Клинико-биохимические синдромы
При патологии печени
В зависимости от характера патологического процесса в печени выделяют несколько клинико-биохимических синдромов, которые характеризуют основные морфологические и функциональные нарушения в органе.
Воспалительный (мезенхимально–воспалительный) синдром формируется после патогенного воздействия и развития в печени т.н. иммунного воспаления. Он характеризуется активацией и пролиферацией лимфоцитов, ретикулогистиоцитарных клеток, а также миграцией лейкоцитов в печеночные дольки. Происходит клеточная инфильтрация портальных протоков и внутридольковой стромы, развивается васкулит. Возникает некроз гепатоцитов и происходит разрастание фиброзной ткани. В крови увеличивается концентрация белков острой фазы воспаления, появляются неспецифические антитела и другие биохимические признаки воспаления.
Дистрофический синдромобычно развивается при токсическом поражении печени (пищевая интоксикация, инсектициды, суррогаты алкоголя, некоторые лекарства и др.). В генезе развития синдрома важное место занимают иммунопатологические, в том числе аутоаллергические процессы. Токсическая дистрофия приводит к некрозу гепатоцитов, прогрессирующему разрастанию соединительной ткани и циррозу печени.
Синдром холестаза обусловлен нарушением желчевыделительной функции гепатоцитов и поражением желчных канальцев (внутрипеченочный холестаз), а также нарушением оттока жёлчи в результате механических препятствий во внепечёночных жёлчных путях (внепеченочный холестаз). Внутрипеченочный холестаз обусловлен вирусным, алкогольным, лекарственным (контрацептивы, синтетические половые гормоны) поражением печени, а также он развивается при циррозе и склерозирующем холангите. Внепеченочный холестаз связан с образованием в желчных протоках камней, опухолями головки поджелудочной железы и другими причинами. При холестазе избыточная концентрация компонентов желчи в печени и тканях организма вызывает печеночные и системные патологические процессы, обусловливающие соответствующие клинические и лабораторные проявления болезни.
|
|
|
Цитолитический синдром, или синдром нарушения целостности гепатоцитов, обусловлен нарушением проницаемости клеточных мембран и распадом внутриклеточных структур, некрозом гепатоцитов и выходом в плазму ферментов. В патогенезе разрушения гепатоцитов большое значение имеют активация лизосомальных гидролаз, расстройства окислительных процессов, избыток свободных радикалов и перекисей, образование аутоантител и сенсибилизированных Т-лимфоцитов, острый недостаток энергетических веществ и нарушение синтеза белков. Синдром характеризуется повышением в крови активности индикаторных ферментов (трансфераз, дегидрогеназ) и снижением концентрации секреторных ферментов (холинэстеразы, антикоагулянтов и др.), а также увеличением содержания билирубина.
|
|
|
Синдром малой печёночно-клеточной недостаточности характерен для начальной фазы расстройств функций печени,в основном синтеза белков, предшествующей развитию тяжелой печеночной недостаточности и коме. Этот синдром возникает после действия гепатотропных ядов или может быть следствием любого из рассмотренных выше синдромов (воспалительного, дистрофического, холестатического, цитолитического). Для данного синдрома характерно снижение в сыворотке крови содержания общего белка, альбуминов, факторов свёртывания крови, холестерина, фосфолипидов, жёлчных кислот, уменьшение активности секреторных ферментов и повышение концентрации билирубина.
Кома и клинические печеночные синдромы
По выраженности ведущего патофизиологического синдрома выделяют: печёночную кому, портальную гипертензию, гепатолиенальный синдром, желтуху и асцит.
Печёночная кома (от греч. koma – глубокий сон) – угрожающее жизни пациента осложнение печёночной недостаточности, вызванное прогрессирующей интоксикацией организма токсическими метаболитами. Она характеризуется утратой сознания, подавлением условных и безусловных рефлексов, а также выраженными расстройствами жизненно важных функций организма, прежде всего дыхания, кровообращения и обмена веществ. Различают шунтовой (“обходной”) и паренхиматозный (печеночно-клеточный) варианты развития печеночной комы.
|
|
|
Шунтовая кома возникает при различных видах патологии печени, прежде всего при циррозе, для которых характерно повышение сопротивления кровотоку на уровне печеночных микрососудов и увеличение гидростатического давления в воротной вене (портальной гипертензии). В результате продолжительной портальной гипертензии развиваются пути окольного (в обход печени) кровотока – из воротной вены через пупочную, геморроидальные и пищеводные вены в полые вены (портокавальные анастомозы). В результате кровь, содержащая токсические продукты гидролиза пищи, начинает поступать без обезвреживания печенью в системный кровоток.
Печеночно-клеточная кома возникает при массивном разрушении (некроз/апоптоз) гепатоцитов, вызванном вирусами или гепатотропными ядами. В результате кровь, оттекающая от органов пищеварения, проходит через органную сосудистую, но она не подвергается в печени достаточной для поддержания гомеостаза метаболической обработке вследствие дефицита нормально функционирующих гепатоцитов.
|
|
|
Кома развивается вследствие повышения в крови содержания соединений, оказывающих общетоксическое и, в особенности, церебро-токсическое действие (свободный аммиак). Аммиак вызывает прямое повреждение органов и тканей, ингибирует активность важнейших белков, в том числе ферментов энергетического цикла (Кребса). Нарушается гликогенез и гликогенолиз, развивается гипогликемия и энергетический дефицит. Возникает метаболический ацидоз и дисбаланс ионов – увеличивается концентрация протонов, а также нарастает концентрация ионов калия в крови и ионов натрия, кальция в клетках. Расстройства метаболизма вызывают выраженные нарушения функций жизненно важных органов, приводящие к полиорганной недостаточности, необратимым нарушениям гомеостаза и гибели организма.
17.4.1.Портальная гипертензия
Синдром портальной гипертензии – тяжелое осложнение заболеваний печени, характеризующееся застоем крови и повышением давления в системе воротной вены.
Портальная гипертензия может возникать в результате врожденных аномалий развития воротной вены (сужение просвета), ее тромбоза при септических процессах в органах брюшной полости, а также в результате сдавления сосуда опухолями или воспалительным инфильтратом. Наиболее часто синдром портальной гипертензии наблюдается у больных циррозом печени. При осложнении цирроза печени тромбозом воротной вены развивается смешанная, или комбинированная форма синдрома портальной гипертензии.
При портальной гипертензии вследствие резкого повышения гидростатического давления в системе воротной вены (в 1,5 -2 раза) часть крови оттекает из бассейна портальной вены в полую вену через естественные портокавальные анастомозы. Они начинают функционировать в области кардиального отдела желудка и абдоминального отдела пищевода, вен прямой кишки, а также между пупочной и полой венами. При выраженном расширении портокавальных анастомозов могут наблюдаться пищеводные и ректальные кровотечения, а на передней брюшной стенке пациентов возникает своеобразный рисунок извитых расширенных подкожных вен передней брюшной стенки, обозначаемый термином "голова медузы".
Синдром портальной гипертензии часто сопровождается увеличением размера селезенки и приводит к развитию асцита – брюшной водянке, представляющей собой скопление транссудата в брюшной полости. В его генезе, кроме повышения давления крови в портальной системе, важное место занимает уменьшение концентрации белков крови (гипопротеинемия) и задержка натрия, вследствие недостаточного метаболизма альдостерона в печени (вторичный гиперальдостеронизм). Портальная гипертензия сопровождается существенным уменьшением крово- и лимфообращения в печени, многообразными метаболическими и структурными нарушениями в других органах и тканях.
17.4.2.Гепатолиенальный синдром
Под гепатолиенальным синдромом понимают сочетанное увеличение печени (гепатомегалия) и селезенки (спленомегалия), которое возникает при острых и хронических заболеваниях печени, протекающих с расстройствами кровообращения в системе воротной и селезеночной вен. Гепатолиенальный синдром наблюдается при болезнях накопления (гемохроматоз и др.) и амилоидозе, инфекционных и паразитарных заболеваниях (малярия, сифилис и др.), а также при патологии крови (гемолитическая анемия, гемобластозы) и сердечно-сосудистой системы (пороки сердца, хроническая ишемическая болезнь сердца).
У детей этот синдром встречается чаще, чем у взрослых, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями растущего организма и своеобразной реакцией системы мононуклеарных фагоцитов на повреждающие факторы. Наиболее частой причиной гепатолиенального синдрома у детей являются наследственные заболевания обмена веществ, инфекционные болезни, гемолитическая болезнь новорожденных и врожденные гемолитические анемии, врожденные и приобретенные заболевания вен селезенки и воротной вены.
Желтуха
Желтуха (греч. ikteros) – это синдром, характеризующийся желтушным окрашиванием кожи и слизистых оболочек, обусловленный накоплением в тканях и крови билирубина. Он возникает в результате нарушений пигментного обмена в печени (процессов образования, захвата, связывания билирубина и выведения билирубина из организма).
Выделяют три основных вида желтух: гемолитическую (надпечёночную), паренхиматозную (печёночную) и механическую (обтурационную или подпечёночную).
Надпечёночная желтуха не связана с печеночной недостаточностью. Она возникает вследствие усиленного врожденного или приобретенного (переливание несовместимой крови, действие гемолитических ядов, сепсис, лекарства) разрушения эритроцитов. В результате интенсивного гемолиза эритроцитов в крови появляется избыточное количество свободного (непрямого, неконъюгированного) билирубина, который гепатоциты, даже при максимальной функциональной нагрузке, не способны вывести из крови с желчью в кишечник.
В кишечник по желчным протокам поступает увеличенное количество прямого билирубина, где он подвергается биохимическим превращениям. Метаболиты билирубина, образовавшиеся в большом количестве в кишечнике, обнаруживаются в высоких концентрациях в крови и моче (уробилиноген), а также в кале (стеркобилиноген, желчные кислоты). Кал и моча приобретают характерный для этого вида желтухи темный цвет.
Печёночная желтуха возникает в результате изолированного или сочетанного нарушения процесса захвата (из крови), связывания (с глюкуроновой кислотой) и выведения из гепатоцитов билирубина. Выделяют три вида печеночных желтух: паренхиматозную (печёночно-клеточной), энзимопатическую, а также холестатическую (подпеченочную). Паренхиматозная желтуха встречается наиболее часто и протекает она особенно тяжело.
Паренхиматозная желтуха связана с поражением гепатоцитов. Она вызывается различными гепатотропными патогенными факторами (вирусами, бактериями, паразитами, четырёххлористым углеродом, алкоголем, аутоантителами). Характер и выраженность структурных, метаболических и функциональных нарушений печени зависят от тяжести патологии и количества повреждённых гепатоцитов. В динамике паренхиматозной желтухи выделяют три стадии.
Первая (преджелтушная) стадия характеризуется снижением активности печеночных ферментов, разрушающих уробилиноген, поэтому это метаболит билирубина появляется в крови и в моче (уробилиногенемия и уробилиногенурия). Повреждение и нарушение проницаемости мембран гепатоцитов приводит к повышению в крови активности “печеночных” ферментов (аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы и других) и уменьшение активности глюкуронилтрансферазы, ответственной за процесс образования прямого (конъюгированного) билирубина.
На второй (желтушной) стадии паренхиматозной желтухи наряду с уробилиногенемией, а также высокой активностью “печеночных” ферментов развивается холемия – в крови появляются желчные кислоты и прямой (связанный) билирубин. Выход желчи из желчных протоков в кровь обусловлен высокой проницаемостью клеточных мембран и нарушением оттока желчи вследствие сдавления внутрипеченочных желчных ходов отечными клетками. Во второй стадии, наряду с иктеричностью кожных покровов и слизистых оболочек, вследствие появления в крови прямого билирубина, моча приобретает темный цвет.
В третьей (нарастающая желтушная) стадии из-за выраженного ослабления процесса биотрансформации непрямого билирубина в прямой, а также усиленного гемолиза эритроцитов резко возрастает концентрация свободного (токсичного) гемоглобина. Нарушение конъюгации свободного гемоглобина в печени приводит к уменьшению концентрации прямого билирубина в желчи и кишечнике. Уробилиноген из крови исчезает, а кал обесцвечивается. На этой стадии паренхиматозной желтухи состояние больные, как правило, тяжелое, они находятся в прекоматозном состоянии или коме.
Энзимопатическая печеночная желтуха вызывается наследственно обусловленными нарушениями метаболизма билирубина в гепатоцитах. Желтуха связана с недостаточностью синтеза в гепатоцитах ферментов, обеспечивающих захват непрямого билирубина из крови, а также биотрансформацию непрямого билирубина или экскрецию прямого билирубина в жёлчные капилляры. Наиболее частой формой энзимопатической желтухи является синдром Жильбера. При синдроме Жильбера снижен захват и конъюгация свободной формы билирубина в гепатоцитах, что приводит к умеренному увеличению концентрации непрямого билирубина в крови. Эта форма энзимопатической желтухи встречается у 5% населения и передается по аутосомно-доминантному типу. Подпечёночная (холестатическая, обтурационная, механическая) желтуха возникает в результате внутри- и/или внепеченочного затруднения оттока желчи в двенадцатиперстную кишку. В результате нарушения оттока и застоя жёлчи во внутрипечёночных желчных путях возникает холестатическая желтуха. Холестаз в печени наблюдается при циррозе, вирусном гепатите, а также он может быть вызван лекарственными препаратами (пероральные контрацептивы, производные тестостерона и др.). Обтурационная форма желтуха развивается при затруднении оттока жёлчи по внепечёночным желчным путям (закупорка просвета желчных протоков камнями, паразитами, сдавление стенок рубцами, опухолями и инфильтратами). Нарушение оттока желчи приводит к переполнению желчных протоков, в них повышается гидростатическое давление, происходит перерастяжение и разрывы стенок желчных путей. При повреждении стенок желчевыводящих путей компоненты жёлчи проникают в кровоток (холемия), а при разрыве внутрипеченочных жёлчных протоков – желчь попадает в печёночную ткань. В местах разрыва внутрипеченочных желчных протоков развивается вторичный билиарный цирроз.
Дата добавления: 2018-10-26; просмотров: 254; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!