Организация работы территориального фонда обязательного медицинского страхования
Обязательное медицинское страхование граждан на территории субъектов Российской Федерации осуществляют территориальные фонды ОМС (ТФОМС), которые являются некоммерческими организациями. Их деятельность как юридического лица регламентируется Типовым положением и законодательством РФ.
Основные задачи ТФОМС: обеспечение прав граждан в системе ОМС; обеспечение всеобщности ОМС; обеспечение финансовой устойчивости этой системы и др.
Основные функции:
– организация приема граждан и обеспечение своевременного и полного рассмотрения обращений граждан;
– заключение с СМО договора о финансовом обеспечении ОМС;
– получение от СМО данных о застрахованных лицах, отчетности об использовании средств ОМС, об оказанной медицинской помощи и пр.;
– осуществление расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам МО;
– осуществление контроля за деятельностью СМО и выполнением договора о финансовом обеспечении ОМС и пр.
Финансовые средства ТФОМС формируются в соответствии с теми же правилами, что и средства ФОМС.
Для проведения обязательного медицинского страхования в регионе ТФОМС передает своим филиалам (отделам) финансовые средства, чтобы обеспечить на территории выполнение среднедушевого норматива. При этом они руководствуются утвержденным ФФОМС 2 июня 2005 г. Положением о порядке расчета дотаций Федерального фонда обязательного медицинского страхования на выполнение программ обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации в рамках базовой программы ОМС.
|
|
|
Организационная структура исполнительной дирекции ТФОМС формируется в соответствии с основными направлениями деятельности (управленческими функциями):
– это организация системы ОМС в лечебно‑профилактических учреждениях;
– финансирование ОМС в субъекте Российской Федерации;
– кадровое обеспечение системы ОМС;
– организация учета и контроля поступления страховых взносов;
– организация бухгалтерского учета и отчетности;
– осуществление экономического анализа и прогнозирования;
– организация ценообразования и тарификации;
– осуществление финансово‑кредитной политики;
– ведение статистической отчетности;
– проведение юридической экспертизы документов в системе обязательного медицинского страхования;
– организационно‑техническое обеспечение деятельности аппарата исполнительной дирекции ТФОМС.
Согласно перечисленным основным направлениям деятельности, в исполнительной дирекции фонда создаются соответствующие управления, отделы, секторы. Конкретная организационная структура в каждом таком фонде и его филиалах зависит от численности персонала, рассчитанной в соответствии с нормативом, рекомендованным ФФОМС.
|
|
|
Контроль за деятельностью ТФОМС осуществляет ревизионная комиссия. Правление фонда (по мере необходимости, но не реже 1 раза в год) назначает аудиторскую проверку деятельности ТФОМС, осуществляемую специализированной организацией, имеющей соответствующую лицензию.
Организация и осуществление обязательного медицинского страхования в районах (городах)
Для выполнения своих задач ТФОМС может создавать в районах и городах филиалы, отделы, отделения (местные органы ТФОМС). Они осуществляют свою деятельность в соответствии с положением о них, которое утверждается директором ТФОМС.
Местные органы ТФОМС могут быть наделены соответствующими правомочиями по осуществлению ОМС на территории района (города). Так, работники этих органов осуществляют регистрацию застрахованных лиц и выдачу им полисов ОМС; составление статистических данных, необходимых для ОМС; отчисление финансовых средств в соответствующие организации; сбор и анализ информации о стоимости медицинской помощи; взаимодействие с участниками ОМС и другими сторонами.
|
|
|
Наиболее тесно местные органы ТФОМС сотрудничают с лечебно‑профилактическими учреждениями здравоохранения и страховыми медицинскими организациями (СМО) в тех регионах, в которых они есть.
Порядок взаимоотношений местных органов ТФОМС с лечебно‑профилактическими учреждениями и характер их сотрудничества аналогичен тому, какой существует на региональном уровне.
Страховые медицинские организации (СМО) осуществляют свою деятельность на основании лицензии, выдаваемой в установленном порядке[82]. СМО могут одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование, но не вправе осуществлять иные виды страховой деятельности. На право заниматься каждым видом медицинского страхования выдается отдельная лицензия.
Основной задачей СМО, осуществляющих обязательное медицинское страхование, является проведение данного страхования путем оплаты медицинской помощи, предоставляемой в соответствии с территориальной программой ОМС и договорами ОМС, путем осуществления контроля за объемом и качеством медицинских услуг.
Наряду с этим СМО имеют право: а) свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам ОМС; б) участвовать в аккредитации медицинских учреждений; в) принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги; г) предъявлять в судебном порядке иски медицинскому учреждению и (или) медицинскому работнику на материальное возмещение физического либо морального ущерба, причиненного по их вине застрахованному лицу, и др.
|
|
|
В то же время на СМО возложены и соответствующие обязанности: осуществление деятельности по ОМС на некоммерческой основе; заключение договоров с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным лицам по ОМС; создание в установленном порядке страховых резервов; защита интересов застрахованных лиц.
Страховые медицинские организации не имеют права отказать страхователю в заключении договора об обязательном медицинском страховании, который соответствует действующим условиям страхования.
Страховые платежи по ОМС, поступившие от ТФОМС (или по его поручению от филиала), в соответствии с заключенными страховой медицинской организацией договорами используются на оплату медицинских услуг, на расходы по ведению дела по ОМС, на формирование резервов и оплату труда работников, занятых в обязательном медицинском страховании.
СМО могут формировать страховые резервы по ОМС. Такие резервы складываются из полученных страховых платежей в порядке и на условиях, устанавливаемых ТФОМС. Резервы, создаваемые в СМО, не подлежат изъятию в пользу того или иного бюджета.
СМО обязаны предоставлять страхователям возможность осуществления контроля за выполнением условий договора ОМС.
По запросу органа государственного управления и страхователя СМО должны представлять информацию о выполнении условий договора ОМС и соответствия их деятельности территориальной программе ОМС.
Показатели и формы отчетности по обязательному медицинскому страхованию для СМО разрабатываются ФФОМС по согласованию с Минфином России и федеральными органами статистики. Таким образом, СМО являются своеобразным посредником между всеми участниками отношений по обязательному медицинскому страхованию.
Контрольные вопросы и задания
1. Дайте общую характеристику государственной системы охраны здоровья населения и медицинской помощи гражданам.
2. Раскройте основную цель деятельности ФФОМС.
3. Каковы основные направления деятельности ТФОМС?
4. Назовите, какие органы осуществляют функции обязательного медицинского страхования на местном уровне.
4. Назовите, какие органы осуществляют функции обязательного медицинского страхования на местном уровне.
Приложение
Дата добавления: 2018-09-23; просмотров: 4897; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!