Виды оперативных вмешательств.
ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Экз.№ ___
Кафедра военной травматологии и ортопедии
«УТВЕРЖДАЮ»
Начальник кафедры
Военной травматологии и ортопедии
профессор генерал-майор медицинской службы
В. ШАПОВАЛОВ
«___» ____________ 2003 г.
Старший преподаватель кафедры военной травматологии и ортопедии
кандидат медицинских наук
полковник медицинской службы Н. ЛЕСКОВ
ЛЕКЦИЯ №
по военной травматология и ортопедии
На тему: «Послеоперационный остеомиелит»
для клинических ординаторов, слушателей I и VI факультетов
Обсуждена и одобрена на заседании кафедры
«_____» ____________ 2003 г.
Протокол №_____
СОДЕРЖАНИЕ
| № п/п | Учебные вопросы | Время, мин. |
| 90 мин. (2ч.) | ||
| 1. | Введение | 5 |
| 2. | Этиология, патогенез, патологическая анатомия послеоперационного остеомиелита | 10 |
| 3. | Классификация послеоперационного остеомиелита | 5 |
| 4. | Диагностика послеоперационного остеомиелита | 10 |
| 5. | Клиническая картина послеоперационного остеомиелита | 10 |
| Лечение послеоперационного остеомиелита | 30 | |
| Принципы профилактики послеоперационного остеомиелита | 10 | |
| 6. | Заключение | 10 |
ЛИТЕРАТУРА
а) Использованная при подготовке текста лекции:
1. Акжигитов Г.Н., Галеев М.А. и др. Остеомиелит. М,1986.
2. Арьев Т.Я., Никитин Г.Д. Мышечная пластика костных полостей. М, 1955.
|
|
|
3. Брюсов П.Г., Шаповалов В.М., Артемьев А.А., Дулаев А.К., Гололобов В.Г. Боевые повреждения конечностей. М, 1996, с. 89-100.
4. Вовченко В.И. Лечение раненых с огнестрельными переломами бедренной и большеберцовой костей, осложненных дефектами. Дис. канд. мед. наук, С-Пб, 1995, 246 с.
5. Гайдуков В.М. Современные методы лечения ложных суставов. Автореф. докт. дис. Л, 1988, 30 с.
6. Гринев М.В. Остеомиелит. Л., 1977, 152 с.
7. Диагностика и лечение ранений. Под ред. Ю.Г. Шапошникова, М., 1984.
8. Каплан А.В., Махсон Н.Е., Мельникова В.М. Гнойная травматология костей и суставов, М., 1985.
9. Курбангалеев С.М. Гнойная инфекция в хирургии. М.: Медицина. М., 1985.
10. Лечение открытых переломов костей и их последствий. Матер. конф. посвященной 100-детия со дня рождения Н.Н. Пирогова. М., 1985.
11. Мельникова В.М. Химиотерапия раневой инфекции в травматологии и ортопедии. М., 1975.
12. Мусса М. Пластика остеомиелитических полостей некоторыми биологическими и синтетическими материалами. Дис. канд. мед. наук. Л,1977.
13. Никитин Г.Д. Хронический остеомиелит. Л., 1982.
14. Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А. и др. Хирургическое лечение остеомиелита. С-Пб, 2000.
15. Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А. и др. Костная и мышечно-костная пластика при лечении хронического остеомиелита и гнойных ложных суставов. С-Пб, 2002.
|
|
|
16. Попкиров С. Гнойно-септическая хирургия. София , 1977.
17. Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1954 гг. М., 1951, т.2, с 276-488.
18. Раны и раневая инфекция. Под ред. М.И.Кузина и Б.М.Костюченка. М.. 1990.
19. Стручков В.И., Гостищев В.К., Стручков Ю.В. Руководство по гнойной хирургии. М.: Медицина, 1984.
20. Ткаченко С.С. Военная травматология и ортопедия. Учебник. М., 1977.
21. Ткаченко С.С. Чрезкостный остеосинтез. Уч. пособие. Л.: ВМедА им. С.М.Кирова, 1983.
22. Хронический остеомиелит. Сб. научн. трудов Лен. санитарно-гигиенического мед. института. Под ред. проф. Г.Д.Никитина. Л., 1982, т. 143.
б) Рекомендуемая слушателям для самостоятельной работы по теме лекции:
2, 3, 4, 6, 13, 14, 15, 20.
НАГЛЯДНЫЕ ПОСОБИЯ
1. Мультимедийная презентация
ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА ОБУЧЕНИЯ
1 .Компьютер, программное и мультимедийное обеспечение.
Введение
Проблема хирургической инфекции в травматологии, несмотря на значительные достижения современной медицинской науки в области антимикробной профилактики и терапии, сохраняет высокую актуальность до настоящего времени. Гнойно-септические осложнения при тяжелых механических повреждениях развиваются в среднем у 30% пострадавших. У 60% умерших они являются причиной смерти. Частота инфекционных осложнений в центрах по лечению травм в 5-6 раз больше, чем в общехирургических стационарах. Это свидетельствует о наличии существенных особенностей в формировании инфекционного процесса у раненых и пострадавших с механическими повреждениями и определяет актуальность специального изучения патогенеза, клиники, профилактики и лечения раневой инфекции.
|
|
|
По данным R. Dixon (1978), в США число зарегистрированных случаев госпитальной инфекции превышает 2 млн. человек в год, в Германии – 700 тыс. В среднем гнойные осложнения в развитых капиталистических странах составляют 5% среди больных хирургического профиля, причем каждый 12-й летальный исход произошел по причине госпитальной инфекции. W. Scheckler (1978) сообщил, что при развитии хирургической инфекции койко-день, в среднем, увеличивается на 15 суток, а стоимость лечения – на 3-5 тыс. долларов США.
P. Heinrich и соавт. (1982) считают, что актуальность хирургической инфекции в травматологии определяется несколькими положениями:
1). Отчетливой тенденцией к расширению показаний к хирургическому лечению травм опорно-двигательной системы, расширением показаний к операциям (за счет успехов в анестезиологии и реаниматологии) у пациентов, которые раньше считались неоперабельными. Так, остеосинтез в нашей стране выполняют более, чем у 20% пострадавших с переломами длинных костей конечностей.
|
|
|
2). Интенсивным совершенствованием и широким применением имплантационных технологий при лечении повреждений костей и суставов. Даже при хирургическом лечении открытых переломов длинных костей конечностей внутренние фиксаторы применяют почти 11,2% пострадавших.
3). Увеличением доли лиц пожилого и преклонного возраста среди пострадавших, подвергшихся хирургическому лечению;
4). Высокой частотой иммунодефицитов различного генеза у пострадавших с травмами опорно-двигательного аппарата. Широким использованием препаратов, обладающих иммунодепрессивным действием.
5). Широким распространением штаммов патогенных микроорганизмов, имеющих поливалентную устойчивость к антибактериальным препаратам в результате бессистемного их использования;
6). Возникновением новых клинических форм инфекционных поражений опорно-двигательной системы и отсутствием у специалистов единых взглядов на их профилактику и лечение у пострадавших травматологического профиля;
7). Повсеместным снижением интенсивности мероприятий по соблюдению правил асептики и антисептики;
8). Появлением и внедрением в клиническую практику новых диагностических и лечебных технологий, а также новых лекарственных средств.
В данной лекции будут рассмотрены вопросы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения послеоперационного остеомиелита.
Послеоперационный остеомиелит (ПОО) – это остеомиелит, возникающий после оперативных вмешательств на костях после закрытых переломов и ортопедических заболеваний. По мнению Г.Д. Никитина (2000) ПОО, благодаря значительному распространению, возникновению после чистых операций и многообразию этиологических и патогенетических факторов должен рассматриваться отдельно. В самом деле, если при открытом переломе повреждение окружающих тканей и микробное загрязнение раны с самого начала грозят возможностью развития инфекции в области перелома, а в последствии всегда возможна вспышка дремлющей инфекции, то при закрытых переломах опасность таких осложнений возникает лишь в результате операции.
Название ПОО впервые ввел С.С. Гирголав в 1938 году.
В структуре различных форм ПОО составляет до 29,5%. Клиника ВТО располагает опытом лечения 1714 больных различными формами остеомиелита, среди которых ПОО был отмечен у 522 (30,4%) пострадавших.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА
Наиболее полную классификацию послеоперационного остеомиелита приводит Никитин Г.Д. При этом он выделяет:
А. По характеру повреждений.
1. По поводу переломов костей - 90,4%; 2. По поводу ортопедических заболеваний - 8,1%; 3. По поводу повреждений мягких тканей - 1,5%
Б. После операций.
1. Без имплантации медицинских инородных тел; 2. С имплантацией медицинских инородных тел;
В. По причинам возникновения
1. Организационные; 2. Тактические; 3. Технические; 4. Санитарно-эпидемиологические; 5. Соматические
Г. По клиническому течению
1. Острый; 2. Подострый; 3. Хронический
Д. По числу гнойных очагов
1. Монолокальный; 2. Полилокальный; 3. Полифокальный
Е. По характеру осложнений
1. Местные: - обширные рубцы; - язвенные дефекты кожи; - гнойные артриты и остеоартриты; - несросшиеся переломы или ложные суставы
2. Общие: - анемия; - амилоидоз паренхиматозных органов; - нарушение белкового обмена; - сепсис
Ж. По виду инфекции и путям ее проникновения
1. Аэробная флора; 2. Анаэробная флора;
1. Эндогенный путь; 2.Экзогенный путь
3. По характеру патологических изменений
1. Остеомиелит с очаговым поражением кости
2. Остеомиелит с распространением по ходу костномозгового канала
3. В сочетании с местными осложнениями
4. Спицевой остеомиелит
Эта классификация наиболее удобна для пользования, так как учитывает большинство факторов и причин возникновения, течения остеомиелита.
Поскольку, как после травматических повреждений (огнестрельных и открытых), так и после оперативных вмешательств образуются раны, которые являются входными воротами инфекции, целесообразно дать общее понятие о ране.
Раной называется повреждение тканей и (или) органов, сопровождающееся нарушением целости кожного покрова либо слизистой оболочки. По своему происхождению они подразделяются на: 1) огнестрельные;2) резаные; 3) рубленые; 4) колотые; 5) ушибленные; 6) раздавленные, размозженные; 7) укушенные; 8) хирургические. Главное отличие операционных ран – их стерильность, что, впрочем, бывает далеко не всегда. Даже при самом тщательном соблюдении асептики уже на первой минуте после разреза в 8% случаев микробная рана подвергается микробной контаминации, а к концу первого часа – в 18%.
Инфицированию послеоперационных ран способствуют:
1. Возраст больных. У пациентов старше 60 лет имеется предрасположенность к развитию инфекционных осложнений из-за наличия сопутствующих заболеваний, снижения защитных сил организма, дряблости и сухости кожи, а также менее тщательного соблюдения санитарно-гигиенических правил.
2. Продолжительность оперативного вмешательства: при длительности операции менее 1 часа процент нагноений составляет 6,9%, 2 часа – 12%, а 3 часа – 40%.
3. Несоблюдение принципов дренирования. Выведение дренажных трубок через основной разрез повышает опасность нагноения с 14,7% до 27,4%.
4. Избыточная жировая клетчатка является хорошей питательной средой для развития микробов, особенно при плохом гемостазе. Она же, увеличивая глубину раны, затрудняет доступ, делая оперативное вмешательство более продолжительным.
5. Нарушение местного кровообращения, приводящее к некрозам краев раны и ее инфицированию, а также грубая оперативная техника и технические трудности во время операции повышают риск нагноения в 3,8 раза. Натяжение краев раны увеличивает количество инфекционных осложнений с 18-22% до 53-71% (~ 3 раза).
6. Длительность предоперационного периода.
7. Местные условия – микробы встречают значительное сопротивление в областях тела с хорошо развитой сетью кровеносных сосудов и хорошим кровоснабжением (голова, лицо).
8. Местные иммунобиологические особенности тканей. Весьма значительно сопротивление микробам тканей тех областей тела, которые подвергаются воздействию микробов и их токсинов в силу естественного их расположения (промежность).
9. Соблюдение принципов асептики на всех этапах оперативного вмешательства. Устройство операционной, поведение и хирургическая дисциплина персонала операционных, бациллоносительство персонала и больных, ведение послеоперационного периода.
10. Характер и вирулентность попавшей в рану микрофлоры. При большой дозе вирулентных микробов и слабости защитных сил организма происходит значительное распространение процесса, если количество микробов и их вирулентность не велики, а иммунобиологические силы организма значительны, то воспалительный процесс прекращается. Имеет значение одновременное проникновение нескольких микробов (полиинфекция), а также повышенная их вирулентность (загрязнение отделяемым другого больного).
11. Антибактериальная защита. Профилактическое назначение антибиотиков, по данным отечественных и зарубежных исследователей, снижает частоту послеоперационных инфекционных осложнений с 20-40% до 1,5-5%.
Этиология
В этиологии послеоперационного остеомиелита можно выделить пять основных групп причин влияющих на его возникновение (рис 1):
1. Технические (42,7%): - травматичность выполнения операции (грубые манипуляции, сопровождающиеся сдавлением и повреждением мягких тканей, значительное скелетирование кости, травматизация тканей крючками, обескровливание конечности жгутом); неправильный подбор металлических конструкций (серкляж и др.); неустойчивый остеосинтез; недостаточный гемостаз и дренирование раны; продолжительность оперативного вмешательства; оставление в ране инородных тел, несоблюдение принципов иммобилизации; отсутствие или чрезмерная продолжительность предоперационного периода.
В последнее время вновь поднимается вопрос о выборе метода лечения переломов. Большинство хирургов (Ткаченко С.С. 1975, Ключевский В.В. 1985) считают основной причиной осложнений расширение показаний к оперативному лечению переломов. По их мнению, необходимо совершенствовать консервативный метод лечения, который не должен противопоставляться оперативному. Базилевская З.В. указывала, что осложнения после остеосинтеза свежих переломов встречаются в 15% случаев, а при консервативном лечении – только в 2,5%.
2. Санитарно-эпидемические (31,2%). Асептика и антисептика остаются краеугольным камнем хирургии. Эра антибиотиков не изменила основных принципов асептики. Несмотря на применение антибиотиков, в последние годы намечается тенденция к учащению нагноений операционной раны. Существуют эндогенный и экзогенный пути инфицирования.
- Профилактика эндогенного инфицирования целиком связана с предоперационным обследованием и подготовкой больного.
- Предупреждение экзогенной инфекции определяется организацией работы, режимом хирургического отделения и соблюдением законов асептики, как в операционном блоке, так и в отделении. Большое значение имеет гигиеническое состояние хирурга и его ассистентов во время операции. Недостаточное обеззараживание рук перед операцией чаще всего из-за торопливости или желания сократить время операции оборачивается нагноением раны. Наличие экзематозного или гнойничкового поражения кожи у больного, кистей рук хирурга или гнойного очага в стороне является прямым противопоказанием к проведению «чистой» операции. Операционная и хирург должны быть надежно защищены от микробного загрязнения. Операции без резиновых перчаток недопустимы. Края операционной раны необходимо защищать марлевыми салфетками, полностью закрывающими подкожно-жировой слой и подлежащие ткани. Инструменты во время операции должны обновляться, хирург по возможности не должен руками брать конструкции, оставляемые в ране. В конце оперативного вмешательства рана должна быть промыта физиологическим раствором, антисептиками попеременно с перекисью водорода. При хорошем гемостазе и небольшом объеме раневой полости рану лучше зашивать редкими швами наглухо. В сомнительных случаях целесообразно применить вакуумную систему дренирования, помня, однако, что через дренажные трубки в рану может заноситься инфекция, чему способствует застой или обратное движение жидкости в системе.
- Различают контактную, воздушную, капельную, имплантационную и смешанную инфекцию.
3. Соматические (11,7%).Для развития инфекции в ране необходимы определенные условия, которые индивидуальны для каждого больного и заключаются в снижении местной и общей реактивности организма:
- пожилой возраст больных: при плановых операциях осложнения у лиц моложе 60 лет возникают в 5,8% случаев, старше 60 лет – уже у 14,2 % пациентов;
- наличие сопутствующих соматических заболеваний (сахарный диабет, атеросклероз, хронические очаги инфекции в организме, атеросклероз артерий нижних конечностей, наличие гнойничковых заболеваний на оперируемом сегменте конечностей, психические заболевания), а также различные виды аллергий. Для профилактики гнойных осложнений необходимы тщательное предоперационное обследование больных и предварительное лечение, в том числе и кариозных зубов, экзематозной кожи, грибкового поражения ногтей. При выявлении сопутствующих заболеваний следует применять менее травматичные, преимущественно консервативные методы лечения переломов костей.
- политравма;
- трофические изменения тканей оперируемой конечности (рубцы, снижение кровотока, иннервации), экзематозное или гнойничковое поражение кожи.
4 Тактические (8,1%). К ним относятся:
- значительное расширение показаний к погружному остеосинтезу, при наличии дремлющей инфекции, открытых повреждениях, расширение показаний к остеосинтезу в случаях, когда можно обойтись более простыми способами консервативного или менее травматичного оперативного вмешательства. Осложнения при металлоостеосинтезе в 3 раза выше, чем при консервативных способах лечения; запоздалый остеосинтез через 1-4 месяца после травы, хотя к нему имелись ранние показания; многократные попытки закрытой репозиции, вызвавшие отек, травматизацию мягких тканей; необоснованная смена методов лечения.
5 Организационные (6,3%). К ним относится: выполнение остеосинтеза после работы в перевязочной, эндопротезирования после других операций. После работы в перевязочной или операции у гнойных больных хирург не должен приступать к выполнению остеосинтеза; недостаточное оснащение отделений современной диагностической и лечебной аппаратурой, невозможность своевременно применить в послеоперационном периоде оксигенобаро-, лазеро-, магнитотерапию. В полной мере это относится к снабжению стационаров различными антибактериальными препаратами выбор которых зависит от чувствительности микробной флоры;
- недостаточный опыт, низкая квалификация хирурга, непродолжительный стаж работы по специальности.
- отсутствие достаточного количества конструкций для остеосинтеза, их несовершенство заставляют хирургов применять самодельные конструкции из несовершенных материалов, повторно использовать металлоконструкции
Подводя итоги статистики гнойных осложнений при «чистых» операциях на костях и суставах следует сделать вывод, что этих операций не должно быть, так как осложнения и их последствия настолько тяжелы для больного, что в ряде случаев разумнее отказаться от оперативных методов в пользу консервативного лечения, чтобы не умножать число инвалидов. Главная причина такого утверждения – это специфичность реакции костной ткани на инфекцию. Она некротизируется и секвестрируется с образованием полостей, свищей в костях и мягких тканях, клиника которых сопровождается периодическими обострениями, интоксикацией и поражением паренхиматозных органов вплоть до развития амилоидоза.
Виды оперативных вмешательств.
В зависимости от микробного загрязнения и риска развития раневой инфекции Polk H. (1978) выделил следующие четыре категории хирургических вмешательств.
Категория 1 – «чистые» операции. К ней относят артропластику и протезирование суставов.
Категория 2 – «условно-чистые» операции с высоким риском развития раневой микрофлоры – включает погружной остеосинтез при закрытых переломах костей
Категория 3 – «загрязненные» операции. В эту категорию относят операции с нарушением асептики или при наличии у больного системного немикробного воспалительного процесса (ревматические заболевания с высокой активностью); операции при травматических повреждениях, проникающих ранениях, обработанных в течение первых 4-х часов с момента ранения.
Категория 4 – «грязные» операции включают оперативные вмешательства на заведомо инфицированных тканях, проникающие повреждения и посттравматические раны, обработанные после 4-х часов с момента ранения.
Разделение операций на категории позволяет определиться с вариантом АХП, исходя из максимального риска развития раневой инфекции.
Прогнозируемая частота инфекционных осложнений при различных категориях хирургических вмешательств и общий принцип стратегии АХП отражены в таблице:
| Категория Операционных ран | Риск послеоперационных гнойных осложнений | Целесообразность АХП |
| Чистые | Менее 2-5% | + |
| Условно-чистые | 7-10% | ++ |
| Загрязненные | 12-15% | +++ |
| Грязные | 20-30% | Переход в АХТ |
Примечание: + – преднаркозное введение; ++ – на протяжении первых суток после операции; +++ – на протяжении 2-3-х дней после операционного вмешательства.
В настоящее время принята следующая классификация гнойных послеоперационных осложнений, предложенная Гюльмагомедовым У.Г.(1978)
Дата добавления: 2018-09-20; просмотров: 243; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!