Противопоказания и ограничения
Проведение ЭРХПГ противопоказано при:
1) остром панкреатите;
2) остром инфаркте миокарда, инсульте, гипертоническом кризе, недостаточности кровообращения и у других тяжелых больных;
3) непереносимости препаратов йода.
Применение ЭРПХГ ограничено после перенесенной ранее операции на желудке, когда большой дуоденальный сосочек (БДС) недоступен для эндоскопических манипуляций, расположении БДС в полости крупных дивертикулов, технически непреодолимом препятствии в выходном отделе общего желчного протока (стриктура, конкремент, опухоль). В целом не удается получить информацию о состоянии желчевыводящих протоков при ЭРХПГ у 10–15% пациентов с холедохолитиазом, что требует применения других диагностических методов.
Рисунок 4 – Проведение ЭРХПГ
А 
Б
Рисунок 5 – А – дуоденоскоп; Б – канюляция БДС
А 
Б
Рисунок 6 – ЭРХПГ: А – камни в желчном пузыре без патологии протоков;
Б – картина холедохолитиаза (расширен холедох, визуализируются конкременты)
А 
Б
Рисунок 7 – ЭРХПГ: А – холедохолитиаз, введена корзинка Дормия для литоэкстракции; Б – стриктура дистального отдела холедоха с престенотическим расширением
Осложнения ЭРХПГ
Инвазивные диагностические методы, связанные с контрастированием желчевыводящих путей, обладают операционным риском и небезопасны в плане развития осложнений, которые встречаются в 3–10% наблюдений. Наиболее часто встречающимися осложнениями диагностической и лечебной ЭРХПГ являются развитие острого панкреатита (2–7%) и холангит (1–2%). Кровотечение и перфорация двенадцатиперстной кишки редко возникают при диагностической ЭРХПГ, но характерны для лечебной ЭРХПГ при выполнении папиллотомии (около 1%).
|
|
|
Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ)
Для пункции внутрипеченочных желчных протоков применяются специальные тонкие иглы, конструкция которых позволяет избежать свойственных для этого исследования осложнений (крово- и желчеистечения в брюшную полость). Если у больного расширены внутрипеченочные желчные протоки, чрескожная чреспеченочная холангиография позволяет получить информацию об их состоянии более чем в 90% случаев, при отсутствии расширения в 60% случаев.
При помощи ЧЧХГ желчные протоки выявляют в направлении физиологического тока желчи в отличие от ЭРХПГ, поэтому видна локализация и протяженность обструкции. Использование тонкой иглы «Chiba» диаметром 0,7 мм позволяет пунктировать расширенные печеночные протоки и получать информацию о состоянии вне- и внутрипеченочных желчных протоков, когда неинвазивные методы не дают четких диагностических критериев. Иногда ЧЧХГ дополняет ЭРХПГ.
|
|
|
Для пункции оптимальной является точка в 8–9 межреберье по среднеаксилярной линии. После обработки кожи и инфильтрации новокаином брюшной стенки при задержанном дыхании игла вводится на глубину 10-12 см по направлению к XI–XII грудному позвонку. Направление и ход иглы контролируют на экране телевизора. Положение иглы при уколе – горизонтальное. После установки конца иглы приблизительно на расстоянии 2 см справа от позвоночника, иглу начинают медленно извлекать. С помощью шприца создается отрицательное давление. При появлении желчи кончик иглы находится в просвете желчного протока. После декомпрессии заполняют желчное дерево водорастворимым контрастным веществом (40–60 мл) и выполняют рентгеноскопию.
Более безопасным является метод пунктирования желчных протоков под контролем УЗИ, особенно в условии трехмерной реконструкции в реальном времени (4D-УЗИ).
А 
Б
Рисунок 8 – А – специальная игла “Chiba” для ЧЧХГ; Б – схема проведения ЧЧХГ
Показания к ЧЧХГ:
• Дифференциальный диагноз холестаза при расширенных желчных протоках и неэффективности ЭРХПГ (чаще всего при «низком» блоке холедоха);
|
|
|
• Подозрение на аномалию желчных протоков в детском возрасте;
• Экстрапеченочный холестаз при билиодигестивных анастомозах.
Противопоказания:
• Аллергия к контрастным веществам;
• Общее тяжелое состояние;
• Нарушение свертывающей системы (ПТИ менее 50% тромбоциты менее 50х109/л);
• Печеночно-почечная недостаточность, асцит;
• Гемангиомы правой доли печени;
• Интерпозиция кишки между печенью и передней брюшной стенкой.
Осложнения:
• Желчный перитонит;
• Кровотечение в брюшную полость;
• Гемобилия — попадание крови в желчные протоки по градиенту давления (проявляется болью в правом подреберье, клиникой механической желтухи и кровотечения из верхних отделов ЖКТ);
• Образование свищей между желчными протоками и сосудами печени с проникновением бактерий из желчной системы в кровеносное русло и развитие септицемии.
А 
Б
Рисунок 9 – ЧЧХГ: А – Холангиолитиаз (наличие дефекта наполнения с четкими
ровными контурами, расширение протоков);
Б – Рак БДС: сужение терминального отдела холедоха по типу "сигары"
Дата добавления: 2018-10-27; просмотров: 210; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!