Подагра. Определение. Этиология, патогенез. Ф.риска. Клинич.проявления острого подагрич.артрита, тофусной подагры, нефролитиаза, подагрической нефропатии. ЛИД. Диф.диагностика.
Подагра - метаболическое заболевание с нарушением пуринового обмена и накоплением мочевой кислоты в организме, протекающее с повторными приступами артрита, кристалл индуцированными синовиитами, отложением уратов в тканях.
Этиология:
- Первичная подагра-гиперпродукцияуратов, связанная с дефектами ферментной системы синтеза мочевой кислоты или повышенное поступление в организм пуриновых оснований (например, при употреблении большого количества мяса, молока, икры, рыбы, кофе, какао, шоколада)
-Вторичная подагра- увеличение катаболизма пуриновых нуклеотидов (например, при противоопухолевой терапии; массивном апоптозе у людей с аутоиммунными болезнями);торможение выведения мочевой кислоты с мочой (например, при почечной недостаточности);повышенный синтез мочевой кислоты при одновременном снижении выведения ее из организма (например, при злоупотреблении алкоголем, шоковых состояниях, гликогенозе с недостаточностью глюкозо-6-фосфатазы).
Патогенез:
Источником образования мочевой кислоты в организме являются пуриновые соединения, которые образуются в процессе обмена нуклеотидов и поступают с пищей. На рисунке 30 представлен биосинтез пуринов.
Основные причины развития гиперурикемии: 1) повышенное образование и поступление уратов; 2) снижение почечной экскреции уратов.
Мочевая кислота относится к числу слабых кислот, плохо растворима, что играет роль в образовании кристаллов уратов в тканях при нарушении пуринового обмена. В здоровом организме все процессы пуринового обмена (синтеза и выделения) сбалансированы. В плазме крови мочевая кислота находится в виде свободного урата натрия. Нормальное содержание мочевой кислоты в сыворотке крови составляет для мужчин 0,3 – 0,42 ммоль/л, для женщин 0,24 – 0,36 ммоль/л. Содержание мочевой кислоты выше этих цифр расценивается как гиперурикемия с большим риском развития подагры.
|
|
|
Факторы риска подагры
Мужской пол
Пожилой возраст
Высокие физические нагрузки
Ношение тесной обуви, чем обуславливается особенно частое поражение большого пальца стопы
Употребление большого количества мяса, спиртных напитков, особенно пива и вина
Переохлаждение
Уменьшение вывода почками мочевой кислоты
Клиническая картина подагры
В развитии подагры выделяют следующие стадии:
- бессимптомная;
- острый подагрический артрит;
- межприступная подагра и рецидивирующий подагрический артрит;
- хроническая тофусная подагра.
Для острого подагрического артрита характерно внезапное начало, быстрое нарастание интенсивных болей, как правило, в одном суставе, гиперемия кожи над суставом, припухлость и нарушение функции пораженного сустава. Приступ чаще развивается в ночное время или ранние утренние часы. Более чем у 50% больных первая атака проявляется поражением первого плюснефалангового сустава. У мужчин преимущественно поражаются суставы стопы, особенно большого пальца (артрит большого пальца развивается у 80% пациентов)
|
|
|
Провоцирующие факторы острого подагрического артрита: травма, прием алкоголя, погрешности в диете, хирургические процедуры, обострение сопутствующих заболеваний, переохлаждение. Длительность атаки без лечения от 1 до 10 дней. Может быть полное спонтанное выздоровление и отсутствие симптомов между приступами до развития хронического подагрического артрита.
Рецидивирующий подагрический артрит при отсутствии лечения развивается в течение первого года у 60 %, двух лет – у 80 % пациентов.
Характерно сокращение продолжительности бессимптомного периода, приступы становятся более тяжелыми, затрагивают новые суставы. Воспаление развивается в
периартикулярных тканях (связках, суставах, сумках), образуются единичныетофусы в тканях.
Тофусы – значительные скопления кристаллов уратов. Локализация тофусов: суставы (рисунок 32), связки, сухожилия, хрящи ушных раковин, почки, сердце, печень, спинной мозг и другая локализация.
|
|
|
При хронической тофусной подагре развиваются тофусы, хронический артрит (рисунок 33), поражение почек. Тофусы – поздний признак болезни. Тофусы могут изъязвляться с выделением крошкообразной массы
Подагрическая нефропатия (подагрическая почка) – собирательное понятие, включающее в себя всю почечную патологию, наблюдающуюся при подагре: тофусы в паренхиме почек, уратные камни, интерстициальный нефрит, гломерулосклероз и атеросклероз с развитием нефросклероза.
У 40% больных нефролитиаз предшествует первому суставному приступу. У 20-40 % больных наблюдается протеинурия, артериальная гипертония, реже нарушение функции почек.
У многих больных с подагрой выявляется метаболический синдром.
Лабораторная диагностика подагры
В момент острого приступа или обострения хронического подагрического артрита в ОАК определяется повышение СОЭ, умеренный лейкоцитоз и повышение острофазовых реакций (сиаловых кислот в крови, СРБ, серомукоида). Диагностическая ценность уровня мочевой кислоты в сыворотки крови ограничена, нормальный ее уровень не исключает острой атаки подагрического артрита, у 42 % пациентов во время острого приступа показатели мочевой кислоты в пределах нормальных цифр. Как правило, уровень мочевой кислоты значительно повышается перед приступом.
|
|
|
Важно на ранней стадии болезни выявить уратное поражение почек. Доказательный лабораторный тест - микроальбуминурия (МАУ) (концентрация белка в моче 30 - 300 мг/л) - диагностический маркер поражения почечных клубочков и ранний признак нефропатии, независимо от этиологии. На стадии МАУ структурно–функциональные нарушения нефронов обратимы при условии своевременной патогенетической терапии расценивается как микроальбуминурия (МАУ). В анализе мочи кроме МАУ определяется микролейкоцитурия, солевой осадок (ураты), стойкая резко кислая реакция мочи – pH 5,5 – 5,6 (норма 7,4 – 7,5). Следует определять скорость клубочковой фильтрации (СКФ): Проба Реберга – Тареева по клиренсу эндогенного креатинина за сутки (норма 80 -120 мл/мин).
Б\х крови: до начала антигиперурической терапии определяют креатинин и глюкозу сыворотки крови, печеночные пробы, липидный спектр крови, ТТГ
Исследование синовиальной жидкости: (цитоз 20 – 100 тыс. лейкоцитов в 1 мм³ с преобладанием нейтрофилов). Выявление кристаллов моноурата натрия, проведенное химическим методом или с помощью поляризационной микроскопии – « золотой стандарт» для диагностики подагры. Кристаллы моноурата натрия (рисунок 35) имеют характерные свойства: игольчатой формы, длиной от 2 до 20 мкм,располагаются вне или внутриклеточно и обладают двойным лучепреломлением (окрашиваются в желтый цвет при расположении параллельно оси красного цвета). Они обнаруживаются в 95% случаев при остром подагрическом артрите. Выявление кристаллов моноуратов натрия в синовиальной жидкости в межприступном периоде характеризуют подагру как хроническую микрокристаллическую болезнь с постоянным образованием и накоплением кристаллов в тканях и органов.
Инструментальные исследования
- УЗИ почек
- Рентгенография пораженных суставов
В начале болезни могут выявляться неспецифические признаки – сужение суставной щели, деструкция суставной поверхности, остеолизис, припухлость мягких тканей (в период острого приступа), эрозии штампованной формы (симптом «пробойника») – типичный, но поздний рентгенологический феномен. КТ и МРТ суставов позвоночника являются более информативными методами ранней диагностики подагры, чем рентгенологические. МРТ – метод визуализации тофусов в ранней доклинической стадии болезни
Дифференциальный диагноз подагры следует проводить со следующими заболеваниями:
- ревматоидным артритом, для которого характерна утренняя скованность, симметричность поражения, выпот в суставах, наличие ревматоидных узелков – округлых образований от нескольких миллиметров до 1,5-2 см в диаметре безболезненных, подвижных; при исследовании синовиальной жидкости – вязкость уменьшена, лейкоцитоз с преобдаданием нейтрофилов, обнаруживаются рагоциты.
- септическим артритом (сопровождается лихорадкой, повышением СОЭ, лейкоцитозом).
- пирофосфатнойартропатией (одинаково часто страдают мужчины и женщины, наиболее часто поражаются коленные, лучезапястные, плечевые, мелкие суставы кистей; при поляризационной микроскопии синовиальной жидкости выявляются кристаллы пирофосфата кальция; на рентгенограмме - “биссероподобная” линия параллельно кортикальному слою,кальцификация хряща менисков).
Реактивным артритом (хронологическая связь с инфекцией, уретрит, коньюнктивит, склонность к затяжному течению артрита, энтезопатии).
Обострением остеоартроза (часто сочетаются) (боль механического характера, характерны симптомы болевой «блокады»).
Псориатическим артритом (при нем также может быть гиперурикемия, поражение 1-го пальца стопы.Часто осевое поражение суставов, сосикообразнаядефигурация, наличие псориатических бляшек ярко-красного цвета, покрытых чашуйками - одновременное поражение кожи и ногтей).
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 184; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!