СXЕМА написания истории болезни
Для студентов VI курса
История болезни составляется по следующему плану:
1. Паспортная часть.
2. Жалобы.
3. Анамнез болезни.
4. Анамнез жизни.
5. Объективные данные.
6. Дополнительные методы обследования и их результаты.
7. Клинический диагноз.
8. Обоснование клинического диагноза.
9. Лечение.
10. Дневник.
11. Этапный эпикриз.
Жалобы
Необходимо обратить внимание на то, что туберкулез нередко протекает с малыми симптомами, а иногда и без симптомов, особенно у детей. Ребенок не всегда может правильно оценить свои жалобы. Нужно учесть, что активный туберкулезный процесс может протекать под маской гриппа, ангины, катара верхних дыхательных путей, пневмония и т.д.
Анализируя симптомы болезни надо помнить, что при туберкулезе жалобы больного, во-первых не патогомоничны для туберкулеза. Симптомы при туберкулезе могут проявляться в виде функциональных расстройств и общих признаков, свойственный инфекционным заболеваниям: слабость, понижение аппетита, падение веса, головные боли недомогание, быстрая утомляемость, повышение температуры, а также локальная жалоба, связанная с поражением органов дыхания. При активном туберкулезе у детей температура чаще субфебрильная, непостоянная волнообразная (начальная форма туберкулеза). Для милиарного туберкулеза и казеозной пневмонии характерна температура гектального типа. Аппетит у детей часто и рано страдает. Частое ухудшение аппетита совпадает с повышением температуры. Повышенная потливость - эта жалоба часто является постоянной при активной форме туберкулеза у взрослых, а у детей не характерна. Чаще всего она сопровождается заболеваниями, связанными со вторичной инфекцией (пневмония и т.д.), при туберкулезе у детей она протекает редко только при запущенных формах или вторичной инфекции в легких. Кашель также у детей является редкой жалобой при органическом процессе без деструкции легких. Иногда наблюдается покашливание или редкий сухой кашель. Сухой надсадным кашель чаще связан с поражением бронхов. Коклюшеподобный битональный кашель иногда наблюдается у детей при туморозных формах бронхоаденита. Выделение мокроты характерно для вторичной формы туберкулеза, которые у детей встречаются редко, а также при присоединении к туберкулезу вторичной инфекции. Боли в грудной клетке связаны с вовлечением в процесс плевры, которая при туберкулезе поражается часто.
|
|
|
Кровохарканье связано с деструктивными процессами, в легких, у детей встречается редко.
Анамнез настоящего заболевания
При подозрении на туберкулез или установлению диагноза большое значение придается выявлению контакта. Для этого выясняется здоровье родителей и членов семьи, а при необходимости направление их на рентгенофлюорографическое обследование.
|
|
|
При выявлении контакта с больным активной формой туберкулеза уточняется длительность и характер контакта: постоянный, периодический, семейный, квартирный и т.д. Особенно опасен длительный семейный контакт с тяжелым больным.
Туберкулез чаще всего начинается постепенно, кроме острого милиарного туберкулеза. Течение длительное, волнообразное, чаще при недостаточном лечении прогрессирующее. Периоды обострения чередуются с затиханием процесса.
Для понимания особенностей клиники и течения туберкулезного процесса у каждого больного важно установить:
1) Характер первых симптомов заболевания и их развитие.
2) Время, прошедшее с момента появления первых симптомов болезни до выявления туберкулеза.
3) При каких обстоятельствах выявлен туберкулез (при профилактическом обследовании, при постановке туберкулиновых пробили обращении к врачу;
4) Сколько времени прошло с момента последнего рентгенологического исследования, выявившего заболевание.
5) Необходимо выяснить данные о прививках БЦЖ, их сроках, методе введения, дозах, о наличии прививочной реакции, отметить есть ли след от прививки (верхняя треть левого плеча), т.к. после прививки появляется часто положительная туберкулиновая проба.
|
|
|
6) Выяснить туберкулиновые пробы. Какая проба была сделана, ее результат, когда делали последний раз туберкулиновые пробы, делали ли раньше, какие, когда и их результат.
Данные о БЦЖ и туберкулиновых пробах имеют большое значение, т.к. появление впервые положительной туберкулиновой пробы (вираж) говорит о раннем первичном инфицировании, которое у детей до 3 лет приравнивается к активной форме туберкулеза и требует профилактического лечения.
Положительная туберкулиновая проба может быть результатом поствакцинальной аллергии и истинного инфицирования.
При появлении виража необходимо провести дифференциальную диагностику этих состояний.
При установлении периода первичной инфекции необходимо обследовать ребенка для решения вопроса, просто вираж или имеются проявления туберкулеза (ранняя туберкулезная интоксикация или локальные формы туберкулеза).
7) Каким был диагноз туберкулезного процесса при выявлении (его форма, наличие распада, возбудителя туберкулеза БК+).
Далее следует расспросить больного о течении его заболевания, о его лечении по поводу туберкулеза.
|
|
|
Для понимания особенностей последующего течения туберкулеза важно знать, через сколько времени после выявления заболевания начато лечение, в каких условиях (стационарно, санаторно, амбулаторно). Какой была продолжительность первого непрерывного курса лечения противотуберкулезными препаратами в условиях стационара, санатория, амбулаторно. Необходимо выяснить, какими АБП, лечили больного, как он их переносил, не было ли побочных явлении от препаратов (каких именно) и в чем они выражались. Если больной лечился искусственным пневмотораксом или пневмоперитонеум, то необходимо установить время наложения, длительность лечения и его эффективность.
Если у больного было кровохарканье или кровотечение, то когда, сколько продолжалось, количество выделенной крови, повторялось ли, когда, сколько раз.
В заключение этой части анамнеза выясняют причины поступления больного в клинику (обострение туберкулеза, осложнения и т.д.) При поздней диагностике туберкулеза следует выяснить причины (поздняя обращаемость больного, длительное лечение по поводу другого заболевания).
Анамнез жизни
Развитие организма и перенесенные заболевания.
В этом разделе необходимо выяснить здоровье родителей не только в отношении заболевания туберкулезом, но и других хронических заболеваний, а также не было ли у матери при беременности токсикоза, что в свою очередь может влиять на дальнейшее развитие ребенка. Попадание в организм микобактерий не всегда вызывает заболевание туберкулезом. Для развития болезни необходимо сочетание различных неблагоприятных внешних и внутренних факторов, ослабляющих организм человека и понижающих его устойчивость заболеваниям. К внутренним факторам, ослабляющим сопротивляемость организма, снижающим иммунитет, относятся перенесенные инфекционные заболевания, у детей - корь, скарлатина, коклюш, в/оспа и другие заболевания, особенно заболевания, поражающие органы дыхания. В настоящее время большое значение придается перенесенным вирусным и простудным заболеваниям, т.к. они сенсибилизируют организм, вызывают поражение дыхательных пути, а также из-за того, что сам туберкулез может протекать под маской этих заболевании.
Необходимо обратить внимание на заболевания в прошлом туберкулезной этиологии: "золотуха", узловатая эритема, длительное заболевание глаз (возможно фликтенулезный кератоконъюктивит), заболевание ушей с выделением гноя без боли (специфический отит), сухой рецидивирующий плеврит, экссудативный плеврит.
Также к внутренним факторам можно отнести психические и физические травмы, тяжелые операции.
К внешним факторам относятся - санитарно-гигиенические и бытовые условия.
Объективный статус
Приступая к объективному исследованию больного туберкулезом легких, надо помнить, что туберкулез есть общее заболевание всего организма с местными проявлениями и что у больного туберкулезом могут быть сопутствующие заболевания и осложнения туберкулезного процесса. Поэтому при обследовании больного необходимо исследовать все органы, применяя при этом общепринятые в клинике внутренних болезней методы диагностики.
При внешнем осмотре не всегда можно выявить изменения, указывающие на наличие в организме активного туберкулезного процесса. При осмотре кожи - можно отметить бледность кожных покровов, которая у детей может проявляться только синевой под глазами, Можно выявить наличие характерных звездчатых с наличием сосочков рубцов после перенесенного туберкулеза периферических лимфоузлов, эритему нодозум и т.д. При осмотре глаз обращают внимание нет ли фликтен, блефарита, коньюктивита.
Необходимо обследовать костно-суставную систему, т.к. нередко туберкулез легких сочетается с костно-суставным туберкулезом
У детей при подозрении на туберкулез или при выявлении активного туберкулеза большое значение придается пальпации периферических лимфоузлов. В норме обычно пальпирует 2-3 группы лимфоузлов. При туберкулезе у детей лимфатическая система реагирует рано на туберкулезную инфекцию, попавшую в организм. Сначала в лимфоузлах выявляется лимфоидная гиперплазия их, а затем возникают специфические изменения. Поэтому при наличии туберкулеза у детей сначала увеличивается количество пальпируемых групп периферических лимфоузлов, а затем могут увеличиваться все группы их (12-13 групп).
При характеристике состояния периферических лимфоузлов необходимо указать количество групп пальпируемых лимфоузлов, количество их в каждой группе, их величину, консистенцию, отношение их друг к другу и окружающим, тканям. В норме в каждой группе пальпируются единичные лимфоузлы 2-3, а при туберкулезе количество их увеличивается, если определяется 4-5, то считают множественные, если больше 5, то многочисленные, по величине делят:
1 размер - сравнивают с размером проса
2 -"- чечевицы
3 -"- боба
4 -"- гороха
5 -"- лесного ореха
6 -"- голубиного яйца
Увеличение периферических лимфоузлов до 5 размера считают ответной реакцией лимфатической системы на туберкулезную инфекцию, если лимфоузлы увеличиваются больше 5 размера, то считают уже локальной формой туберкулеза - туберкулез периферических лимфоузлов.
При туберкулезной инфекции у детей периферические лимфоузлы различной величины, Затем определяют их консистенцию. В норме лимфоузлы мягкоэластичные, при туберкулезе становятся плотно эластичные, плотные, даже каменистой плотности. Причем характерно то, что при туберкулезе они могут быть различной консистенции в различных группах и в одной группе лимфоузлов.
В норме лимфоузлы в каждой группе до 2-3 (единичные), а при туберкулезе их может быть больше, если 4-5, то множественные, если больше 5, то многочисленна.
В процесс вовлекается окружающая ткань и могут быть спаяны между собой - явления периаденита. Лимфоузлы обычно безболезненные. У взрослых периферические лимфоузлы чаще не изменены.
Приступая к обследованию органов дыхания, особое внимание следует обратить на кашель, его характер, количество, характер выделяемой мокроты, одышку (степень выраженности), кровохарканье, кровотечение, боли (локализация, зависимость от дыхания, их характер). Отметить чистоту голоса (при туберкулезе гортани может наблюдаться различной степени дисфония).
Большое внимание уделяют осмотру грудной клетки. Определяют количество дыхательных движений в одну минуту и тип дыхания. Выявление ассиметрии в ее строении и экскурсии при дыхании может оказаться весьма ценным в диагностическом отношении. Так, западение над- и подключичных пространств говорит о сморщивании верхушки легкого; значительное западение одной половины грудной клетки является результатом массивных цирротических изменений в легких туберкулезного характера, плевральный шварт, пневмосклероза. Чаще у детей иногда на передней грудной стенке выявляется расширенная венозная сеть - симптом Видергофера, на спине расширение капиллярной сети - симптом Франка - указывающих на увеличение внутригрудных лимфоузлов и развитие венозных коллатералей.
Важным признаком является отставание в дыхании пораженной стороны. При пальпации можно выявить болезненность и напряжение мышц грудной клетки и плечевого пояса - симптом защиты (Поттенджера-Воробьева) появляется как результат рефлекса с воспаленной плевры на соответствующие группы мышц. При хронических прогрессирующих процессах мышцы плечевого пояса заметно атрофируются.
Не меньшее значение имеет выявление болевых точек, они часто отмечаются в надключичных областях при воспалении верхушечной плевры (раздражение вервей плечевого сплетения) и диафрагмальной плевры (раздражение диафрагмального нерва).
Выраженная болезненность наблюдается по ходу межреберных нервов при плеврите. Болезненность грудины при покалачивании по ней может быть при медиастините. В каждом случае выявления болевых точек необходимо исключить наличие экстраторакальных воспалительных процессов. Пальпацией определяют характер голосового дрожания.
После этого переходят к перкуссии и аускультации. У детей перкуссии определяют нижнюю границу легких, высоту стояния легочных верхушек по отношению к ключице и остистому отростку 7 шейного позвоночника.
До 5-летнего возраста перкуссию начинают с ключицы и ниже, а с 5-летнего возраста с верхушек. С 5-летнего возраста определяют высоту стояния верхушек и ширину полей Кренига, подвижность и экскурсию легочного края. При рубцовых процессах и плевральных изменениях отмечается более низкое стояние верхушек.
Сравнительное и топографической перкуссией выявляют участки измененного перкуторного звука, которые могут обуславливаться, как легочными, так и плевральными изменениями.
У детей и подростков чаще при туморозных формах бронхоаденита отмечается укорочение легочного звука парастернально, паравертебрально, в подмышечной области (симптом Мартинсона)
Укорочение с двух сторон от грудины в виде треугольника основание обращенного книзу - чаша философа. Положительный симптом Кораньи - при перкуссии по позвоночнику снизу вверх укорочение ниже I грудного позвонка у детей до 3-летнего возраста, ниже II грудного позвонка у детей от 3 до 7-летнего возраста, ниже III гр.позвонка у детей от 7 до 14 лет, ниже 4 гр.позвонка- старше 14 лет.
Исключительно большое значение при обследовании туберкулезного больного имеет правильно проведенное выслушивание. Сначала больного выслушивают при обычном дыхании, затем при более глубоком (с полуоткрытым ртом). Периодически на выдохе больного просят почти беззвучно покашлять, после чего сделать глубокий вдох. Подобный прием позволяет выявить наличие катаральных явлений, не определяемых при обычном обследовании. Особенно тщательно выслушивание проводят в "зонах тревоги" в над- и подключичных отделах, подмышечно, надлопаточных областях, межлопаточных пространствах, у нижнего края лопатки.
При аускультации определяется характер дыхания и наличие катаральных явлений. Основными типами дыхания, выявляемыми при туберкулезе легких, являются везикулярное (ослабленное или усиленное), бронхиальное и амфорическое. Везикулярное дыхание выслушивается над неизменными участками легочной ткани. Оно может быть нормальным, усиленным, либо ослабленным вследствие: например, рефлекторного щажения пораженных участков. При дыхании, поджатие легкого экссудатом, газом (при лечебном или спонтанном пневмотораксе), из-за массивных плевральных наслоений и т.д.; вследствие изменении в слизистой и стенках бронхов везикулярное дыхание может приобретать жесткий характер (жесткое дыхание).
Бронхиальное дыхание в норме выслушивается над трахеей, сзади над VII шейным позвонком и в межлопаточной области над бифуркацией трахеи. Над поверхностью грудной клетки бронхиальное дыхание выслушивается в случаях массивной инфильтрации и уплотнения легочной ткани, создающих условия для проведения звука из крупных бронхов. При меньшем уплотнении легочной ткани выслушивается резкое дыхание (вдох или выдох равны).
Амфорическое дыхание наблюдается редко и возникает при наличии больших и гигантских полостей (не меньше 6 см в диаметре) с гладкими напряженными стенками и свободным отводящим бронхом.
Может определяться смешанное дыхание: бронховезикулярное, везико-бронхиальное.
Бронхофония в норме выслушивается сзади по позвоночнику идя сверху вниз. Выслушивание бронхофонии ниже 7 шейного позвонка у детей до 3 лет, ниже I грудного позвонка у детей от 3 до 7 лет, ниже II грудного позвонка у детей от 7 до 14 лет и ниже III гр.позвонка старше 14 лет - положительный симптом Деспина. Этот симптом определяется при увеличении внутригрудных лимфоузлов. Вторым аускультативным симптомом, который также говорит о вовлечении в процесс внутригрудных лимфоузлов, является шум волчка - симптом Смитта, выслушивается он над рукояткой грудины при запрокидывании головы и затем медленном опускании. От сердечных шумов он отливается тем, что выслушивается только в этом месте и никуда не проводится.
Большое диагностическое значение имеет обнаружение хрипов (сухих и влажных, последние могут быть разного калибра и различной звучности).
При наличии активного туберкулезного процесса и начинающего распада легочной ткани влажные мелкопузырчатые хрипы могут иногда выслушиваться при покашливании на ограниченном покашливании участке.
Средние и крупнопузырчатые хрипы: особенно на вдохе, являются признаком каверны.
Далее проводятся и анализируются показания функционального исследования органов дыхания: спирометрия, дыхательные паузы проба Штанге - задержка дыхания на вдохе и проба Сабразеса - на выдохе.
При исследовании сердечно-сосудистой системы определяют границы сердца (абсолютная и относительная тупость) и проводят аускультацию. Границы сердца при туберкулезе легких иногда могут быть значительно изменены вследствие смещения сердечно-сосудистого пучка в сторону поражения при сморщивании легкого или смещения экссудатом, газом при лечебном или спонтанном пневмотораксе) в здоровую сторону. Длительный легочный туберкулез может привести к выраженным дегенеративным изменениям в сердечной мышце.
При обследовании органов брюшной полости обращают внимание на аппетит, боли в животе, неустойчивый стул (чередование поносов и запоров). Появление этих жалоб может быть основание заподозрить у больного туберкулез мезентериальных лимфоузлов или туберкулеза кишечника. При обследовании обращают внимание на осмотр, пальпацию, перкуссию органов брюшной полости. Глубокая скользящая пальпация после соответствующей подготовки с целью выявления лимфоузлов. Особое внимание уделяется пальпации:
1. По ходу прямых мышц живота.
2. Илеоцекальный угол.
3. Вокруг пупка.
Состояние брюшины исследуется захватом брюшной стенки, при патологии - не захватывается, болезненная или выскальзывает, утолщенная.
У больных хроническими формами туберкулеза, осложненные амилоидным перерождением внутренних органов, понос можно объяснить амилоидозом кишечника, у таких больных можно прощупать увеличенные и плотные печень и селезенку.
При исследовании мочеполовой системы обращают внимание на наличие отеков, дизурических явлений.
При исследовании нервной системы и психической схеры у больного туберкулезом нередко выявляют повышенную раздражительность, плохой сон, обусловленные туберкулезной интоксикацией.
ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ИХ РЕЗУЛЬТАТЫ
Лабораторные исследования
По окончании физикального обследования больного следует проанализировать данные лабораторных и рентгенологических исследований, а также биологические и функциональные показатели. При изучении лабораторных исследований необходимо обратить внимание на признаки активности процесса. В анализах мокроты такими признаками являются обнаруженные микобактерии туберкулеза и эластических волокон. Широкое применение находит исследования мокроты, детей промывание желудка, бронхов на туберкулезные микобактерии, методом флотации, посева. Применение этих, более чувствительных методов, особенно посева, необходимо не только при первичном обследовании больного, но и в процессе АБ лечения его и особенно после окончания лечения для установления эффективности терапии. Абациллярность, не подтвержденная отрицательным результатом посева, не может считаться достоверной.
В крови при активном туберкулезном процессе наблюдается эозинопения, узренное увеличение количества лейкоцитов, сдвиг влево, лимфопения, моноцитоз, ускоренное СОЭ. Значительный лейкоцитоз (выше 12.000) говорит об остром течении процесса или присоединении неспецифического воспаления.
Особое значение придают соотношению между лимфоцитами и моноцитами. При остром течении, обострении, прогрессировании увеличивается количество моноцитов и падает количество лимфоцитов. При улучшении состояния количество моноцитов приходит к норме и увеличивается количество лимфоцитов.
При остром течении процесса и резко выраженной туберкулезной интоксикации в моче больных могут появляться следы белка, единичные эритроциты, лейкоциты и даже гиалиновые цилиндры. Со снижением процесса наступает нормализация мочи. Наличие в моче туберкулезного больного небольшого количества белка (от следов до 0,5-0,8%), значительного количества лейкоцитов (у взрослых свыше 8 в поле зрения, у детей свыше 5) при кислой реакции мочи может указать на туберкулез мочевой системы. Для исключения или подтверждения специфического поражения мочевой системы необходимы повторные исследования мочи на микобактерии туберкулеза (с применением методов флотации и посева.) и применение специальных методов исследования цистоскопия, ретроградная пиелография, внутривенная урография).
Дата добавления: 2018-10-27; просмотров: 151; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!