Сравнительная характеристика ИЗСД и ИНЗСД
| ПОКАЗАТЕЛИ | ТИП I (ИЗСД) | ТИП II (ИНСД) |
| Возраст начала СД | до 30 лет | после 40 лет |
| Семейные формы СД | Редко | Часто |
| Болезнь у второго из близнецов | 50% | 100% |
| Влияние сезона | Осенне-зимний период | Нет |
| Фенотип | Худые | Ожирение |
| Начало болезни | Быстрое | Медленное |
| Симптомы СД | Тяжелые | Слабые или отсутствуют |
| Кетоацидоз | Склонность | Резистентность |
| Сывороточный инсулин | Низкий или отсутствует | Нормальный или повышен |
| Моча | Сахар и ацетон | Сахар |
| Лечение (основное) | Инсулин | Диета, пероральные средства |
Примечание: ИЗСД – инсулинзависимый сахарный диабет; ИНСД – инсулиннезависимый сахарный диабет
Для предупреждения отдаленных осложнений сахарного диабета (ишемической болезни сердца, нарушений мозгового кровообращения, гипертонической болезни, невропатий и др.) назначают лекарства, улучшающие реологические свойства крови, гипотензивные средства (блокаторы АПФ и рецепторов ангиотензина II), а также препараты, подавляющие продукцию предшественников стероидов и ускоряющие выведение холестерина (статины, фибраты и другие). Пациентов с сахарным диабетом, независимо от типа заболевания, обучают по специальным программам, поскольку успех терапии во многом зависит от понимания больными, чем они страдают, что им грозит и что надо делать для профилактики инвалидизации и в экстренных случаях.
Диабетический кетоацидоз
|
|
|
Диабетический кетоацидоз (ДКА) – неотложное состояние, развивающееся в результате абсолютного (как правило) или относительного (редко) дефицита инсулина, характеризующееся гипергликемией, метаболическим ацидозом и нарушениями обмена электролитов. Самой тяжелой формой диабетического кетоацидоза является кетоацидотическая кома. ДКА занимает первое место по распространенности среди острых осложнений сахарного диабета и относится к числу основных причин смерти пациентов с сахарным диабетом типа 1.
Диабетический кетоацидоз развивается при абсолютном дефиците инсулина или блокировании его эффектов в тканях, а также в случае избыточности действия контринсулярных гормонов. Синдром возникает при пропущенном введении дозы инсулина или недостаточной заместительной инсулинотерапии, хирургических вмешательствах, тяжелом стрессе, злоупотреблении алкоголем, а также при осложненной гипергликемией беременности.
Для синдрома диабетического кетоацидоза характерными являются: гипергликемия (более 14 ммоль/л), нарастающая слабость, полиурия и полидипсия, тошнота и рвота. Ведущими патогенетическими факторами являются избыточная концентрация глюкозы в крови и невозможность ее использовать клетками. Важнейшая роль в развитии кетоацидоза принадлежит активации процессов липолиза и образованию большого количества кетоновых тел. В результате происходит накопление токсических продуктов в крови, потеря жидкости клетками, уменьшение объема циркулирующей крови, дисбаланс ионов и нарушение функций жизненноважных органов, в первую очередь, головного мозга, приводящих к кетоацидотической коме. У пожилых людей, больных сахарным диабетом, кома может развиться за счет резкого увеличения осмолярности плазмы крови (гипергликемия, увеличение концентрации натрия, хлора, азотистых небелковых соединений и др.) и обезвоживания организма без признаков кетоацидоза. Такое жизнеугрожающее состояние называется гиперосмолярной комой.
|
|
|
Лечение комы направлено на экстренное устранение обезвоживания организма, восполнение дефицита инсулина, коррекция нарушений кислотно-основного состояния и электролитных расстройств, лечение сопутствующих заболеваний, приведших к развитию диабетического кетоацидоза. Смертность от кетоацидотической комы составляет 7-19% и в значительной мере зависит от своевременной интенсивной терапии.
|
|
|
11.3.Нарушения липидного обмена
Основными липидами плазмы крови человека являются триглицериды(ТГ), фосфолипиды (ФЛ), неэстерифицированные жирные кислоты (НЭЖК), неэстерифицированный холестерин (НЭХС) и эфиры холестерина (ЭХС).
Биологическое значение этих веществ определяется их участием в пластическом (ФЛ, ХС) и энергетическом (НЭЖК, ТГ) обмене. Липиды (ФЛ, НЭХС), являясь обязательным компонентом клеточной мембраны, определяют ее физико-химическое состояние, проницаемость, активность ферментных систем и как следствие этого метаболическую активность клетки в целом. Холестерин необходим для синтеза стероидных гормонов (коры надпочечников, половых - женских и мужских), желчных кислот, витамина D, а также материнского молока. Липиды крови являются главным источником энергии для скелетной мускулатуры, сердечной мышцы и стенки артериальных сосудов. Основная часть липидов находится в жировых депо и используется в качестве резерва для удовлетворения пластических и энергетических потребностей человека.
Транспорт холестерина
Количество холестерина в организме определяется его поступлением с пищей, синтезом в клетках печени из ацетил-КоА, а также интенсивностью включения холестерина в обмен и выведением из организма. В плазме крови липиды транспортируются к тканям и обратно в печень в составе белково-липидных комплексов - липопротеинов.
|
|
|
Липиды плазмы крови распределяются среди трех основных классов ЛП. Первый класс – липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП), являющиеся основной транспортной формой эндогенных триглицеридов (ТГ). Второй класс - липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), главная транспортная форма холестерина (ХС). Третий класс - липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), транспортная форма преимущественно фосфолипидов (ФЛ) и эфиров холестерина (ЭХС). Концентрация ЛПНП в норме не превышает 3,4 ммоль/л, а ЛПВП в плазме крови здоровых людей составляет 1,6 ммоль/л и более.
Экзогенные липиды, поступающие с пищей (экзогенные), удовлетворяют потребности организма в холестерине на 30%. В кишечнике экзогенные липиды заключаются в хиломикроны (ХМ) и переносятся лимфой из энтероцитов в кровеносное русло. Липиды хиломикронов на эндотелии капилляров подвергаются гидролизу. Триглицериды распадаются на свободные жирные кислоты и моноглицериды, входят в состав плазмы и извлекаются из неё клетками органов и тканей. Остатки хиломикронов, состоящие из эфиров холестерина и аполипопротеинов, также циркулируют с плазмой, но рецепторно-опосредованному захвату подвергаются только в печени. Из холестерина остатков хиломикронов в гепатоцитах синтезируются желчные кислоты, часть его входит в состав желчи и выводится с ней в неизмененном виде. Остальной холестерин используется для синтеза липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП), которые возвращаются в кровоток.
Основное количество (60-80%) холестерина плазмы крови образуется эндогенно, в гепатоцитах из ацетил-КоА. Этот холестерин, как и экзогенный, в печени включается в липопротеины очень низкой плотности и в их составе поступает в кровь. В плазме крови ЛПОНП на эндотелии капилляров подвергаются гидролизу. В результате потери триглицеридов, а также выхода из состава оболочки комплексов части аполипопротеинов образуются липопротеиды низкой плотности (ЛПНП). Структурную основу ЛПНП составляет аполипопротеид В-100. На поверхности плазматических мембран клеток организма имеются рецепторы с высоким сродством к аполипопротеиду В-100, которые и обеспечивают захват липопротеидов тканями. Между количеством рецепторов и содержанием липопротеинов в крови существует обратная зависимость. Чем больше рецепторов для липопротеидов низкой плотности образуется на мембранах клеток, тем интенсивнее захват холестерина и тем меньше концентрация липопротеидов в плазме крови.
Перенос липопротеинов низкой плотности из плазмы крови в субэндотелиальное сосудистое пространство осуществляется путем специфического и неспецифического эндоцитоза. Специфический перенос неизмененных (нативных) липопротеинов низкой плотности осуществляется в специализированных везикулах при участии высокоспецифичных эндотелиальных Е- и В- рецепторов. Некоторые нативные ЛПНП в процессе специфического эндоцитоза видоизменяются и приобретают антигенные свойства. Для улавливания этого “мусора” эндотелиоциты используют неспецифический механизм - скевенджер-захват. Перенос таких ЛПНП из плазмы в интиму сосуда осуществляется уже другими везикулами, а при резком увеличении количества видоизмененных комплексов происходит активация неспецифического эндоцитоза, вплоть до образования в эндотелии внутриклеточных транспортных “каналов”. Клетки, переполненные модифицированными липопротеинами (“мусором”), постепенно выталкиваются регенерирующими эндотелиоцитами в кровоток.
Благодаря этому механизму предотвращается скопление видоизмененных липидных структур под эндотелием и поддерживается идентичность состава липопротеинов в стенке сосудов и в плазме. При задержке в эндотелии модифицированных липопротеинов или угнетении специфического Е- и В- рецептор-обусловленного захвата ЛПНП скевенджер-захват становится главным механизмом транспорта липопротеинов низкой плотности из плазмы крови в интиму сосудов.
Таким образом, общее количество холестерина и триглециридов, циркулирующих в плазме крови, складывается из липидов, направляющихся из печени в ткани (ЛПОНП, ЛПНП) и тех, которые доставляются липидно-белковыми комплексами из тканей (преимущественно ЛПВП) в печень.
Уровень холестерина крови в различные возрастные периоды жизни человека неодинаковый. Для младенцев концентрация холестерина равняется 2,8÷3,0 ммоль/л. По мере взросления человека содержание холестерина в плазме крови увеличивается, появляются половые различия. Это связано с различной интенсивностью синтеза стероидных гормонов в течение жизни человека, а также с действием половых гормонов: эстрогены снижают, а андрогены повышают общий уровень холестерина. У взрослых людей физиологической нормой является концентрация общего холестерина в плазме крови 5,2 ммоль/л и ниже, а содержание плазменных триглециридов натощак 0,5÷ 2,1 ммоль/л. У мужчин концентрация холестерина крови повышается в среднем возрасте (3,9÷6,9 ммоль/л) и снижается в старости. У женщин концентрация холестерина с возрастом увеличивается (4,1÷7,2 ммоль/л), вплоть до менопаузы. Нормальная беременность обычно сопровождается умеренным повышением уровня холестерина и триглицеридов, возвращающегося к норме после родов.
Атеросклероз
Атеросклероз – очаговое накопление холестерина (ХС) во внутренней оболочке артерий эластического и мышечного типа крупного и среднего калибра, поставляемого атерогенными ЛП (ЛПОНП и ЛПНП) плазмы крови.
Основное звено морфологических проявлений атеросклероза составляет деструктивное поражение рыхлой соединительной ткани стенки артерий, завершающееся формированием фиброзной бляшки. При этом в наибольшей степени в процесс атерогенеза (механизма развития атеросклероза) вовлекаются гладкомышечные клетки (ГМК), фибробласты, фиброциты, тромбоциты и макрофаги. Клетки рыхлой соединительной ткани располагаются в интиме всех артерий, кровоснабжающих жизненно важные органы (коронарные артерии сердца, артерии мозга, почек и др.), а также конечности. Локализация атеросклеротического поражения сосудов, во многом, определяет возникновение и характер осложнений заболевания. Наиболее распространенное осложнение атеросклероза - ишемическая болезнь сердца (ИБС), мозга, а также нижних конечностей.
Установлено, что в образовании атеросклеротических бляшек принимают участие иммунные механизмы. Атеросклеротическое поражение сосудов развивается при активации процессов свободно радикального окисления. Высокий уровень холестерина в плазме крови и атеросклероз тесно свзяны с рецепторами к липопротенам низкой плотности. Напротив, высокий уровень ЛПВП препятствует развитию многих тяжелых осложнений атеросклероза, в частности ИБС.
Факторами риска заболеваний являются условия, причинно связанные с заболеванием, реально способствующие его развитию, но не имеющие непосредственного отношения к патогенезу (11.3.1).
Среди факторов риска атеросклероза выделяют: первичные и вторичные. Первичные факторы способствуют возникновению заболевания у здорового человека (курение, стрессы, избыточное потребление алкоголя и др.). Их выявление лежит в основе проведения первичной профилактики атеросклероза. Вторичные факторыспособствуют развитию атеросклеротического поражения сосудов и по своей сути представляют начальные стадии заболевания (ГХС, низкий уровень антиатерогенных ЛПВП в крови, артериальная гипертензия и др.). В основе вторичной профилактики болезни и ее осложнений лежит фармакологическая коррекция нарушений липидного обмена (табл. 11.3).
Высокий уровень плазменных ЛПВП препятствует развитию атеросклероза и его осложнений. Именно более высоким содержанием ЛПВП объясняют меньшую распространенность ИБС среди женщин, а также большую устойчивость к атеросклерозу некоторых видов экспериментальных животных.
Таблица 11.3
Дата добавления: 2018-10-26; просмотров: 235; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!