Особенности течения раневого процесса у больных после различных видов оперативных вмешательств
Особенностью современных методик погружного остеосинтеза является создание прочной и устойчивой фиксации фрагментов сломанной кости, не требующей дополнительной внешней иммобилизации. Для этого применяют толстые интрамедуллярные фиксаторы, которые плотно входят в костномозговой канал диафиза кости. Методика предусматривает рассверливание костномозгового канала под диаметр штифта. При этом происходит нежелательное явление – удаление ретикулярной ткани костного мозга и повреждение эндоста.
Для накостного остеосинтеза используют длинные пластины, которые укрепляют на кости 6 – 12 винтами и соответственно просверливают в кости обе кортикальные стенки – столько же пар перфорационных отверстий. Наложение пластины сопровождается отслойкой надкостницы на значительном протяжении и следовательно, ухудшением кровоснабжения кости. Таким образом, плотная устойчивая фиксация фрагментов кости связана с дополнительной их травмой и нарушением кровообращения. Возникшее же гнойное осложнение протекает, как правило, более остро и более упорно, чем у больных, которым остеосинтез не производили, что определяется особенностями воспалительного гнойного процесса. У гнойного отделяемого из костномозгового канала резко затруднен.
При современном накостном остеосинтезе гнойный раневой процесс протекает в условиях нарушенного кровоснабжения кости, и вследствие отслойки надкостницы очаги воспаления возникают чаще всего не только вдоль пластины, но и в каждом перфорационном отверстии.
|
|
|
Выраженные нагноения в области спиц при внешнем остеосинтезе наблюдались могут возникать на разных уровнях и глубине. Наиболее тяжелым является поражение костно-мозгового канала и губчатого вещества метаэпифизов, где могут образовываться обширные гнойные очаги, требующие впоследствии пластического замещения. Спицевой остеомиелит может возникать вокруг любой спицы, а иногда и множественно, вследствие чего бывает трудно решить на каком уровне нужно производить операцию.
Различают 3 формы спицевого остеомиелита: поверхностную, ограниченную и распространенную.
Поверхностная форма спицевого остеомиелита – это частичный остеонекроз наружной кортикальной пластинки непосредственно в зоне прохождения спицы с вовлечением в воспалительный процесс окружающих мягких тканей.
Ограниченная форма спицевого остеомиелита встречается наиболее часто и характеризуется полным или частичным поражением обеих стенок кортикального слоя кости, с образованием цилиндрического секвестра по ходу спицы или мелких крошковидных секвестров.
|
|
|
Эндопротезирование - это ответственное оперативное вмешательство, заключающееся во внедрении в организм на длительное время массивного, подвижного имплантата. Главнейшим из факторов, влияющих на частоту нагноений является тщательная предоперационная подготовка больных, направленная на санацию возможных источников криптогенной инфекции и на усиление иммунологических защитных механизмов больного, а также длительность операции. Несомненно, положительное влияние на снижение частоты гнойных осложнений оказывает рациональная и современная антибиотикопрофилактика. Исключительно важным является соблюдение всех, даже мельчайших, элементов асептики в операционных и отделениях.
Принято различать поверхностные и глубокие нагноения. Поверхностные нагноения, обычно не оставляют никаких существенных последствий. Иногда за такими, на первый взгляд, поверхностными нагноениями может скрываться связь нагноительного процесса с глубокими тканями области тазобедренного сустава. Если инфекция неактивна то рана может зажить, а через несколько месяцев проявить себя воспалением. В дальнейшем у них (при первичном заживлении кожной раны) могут наблюдаться затянувшееся повышение температуры, длительно сохраняющаяся высокая СОЭ и другие симптомы. Эти случаи с псевдоасептическим, по терминологии А.В. Каплана, течением выделены в группу нагноений, возникающих в «средние сроки», или «задержанные» нагноения. Обычно активизация нагноительного процесса в области эндопротеза у этой группы больных, проявляющаяся болями, признаками расшатывания пересаженного сустава, образованием свища (иногда без свища), повышением температуры (не обязательно), увеличением СОЭ и др., наступает через 3 – 4, иногда 6 месяцев после операции. Некоторые наблюдения показывают, что раннее распознавание вялотекущей инфекции может представлять определенные трудности, особенно у больных, у которых нет функционирующего свища. Ранним и важным признаком являются боли в области оперированного сустава, которые чаще всего связаны с развивающейся инфекцией. Поздние нагноения, которые никогда не проявляют себя ранее года или нескольких лет после операции, возникают у больных, у которых послеоперационный период протекал без малейших осложнений, рана заживала первичным натяжением и никаких признаков воспалительной реакции не было. Поздние нагноения – это особый вид нагноений, который к раневой инфекции не имеет прямого отношения и связан с представлением о металлозе. К асептическому воспалительному процессу, развивающемуся вокруг эндопротеза, присоединяется гноеродная инфекция. С этим обычно связано обострение процесса с последующим образованием свища. По современным представлениям, в основе нагноений при эндопротезировании лежит колонизация микрофлоры на поверхности имплантата. При попадании микробов на эндопротез, не обладающий самостоятельной иммунной защитой, происходит частичная мутация микроорганизмов. По мнению Davis L. (1998) у адгезированных микробов снижается скорость метаболических реакций, активируется генетический обмен, значительно повышается устойчивость к антибиотикам. Кроме того, появление защитной слизистой капсулы вокруг гнойного очага обеспечивает адгезированным на эндопротезе микробам неуязвимость от иммунной системы. Это определяет характер течения инфекции, скудность клинических проявлений. Именно скрытый инфекционный процесс по мнению Fassbender K. (1988), Montanaro L. (1999) лежит в основе асептической нестабильности эндопротеза. Особенностями инфекционного процесса при эндопротезировании являются: индуцированный вторичный иммунодефицит (высокотравматичное, продолжительное оперативное вмешательство в сочетании с возрастом, сопутствующими заболеваниями пациента, приемом противовоспалительных стероидных и нестероидных препаратов), наличие имплантата, лишенного собственной иммунной защиты, крайне низкое пороговое число микробов, необходимое для развития инфекции, преобладание условно патогенных микробов и сапрофитов с непредсказуемой антибиотикорезистентностью.
|
|
|
|
|
|
Кроме эпидемиологических условий, способствующих возникновению нагноения, а нередко и определяющих тяжесть его течения, о которых уже было сказано, существуют факторы, чисто хирургические, такие, как послеоперационная гематома, некроз краев раны и другие осложнения, связанные с нарушением местного кровообращения (давление гипсовой повязки, послеоперационный отек раны, сдавление тканей отечной жидкостью, скапливающейся под плотно ушитой фасцией или апоневрозом, и др.).
Диагностика
Диагностика послеоперационного остеомиелита представляет собой трудный, длительный и многоэтапный процесс и основывается на клинических признаках, описанных ранее, лабораторных, инструментальных методах исследования.
Дата добавления: 2018-09-20; просмотров: 110; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!