Патологоанатомическая анатомия
Инфекция при послеоперационном остеомиелите развивается в отломках и в костных осколках. В большинстве случаев нагноение ограничивается зоной оперативного вмешательства. Образуется соединительная капсула, защищающая здоровый костный мозг от дальнейшего проникновения инфекции. В редких случаях, при интрамедуллярном остеосинтезе, возникает возможность распространения гнойного процесса и образования флегмоны костного мозга.
Морфологическим субстратом хронического послеоперационного остеомиелита, являются секвестры, остеомиелитическая костная полость, свищи, гнойные грануляции и новообразованная костная ткань.
Секвестр – это уже погибшая костная ткань, омываемая гноем, которая никогда не будет включена в состав костной мозоли и подлежит обязательному удалению. При послеоперационном остеомиелите встречаются все типы секвестров – от тотальных до мелких.
Свищи являются своеобразными стоками гнойного содержимого из секвестральных коробок, своеобразными «дренажными отверстиями», которые свидетельствуют о наличии активного очага послеоперационного остеомиелита.
Гнойные грануляции в очаге поражения состоят из клеточных элементов, между которыми определяются соединительнотканные волокна. Они являются пограничным барьером между инфицированными и здоровыми участками кости.
Новообразованная костная ткань возникает из элементов надкостницы и выполняет дефект кости. В виде муфты она охватывает весь гнойный очаг. В ее толще находится секвестры, вокруг которых в результате остеолиза формируются полости с гнойным содержимым, а затем самостоятельные секвестральные коробки.
|
|
|
Клиническая картина послеоперационного остеомиелита
Согласно классификации послеоперационный остеомиелит подразделяется на острый, подострый и хронический.
Воспалительный процесс в большинстве случаев начинается в окружающих мягких тканях, в частности в гематоме и проявляется всеми изменениями, характерными для острого воспаления. Но у некоторых больных он может развиваться исподволь, без высоких подъемов температуры и других общих явлений. Местные воспалительные явления могут быть слабо выражены. Между швами выделяется излившаяся в рану кровь, а затем серозная жидкость (серома). Такой вялотекущий процесс при наличии у больного металлического фиксатора не имеет тенденции к стиханию, обычно обостряется и заканчивается остеомиелитом.
У некоторых больных острый послеоперационный остеомиелит выражается в раннем инфицировании костной раны с бурным течением, разлитым гнойно-гнилостным поражением костного мозга. В этих случаях выделяют несколько форм: интрамедуллярная, остеомускулярная и гнойное пропитываниие метафизов и губчатых костей. Эти клинические формы развиваются в течение первых 2-3 недель после операции. Для них характерно отсутствие видимых местных симптомов при стремительно нарастающих общих симптомах, которые могут привести к сепсису или летальному исходу: длительно-текущая лихорадка (38-39С и выше), общая слабость, выраженная утомляемость; в анализах крови наблюдается снижение гемоглобина, повышение СОЭ, лейкоцитоз.
|
|
|
Местно клиническая картина выражается в том, что меняется внешний вид раны: она становится тусклой, но при этом не наблюдается выраженного отека и гиперемии. Появляется серый налет, отделяемое приобретает резкий гнилостный характер.
Общее состояние и тяжесть процесса ухудшается в виду того, что костный мозг на большом протяжении находится в состоянии гнойно-гнилостного распада.
Хронический послеоперационный остеомиелит.
Хронический огнестрельный остеомиелит возникает в более поздние сроки (через 3-4 месяца) после операции и протекает более спокойно, чем острый процесс. Характерным для хронического остеомиелита является наличие свищей и секвестров, определяемых рентгенологически.
|
|
|
Весь процесс можно условно разделить на три периода: до образования костной мозоли; период образования костной мозоли; период после образования костной мозоли.
Клинически определяется уменьшение воспалительных явлений и более спокойное течение раневого процесса. Наблюдается уменьшение температуры тела, отека краев раны, гиперемии, Рана начинает заживать, остается лишь свищ.
Следует упомянуть, что хронический послеоперационный остеомиелит может протекать в легкой, средней и тяжелой форме. Тяжесть обуславливается выраженностью клинических проявлений, а так же рентгенологическими признаками.
Послеоперационные артриты.
После различных восстановительных операций гнойные осложнения наблюдаются сравнительно редко – в 1 – 2% случаев, несколько чаще они отмечаются только после эндопротезирования тазобедренного сустава - в 4-7 % (Каплан А.В.,1985). Инфекция таких суставов, как плечевой и локтевой обычно протекает более благоприятно, чем аналогичное поражение суставов нижних конечностей (тазобедренного, коленного, голеностопного). Основными факторами, определяющими течение раневого процесса различных суставов, являются особенности их анатомического строения и кровоснабжения, а также характер тканей, окружающих сустав.
|
|
|
Крупные массивы мышц вокруг тазобедренного сустава, большой объем и сложность заворотов коленного сустава, сложность строения всех суставов и костных образований нижних конечностей способствуют развитию и более тяжелому течению гнойных процессов. Нагноительный процесс обычно вначале локализуется в пределах мягких околосуставных тканей, а затем проникает в сустав, в результате чего возникает вначале серозный, а затем серозно-гнойный выпот.
Послеоперационные артриты в своем развитии проходят несколько стадий: серозный или серозно-гнойный артрит, эмпиема сустава, капсульная флегмона и панартрит, остеоартрит (остеомиелит эпифиза и эпиметафиза). Гнойный артрит может сопровождаться параартикулярными гнойниками, и гнойными затеками.
Чем сильнее повреждение мягких тканей и суставных концов костей, тем тяжелее клиническое течение заболевания. Особенно тяжелым оно бывает в запущенных случаях, когда имеются гнойные затеки. Иногда при пониженной сопротивляемости организма и малой вирулентности возбудителя процесс развивается вяло, сопровождается слабой общей реакцией организма. Такое течение раневого процесса расценивается как вялотекущий сепсис. У некоторых больных в начальном периоде раневого процесса не только отсутствуют общие симптомы интоксикации, но и местные явления гнойного осложнения выражены нечетко, что в значительной степени затрудняет его распознавание. К местным признакам относят острые и усиливающиеся боли, нарастающее увеличение объема сустава, напряженность мягких тканей, сглаженность контуров сустава, иногда покраснение кожи, вынужденное положение конечности. При наличии раны из суставной полости нередко выделяется мутная синовиальная жидкость или гной. При эмпиеме в суставе определяется зыбление и при пункции его обнаруживается мутная жидкость или гной.
При капсульной флегмоне в отличие от эмпиемы объем сустава увеличен главным образом за счет воспалительной инфильтрации суставной сумки и околосуставных мягких тканей.
Рентгенологическая симптоматика в первые дни крайне скудна, в дальнейшем возникают воспалительные деструктивные очаги в эпифизах и нередко участки некротизации и секвестрации в костях.
Дата добавления: 2018-09-20; просмотров: 177; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!