Лікувально-профілактична допомога жінкам у сільській місцевості
Акушерсько-гінекологічна допомога в сільській місцевості ґрунтується на таких самих принципах, як і в містах, і здійснюється в амбулаторно-поліклінічних, лікувальних і санаторно-курортних закладах, а також установах невідкладної медичної допомоги. На першому етапі допомогу надають на сільських лікарських дільницях (СЛД): у фельдшерсько-акушерських пунктах СФАП), в дільничних лікарнях, амбулаторіях, які проводять переважно профілактичну роботу, спрямовану на запобігання ускладненням вагітності та гінекологічним захворюванням. Зокрема, фельдшерсько-акушерський пункт. ФАП – найбільш масовий первинний долікарняний заклад з надання медико-санітарної допомоги сільському населенню, до структури ФАП входять:
- кабінет фельдшера;
- кабінет акушерки;
- маніпуляційний і фізіотерапевтичний кабінети;
- ізолятор;
- службові приміщення;
- почекальня (вестибюль)
Основні завдання ФАП:
∙ надання населенню долікарської медичної допомоги;
∙ раннє виявлення факторів ризикута перших ознак захворювань;
∙ своєчасне лікування хворих в амбулаторних умовах і вдома;
∙ виконання лікарських призначень;
∙ організація невідкладної та швидкої медичної допомоги;
∙ експертиза тимчасової непрацездатності (у випадках, передбачених законодавством);
∙ Динамічне спостереження за станом здоров’я жінок та дітей;
∙ проведення санітарно-протиепідемічних заходів
|
|
|
∙ проведення санітарно-освітньої роботи.
Таким чином, основними напрямками діяльності ФАП є:
1. Лікувально-профілактична допомога населенню.
2. Санітарно-протиепідемічна робота.
3. Медичне обслуговування жінок і дітей:
Патронаж і систематичне спостереження
- Патронаж і систематичне спостереження за вагітними і породіллями, дітьми до 1 року;
- психопрофілактична підготовка вагітних до пологів;
- організація школи матері та дитини;
- надання медичної допомоги гінекологічним хворим;
- ведення обліково-звітної документації;
- виявлення і взяття на облік вагітних у ранні терміни;
Фельдшер повинен бути підготовлений до активної, творчої, професійної і соціальної діяльності, яка б сприяла прогресу суспільного розвитку, уміти самостійно добувати нові знання, контролювати і корегувати зроблене, вміти приймати професійні рішення з урахуванням соціальних наслідків. Він повинен вміти самостійно розбиратися в питаннях діагностики ускладнень вагітності та пологів, вміти вчасно подати потрібну допомогу в невідкладних випадках. Основні зусилля в роботі фельдшера мають бути спрямовані на попередження виникнення захворювань та ускладнень і проведення санітарно-оздоровчих заходів.
|
|
|
До профілактичної роботи фельдшера ФАП відносять:
- диспансеризацію;
- комплексні профілактичні медогляди;
- цільові профілактичні медогляди;
- нагляд за диспансерними хворими.
На другому етапі функціонують центральні районні лікарні (ЦРЛ), міські пологові будинки, які об'єднують жіночу консультацію та акушерсько-гінекологічні відділення. Третій етап — це обласні заклади: обласний пологовий будинок;
акушерсько-гінекологічне відділення обласної лікарні; міський пологовий будинок обласного центру, який виконує функції обласного; спеціалізовані центри; кабінети акушерів-гінекологів обласної поліклініки; державні консультативні центри, НДІ охорони материнства й дитинства, кафедри акушерства і гінекології медичних вузів. Головним центром є обласна лікарня.
Керівником лікувально-профілактичної допомоги жінкам на СЛД є головний лікар дільничної лікарні. У районі загальне керівництво здійснює головний лікар ЦРЛ, очолює службу позаштатний районний акушер-гінеколог або заступник головного лікаря з питань дитинства і родопомочі; в області — головний акушер-гінеколог, який є штатним спеціалістом управління охорони здоров'я обласної державної адміністрації.
|
|
|
Перспективи підвищення якості акушерсько-гінекологічної допомоги на селі пов’язані зі зміцненням матеріально-технічної бази центральних районних лікарень, розвитком мережі спеціалізованих відділень, обладнанням їх сучасною технікою та укомплектуванням підготовленими кадрами, а також із широкою доступністю закладів III рівня. Створюються реанімаційні мобільні бригади невідкладної допомоги на базі обласних лікарень, які мають необхідне оснащення і високий кваліфікаційний ) рівень лікарів.
2.Ранній гестоз. Птіліазм, блювання. Патогенез, клініка, діагностика і лікування раннього гестозу.
Ранні токсикози вагітних
Патогенез ранніх токсикозів полягає в неадекватній реакції організму вагітної жінки на обов’язкові зміни, що виникають в результаті розвитку гестаційного процесу. Ці зміни носять компенсаторний характер і контролюються роботою центральної нервової системи. Перенесені до вагітності тяжкі захворювання (запальні процеси статевих органів, статевий інфантилізм, травми головного мозку), наявність хронічних джерел інфекції, неправильне харчування, нервове виснаження, стреси, перевтомлення та інші несприятливі фактори призводять до порушення нормальних співвідношень між процесами збудження і гальмування в корі головного мозку. В таких умовах компенсаторні зміни, які супроводжують вагітність, набувають патологічного характеру і викликають порушення обміну речовин, судинні розлади, гормональний дисбаланс та пов’язані з цим електролітні зрушення.
|
|
|
Блювання вагітних (emesis gravidarum) – найбільш часта форма токсикозу першої половини вагітності. Від звичайного блювання, що у багатьох жінок супроводжує перші місяці вагітності, ця форма ранніх гестозів відрізняється тим, що блювання буває не тільки ранком, але повторюється декілька разів на день, навіть після прийому їжі. За ступенем тяжкості розрізняють легке, помірне та надмірне блювання. Блювання вагітних легкого ступеню повторюється кілька разів (від 3 до 5) на день і не позначається на загальному стані хворої. Як правило блювання виникає після їжі, супроводжується нудотою, зниженням апетиту, появою схильності до гострих та солоних страв. Помірна ступінь токсикозу характеризується більш частим блюванням (10-12 разів на день), що виникає незалежно від прийому їжі. Хвора не може втримувати їжу, з’являється слинотеча. Виникає помірна тахікардія, відмічається субфебрильна температура, розвивається гіпотензія. Хвора скаржиться на кволість, сонливість, інколи безсоння. Діурез зменшується. Такий стан може проходити самостійно або під впливом проведеного лікування. Та у деяких жінок блювання підсилюється і набуває характеру надмірного, повторюючись до 20 разів і більше на добу, виникаючи і вдень, і вночі. У шлунку не затримується не тільки їжа, а і вода. В результаті зневоднення порушуються вуглеводний, жировий, водно-сольовий обміни, наростають ознаки інтоксикації. Хворі апатичні, адинамічні, скаржаться на болі в епігастрії, правому підребер’ї, над лоном. Жінки швидко втрачають масу тіла (від 2 до 5кг на тиждень), підшкірно-жировий шар зникає. Шкіра стає сухою, при огляді відмічається симптом “пилового сліду” (смуга відшарованих лусочок епідермісу, при проведенні пальцем по шкірі), тургор знижений. З’являється іктеричність склер, запах ацетону з роту. Температура тіла підвищується до 38°С і вище, розвивається тахікардія більше 120 ударів за хв. Пульс слабкого наповнення. Тони серця приглушені. Артеріальний тиск знижується до 80мм рт.ст. Прогресивно зменшується діурез, що супроводжується підвищенням в крові сечовини, білірубіну, залишкового азоту. Наростає гематокрит, лейкоцитоз, зменшується рівень альбумінів, холестерину, калію. В сечі з’являється білок, форменні елементи крові, реакція на ацетон різко позитивна. В організмі можуть виникнути тяжкі зміни, які призводять до загибелі жінки. Лікування блювання вагітних повинно бути комплексним і спрямоване, головним чином, на нормалізацію роботи центральної нервової системи і стану водно-сольового обміну. Проводиться воно в стаціонарі, де створюються умови повного фізичного і психічного спокою. Психотерапія є обов’язковим компонентом лікування. Хворим призначають легку їжу, яка добре засвоюється (сухарі, пюре, чай, какао, каву, нежирне м’ясо, рибу, яйця, вершкове масло та ін.). Приймати її слід лежачи, часто і малими порціями, бажано в охоложденому вигляді. Якщо їжа не засвоюється, призначають 40% розчин глюкози по 30-40мл внутрішньовенно разом з вітамінами В і С. При необхідності призначають медикаментозне лікування, що включає в себе:
1. Вплив на функції центральної нервової системи, як на основний патогенетичний чинник з метою пригнічення збудливості рвотного центру: етаперазин по 0,002г – 3-4 рази на день 10-12 днів; торекан по 1,0мл внутрішньом’язово, або 6,5мг в вигляді драже, або ректальних свічок 2-3 рази на добу; дроперідол по 0,5-1,0мл внутрішньом’язово 1-3 рази на день; церукал по 10мг внутрішньом’язово, або per os; броміди у вигляді мікроклізм (50мл 4% розчину бромистого натрію 1 раз на день); введення бромистого натрію в поєднанні з кофеїном за методом Н.В.Обозевої (впродовж 10-15 днів вводять внутрішньовенно бромистий натрій 10% – 10,0мл щоденно і підшкірно 10% розчин кофеїну по 1,0мл двічі на день).
2. Десенсибілізуючі засоби (дімедрол 1% – 2,0мл , діпразин 2,5% – 1,0мл 2-3 рази на день внутрішньом’язово).
3. З метою ліквідації гіпопротеінемії і зневоднення доцільне внутрішньовенне крапельне введення білкових препаратів, розчину глюкози з інсуліном, розчину Рінгера-Локка. Для боротьби з метаболічним ацидозом – 5% розчин натрію гідрокорбанату під контролем кислотно-лужного стану крові. При тяжких формах захворювання показане застосування гемодезу, реополіглюкіну, корисні також повторні переливання крові в невеликих дозах (100-150мл). За добу хвора повинна отримати не менше 2,0-2,5л рідини.
4. Парантеральне введення вітамінів: С – по 100-200мг, В1 – 50мг, В2 і В6 по 50мг, по черзі через день, кокарбоксилази по 100мг.
5. Ендоназальний електрофорез з новокаїном або з дімедролом, індуктотермія на ділянку сонячного сплетіння. Щоденно проводиться контроль маси тіла, кількості вжитої рідини та діурезу. При безуспішному лікуванні, іноді, доводиться вдаватись до переривання вагітності.
Слинотеча (ptyalismus). Гіперсалівація спостерігається при блюванні, а іноді буває і самостійним проявом токсикозу. Кількість слини, що виділяється, може досягати 1,0л за добу. Слинотеча не спричиняє тяжких порушень в організмі, але пригнічує психіку хворих, викликає мацерацію шкіри і слизової оболонки губ.
При слинотечі проводять аналогічне лікування, як при блюванні. Іноді з метою зменшення секреції слинних залоз призначають внутрішньом’язове введення атропіну по 1,0мл 0,1% розчину. Доцільне полоскання порожнини рота настоєм шалфею, ромашки та іншими засобами, що мають в’яжучі властивості. Переривання вагітності ця патологія не потребує.
3. Рак шийки матки. Класифікація, клініка, діагностика, лікування.
Епідеміологія.
Рак шийки матки трапляється найчастіше серед злоякісних пухлин жіночих статевих органів. Захворювання частіше зустрічається у жінок у віці після 50 років. В останні роки відмічається тенденція до збільшення захворюваності на рак шийки матки у молодих жінок. Дуже часто хворіють жінки легкої поведінки, низьким є показник захворюваності на рак шийки матки серед жінок, що не жили статевим життям. За даними ВООЗ, у світі кожного року виявляють близько 500 тис. хворих на рак шийки матки. Це захворювання є важливою медичною та соціальною проблемою в усіх економічно розвинутих країнах.
Найвища захворюваність та смертність — у країнах Африки та Латинської Америки, особливо серед корінного населення.
Рак шийки матки займає одне із перших місць в структурі онкологічних захворювань жіночих статевих органів. Експерти ВООЗ стверджують, що кожного року у світі хворіють на рак шийки матки майже 500000 жінок, особливо в країнах Африки, Азії та Південної Америки. Встановлено також, що рак шийки матки не виявляється у жінок, які не живуть статевим життям (у монахинь), а у тих, які часто змінюють статевих партнерів, зустрічається частіше, ніж у інших жінок. Профілактика інвазивних форм раку шийки матки буде можливою вже сьогодні, якщо, по-перше, всі жінки пройдуть огляд у гінеколога, який візьме виділення для цитологічного дослідження, по-друге, кожен акушер-гінеколог оволодіє кольпоскопічним методом дослідження, який дасть можливість виявити фонові та передракові захворювання шийки матки. Справжнім передраковим захворюванням шийки матки слід вважати лише дисплазію епітелію, який покриває шийку матки та цервікальний канал. Понад 10 років тому зміни в покривному епітелії шийки матки називали анаплазією, атипією, атиповою гіперплазією, базально-клітинною гіперплазією і ще гіперплазією резервних клітин. Експерти ВООЗ вирішили, що змінам в структурі епітеліальних клітин найбільше відповідає поняття дисплазія, тому і надалі будемо користуватися цим терміном для пояснення патологічних змін в епітелії.
Етіологія. Причиною його розвитку є венеричні захворювання, інфікування вірусами герпесу простого 2-серотипу (ВГП-2) або вірусом папіломи людини (ВП-1), які можуть довго перебувати у латентній формі. Вірус передається статевим шляхом через смегму. Фоном для його розвитку є псевдоерозії, лейкоплакії, поліпи шийки матки. До передракових станів належить дисплазія епітелію. Раковий процес виникає найчастіше на межі багатошарового плоского і циліндричного епітелію.
Рак шийки матки буває внутрішньоепітеліальний (доінвазивний), мікроінвазивний (проростання процесу в строму на глибину до 0,5 см нижче від базальної мембрани) та інвазивний.
Гістологічно розрізняють:
плоскоклітинний роговіючий;
плоскоклітинний нероговіючий;
аденокарцинома;
світлоклітинний;
диморфний залозисто-плоскоклітинний.
За ступенем диференціації розрізняють високодиференційований, помірнодиференційований та низькодиференційований (або недиференційований) рак (має найбільш злоякісний перебіг).
Форми росту пухлини: ендофітна, екзофітна, змішана.
При екзофітній формі пухлина росте у просвіт піхви, набуває вигляду цвітної капусти і може виповнювати просвіт піхви. Ендофітна формахарактеризується проростанням пухлини у м’язовий шар шийки матки, внаслідок чого шийка збільшується, ущільнюється. При розпаді пухлини утворюється кратероподібна виразка. Змішана форма росту раку шийки матки має ознаки як ендофітних, так і екзофітних форм. Рак шийки матки може поширюватися на тіло матки, параметрій, піхву.
Регіонарні лімфатичні вузли розташовані навколо шийки матки (затульні, загальні клубові, сакральні, пресакральні). Гематогенне метастазування раку шийки матки буває рідко. Віддалені метастази в органи навіть в агональних хворих трапляються не більше ніж у 25-40 %.
Дисплазія - це атипія епітелію шийки матки з різним ступенем вираження змін в структурі клітин. Розрізняють дисплазію легкого, середнього та важкого ступенів.
Слід пам'ятати, що в поверхневих шарах покривного епітелію шийки матки виявляються лише дистрофічні зміни, а патологія визначається в клітинах проміжного та парабазального шарів епітелію.
Базальна мембрана при дисплазії епітелію не пошкоджена. Дисплазію епітелію шийки матки можна виявити лише кольпоскопічно, а остаточно зміни в епітелії підтверджуються цитологічним та гістологічним дослідженнями взятих для цієї мети виділень, або кусочка тканини із підозрілого місця на шийці матки.
Враховуючи те, що при дисплазії епітелію шийки матки патологічні процеси в поверхневих шарах відсутні, Косс (1979) порівнював цю патологію з "айсбергом". Він стверджував, що дисплазія та преінвазивний рак епітелію шийки матки є обов'язковим етапом малігнізації багатошарового пластинного епітелію, тобто плоскоклітинний рак дуже рідко виникає на фоні незміненого епітелію, йому обов'язково передує дисплазія епітелію шийки матки або преінвазивний рак.
Це клітини з характерною рожевою, або червоною протоплазмою навколо ядра, вони є патогномонічними для інфікування вірусом папіломи людини (PVH). Кольпоскопічно встановлено, що пре- та мікроінвазивний рак починає свій ріст в зоні трансформації, тобто в зоні стику багатошарового плоского та однорядного циліндричного епітелію. Звідси процес розповсюджується на ектоцервікс і дає ріст плоскоклітинному роговіючому ракові або в ендоцервікс і дає ріст низькодиференційованому ракові.
Може спостерігатися одночасний ріст в обидва напрямки. Дослідженнями гістологів встановлено, що преінвазивний рак може розповсюджуватися в глибину цервікального каналу від 0,8 до 1,5 см. Про це слід пам'ятати при проведенні електроконізації шийки матки. Гістологічна структура преінвазивного раку не дає підстав стверджувати, що процес не перейде в інвазивний. Існує латентний період, під час якого спостерігається перехід преінвазивного раку в інвазивний. Цей час і слід використати для активного лікування дисплазії та раку в клітині, а також для активного цитологічного обстеження жінок кожного року. Боуес (1985) протягом 20 років проводить профілактичні обстеження 85 % жінок штату Колумбія в Канаді і добився зниження захворюваності на інвазивний рак шийки матки на 50 %. Отже, якби цих жінок не обстежили та адекватно не лікували, то виявили б запущений рак шийки матки.
Мікроінвазивний раквважається ранньою стадією раку шийки матки. Виявити його на цій стадії можна тоді, коли проводяться активні профілактичні огляди жінок з обов'язковим кольпоскопічним обстеженням шийки матки та взяттям для цитології виділень і гістологічне дослідження клаптиків тканини. При раці шийки матки І стадії у 16-20 % випадків виникають метастази в регіонарних лімфовузлах, тому це вже не є ранньою діагностикою раку шийки матки. Фрідель та Грахам ще у 1959 році запропонували гіпотезу "критичних розмірів" раку шийки матки (діаметр 1 см) в межах якого практично лімфогенного метастазування ще не спостерігається. Проте Я.В. Бохман, досліджуючи лімфовузли, видалені при І ст. раку шийки матки, виявив метастази у 12 % оглянутих хворих. Ним було встановлено, що для частоти метастазування має значення не лише розмір ракової пухлини, але і глибина проростання в підлеглі тканини. При глибині інвазії до 1 мм у лімфовузлах метастазів немає, а при інвазії 5 мм вони становлять 3-10 %. При зіставленні імунологічних та імуноморфологічних даних у хворих на мікроінвазивний рак шийки матки відсутня імунодепресія, тобто виявлено лімфоплазматичну інфільтрацію в стромі шийки матки, яка не дозволяє рости та розповсюджуватись мікроінвазивному ракові. В регіонарних лімфовузлах тазу виникає гіперплазія паракортикальної зони, яка заповнена клітинами- кілерами, що виконують захисну функцію. Таким чином, мікроінвазивний рак - це відносно компенсована та малоагресивна форма раку, чим деякою мірою нагадує преінвазивний рак.
Враховуючи виявлені біологічні особливості преінвазивного раку, розроблено принцип органозберігаючих операцій.
Інвазивний рак.На сьогодні профілактичні огляди жінок необхідно проводити у два етапи. Спочатку працівники фельдшерсько-акушерських пунктів та лікарі жіночих консультацій здійснюють первинне виявлення (скринінг) усіх патологічних процесів на шийці матки. Потім за допомогою сучасних методів дослідження підтверджують виявлену на І етапі патологію, включаючи передрак та рак репродуктивних органів жінки. Багаторічними спостереженнями встановлено, що простий огляд геніталій ззовні та в дзеркалах виявляє патологію у кожної 3-4 жінки, а застосування цитологічного дослідження виділень із шийки матки, цервікального каналу та уретри, кольпоскопічного обстеження із взяттям прицільної біопсії шляхом вирізання скальпелем підозрілих на рак місць шийки матки виявляє вже 25-30 % патологічних станів на ній. Таким чином, впровадження в практику цього методу профілактики дає змогу на ранньому етапі розвитку виявити передрак, преінвазивний та початковий інвазивний рак геніталій. На першому етапі збирають анамнез, проводять загальний огляд жінки, обстежують зовнішні статеві органи, піхву та шийку матки, цервікальний канал та уретру. При потребі беруть аспірат із стінок матки з допомогою шприца Брауна, проводять бімануальне ректовагінальне обстеження внутрішніх геніталій та прямої кишки, оглядають молочні залози та формують групи ризику по виникненню раку шийки матки, ендометрію, яєчників та молочних залоз. Після отриманих результатів цитологічного дослідження мазків поглиблено обстежують тих жінок, у яких виявлено патологічні стани, з використанням сучасних діагностичних апаратів, тобто починається другий етап обстеження жінок. Багаторічний досвід показує, що профілактичні огляди без застосування цитологічного дослідження може зменшити частоту виявлення запущених випадків раку шийки матки та не в змозі виявити передрак (дисплазію) і преклінічні форми раку. Достовірність цитологічного скринінгу становить 98 %. В зв’язку з можливістю отримання невірогідних цитологічних результатів дослідження, лікування не можна починати до гістологічного підтвердження діагнозу.
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 345; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!