Принципы лечения гипохромных анемий

- для стимуляции эритропоэза использовать препараты Fe и Co (коамид, кобамамид), участвующие в синтезе Нb. Начальная доза – пробная = 25мг, затем 100мг/сут. в/м до достижения эффекта.

- назначение вит. В_с, В₁₂ и Сu неоправданно, т.к. нет их дефицита.

- назначение вит. В₆ неоправдано, т.к. избыток вит. В₆ не ускоряет синтез порфирина (вит. В₆ участвует в синтезе порфиринов и следовательно гемма), а при Fe-дефицитной анемии увеличено количество протопорфирина ЭЦ и он должен связываться с Fe которого мало.

- внутрь назначать препараты 2-х валентного Fe в высоких дозах, т.к. всасывается только 25% принятой дозы (взрослым: по 200-400мг/д). Высокие дозы стимулируют всасывание Fe; на каждое 10-ти кратное увеличение дозы Fe отмечается 9-ти кратное увеличение абсорбции. Грудным детям не > 25мг, старшим 50мг.

- лечение считать эффективным если прирост Hb=1%/сут (2мг/л) и 10% в течение 3 недель. Для его построения необходимо 25мг Fe. Для синтеза тканевых белков необходимо еще 15мг Fe. Общая потребность = 40мг/сут. При распаде ЭЦ освобождается 25мг/сут. Т.о. суточная потребность в дополнительном поступлении Fe у взрослых составляет 15-20мг, у детей – 6-12мг.

- клиническое улучшение развивается постепенно и раньше, чем происходит нормализация уровня Hb (Fe поступает в органы, дефицит Fe в которых обусловливает слабость). Подъем  уровня ретикулоцитов отмечается на 8-12 день лечения. Уровень Hb увеличивается через 3-3,5 недели и нормализуется через 1,5 – 3 месяца  лечения. Не прекращать лечение после нормализации уровней ЭЦ и Hb, продолжать поддерживающую терапию еще в течение 3-х месяцев (10-15 недель).

- назначать внутрь препараты Fe в капсулах (меньше раздражающее действие, сохранение зубов).

- назначать препараты Fe в начале или после еды (↑ НСl, слизистая оболочка защищена пищей).

- запивать НСl разведенной при ахилии, гипоацидном гастрите (15-20 капель в 1/2 – 1/4 стакана воды).

- для улучшения всасывания назначать HCl разведенную, аскорбиновую кислоту, янтарную кислоту.

- пища должна быть богата аминокислотами и белками (нужны для всасывания Fe).

- не запивать чаем (содержит дубильные вещества, танин образует с Fe соединения, которые не всасываются); не принимать ферменты поджелудочной железы, фитин (содержится в пшеничной муке), высокие количества Са⁺⁺ и Р – задерживают всасывание Fe.

- если реакция на Fe отсутствует, значит доза неадекватна, нерегулярный прием препарата, нарушено всасывание в ЖКТ, продолжается кровопотеря, наслоение инфекции, воспаления, уремии, новообразования.

Средства терапии мегалобластических (фолиеводефицитных, макроцитарных, гиперхромных) анемий

Цианокобаламин и фолиевая кислота.

Необходимы для синтеза ДНК. Участвуют в синтезе нуклеопротеидов – стимуляторов эритропоэза.

 В низких (физиологических) концентрациях нормализуют картину крови у лиц с дефицитом вит.Вс и В₁₂.

При дефиците: ↓ митоза → гиперцеллюлярность костного мозга и аномальное созревание образующихся клеток в тканях, которые быстро делятся (костный мозг, эпителий ЖКТ) → панцитопения, анемия:

↓ образования ЭЦ, ЛЦ, ТЦ. ↓ Синтез ДНК, нарушение созревания ядра при сохраненном синтезе РНК и белка (нормальное созревание цитоплазмы и синтез Нb в ЭЦ) – образуются крупные ЭЦ (макроциты), чувствительные к деструктивным воздействиям. Продолжительность их жизни меньше, рано подвергаются гемолизу (иногда желтуха).

В костном мозге ↑ количество аномальных предшественников ЭЦ - мегалобластов (мегалобласт – гигантская клетка насыщенная Hb - гиперхроматоз), из которых образуются увеличенные в размере ЭЦ (макроцит); ↓ количество клеток, созревающих до нормальных ЭЦ.

В крови присутствуют патологически большие, содержащие ядра предшественники ЭЦ – мегалобласты (представители клеток в которых нарушена гармония роста и ядра вследствие патологического синтеза нуклеопротеида). ЛЦ только полиморфноядерные с гиперсегментированным ядром. ТЦ только гигантские.

Анемия сочетается с лейко-, нейтро-, тромбоцитопенией.

Выражены изменения в пролиферирующих клетках (язык, полость рта, ЖКТ, яички, яичники, влагалище, шейка матки). Нервная возбудимость. Нарушение функции ЖКТ. Снижение массы тела.

Характеристика

Фолиевая кислота (ксантоптерин, ПАБК, глутаминовая кислота 2-3 остатка) – птероилглутаминовая кислота.	Цианокобаламин   (вит. В12, внешний фактор Касла, т.к. всасывается выше, чем синтезируется в кишечнике).
Потребность
У взрослых – 2-3мг/сут, у детей – 50-200-500-1000 мкг/сут. Суточная потребность высока, но содержание в организме невелико (общий запас фолатов 5-20мг в печени и др. тканях). При недостаточном поступлении фолатов в организм быстро (в течение 1-6 мес) развивается анемия (вит.Вс разрушается катаболически и выводится с мочой и калом).	У взрослых 2-3мкг/сут., у грудных детей 0,3 мкг/сут. Депонируется в печени (50-90%), лейкоцитах, мышцах в ↑ количествах (3000-5000мкг). Утилизируется медленно: 0,2-0,3% за сут. от общего содержания в организме. Выделяется: с мочой ~ 0,25мкг/сут, с калом 3-5мкг/сут. Некоторые животные-копрофаги имеют высокий уровень В12 в плазме крови. При прекращении поступления во взрослый организм запасы израсходуются только через 5-6 лет.
Источники
Cинтезируется микрофлорой кишечника. Растительная пища (бобовые, шпинат, салат, помидоры, морковь), зеленые листья (folium), печень, почки, яйца, сыр, дрожжи. C пищей поступает 500-700мкг/сут. Всасывается в проксимальном отделе тощей кишки 50-200мкг/сут.	Синтезируется микрофлорой почвы, воды, толстого кишечника (человека и жвачных животных). Мясо (говяжья печень, почки), устрицы, рыба, яичный желток, молоко (в женском меньше чем в коровьем) – в продуктах синтезирован микробами. Отсутствует в растительной пище. Высвобождается из продуктов при горячей обработке. С пищей поступает 5-30мкг/сут. в связи с белком – метаболически инертен. Для его усвоения необходимо протеолитическое отщепление от белка с помощью желудочного сока, НСl, ферментов кишечника. Необходимо предварительное соединение с внутренним фактором Кастла (гликопротеид - продуцируется в фундальной части и теле желудка, защищает вит. В12 от разрушения в кишечнике). В тонкой кишке этот комплекс присоединяется к стенке кишечника, из него освобождается вит.В12 и соединя-ется с рецептором, который транспортирует его в клетки. Всасывается в тонком кишечнике, слепой кишке 1-5мкг/сут пассивной диффузией (синтез вит. В12 микроорганизмами толстого кишечника для человека не имеет значения). В крови вит.В12 + α2-глобулин - транскобаламин 1 и 2 → в ткани. 1-2% циркулирует в несвязанной форме. Основная часть реабсорбируется энтерогепатической циркуляцией.
Причины дефицита
- ↓ Поступления с пищей, часто у пожилых людей с низким прожиточным минимумом (дефицит овощей, яиц, мяса); - ↓ депонирования (у алкоголиков с поражением печени); - ↓ синтеза (в результате ↓ жизнедеятельности микрофлоры кишечника при лечении с/а или а/б); - ↓ всасывания в кишечнике в результате атрофии слизистой оболочки кишечника (при спру); - ↑ потребности (при беременности, лактации, гемолитической анемии, псориазе, тиреотоксикозе); - ↑ потери при диализе (фолаты остаются в диализате); - прием препаратов, снижающих всасывание вит. Вс из кишечника (контрацептивы, фенитоин, изониазид и др.); индуцирующих микросомальные ферменты печени и ↑ метаболизм вит.Вс (фенобарбитал); угнетающих ДГФ-редуктазу (триметоприм) → дефицит фолатных кофакторов.	- Нарушение резорбции (отсутствие внутреннего фактора Касла после резекции желудка, при илеите, дивертикуле, спру, длительных кишечных инфекциях, дифиллоботриозе); - алиментарный авитаминоз у строгих вегетарианцев (исключение из пищи мяса, молока, яиц); - нарушение специфического рецепторного транспорта в дистальных отделах слепой кишки (при дефиците вит. Вс, при воспалении слизистой оболочки кишечника); - нарушение транспорта (недостаточность белков плазмы – наследственная анемия). При ↓ рН и ↓ концентрации Са++ развивается мальабсорбция; - нарушение депонирования (заболевания печени); - повышенная потребность (беременность).
Проявления дефицита
Эритробласт → гиперхромный макронормобласт → макроцит. - В ЭЦ ↓ вит. Вс → Fe откладывается не в форме гема, - ↑ количество сидеробластов в костном мозге → мегалобластный тип кроветворения. - ↓ Синтез нуклеопротеидов сильнее, чем синтез Hb → ЭЦ содержат ↑ Hb. - Острая недостаточность – алейкия, агранулоцитоз, - Хроническая недостаточность – макроцитарная анемия. - ↓ Особенно быстро делящихся и регенерирующих тканей. - Нарушение функций ЖКТ (тошнота, рвота, понос), глоссит, стоматит, язвенный гастрит, энтерит.	Эритробласт → гиперхромный мегалобласт → мегалоцит (мегалобластический тип эритропоэза). - Нарушение образования эпителиальных клеток, глоссит, нарушение функции нервной системы - изменения в миелиновой оболочке периферических нервов, спинного и головного мозга (демиелинизация , парестезии, болевые ощущения, нарушения походки). - Синтез аномальных жирных кислот, которые встраиваются в мембраны клеток и ↓ синтез ДНК. - Пернициозная (злокачественная) анемия – следствие нарушения секреции внутреннего фактора (чаще у пожилых при атрофии слизистой оболочки желудка, гастрэктомии и ↓ количества париетальных клеток) → мальабсорбция вит. В12.
Механизм действия (роль в организме)
- Вс  необходим для синтеза Hb (соединяет гем и глобин) и других гемопротеидов. - Вс активирует эритро-, лейко- и тромбоцитопоэз, пластические и регенераторные процессы в организме. - Вс под действием редуктазы печени (активность редуктазы зависит от вит. В12 и биотина) восстанавливается в дигидрофолиевую кислоту, а затем в тетрагидрофолиевую кислоту, которая образует активную фолиниевую кислоту. - ↓ Активности ксантооксидазы → ↓ окислительное расщепление пуриновых оснований → ↑ утилизация глутаминовой кислоты в процессе внутриклеточного синтеза белка. - Тетрагидрофолиевая кислота входит в состав тимидиматсинтетазы, необходимой для синтеза тимина (пиримидиновое основание), который нужен для ДНК и митотической активности кроветворных клеток. Вместе с коферментной ф-мой вит.В12 участвует в синтезе тимидинмонофосфата из уридинмонофосфата. - Фолиниевая кислота необходима для синтеза РНК и ДНК (для деления клеток) особенно быстро регенерирующих тканей (кровь, слизистые оболочки ЖКТ и др.). - Фолиниевая кислота включается в состав ферментных систем, транспортирующих одноуглеродные фрагменты (метильные и формильные группы) к различным соединениям, идущим на построение скелета пуриновых, пиримидиновых оснований и аминокислот(метионина, глицина, серина). Фолиниевая кислота вместе с вит. В12 уменьшает потребность в холине, метионине (сберегает их) – липотропный эффект. - Метионин (липотропный фактор) – участвует в синтеза холина (передает СН3-гр.-перемерилиров-е). - Холин необходим для синтеза лецитина (фосфолипид клеточных мембран). Если холина нет, в печени будет синтезироваться нейтральный жир вместо лецитина и разовьется жировая инфильтрация печени. - Глицин необходим для синтеза пуриновых оснований. Входит в состав белков вместе с серином и метионином.	- Вит. В12 в печени превращается в кофактор – коэнзим ДБК (диметил-бензилимидазолил-дезоксиаденозил кобамид), который входит в состав восстанавливающих ферментов. Содержит атом Со, который ковалентно связывается с различными лигандами, образуя кобаламины. - Необходим для активности редуктазы, превращающей фолиевую кислоту в тетрагидрофолиевую кислоту. ТГФК → ↑ образование пиримидиновых оснований; ↑ синтез ДНК, белка в кроветворных клетках - эритробластах. - Необходим для синтеза дезоксирибозы (построение ДНК и нуклеопротеидов). - Обеспечивает нормальный эритропоэз путем образования из уридинмонофосфата тимидинмонофосфата, включаемого в ДНК. - Необходим для нормального роста и завершения созревания ЭЦ (предохраняет от гемолиза). - Для синтеза метионина из гомоцистеина. - Для сохранения SН-групп в белках и ферментах (в КоА – участие в липидообмене). - Для нормального функционирования метилмалонил-КоА—изомеразы (переводит метилмалоновую кислоту в янтарную кислоту, которая нужна для синтеза липидной части миелина, который обеспечивает нормальную структуру и функцию н.с.- необходим для миелинизации нервных волокон; липотропный эффект).
Препараты
- Цианокобаламин, по 100-1000мкг в/м 1р/д в течение 1-2 нед., затем 1р/мес.; - Гидроксикобаламин (лучше связывается с белками плазмы и дольше циркулирует в крови, дольше действует); - Кислота фолиевая внутрь по 5мг 2-3р/д, в/м 15мг 1р/д 10-15дн.,Са++фолинат, лейковорин Са++ (рековорин); - Витогепат (препарат из свежей печени скота, содержит фолиевую к-ту и цианкобаламин), в/м по 1-2мл;  - Сирепар, - Коамид (содержит кобальт, необходимый для усвоения Fe и синтеза Нb), по 1мл 1% р-ра п/к, внутрь по 0,1; - Кобамамид (коферментный форма вит.В12, в которую должен превращаться цианкобаламин), - Фоликобаламин (комбинация: Вс 5мг + В12 50мкг).
Показания к назначению
При невозможности восстановить всасывание – пожизненные инъекции вит.В12. Вит. В12 нормализует картину крови, устраняет неврологические нарушения и поражения слизистой оболочки (языка). Вит. Вс – нормализует только картину крови. - Злокачественная (пернициозная) анемия – при дефиците фактора Касла. Вит.Вс назначать только вместе с вит. В12. - Макроцитарная анемия (фолиевая к-та + цианокобаламин). - Мегалобластическая анемия (Аддисона-Бирмера- алиментарный авитаминоз: нарушение образования эпителиальных клеток – ярко-красный гладкий язык, атрофия желудка, ахилия необратимая, нарушение роста и регенерации). Вит.В12 переводит эритропоэз в нормобластический тип, уменьшает гемолиз; увеличивает образование новых ЭЦ вместе с вит. Вс.  - Железодефицитная анемия (полезные сочетания вит.Вс и вит.В12, с Fe, вит.В6, С при хронических геморрагиях). - Гипопластическая анемия (без препаратов Fe). - Анемия беременных. - Спру (хр. понос, глоссит, анемия, кахексия, гипофункция эндокринных желез). - Агранулоцитоз, лейкопения, тромбоцитопения, заболевания ЖКТ, при лечении А/Б и С/А. - Гипотрофия у детей. Заболевания печени, ЖКТ (гастрит), кетоацидоз. - Неврология: радикулит, ДЦП, склероз амиотрофический боковой, невралгия.
Побочные эффекты
- Диспепсия (редко). - ↑ Возбудимости ЦНС (нарушение обмена НАД и ↓ синтеза ГАМК из глутаминовой кислоты). - Гипертрофия и гиперплазия эпителия почек (при длительном лечении). - Усиление роста злокачественных новообразований (осторожно онкобольным). Не назначать фолиевую кислоту при злокачественной анемии, т.к. она нормализует только картину крови и может усиливать патологические изменения со стороны н.с.
Токсикология
вит.Вс и В12 не опасны даже в очень высоких дозах, т.к. легко выделяются с мочой и калом. Дата добавления: 2018-09-20; просмотров: 177; Мы поможем в написании вашей работы! Поделиться с друзьями: ⇐ Предыдущая12345Следующая ⇒ Мы поможем в написании ваших работ! . . © 2014-2024 — Студопедия.Нет — Информационный студенческий ресурс. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав (0.045)