Тактика снижения дозы и отмены глюкокортикостероидов
Отмена ГК после длительного приема должна проводиться постепенно. Режим снижения дозы и отмены ГК зависит от длительности приема ГК. При курсе от нескольких недель до нескольких месяцев допустимо снижение дозы на 2,5 мг преднизолона каждые 3-5 дней. При более продолжительном применении необходимо снижать дозу более медленно – на 2,5 мг каждые 1-3 недели. Особую осторожность следует соблюдать при снижении суточной дозы менее 10 мг преднизолона. Ниже представлены возможные схемы снижения дозы ГК (табл. 9).
Таблица 9
C хема постепенного снижения дозы и отмены ГК
С начальной дозы 40 мг ( Shiom E . S ., 1992)
| День | Доза, мг | День | Доза, мг | ||
| А. Снижать дозу по 5 мг через день до 10 мг/день | |||||
| 1 | 40 | 7 | 40 | ||
| 2 | 35 | 8 | 20 | ||
| 3 | 40 | 9 | 40 | ||
| 4 | 30 | 10 | 15 | ||
| 5 | 40 | 11 | 40 | ||
| 6 | 25 | 12 | 10 | ||
| Б. Снижать по 2,5 мг через день каждые 3 цикла до полной отмены ГК в альтернативный день | |||||
| 13 | 40 | 25 | 40 | ||
| 14 | 7,5 | 26 | 2,5 | ||
| 15 | 40 | 27 | 40 | ||
| 16 | 7,5 | 28 | 2,5 | ||
| 17 | 40 | 29 | 40 | ||
| 18 | 7,5 | 30 | 2,5 | ||
| 19 | 40 | 31 | 40 | ||
| 20 | 5 | 32 | 0 | ||
| 21 | 40 | 33 | 40 | ||
| 22 | 5 | 34 | 0 | ||
| 23 | 40 | 35 | 40 | ||
| 24 | 5 | 36 | 0 | ||
| В. При стабильном состоянии больного снижать по 5 мг через день до дозы 10 мг через день | |||||
| 37 | 35 | 43 | 20 | ||
| 38 | 0 | 44 | 0 | ||
| 39 | 30 | 45 | 15 | ||
| 40 | 0 | 46 | 0 | ||
| 41 | 25 | 47 | 10 | ||
| 42 | 0 | 48 | 0 | ||
| Г. Снижать по 2,5 мг через день каждые 3 цикла до достижения дозы 2,5 мг через день | |||||
| 49 | 7,5 | 58 | О | ||
| 50 | 0 | 59 | 5 | ||
| 51 | 7,5 | 60 | 0 | ||
| 52 | 0 | 61 | 2,5 | ||
| 53 | 7,5 | 62 | 0 | ||
| 54 | 0 | 63 | 2,5 | ||
| 55 | 5 | 64 | 0 | ||
| 56 | 0 | 65 | 2,5 | ||
| 57 | 5 | 66 | 0 | ||
| Д. Снижать по 1 мг через день в течение нескольких недель или месяцев
| |||||
| Е. Отменить ГК | |||||
9.1«Альтернирующая» терапия
Альтернирующая терапия – введение ГК однократно утром (около 8 часов) каждые 48 часов. Цель этой терапии - повышение безопасности лечения за счет уменьшения проявлений синдрома Кушинга и уменьшения угнетения коры надпочечников.
Разработка этого метода лечения основывалась на предположении о том, что противовоспалительное действие ГК длится дольше, чем нежелательные метаболические эффекты. Поэтому может существовать такой ритм приема ГК, при котором в перерыве между приемами препаратов сохраняется их противовоспалительное действие, но уменьшается риск развития побочных эффектов. Предполагается также, что интермиттирующее назначение ГК задает определенный ритм колебаний уровня ГК в крови, стимулирующий нормальный диульнарный цикл, что и может позволить предотвратить развитие синдрома Кушинга и супрессию гипоталамо-гипофизарной оси. Однако не исключается, что уменьшение выраженности побочных эффектов при альтернирующем приеме ГК связано только со снижением общей дозы препарата, что определяется особенностями биодоступности ГК. Действительно, имеются данные о том, что биодоступность преднизолона при пероральном приеме ниже при назначении разовой дозы, чем такого же количества препарата в несколько приемов. В то же время только с этой точки зрения трудно объяснить уменьшение числа побочных эффектов при сохраняющейся эффективности этого варианта ГК-терапии. Использование ГК короткого действия и 48-часовой интервал между приемом препаратов не является эмпирическим. Имеются данные о том, что 36-, 24- и 12-часовой интервалы ассоциируются с угнетением функции надпочечников, а 72-часовой интервал снижает терапевтическую эффективность ГК. Установлено, что альтернирующий режим ГК терапии в определенной степени снижает выраженность клинических проявлений синдрома Кушинга (некоторые соматические и психотические реакции, АГ, задержка роста у детей, повышение чувствительности к инфекции и др.) и в меньшей степени подавляет функцию надпочечников. Ниже представлена одна из возможных схем перехода на «альтернирующий» прием ГК (табл. 10). Положительные свойства альтернирующей терапии проявляются только при длительном лечении ГК. Поэтому ее не следует применять у больных, у которых планируется кратковременное использование этих препаратов, а также в начальной стадии лечения или в период обострения заболевания. Необходимо иметь в виду, что альтернирующий режим не во всех случаях позволяет предотвратить развитие синдрома Кушинга или подавление гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси. Кроме того, у многих больных проведение альтернирующей терапии затруднено из-за ухудшения самочувствия больных в день приема низкой дозы ГК. Медленное снижение большей дозы препарата начинается с 18 дня через каждые 5-7 дней.
|
|
|
|
|
|
Таблица 10
Одна из возможных схем перехода на альтернирующий режим
| Дни | Преднизолон (мг) |
| 1-7-й | 60 |
| 8-й | 40 |
| 9-й | 70 |
| 10-й | 30 |
| 11-й | 80 |
| 12-й | 20 |
| 13-й | 90 |
| 14-й | 10 |
| 15-й | 95 |
| 16-й | 5 |
| 17-й | 95 |
| 18-й | 5 |
Такую терапию можно использовать в процессе снижения дозы ГК и при проведении поддерживающей терапии.
Для альтернирующей терапии пригодны только ГК средней продолжительности действия (преднизолон, метилпреднизолон), после приема одной дозы которых гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система подавляется на 12-36 часов. Нельзя использовать ГК длительного действия (триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон), так как даже при их назначении через день риск угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы не уменьшается.
|
|
|
ПУЛЬС-ТЕРАПИЯ
В начале 70-х годов появились сообщения о возможности подавления отторжения почечного трансплантата путем внутривенного введения больным очень больших доз "мегадоз" ГК. Этот метод получил название "пульс-терапии". Пульс-терапия – быстрое (в течение 30-60 минут) внутривенное введение больших доз ГК. Ее цель – скорейшее достижение эффекта при относительно низкой частоте тяжелых побочных реакций. Методом пульс-терапии вводятся метилпреднизолона гемисукцинат, реже дексаметазон.
При изучении фармакокинетики было обнаружено, что уровень метипреда в плазме при внутривенном введении в течение 1 ч достигает максимума и быстро снижается в течение последующих 6-7 ч. Через 4 дня в периферической крови обнаруживаются только следовые количества активного метилпреднизолона, явно недостаточные для депо-эффектов. Однако при изучении метаболизма меченного изотопами метипреда было показано, что последний очень активно накапливается в различных тканях, особенно эритроцитах, некоторых висцеральных тканях и головном мозге. При этом на основании некоторых косвенных данных было высказано предположение, что метипред обладает способностью в большей степени депонироваться в воспаленных, чем в нормальных тканях. Эти фармакологические свойства метипреда, а также минимальная минералокортикоидная активность позволяют рассматривать его как средство выбора при проведении пульс-терапии. Пульс-терапия приводит к снижению уровня кортизола, что отражает супрессию надпочечников, однако функция надпочечников восстанавливается в течение примерно 4 недель.
Первое сообщение о пульс-терапии при ревматических болезнях обычно приписывают Е. Cathcart et al., которые в 1976 г. использовали этот метод при волчаночном нефрите. Основанием для проведения пульс-терапии явилось сходство морфологических изменений в почках у больного волчаночным нефритом с картиной, наблюдаемой при отторжении почечного трансплантата. Это позволило авторам применить для лечения волчаночного нефрита протокол, ранее разработанный для больных с острым отторжением трансплантата, то есть пульс-терапию ГК.
Необходимо подчеркнуть, что у больных с наиболее тяжелыми формами ревматических болезней, такими, как волчаночный нефрит, ЦНС-люпус, ревматоидный васкулит, системные некротизирующие васкулиты, пульс-терапия ГК обязательно должна сочетаться с активной цитотоксической терапией, в первую очередь циклофосфаном, так как только комбинированная терапия позволяет реально улучшить прогноз заболевания.
Появились сообщения об эффективности пульс-терапии дексаметазоном у больных РА, а также резистентной тромбоцитопенической пурпурой. Показания к пульс-терапии ГК приведены в таблице 11.
Таблица 11
Дата добавления: 2018-10-27; просмотров: 399; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!