Изменение основных гемодинамических показателей при острой и хронической недостаточности.
Показатели нарушения гемодинамики:
1) понижение МОС (особенно при острой СН);
2) понижение АД;
3) уменьшение линейной или объемной скорости кровотока;
4) изменение ОЦК (при острой СН чаще уменьшение, при хронической - чаще увеличение);
5) для сердечной недостаточности специфично - повышение центрального венозного давления при правожелудочковой недостаточности.
Коронарная (ишемическая) болезнь сердца. Этиопатогенез. Понятие об оглушенном миокарде (stunning) и бездействующем миокарде (hibernation). Понятие о постишемическомпрекондиционировании.
Термин «ишемическая болезнь сердца» (ИБС) или его синоним «коронарная болезнь сердца» - термин собирательный, включающий многообразные клинические формы и проявления - как острые, так и хронические, как обратимые (преходящие), так и необратимые, заканчивающиеся некрозом сердечной мышцы.
Заболевания и патологические состояния, сопровождающиеся нарушением кровообращения миокарда, причиной которого является поражение венечных артерий, главным образом атеросклеротического характера, объединены в особую нозологическую единицу, получившую название ишемической болезни сердца (ИБС).
Ишемия миокарда (от греч. ischo - задерживать, останавливать и haemia - кровь) представляет собой состояние, при котором нарушается кровообращение мышцы сердца, появляется местное «малокровие», вследствие чего развивается коронарная недостаточность. Возникает несоответствие между потребностями миокарда в кислороде, с одной стороны, и уровнем оксигенации кардиомиоцитов - с другой. В результате возникшего дефицита кислорода в клетках сердечной мышцы нарушаются энергообразование, а также другие метаболические процессы, что приводит к изменению сократительной функции миокарда в зоне ишемии, появлению болевого синдрома (стенокардии).
|
|
|
Механизм развития недостаточности венечных сосудов определяется взаимодействием трех основных факторов: наличием атеросклеротической бляшки, спазмом венечных сосудов и интракоронарным тромбозом.
1. Известно, что возникновение атеросклеротической бляшки в коронарных артериях является морфологической основой ишемического повреждения сердца в подавляющем большинстве случаев (90% и более). При уменьшении просвета венечной артерии на 70-80% возникают выраженные приступы стенокардии напряжения.
2. Спазм коронарных артерий - это сокращение их сосудистой стенки, которое препятствует нормальному кровотоку в сердечной мышце. Следует сказать, что спастическая реакция сосудов сердца на те или иные воздействия может вызвать болевой приступ даже при незначительном стенозе коронарных артерий и, более того, при полном отсутствии такового. В патогенезе спазма венечных сосудов важную роль играет активация симпатической нервной системы.
|
|
|
3. Важную роль в развитии коронарной недостаточности играет тромбоз венечных артерий. Чаще тромбы формируются на поверхности атеросклеротической бляшки, где нарушились структура и целостность эндотелиального слоя, в виде изъязвления и деструкции бляшки. Поскольку в таких ситуациях просвет коронарных артерий быстро перекрывается стремительно образующимся тромбом, а коллатеральное кровообращение не успевает компенсировать сниженный кровоток, то возникает нестабильная форма стенокардии (по прежней терминологии - предынфарктное состояние) и может развиться инфаркт миокарда или наступить внезапная сердечная смерть.
Следует отметить, что даже в центре зоны ишемии при коронарной недостаточности кровоток никогда не снижается до нулевых значений, а остается на уровне 10-30% нормы. На периферии же участка гипоперфузии кровоснабжение нередко составляет 50% от исходного уровня. Таким образом, коронароокклюзия никогда не приводит к аноксии (полному отсутствию кислорода), вызывая лишь гипоксию (недостаток кислорода).
|
|
|
В зависимости от того, насколько выражено кислородное голодание сердца, как долго оно длится, и как быстро возникло, выделяют несколько форм ишемической болезни сердца:
® Бессимптомная, или «немая» форма ИБС– не вызывает жалоб со стороны больного.
® Стенокардия напряжения - хроническая форма, проявляется одышкой и болью за грудиной при физической нагрузке и стрессе.
® Нестабильная стенокардия– любой приступ стенокардии, заметно превосходящий по силе предыдущие или сопровождающийся новыми симптомами. Такие усиливающиеся приступы свидетельствуют об ухудшении течения болезни и могут быть предвестниками инфаркта миокарда.
® Аритмическая форма– проявляется нарушениями сердечного ритма, чаще всего мерцательной аритмией. Возникает остро и может перейти в хроническую.
® Инфаркт миокарда – острая форма, отмирание участка сердечной мышцы, вызванное чаще всего отрывом бляшки от стенки коронарной артерии или тромбом и полной закупоркой ее просвета.
® Внезапная сердечная смерть – остановка сердца, в большинстве случаев, вызванная резким уменьшением количества поставляемой к нему крови в результате полной закупорки большой артерии.
|
|
|
Эти формы могут сочетаться и накладываться одна на другую. Например, к стенокардии часто присоединяется аритмия, а затем происходит инфаркт.
Кратковременная и выраженная ишемия миокарда приводит к его дисфункции, которая постепенно в течение нескольких дней восстанавливается после возобновления кровоснабжения. Это состояние именуется как оглушенность миокарда (от англ. stunninc). Развитию этого состояния могут способствовать физический стресс, спазм коронарных артерий.
Бездействующий миокард (от англ. hibernation) –это длительно существующая дисфункция миокарда врезультате его хронической гипоперфузии. Это состояние обратимо при возобновлении кровотока после ангиопластики или аорто-коронарного шунтирования.
Ишемическое прекондиционирование - это адаптивный феномен, характеризующийся устойчивостью миокарда к повреждающему действию ишемии, возникающий после одного или нескольких коротких промежутков ишемии -реперфузии.
Кислородный парадокс - это токсическое действие кислорода, которое испытывает миокард в момент реоксигенации после ишемии. Казалось бы, быстрое восстановление кровообращения в ишемированном участке миокарда должно благоприятно сказываться. Однако необходимо помнить, что быстрое восстановление кровообращения в ишемированном участке миокардасказывается отрицательно.Дефицит кислорода приводит к восстановлению переносчиков электронов в дыхательной цепи митохондрий. В момент реоксигенации эти переносчики становятся донорами электронов для молекул кислорода. Последние при этом превращаются в свободные радикалы (активные формы кислорода), которые оказывают неблагоприятное действие на кардиомиоциты.
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 459; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!