Я стадия — судорожная или коматозная

Сознание отсутствует. Реакция зрачков на свет резко ослаблена или утра­чена. Тризм жевательной мускулатуры. Тонические судороги. Выраженная брадикардия — определение ЧСС проводить не менее 30 с! Гипотония, ча­ще —АД не определяется. Дыхание редкое, поверхностное, возможны пато­логические ритмы дыхания типа Чейн-Стокса.

Неотложная помощь

Предотвратить дальнейшее охлаждение — снять одежду, защитить от ве­тра. внести в теплое помещение или автомашину. Начать пассивное наруж­ное согревание — завернуть в обычное одеяло или использовать одеяло для пассивного согревания, имеющее металлизированный отражающий слой (так называемое “космическое” одеяло)

Начать активное наружное согревание: использовать согревающие па­кеты. грелки, бутылки с горячей водой и т.п., разместив их в проекции круп­ных сосудов.

Выполнить интубацию трахеи. Начать ИВЛ 100% кислородом. Выполне­ние интубации трахеи может быть технически затруднено в связи с тони­ческим судорожным сокращением мускулатуры. Для облегчения — пред­

варительное введение седуксена 0,3 мг/кг массы тела или оксибутирата натрия в дозе 100 мг\кг. В крайнем случае возможно введение мышечных релаксантов короткого действия (дитилин, листенон и т.п.) в уменьшенной дозе 0,5 мг/кг.

Начать активное внутреннее согревание с помощью инфузии подогре­тых до 40-42°С растворов глюкозы, изотонического раствора и реополиглю­кина. Холодные растворы не вливать/

Возможно использование активного согревания путем промывания же-лудка (лаваж) водой с температурой 40-42°С или помещение пострадавшего в ванну с горячей водой.

Помнить!

Повышение температуры тела приводит к восстановлению активноси фер­ментных реакций и повышению метаболических потребностей. При исходно глу­бокой гипотермии восстановление кровотока и, соответственно, метаболичес­кое обеспечение тканей происходит, медленнее, чем восстановление температуры. Быстрое согревание, без учета адекватности восстановления, кровотока в тка­нях, может привести к развитию необратимых повреждений и гибели пациента.

В связи с этим, при глубокой гипотермии начальная температура воды в согре­вающей ванне должна быть выше температуры тела не более, чем на. 10-1УС и повышаться не быстрее, чем на 5-10° С в час до температуры воды 40-42°С.

Целесообразность проведения активного согревания на догоспитальном этапе определяется в каждом конкретном случае, прежде всего, сходя из сроков транс­портировки в стационар и имеющихся возможностей.

При остановке кровообращения, вызванной глубокой гипотермией, немедленно начать сердечно-легочную реанимацию (см. раздел 'Внезапная смерть”). На фоне проводимых реанимационных действий, транспортировать пострадавшего в ста­ционар. Увеличить интервалы между введением лекарственных препаратов.

ОТМОРОЖЕНИЕ

Отморожение является результатом местного воздействия холода. Веду­щим фактором в патогенезе являются сосудистые изменения. Длительный сосудистый спазм с нарушениями микроциркуляции и тромбообразованием, что приводит к трофическим расстройствам.

В течении отморожения выделяют два периода — скрытый и реактив­ный.

Скрытый период — период гипотермии. Глубину поражения установить нельзя. Заподозрить отморожение можно по наличию локального побеле-ния кожи и отсутствия болевой чувствительности.

Неотложная помощь

— прекратить дальнейшее охлаждение;

— устранить тесную обувь, одежду и т.п., сдавливающие конечность и на­рушающие кровоток;

— провести массаж пораженного участка; запрещается растирание снегом!

— наложить сухую согревающую асептическую повязку;

— дать внутрь аспирин 325 мг и/или ввести внутривенно 5000 ед гепа-рина (при отсутствии общепринятых противопоказании).

В случае предстоящей транспортировки в стационар (сельская местность) выполнить на промежуточном этапе:

— активное наружное согревание водой с температурой 40-42° С:

— инфузию теплого раствора реополиглюкина вместе со ЮОмгтрентала:

— восстановление кровотока сопровождается выраженным болевым синдромом, что требует введения аналгетиков, вплоть до наркотических и, иногда снижения скорости согревания, путем использования воды с более низкой температурой.

Рестстпианьш период — наступает через несколько часов после согрева­ния. Характерные признаки — боль, отек. гипертермия с цианотичньш от­тенком, появление пузырей.

Помощь на догоспитальном этапе включает наложение асептической по­вязки и симптоматическую терапию.

Госпитализация в отделение общей хирургии или термических поражений.

ПОРАЖЕНИЕ ЭЛЕКТРОТОКОМ

Поражающее действие тока в наибольшей степени зависит от силы тока, проходящего через тело пострадавшего, пути его распространения, продол­жительности воздействия и состояния организма.

Необходимо иметь ввиду.

— чем выше напряжение тока в электросети, тем выше сила тока прохо­дящего через тело пострадавшего и выше его повреждающее воздействие;

— снижение электрического сопротивления в месте вхождения электро­тока, например за счет влаги (вода, пот) или более плотного контакта с токо-несущим предметом, способно в несколько раз увеличить силу проходящего тока при одном и том же напряжении в сети и, соответственно, увеличить по­вреждающее действие:

— путь распространения тока через тело пострадавшего получил назва­ние “петля тока”; наиболее опасны петли, проходящие через сердце (напри­мер, левая рука — правая рука) или головной мозг (голова — рука).

Неотложная помощь

1 степень

Направление в стационар для наблюдения в приемном отделении или госпитализации в терапевтическое отделение в связи с возможностью раз­вития отсроченных осложнений.

2 степень

— ЭКГ, мониторный контроль ритма:

— при наличии значимой экстрасистолии — введение лидокаина внут­ривенно, болюсно, в дозе от 1 до 1,5 мг/кг + поддерживающая доза: внутри­мышечно, от 3 до 5 мг/кг (см.раздел “Неотложная помощь при аритмиях”!).

3 степень

— ЭКГ. мониторный контроль ритма:

— оксигенотерапия:

— катетеризация периферической вены;

— противоаритмическая терапия (см.раздел “Инфаркт миокарда. Специ­альные меры профилактики фибрилляции желудочков”);

— пирацетам — внутривенно, 10 мл 5% раствора;

— введение антиоксидантов/антигипоксантов: витамин “Е” — внутри­мышечно, 2 мл; рибоксин — внутривенно, 10-20 мл или солкосерил (актове-гин) — внутривенно, 2-4 мл:

— по показаниям — противосудорожная терапия: введение внутримы­шечно 10 мл 25% раствора сульфата магния и/или внутривенно седуксен 10мг.

4 степень

— мониторный контроль ритма;

— катетеризация периферической вены;

— интубация трахеи, ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции;

— коррекция аритмий, профилактика фибрилляции желудочков;

— введение аниоксидантов/антигипоксантов;

— противосудорожная терапия — по показаниям:

— при снижении систолического АД ниже 80 мм рт.ст.— инфузия 200 мг дофамина в 400 мл 5-10% глюкозы или реополиглюкина со скоростью, до­статочной для поддержания систолического АД на уровне 80-100 мм рт.ст.

УТОПЛЕНИЕ

В основе утопления лежит аспирация жидкости в верхние дыхательные пути и легкие. По виду и причинам утопления различают: истинное (пер­вичное, “мокрое”), асфиксическое (“сухое”), “синкопальное” и вторичное утоп­ление. При истинном утоплении в легкие пострадавшего поступает большое количество воды (не менее 10-12 мл/кг массы тела). Различают истинное утопление в пресной и морской воде со своими патофизиологическими осо­бенностями. Однако уже через несколько минут после поступления воды в легкие происходит выравнивание градиента коллоидно-осмотического дав­ления в альвеолах и сосудах малого крута кровообращения и характер пато­логических изменений в организме (независимо от типа воды) сводится к отеку легких, дыхательному и метаболическому ацидозу, гиперкалиемии. гиповолемии и крайней степени гипоксии.

Асфиксическое утопление характеризуется стойким ларингоспазмом вследствие попадания небольших количеств воды в верхние дыхательные пути. “Ложнореспираторные” вдохи при спазмированной голосовой щели значительно снижают внутриальвеолярное и внутригрудное давление, что приводит к выходу жидкости и белка из сосудистого русла в альвеолы с об­разованием стойкой пушистой пены, заполняющей дыхательные пути.

При синкопальном утоплении смерть пострадавшего наступает от пер­вичной рефлекторной остановки сердца и дыхания при резком перифериче­ском сосудистом спазме вследствие попадания даже небольших количеств воды в верхние дыхательные пути.

Вторичное утопление возникает во время транспортировки и на госпи­тальном этапе после выведения пострадавшего из состояния клинической смерти. Характеризуется резким ухудшением состояния в связи с повтор­ным отеком легких в результате нарастающей сердечно-сосудистой недоста­точности и присоединившейся тяжелой пневмонии.

Диагностика

В анамнезе — погружение в воду. В начальном периоде истинного утоп­ления извлеченные из воды возбуждены или заторможены. Неадекватная реакция на обстановку: пострадавшие пытаются встать, уйти, отказывают­ся от медицинской помощи. Кожные покровы и видимые слизистые циано-тичны. дыхание шумное с приступами кашля. Пшертензия и тахикардия быстро сменяются гипотонией и брадикардией. Часто рвота проглоченной водой и желудочным содержимым.

В агональном периоде истинного утопления сознание утрачено, но еще сохранены сердечные сокращения. Кожные покровы резко цианотичные, холодные. Изо рта и носа — пенистая жидкость розового цвета; подкожные вены шеи и предплечий расширенные и набухшие. Т^изм жевательной му­скулатуры; зрачковые и роговичные рефлексы вялые.

В период клинической смерти при истинном утоплении — дыхание и сер­дечная деятельность отсутствуют; зрачки расширены и на свет не реагиру­ют. Для асфиксического и “синкопального” утопления характерны ранее на­ступление агонального состояния или клинического смерти.

Дифференциальная диагностика

Утопление следует дифференцировать от “криог-шока, переохлаждения и смерти в воде.

Неотложная помощь

Основные принципы: устранение последствий психической травмы, пере­охлаждения и кислородотерапия в начальном периоде утопления: базовая сердечно-легочная реанимация при агональном состоянии и клинической смерти: устранение гиповолемии, профилактика и терапия отека легких, го­ловного мозга.

Устранение последствий психической травмы и переохлаждения

— пункция или катетеризация периферической или центральной вены:

— седуксен (реланиум) 0.2 мг/кг массы тела внутривенно;

При отсутствии эффекта:

— натрия оксибутират 60-80 мг/кг (20-40 мл) массы тела внутривенно медленно:

— активное согревание пострадавшего Кислородотерапия

— 100% кислород через маску наркозного аппарата или кислородного ингалятора;

— через 15-20 мин от начала кислородотерапии — антиоксиданты:

— унитиол 5% раствор — 1 мл/кг внутривенно, аскорбиновая кислота 5% раствор — 0.3 мл/10 кг в одном шприце с унитиолом. альфа-токофе-рол — 20-40 мг/кг внутримышечно;

— при клинических признаках острой дыхательной недостаточности — вспомогательная или искусственная вентиляция легких 100% кислородом с помощью мешка Амбу или ДП-10.

Инфузионная терапия направлена на устранение гемоконцентрации. дефицита ОЦК и метаболического ацидоза:

— реополиглюкин (предпочтительно), полифер, полиглюкин, 5—10% рас­твор глюкозы — 800-1000 мл внутривенно;

— гидрокарбонат натрия 4-5% раствор — 400-600 мл внутривенно. Мероприятия по борьбе с отеком легких и головного мозга

— преднизолон по 30 мг внутривенно или метилпреднизолон, гидрокор-тизон, дексазон в соответствующих дозах;

— натрия оксибутират — 80-100 мг/кг (60-70 мл;

— антигистаминные препараты (пипольфен, супрастин. димедрол) — 1-2 мл внутривенно;

— м-холитолитики (атропин, метацин) — 0.1% раствор — 0,5-1 мл вну­тривенно:

Базовая сердечно-легочная реанимация при агональном состоянии и кли­нической смерти.

Особенности при утоплении:

— не следует пытаться удалить воду из дыхательных путей:

— как можно раньше — перевод на искусственную вентиляцию легких;

— ИВЛ только чистым кислородом под прикрытием антиоксидантов (унитиол, аскорбиновая кислота, а-токоферол, солкосерил);

— к эндотрахеальной интубации следует приступать только после выве­дения пострадавшего из крайней степени гипоксии простейшими методами ИВЛ (“рот-ко-рту”, мешком Амбу, ДП-10 и т.д.).

— транспортировка в стационар.

Госпитализируются все пострадавшие ввиду возможного развития “вто­ричного” утопления.

СТРАНГУЛЯЦИОННАЯ АСФИКСИЯ

Странгуляционная асфиксия — одна из разновидностей острого нару­шения проходимости дыхательных путей, возникающая при прямом сдавле-нии трахеи, сосудов и нервных стволов шеи. Характеризуется быстро насту­пающими расстройствами газообмена по типу гипоксемии и гиперкапнии, кратковременным спазмом мозговых сосудов, а затем их стойким расшире­нием с глубокими нарушениями мозгового кровообращения, диффузными кровоизлияниями в вещество мозга и развитием гипоксемической энцефа-лопатии.

Диагностика

Наличие на шее странгуляционной борозды. Отсутствие сознания, резкое двигательное возбуждение, напряжение всей поперечнополосатой мускула­туры. Иногда почти непрерывные судороги. Кожный покров лица цианоти-

чен, петехиальные кроизлияния в склеры и конъюнктивы. Дыхание уча­щенное, аритмичное. Артериальное давление повышено, тахикардия. На ЭКГ постгипоксические изменения миокарда, расстройства ритма, нару­шения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости.

Неотложная помощь

Основные принципы:

— освобождение шеи пострадавшего от сдавливающей петли;

— срочная дыхательная или, при необходимости, базовая сердечно-ле­гочная реанимация (при отсутствии признаков биологической смерти);

— искусственная вентиляция легких 100% кислородом:

— антиоксидантная. противосудорожная и антикоагулянтная терапия. При сохраненной удовлетворительной сердечной деятельности (уровень АД выше критического) при судорогах:

— натрия оксибутират 20% — 10 мл + 1%,тиопентал натрия (или гексе-нал) 10 мл в одном шприце струйно, седуксен (реланиум) — 0,2 мг/кг внут­ривенно, натрий оксибутирата 20% раствор — 80-100 мг/кг внутривенно;

— срочная эндотрахеальная интубация на спонтанном дыхании без ми-орелаксантов или с миорелаксантами (для реанимационно-хирургических бригад скорой помощи);

— искусственная вентиляция легких (или вспомогательная вентиляция) 100% кислородом:

— пункция или катетеризация периферической или центральной вены;

— реополиглюкин (реомакродекс) или полиглюкин —глюкоза 5-10% рас­твор 400 мл внутривенно;

антиоксиданты внутривенно:—унитнол 5% раствор — 1 мл/кг, аскорби­новая кислота 5% раствор — 0,3 мл/кг,; солкосерил — 2-4 мл внутривенно, альфа-токоферол (витамин Е) — 20-40 мг/кг внутримышечно; гепарин 5000 ЕД. внутривенно. преднизолон 60-90 мг внутривенно.

При остановке кровообращения:

— уровень АД ниже критического или не определяется;

Базовая сердечно-легочная реанимация после восстановления сердечной деятельности:

— продолжать ИВЛ 100% кислородом;

— натрия гидрокарбонат 4-5% раствор — 400-600 мл внутривенно струйно;

— реополиглюкин (реомакродекс);

— полиглюкин;

— 5-10% раствор глюкозы внутривенно капельно (объем инфузии опре­деляется длительностью транспортировки в стационар);

— седуксен (реланиум) — 0,2 мг/кг (2-4 мл);

— натрия оксибутират 20% р-р 80-100 мг/кг (40-6 0 мл);

При появлении судорог:

— натрия оксибутират в сочетании с барбитуратами (см. выше) или ди-лантин — 250 мг (5 мл) внутривенно медленно:

— антиоксиданты внутривенно и внутримышечно (см. выше);

— преднизолон (метилпреднизолон) — 60-90 мг внутривенно;

— гепарин — 5000-10 000 Ед в одном из плазмозамещающих растворов;

— транспортировка в стационар с продолжающейся ИВЛ и инфузионной терапией.

---

Дата добавления: 2018-10-26; просмотров: 129; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!