Лечение переломов переднего края большеберцовой кости с подвывихом стопы кпереди
Этот вид перелома наиболее часто является результатом прямой травмы. Такой перелом может возникнуть также от резкого тыльного сгибания стопы, когда блок таранной кости упирается в передний край нижнего эпифиза большеберцовой кости и его отламывает.
Как правило, лечение консервативное. Вправление производят под местным обезболиванием или наркозом.
В отдельных случаях, когда консервативно не удается вправить отломок переднего края нижнего эпифиза болыиеберцовой кости, осуществляют открытое вправление. Операцию производят из переднего доступа. После обнажения отломка, удаления гематомы из области сустава производят репозицию отломка и фиксируют его спицами или винтом. Накладывают гипсовую повязку в виде сапожка. Дальнейшее лечение, как при закрытой репозиции. Возможен также чрескостный остеосинтез по Илизарову.
В последнее время широко используют методы чрескостноговнеочагового остеосинтеза аппаратами различной конструкции.
Лечение открытых повреждений голеностопного сустава
Проводится ПХО. По возможности необходимо закрыть полость сустава, дренировать рану. Костные фрагменты обычно фиксируют спицами.
При этих видах переломов широко используются аппараты внешней фиксации, позволяющие восстановить правильные анатомические соотношения голеностопного сустава и вместе с тем обеспечить доступ к ране.
19. Переломы луча в типичном месте: классификация, механизм возникновения, клиника и лечение.
|
|
|
Причиной травмы становится падение на прямую руку с упором на ладонь, реже – на тыльную сторону кисти. Целостность кости нарушается на 2-3 см выше лучезапястного сустава. Встречаются сгибательные и разгибательные переломы лучевой кости в типичном месте. При сгибательном переломе лучевой кости в типичном месте периферический фрагмент смещается в сторону ладони и немного разворачивается кнутри, а центральный – смещается к тылу и немного разворачивается кнаружи. Предплечье над лучезапястным суставом отечно, синюшно, деформировано, резко болезненно при прощупывании и осевой нагрузке. При сопутствующем повреждении ветвей срединного и лучевого нерва выявляются нарушения чувствительности, ограничение движений четвертого пальца.
При переломах лучевой кости без смещения на руку накладывают лонгету сроком на 3-4 недели. При переломах со смещением предварительно выполняется репозиция (обычно – ручная, реже – аппаратная), после чего накладывается гипс сроком на 4-5 недель. При повреждениях нервов пациентам назначают тиреокальцитонин, анаболические гормоны, неостигмин и витамины группы В.
|
|
|
20. Переломы пяточной кости: классификация, клиника, диагностика и лечение.
При падении на пятки сила тяжести всего тела передается через кости голени на таранную кость, которая вклинивается в пяточную кость и раскалывает ее на части. Вид перелома пяточной кости и направление смещения ее отломков зависят от высоты падения и положения стопы в момент удара о землю.
Выделяют внутри- и внесуставные переломы пяточных костей.
Внесуставные переломы составляют 20% от общего числа переломов пяточной кости, подразделяются на переломы тела и бугра пяточной кости. Переломы бугра, в свою очередь, делятся в травматологии на горизонтальные и вертикальные переломы, отрывы срединного бугорка и переломы по типу «клюва».
В группу внутрисуставных переломов включают переломы пяточной кости, линия которых распространяется в область подтаранного сустава. Переломы пяточных костей могут быть компрессионными, изолированными и краевыми, без смещения и со смещением отломков.
Жалобы на боли в области пятки. При осмотре выявляется отек пятки, распространяющийся до ахиллова сухожилия, уплощение и расширение пятки, гематома в центре подошвы. Пальпация места повреждения резко болезненна, опора на ногу невозможна. Движения в голеностопном суставе сохранены.
|
|
|
Для подтверждения диагноза и уточнения степени смещения фрагментов выполняют рентгенографию в трех проекциях. О выраженности пат.изменений судят по изменению угла Белера (угол бугра пяточной кости).
Переломы пяточной кости без смещения лечатся травматологом консервативно. Проводится иммобилизация гипсовой лонгетой от колена до пальцев стопы сроком на 3-8 недель. Вне зависимости от отсутствия или наличия смещения фрагментов при поступлении пациенту строго запрещают наступать на ногу, поскольку ранняя нагрузка может вызывать вторичное смещение отломков.
При переломе пяточной кости со смещением выполняют репозицию под местной анестезией. При неэффективности закрытой репозиции выполняют остеосинтез с использованием аппарата Илизарова. Применять накостные и внутрикостные металлоконструкции следует с осторожностью из-за большой опасности осложнений.
В отдаленном периоде после переломов пяточной кости часто развивается посттравматическое плоскостопие, деформации стопы, артрозы сустава Шопара и подтаранного сустава. Возможно образование костных выступов, нарушающих опорную функцию конечности.
|
|
|
21. Переломы костей таза без нарушения целостности тазового кольца.
Переломы типа А – стабильные, с минимальным смещением, без нарушения целостности тазового кольца. К травмам типа А1 относят переломы крыла подвздошной кости, лонных и седалищных костей без смещения отломков, отрывные переломы передне-верхней, передне-нижней остей. К типу А2 относятся одно или двусторонние переломы лонных и седалищных костей, но без смещения фрагментов, поэтому тазовое кольцо остается стабильным. К типу А3 отнесены поперечные или краевые переломы крестца и копчика, не нарушающие целостность тазового кольца.
Переломы типа В, так называемые ротационно-нестабильные (но вертикально стабильные), возникающие вследствие воздействия на таз боковых компрессионных или ротационных сил. При этом связочный комплекс задних отделов таза и дна остается неповрежденным или частично поврежденным с одной или двух сторон. К типу В1 относят повреждения типа «открытая книга», которые происходят вследствие действиянаружноротационной силы, которая разрывает лобковый симфиз. Если лобковый симфиз открыт менее чем на 25 мм, стабильность тазового кольца не нарушается, а ситуация напоминает происходящую во время родов, т.е. происходит разрыв лобкового соединения без повреждения крестцово-подвздошного сочленения.
При повреждениях типа В2 происходит разрыв крестцово-подвздошных связок с одной стороны с переломом лобковых и седалищных костей той же половины таза. При этом лобковый симфиз может быть как сохраненным, так и разорванным. Если симфиз открыт более чем на 25 мм, то возможны разрывы крестцово-подвздошных связок и повреждения тазовых органов: влагалища, мочевого пузыря, уретры, прямой кишки. Повреждение в заднем отделе таза может быть выражено разрушением крестца по типу компрессионного перелома позвоночника. К типу В3 отнесены двусторонние переломы заднего и переднего полуколец таза, как правило, с разрывом лобкового симфиза по типу «открытая книга».
22. Ожоги, клиника, диагностика, лечение.
Поверхностные ожоги до 10-12% и глубокие ожоги до 5-6% протекают преимущественно в форме местного процесса. Местные патологические изменения определяются степенью ожога, периодом времени с момента травмы, вторичной инфекцией и некоторыми другими условиями. Ожоги I степени сопровождаются развитием эритемы (покраснения). Для ожогов II степени характерны везикулы (небольшие пузырьки), для ожогов III степени – буллы (большие пузыри с тенденцией к слиянию). При отслоении кожи, самопроизвольном вскрытии или снятии пузыря обнажается эрозия (ярко-красно красная кровоточащая поверхность, лишенная поверхностного слоя кожи).При глубоких ожогах образуется участок сухого или влажного некроза. Сухой некроз протекает более благоприятно, выглядит, как черная или коричневая корка. Влажный некроз развивается при большом количестве влаги в тканях, значительных участках и большой глубине поражения. Является благоприятной средой для бактерий, часто распространяется на здоровые ткани. После отторжения участков сухого и влажного некроза образуются язвы различной глубины.
Заживление ожога происходит в несколько стадий:
I стадия. Воспаление, очищение раны от погибших тканей. 1-10 сутки после травмы.
II стадия. Регенерация, заполнение раны грануляционной тканью. Состоит из двух подстадий: 10-17 сутки – очищение раны от некротических тканей, 15-21 сутки – развитие грануляций.
III стадия. Формирование рубца, закрытие раны.
В тяжелых случаях возможно развитие осложнений: гнойного целлюлита, лимфаденита, абсцессов и гангрены конечностей.
Общие процессы
Обширные поражения вызывают ожоговую болезнь – патологические изменения со стороны различных органов и систем, при которых нарушается белковый и водно-солевой обмен, накапливаются токсины, снижаются защитные силы организма, развивается ожоговое истощение. Ожоговая болезнь в сочетании с резким снижением двигательной активности может вызывать нарушения функций дыхательной, сердечно-сосудистой, мочевыводящей системы и желудочно-кишечного тракта.
I этап. Ожоговый шок. Развивается из-за сильной боли и значительной потери жидкости через поверхность ожога. Представляет опасность для жизни больного. Продолжается 12-48 часов, в отдельных случаях – до 72 часов. Короткий период возбуждения сменяется нарастающей заторможенностью. Характерна жажда, мышечная дрожь, озноб. Сознание спутано. В отличие от других видов шока, артериальное давление повышается или остается в пределах нормы. Учащается пульс, олигурия. Моча становится коричневой, черной или темно-вишневой, приобретает запах гари. В тяжелых случаях возможна потеря сознания.
II этап. Ожоговая токсемия. Возникает при всасывании в кровь продуктов распада тканей и бактериальных токсинов. Развивается на 2-4 сутки с момента повреждения. Продолжается от 2-4 до 10-15 суток. Температура тела повышена. Больной возбужден, его сознание спутано. Возможны судороги, бред, слуховые и зрительные галлюцинации. На этом этапе проявляются осложнения со стороны различных органов и систем. Со стороны сердечно-сосудистой системы - токсический миокардит, тромбозы, перикардит. Со стороны ЖКТ - стрессовые эрозии и язвы, динамическая кишечная непроходимость, токсический гепатит, панкреатит. Со стороны ДС - отек легких, экссудативный плеврит, пневмония, бронхит. Со стороны почек – пиелит, нефрит.
III этап.Септикотоксемия. Обусловлена большой потерей белка через раневую поверхность и реакцией организма на инфекцию. Продолжается от нескольких недель до нескольких месяцев. Раны с большим количеством гнойного отделяемого. Заживление ожогов приостанавливается, участки эпителизации уменьшаются или исчезают.
Характерна лихорадка с большими колебаниями температуры тела. Больной вялый, страдает от нарушения сна. Аппетит отсутствует. Отмечается значительное снижение веса (в тяжелых случаях возможна потеря 1/3 массы тела). Мышцы атрофируются, уменьшается подвижность суставов, усиливается кровоточивость. Развиваются пролежни. Смерть наступает от общих инфекционных осложнений (сепсиса, пневмонии). При благоприятном варианте развития событий ожоговая болезнь заканчивается восстановлением, во время которого раны очищаются и закрываются, а состояние больного постепенно улучшается.
Закрытое лечение ожогов. Прежде всего производят обработку ожоговой поверхности. С поврежденной поверхности удаляют инородные тела, кожу вокруг раны обрабатывают антисептиком. Большие пузыри подрезают и опорожняют, не удаляя. Отслоившаяся кожа прилипает к ожогу и защищает раневую поверхность. Обожженной конечности придают возвышенное положение.На первой стадии заживления применяют препараты с обезболивающим и охлаждающим действием и лекарственные средства для нормализации состояния тканей, удаления раневого содержимого, профилактики инфекции и отторжения некротических участков. Используют аэрозоли с декспантенолом, мази и растворы на гидрофильной основе. Растворы антисептиков и гипертонический раствор применяют только при оказании первой помощи. В дальнейшем их использование нецелесообразно, поскольку повязки быстро высыхают и препятствуют оттоку содержимого из раны.При ожогах IIIА степени струп сохраняют до момента самостоятельного отторжения. Вначале накладывают асептические повязки, после отторжения струпа – мазевые. Цель местного лечения ожогов на второй и третьей стадии заживления – защита от инфекции, активизация обменных процессов, улучшение местного кровоснабжения. Применяют лекарственные средства с гиперосмолярным действием, гидрофобные покрытия с воском и парафином, обеспечивающие сохранение растущего эпителия при перевязках. При глубоких ожогах проводится стимуляция отторжения некротических тканей. Для расплавления струпа используют салициловую мазь и протеолитические ферменты. После очищения раны выполняют кожную пластику. При ожогах IIIБ степени проводится некрэктомияс последующей АДП. При ожогах 4 степени некрэктомия, АДП, возможно ампутации конечностей.
Открытое лечение ожогов
Проводится в специальных асептических ожоговых палатах. Ожоги обрабатывают высушивающими растворами антисептиков и оставляют без повязки. Кроме того, открыто обычно лечат ожоги промежности, лица и других областей, на которые сложно наложить повязку. Для обработки ран в этом случае используют мази с антисептиками.
Возможна комбинация открытого и закрытого способов лечения ожогов.
23. Повреждение связочного аппарата коленного сустава: диагностика, классификация, механизм возникновения.
Растяжение связки пpивoдит к нестабильности cуcтaвa и вызывaeтпoвтopныeтpaвмы. B пpoцeccмoжeт вовлекаться нe только одна, a несколько cвязoк. Зaвиcимooтcтeпeнипoвpeждeниявoлoкoнвыдeляют следующие степени: 1-я xapaктepизуeтcянapушeниeмцeлocтнocти 10% вoлoкoн; 2-я cтeпeнь – пoвpeждaeтcя 50% cвязoк; З-я степень – этoпoлныйpaзpыввoлoкoн.
Травмирование медиального связочного комплекса с последующим вовлечением передней крестообразной связки возникает в результате прямого удара по поверхности конечности с наружной стороны. При таком воздействии происходит ротация, отведение бедра внутрь (по отношению к голени), наблюдается растяжение связок.
Травмирование малоберцовой коллатеральной связки с последующим вовлечением сухожилий двуглавой, а также подколенной мышцы диагностируется после ротации бедра по отношению к голени наружу. Такое повреждение связочного аппарата встречается достаточно редко.
Повреждение передней крестообразной связки диагностируется при неестественном переразгибании конечности в колене. Стоит отметить, что при воздействии силы возможно травмирование не только передней, но и задней крестообразной связки одновременно.
Растяжение или полный отрыв волокон передней и задней крестообразной связки наблюдается при неестественном смещении голени в результате сильного удара по задней поверхности колена.
Частые причины: удар по боковой поверхности сустава (пострадавший стоит на ногах);переразгибание ноги;
прыжок с бордюра или со стула, с последующим падением на колени;резкое поднятие груза из положения полусидя (тяжелая атлетика);падение на согнутую в коленном суставе конечность при предшествующем подворачивании голеностопного сустава (встречается у футболистов).
Симптоматика: резкая боль в поражённом участке;развитие отёка и гематомы;появление нестабильности (гиперподвижности), что приводит к вывиху коленного сустава;пациент не может полностью разогнуть колено;нарушение устойчивости, больной не может опереться на повреждённую конечность.
Диагностика: Первое – это нестабильность сустава в двух плоскостях. Гипермобильность подтверждается нагрузочными тестами, которые позволяют выявить пат.нарушение целостности связочных структур.
Определение травмы ПКС
Тест переднего «выдвижного ящика». Пациент ложится на кушетку, сгибает повреждённую конечность под углом 90 градусов. Врач садится напротив больного, обхватывает обеими руками голень и тянет конечность на себя, с последующим возвращением её в исходное положение. Если обнаруживается нестабильность сустава или беспрепятственное продвижении голени вперед, то делается вывод о травмировании связочного аппарата.
Проба или тест Лахмана. Пациент принимает положение лёжа, сгибает конечность на 30-40 градусов. Врач обхватывает бедро одной рукой, а второй сдвигает голень кпереди.
Тест на подвижность надколенника. Больной принимает положение лёжа с вытянутыми ногами. Врач надавливает на коленную чашечку. Если сустав нестабилен, отмечается западание (провал) чашечки.
Финальным этапом диагностики повреждений является проведение МРТ. Именно эта процедура позволяет врачу оценить степень травмирования мягких структур капсульно-связочного аппарата.
Выявление патологий ЗКС
Тест заднего «выдвижного ящика». Пациент ложится на кушетку и сгибает ногу, образовав прямой угол между бедром и голенью. Врач фиксирует голеностоп и, обхватив двумя руками конечность, смещает голень кпереди и кзади. Если сустав легко смещается кзади, то это говорит о поражении ЗКС.
Тест Godfrey. Пациент в положении лёжа сгибает тазобедренный и коленный сустав под углом 90 градусов. Травмирование ЗКС диагностируется по специфическому «провисанию» голени.
Патологический разрыв микроволокон ЗКС часто сопровождается переломом надколенника или надмыщелков. Ярко выраженная симптоматика, которая выражается в проявлении резких болевых ощущений, не позволяет провести тест на выявление травмы связок, поэтому такой вид диагностики проводят только после снижения болевого синдрома.
Результативным способом выявления патологий коленного сустава является обзорная рентгенография, которая проводится в двух проекциях. Высокую эффективность этот метод проявляет при диагностировании отрывов пучков связок передней крестообразной связки.
Самым точным методом исследования связочного аппарата является МРТ – метод диагностики, который в 98% случаев определяет характер травмирования коллатеральных и крестообразных связок.
Артроскопия также используется и с диагностической и с лечебной целью.
24. Переломы ребер – клиника, диагностика и лечение.
Пациент жалуется на резкую боль в груди. Боль усиливается при дыхании, движениях, разговоре, кашле, уменьшается в покое в положении сидя. Дыхание поверхностное, грудная клетка на стороне поражения отстает при дыхании. При пальпации сломанного ребра выявляется участок резкой болезненности, иногда – костная крепитация (своеобразный хруст костных отломков).
Передние и боковые переломы ребер тяжело переносятся больными, сопровождаются нарушением дыхания. При повреждении задних отделов ребер нарушение легочной вентиляции, как правило, менее выражено. При множественных переломах ребер состояние больного ухудшается. Дыхание поверхностное. Пульс учащен. Кожа бледная, нередко синюшная. Пациент старается сидеть неподвижно, избегает малейших движений.
В области переломов наблюдается отечность мягких тканей, кровоподтеки. При пальпации определяется разлитая резкая болезненность, костная крепитация. Если перелом ребер сопровождается подкожной эмфиземой, при пальпации подкожной клетчатки выявляется крепитация воздуха, которая, в отличие от костной крепитации, напоминает мягкое поскрипывание.
О возникновении пневмоторакса свидетельствует ухудшение общего состояния больного, нарастающая одышка. Дыхание на пораженной стороне не прослушивается. Повреждение легкого может сопровождаться кровохарканьем. Пневмоторакс и гемоторакс – осложнения, которые, как правило, развиваются в ближайшее время после травмы. Через несколько дней после перелома может развиться еще одно опасное осложнение – посттравматическая пневмония.
Диагноз перелома ребер и сопутствующих осложнений устанавливается на основании рентгенографии. При подозрении на пневмо- и гемоторакс дополнительно проводится рентгеноскопическия легких, УЗИ плевральной полости, плевральная пункция.
Неосложненные переломы одного (в ряде случаев – двух) ребер лечат амбулаторно. Перелом трех и более ребер является показанием для неотложной госпитализации в отделение травматологии.
При неосложненном переломе ребер в момент поступления травматолог производит местную анестезию перелома или ваго-симпатическую блокаду по Вишневскому. Затем пациенту назначают анальгетики, отхаркивающие препараты, физиотерапевтические процедуры и лечебную гимнастику для улучшения вентиляции легких.При пневмотораксе в некоторых случаях достаточно провести пункцию для удаления воздуха. Напряженный пневмоторакс является показанием для срочного дренирования плевральной полости.
Фиксация переломов ребер требуется очень редко и проводится, как правило, при массивных повреждениях грудной клетки, сопровождающихся множественными нестабильными переломами ребер.
25. Переломы костей таза с нарушением целости тазового кольца. Диагностика, механизм возникновения, клиника и лечение.
При повреждениях типа С тазовое кольцо полностью разрывается в вентральном и дорсальном отделах, в результате чего половина таза может быть смещена в горизонтальном и вертикальном направлении. Это горизонтальнои вертикально нестабильные повреждения характеризуются полным разрывом тазового кольца, включая весь задний крестцово-подвздошный комплекс. При повреждении типа С1 отмечается выраженное одностороннее смещение подвздошной кости, которое может сочетаться с переломо-вывихом в крестцово-подвздошном сочленении или вертикальным перелом крестца. При повреждениях типа С2 разрушения тазового кольца более существенны, особенно в задних отделах. Полностью, со смещением ломаются подвздошная кость и крестец, смещение кзади более 10 мм. Повреждения типа С3 обязательно двустороннее, с более значительным смещением одной половины таза в передне-заднем направлении, а также в сочетании с переломом вертлужной впадины.
Причиной травмы чаще всего являются дорожно-транспортные происшествия, падения с высоты, воздействующие с высокой скоростью и значительной энергией. В автомобильных авариях переломы таза возникают вследствие передне-заднего или бокового давления на него, реже с вертикальным смещением. Для падений с большой высоты (кататравма) типично вертикальное смещение одной тазовой кости или множественные переломы всех костей таза с грубой атипичной деформацией. Поскольку таз является устойчивой структурой, то для тяжелого его перелома механическое воздействие большой энергии. Такая энергия проявляется явными и скрытыми разрушениями не только костей, но и внутренних органов, сосудов, нервов, связок в различных полостях и участках тела. Принято выделять два основных вида нестабильности тазового кольца соответственно смещению: ротационную (смещение в горизонтальной плоскости) — с вращением вокруг вертикальной оси, проходящей через крестец или крестцово-подвздошные суставы, и вертикальную (смещение в сагитальной плоскости в краниальную сторону).
Клиническая картина переломов костей таза: Положение «лягушки» по И.М. Волковичу характерно при переломе лобковых костей , положение с приведенными бедрами – при разрыве лобкового симфиза. При отрывном переломе передней верхней ости подвздошной кости пациент ходит вперед спиной, а не лицом (симптом Л.И. Лозинского). Ему так удобней, поскольку портняжная мышца, m.sartorius, прикрепляющаяся к ости подвздошной кости и сгибающая бедро и голень, напрягается при обычной ходьбе вперед и этим усиливает боль в месте перелома, чего нет при ходьбе спиной вперед.Уменьшение расстояния от большого вертела до лобкового симфиза (симптом Ру) означает центральный вывих бедра. При переломах переднего полукольца выявляется припухлость и кровоизлияние в паховых областях, мошонке (симптом Десто). Характерен симптом Габая: при повороте со спины на бок, пострадавший придерживает ногу на поврежденной стороне таза голенью или стопой ноги здоровой стороны.Важными признаками большинства повреждений таза являются нарушения функции нижних конечностей, проявляющиеся симптомом «прилипшей» пятки В.В. Гориневской, симптомом Вернеля – усиление боли в месте повреждения таза при встречном наружном давлении на крылья подвздошных костей; симптомом Ларрея – усиление боли при разведении крыльев подвздошных костей. На повреждение в области крестцовоподвздошного сустава указывает симптом Стаддарта – появление или усиление болей при сведении и разведении подвздошных костей; симптом «внутренней ротации бедра» А.Н. Каралина – усиление болей при ротации бедра кнутри. При вертикальном давлении в направлении от седалищного бугра к гребню подвздошной кости по локализации болезненности можно определить глубоко расположенный перелом тазовой кости (симптом В.О. Маркса). Боль и западение 1–3 или более пальцев хирурга на месте лобкового симфиза при пальпации свидетельствует о его разрыве и соответствующем диастазе.Обязательным при повреждениях таза является пальцевое вагинальное и ректальное исследование. Пальпаторно можно обнаружить со стороны прямой кишки гематому, патологическийкостный выступ или болезненную линию перелома (симптом Эрла), т.е. при переломе крестца, копчика или при разрыве в прямой кишке на перчатке хирурга оказывается кровь. Через влагалище пальпируются сместившиеся отломки лобковых, седалищных костей, области вертлужной впадины, иногда раны слизистой оболочки и, следовательно, сообщающийся открытый перелом таза.
Характерной особенностью кровотечения из губчатой ткани костей таза, особенно в области вертлужной впадины и задней половины подвздошной кости, является то, что, во-первых, сосуды здесь не спадаются и долго не тромбируются, т.е. кровотечение подобно паранехиматозному, во-вторых, в этом участке тазовой кости проходят крупные внутрикостные сосуды, из которых кровопотеря еще значительнее. В связи с этим переломы костей таза рассматривают как «кровоточащую костную рану». Поэтому кровотечение из костей таза продолжаются до тех пор, пока не накопится столько крови, что образовавшаяся гематома произведет эффект самосдавления, тампонады.
Для получения срочной информации об особенностях повреждения у пострадавших применяют рентгенографию костей таза, контрастную рентгенографию мочевыводящих путей, ангиографию, ультразвуковое исследование, МРТ и КТ.Рентгенография таза в 3–4 проекциях (обзорной, каудальной, подвздошной и запирательной) входит в стандарт обследования при оказании срочной помощи в ряде травматологических центров Европы и стран СНГ.
Для определения разрывов мочевого пузыря применяют восходящую цистографию с рентгеноконтрастными веществами, вводимыми по катетеру в предварительно опорожненный мочевой пузырь. Внутривенная урография дает возможность визуализировать повреждения почек, почечных лоханок и мочеточников. Самым эффективным средством лучевой диагностики является компьютерная томография.
Ультразвуковое исследование предназначено преимущественно для брюшной полости, забрюшинного пространства, глубоких вен таза, проксимального отдела бедер и крайне редко для выяснения состояния поврежденного лобкового симфиза.
Консервативное лечение переломов таза является основным методом лечения. Оно проводится преимущественно при более легких вариантах травм костей и соединений таза.
Первым действием врача после обнаружения перелома является внутритазовая новокаиновая блокада по Школьникову-Селиванову. Первейшим ортопедическим пособием пострадавшему при повреждении таза является укладывание его на щите (или ровном матрасе) в ортопедическое положение «лягушки» по Н.М. Волковичу. Ортопедическое положение «лягушки» по Н.В. Волковичу лучше применять при повреждении тазового кольца по типу «В2», т.е. «закрытой книги», или при сцепившихся переломах, а также при его травме типа «А1»-«А3».Очень важным, а иногда основным способом лечения пострадавших является скелетное вытяжение. Оно применяется при сложных повреждениях таза типа «С», сопровождающихся нарушениями переднего и заднего полуколец и краниальным седалищной костей в сочетании с вертикальным переломом подвздошной кости на той же стороне), Недерля (диагональный двойной вертикальный перелом обоих полуколец с линией разъединения заднего полукольца, проходящей вертикально через крестцовые отверстия), вывихи половины таза. Скелетное вытяжение также используют при задних переломовывихах в тазобедренном суставе и центральном переломоподвывихе бедра и в редких случаях при переломовывихах. Дювернея (вертикальный перелом подвздошной кости с расщеплением верхнего отдела вертлужной впадины и краниальным смещением ее части с вывихнутой головкой бедра).
Оперативное лечение переломов костей таза. Различают наружный (т.е. внеочаговый или чрескостный) остеосинтез, который выполняется посредством аппарата внешней фиксации, скоб, тисков и внутренний (т.е. погружной), осуществляемый с помощью различных конструкций (пластин, винтов, болтов, проволоки и т.д.), которые погружаются в ткани.
При повреждениитазового кольца типа «В» и разрывом лобкового симфиза и оскольчатым переломом переднего полукольца чаще используют пластины, 8-образную проволочную петлю, S-образные компрессирующие скобы с термомеханической памятью. Для остеосинтеза лобкового симфиза, как правило, применяют поперечный надлобковый хирургический доступ Пфаненстайля.
26. Повреждения проксимального отдела большеберцовой кости: клиника, механизм возникновения, диагностика и лечение.
Класс А: переломы мыщелков
Класс Б: переломы бугорков
Класс В: переломы бугристости большеберцовой кости
Класс Г: подмыщелковые переломы
Класс Д: переломы эпифизеолизов, переломы проксимального отдела малоберцовой кости
Механизм переломов проксимального отдела большеберцовой кости при политравме чаще всего прямой — удар в область коленного сустава, при наезде на пешехода («бамперный» перелом) или деталями автомобиля при внутриавтомобильной травме. При согнутом коленном суставе чаще всего возникают оскольчатые переломы типа С, при разогнутом — изолированные переломы мыщелков типа В. Отрывные переломы возникают при отбрасывании пешехода и падении на слегка согнутую ногу в положении варуса или вальгуса в коленном суставе, но они могут возникнуть и при прямом ударе. Причиной переломов являются падения с высоты, и здесь имеет место как прямой механизм (удар о землю), так и, чаще, непрямой, когда при приземлении на слегка согнутую ногу в положении варуса или вальгуса мыщелки бедра оказываются более прочными и ломают мыщелки голени.
Боль и припухлость, при этом его колено слегка согнуто. При осмотре часто можно обнаружить ссадину, указывающую на место удара, а также выпот и уменьшение объема движений из-за болей. Вальгусная или варусная деформация обычно указывает на отлом мыщелка.
После выполнения простых рентгенограмм для диагностики скрытых повреждений связок или менисков могут потребоваться рентгенограммы под нагрузкой.
Лечение переломов мыщелков большеберцовой кости: наложение давящей повязки, закрытую репозицию с наложением гипсовой повязки, скелетное вытяжение и открытую репозицию с внутренней фиксацией.
27. Переломо-вывихи Монтедже и Галеацци. Механизм возникновения, клиника, диагностика и лечение.
Перелом Монтеджа. Включает в себя перелом локтевой кости, сочетающийся с вывихом головки лучевой кости, а нередко – и с повреждением ветви локтевого нерва. Возникает при падении на руку или отражении удара поднятым и согнутым предплечьем. В зависимости от смещения осколков выделяют сгибательный (фрагменты локтевой кости смещаются кзади, головка лучевой кости – кпереди; в результате образуется открытый кпереди угол) и разгибательный (фрагменты локтевой кости смещаются кпереди, головка лучевой кости – кнаружи и кзади; в результате образуется открытый кзади угол) переломы Монтеджа. Выявляется укорочение поврежденного предплечья, выпячивание со стороны лучевой кости и западение – со стороны локтевой, пружинящее сопротивление при попытке пассивного сгибания. При сгибательных переломах Монтеджа - репозиция и вправление вывиха. Затем конечность фиксируют в разогнутом положении с развернутой кверху ладонью на 6-8 недель. При разгибательных переломах Монтеджа после репозиции и вправления вывиха руку фиксируют на 4-5 недель в положении ладонью кверху, а затем переводят ладонь в среднее положение и накладывают лонгету еще на 4-6 недель. Операция проводится при невозможности одномоментной репозиции, при интерпозиции мягких тканей и разрыве кольцевидной связки.
Перелом Галеацци. Включает в себя перелом луча в нижней трети, сочетающийся с вывихом головки локтевой кости. Возникает при ударе по предплечью или падении на прямую руку. При этом фрагменты луча смещаются кпереди, а головка локтевой кости – в сторону ладони или тыла. При обследовании выявляется выбухание на предплечье со стороны ладони и западение – со стороны тыла. Ось лучевой кости искривлена. Головку локтевой кости можно прощупать в области лучезапястного сустава с его локтевой стороны. При надавливании головка вправляется, однако при прекращении давления она снова вывихивается. Выполняется репозиция, накладывается гипсовая повязка сроком на 8-10 недель. Если отломки невозможно сопоставить и/или удержать, показана операция.
28. Переломы мыщелков бедра: классификация, клиника, диагностика и лечение.
Различают переломы наружного и внутреннего мыщелков бедра и голени, переломы обоих мыщелков. Последние могут быть V- и Т-образными.
Беспокоят боли в коленном суставе, нарушение функций сустава и опороспособности конечности.
При осмотре можно обнаружить варусную или вальгусную деформацию коленного сустава. Он увеличен в объёме, контуры сглажены. Пальпаторно выявляют болезненность в месте повреждения, иногда крепитацию и наличие выпота (гемартроз) в коленном суставе, характеризующегося флюктуацией и баллотированием надколенника. Положительный симптом осевой нагрузки. Пассивные движения в коленном суставе болезненны и могут сопровождаться хрустом.
Рентгенография в двух проекциях уточняет диагноз.
Класс В: I тип (без смещения). Эти повреждения можно лечить гипсовой повязкой, ортопедическим аппаратом, колосовидной повязкой или скелетным вытяжением за пяточную кость грузом массой 7-9 кг.
Класс В: II тип (со смещением). Методом лечения является открытая репозиция с внутренней фиксацией.
Класс В: III тип (оба мыщелка). Рекомендуется открытая репозиция с внутренней фиксацией.
При переломах без смещения отломков производят пункцию коленного сустава, устраняют гемартроз и вводят 20 мл 2% раствора прокаина. Накладывают циркулярную гипсовую повязку от верхней трети бедра до концов пальцев на разогнутую в коленном суставе до угла 5° конечность. Если сломан один мыщелок бедра или голени, фиксацию конечности осуществляют с дополнением гиперкоррекции - отклонение голени кнаружи при сломанном внутреннем мыщелке и наоборот, т.е. в здоровую сторону.
Переломы одного мыщелка бедра или голени со смещением лечат консервативно. Устраняют гемартроз. В полость сустава вводят 2% раствор прокаина (20 мл) и выполняют репозицию путём максимального отклонения голени в сторону, противоположную сломанному мыщелку. Пальцами пытаются прижать отломок к материнскому ложу. Манипуляцию выполняют на разогнутой конечности. Достигнутое положение закрепляют циркулярной гипсовой повязкой от паховой складки до концов пальцев в функционально выгодном положении.
Хирургическое лечение состоит в максимально точном сопоставлении отломков и плотном их скреплении. Достичь этого можно различными способами. Один из них - компрессионный остеосинтез, разработанный у нас в стране И.Р. Вороновичем и Ф.С. Юсуповым. Суть его состоит в том, что через разошедшиеся по ширине отломки проводят две спицы с упорными площадками. Конец спицы, противоположный упорной площадке, закрепляют в скобу. Её раздвигают, создав сжатие костных фрагментов. Аналогичную компрессию отломков можно осуществлять в аппаратах внешней фиксации с помощью дополнительно проведённых спиц с упорами. Метод достаточно эффективен, но требует строжайшего соблюдения асептики, поскольку спицы создают канал, сообщающий через линию излома полость сустава с внешней средой.
29. Травматический вывих плеча: механизм возникновения, клиника, диагностика и лечение.
Возникает в результате непрямой травмы – падения на отведенную или поднятую руку. Капсула плечевого сустава разрывается, головка плеча смещается в направлении разрыва. В отдельных случаях причиной переднего вывиха плеча становится прямой удар сзади, а причиной заднего вывиха – прямой удар спереди в область плечевого сустава.
Все травматические вывихи плеча сопровождаются резкой болезненностью в месте повреждения, деформацией области плечевого сустава (сустав становится угловатым, впалым, вогнутым). Движения в суставе невозможны. При попытке пассивных движений определяется характерное пружинящее сопротивление.
При переднем вывихе плеча головка смещается вперед и вниз. Рука находится в вынужденном положении (отведена в сторону или согнута, отведена и развернута кнаружи). При пальпации головка плечевой кости не обнаруживается на обычном месте, может прощупываться в передних отделах подмышечной впадины (при передненижних вывихах) или ниже клювовидного отростка лопатки. Передние и передненижние вывихи плеча иногда сопровождаются отрывом большого бугорка плечевой кости, переломом клювовидного или акромиального отростков лопатки.
При нижнем вывихе плеча головка смещается в подмышечную впадину. В подмышечной впадине проходят сосуды и нервы. Если головка сдавливает сосудисто-нервный пучок, возникает онемение кожи и паралич мышц в области, которую иннервирует сдавленный нерв. Для заднего вывиха плеча характерно смещение головки в сторону лопатки.
Для уточнения диагноза и определения возможных сопутствующих повреждений плечевой кости и лопатки проводится рентгенологическое исследование в двух проекциях. В некоторых случаях застарелого вывиха плеча требуется проведение МРТ плечевого сустава.
Первая помощь при вывихе плеча заключается в иммобилизации поврежденного сустава при помощи повязки Дезо или лестничной шины. Травматический вывих плеча сопровождается резкой болью, для уменьшения которой пациенту вводят ненаркотические (анальгин) или наркотические (промедол) анальгетики.
При поступлении в область плечевого сустава вводят местный анестетик. Под местной анестезией проводят закрытое устранение вывиха плечевого сустава. Используется способ Джанелидзе, Кохера, Гиппократа, Мухина-Кота. Иногда под местным обезболиванием вывих плеча вправить не удается. Невозможность вправления может быть обусловлена ущемлением мягких тканей или относительно большой давностью вывиха. В таких случаях вывих вправляют под наркозом. Если сустав не удается вправить без операции, проводится открытое вправление с последующей фиксацией спицей или лавсановыми швами.
После вправления вывиха плеча накладывают повязку Дезо на срок 3-4 недели. Как только головка плеча занимает положенное ей место, боли резко уменьшаются и через несколько суток могут исчезнуть.
30. Переломы грудины: механизм возникновения, клиника, диагностика и лечение.
Повреждение грудной клетки с переломом грудины возникает в результате дорожно-транспортного происшествия (при ударе грудной клетки о рулевую колонку), сильного прямого удара в грудь или сдавления грудной клетки и сочетается с множественными переломами ребер. Переломы грудины могут сопровождаться или не сопровождаться смещением отломков. При переломе со смещением центральная часть грудины вдавливается внутрь.
Пациент жалуется на боль в месте повреждения. При дыхании боль усиливается. В области перелома выявляется отек и кровоизлияние. Пальпация болезненна, у некоторых больных во время пальпации удается прощупать отломки грудины. При переломе грудины без смещения отломков боли могут быть выражены относительно слабо, особенно – если травма сопровождается множественными переломами ребер, определяющими основную клиническую симптоматику.
При переломе грудины с большим смещением отломков возможно повреждение органов грудной клетки. В результате повреждения плевры и легких может развиться гемоторакс (скопление крови в грудной клетке) или пневмоторакс (скопление воздуха в грудной клетке).
Диагноз перелома грудины выставляется на основании характерных симптомов и данных рентгенографии.
Производится местное обезболивание области перелома. Всем пациентам назначают болеутоляющие средства. При переломе грудины без смещения отломков место перелома фиксируют широкой полосой липкого пластыря сроком на 2 недели.
При переломе со смещением проводится репозиция отломков. Пациента укладывают на кровать со щитом. Между лопатками помещают специальный валик, благодаря которому тело больного находится в состоянии переразгибания. Мышцы тянут отломки грудины, и смещение постепенно устраняется. В отдельных случаях (переломы грудины с большим смещением отломков и многооскольчатые переломы) показано оперативное лечение – фиксация отломков винтами (остеосинтез).
31. Травматические вывихи предплечья – классификация, клиника, диагностика, лечение.
Выделяют следующие виды вывихов обеих костей предплечья: задние;передние;кнутри;кнаружи;расходящиеся вывихи.
Кроме того, могут наблюдаться изолированные вывихи лучевой кости (кзади, кпереди, кнаружи) и изолированные вывихи локтевой кости.
Задний вывих предплечья возникает в результате непрямой травмы (падения на переразогнутую в локтевом суставе вытянутую руку). Капсула локтевого сустава при этом разрывается, нижняя часть плеча смещается вперед. Задний вывих предплечья может сочетаться с переломом мыщелков плечевой кости у взрослых или с переломом надмыщелков плеча у детей.
Пациент с задним вывихом предплечья жалуется на резкую боль в области повреждения. Рука находится в вынужденном положении легкого сгибания. Сустав деформирован, увеличен в объеме, активные движения в локтевом суставе невозможны, при попытке пассивных движений определяется характерное пружинящее сопротивление. При осмотре спереди предплечье выглядит укороченным. Локтевой отросток смещен кверху и кзади. В области локтевого сгиба пальпируется нижняя часть плечевой кости.
Передний вывих предплечья встречается редко. Причиной переднего вывиха предплечья становится прямой удар в область локтевого сустава при согнутой в суставе руке. Такие вывихи могут сочетаться с переломом локтевого отростка. Травма сопровождается резкой болью. При осмотре выявляется удлинение предплечья на стороне поражения, западение в области локтевого отростка. Активные движения в локтевом суставе невозможны, при попытке пассивных возникает пружинящее сопротивление. Функция сустава ограничена меньше, чем при задних вывихах предплечья.
Боковые вывихи предплечья. Наблюдаются редко. Могут сочетаться с повреждением срединного или локтевого нерва с выпадением чувствительности в зоне иннервации. Как и другие вывихи, сопровождаются резкой болезненностью, невозможностью активных движений в суставе и пружинящим сопротивлением при попытке пассивных движений.
Наружный вывих предплечья возникает в результате прямого воздействия на локтевой сустав изнутри кнаружи. Редко бывает полным. Сопровождается деформацией, отеком, смещением оси сустава кнаружи.
Вывих предплечья кнутри также возникает в результате прямого удара, только в этом случае удар направлен снаружи внутрь. Пациент предъявляет жалобы на резкую боль. Локтевой сустав отечен, деформирован, ось сустава смещена кнутри.
На этапе оказания первой помощи производится фиксация поврежденной конечности. Необходимая длина шины – от кончиков пальцев до верхней трети плеча пострадавшего. Вправление вывихов предплечья производится травматологом под общим наркозом или местной анестезией. Выбор метода вправления вывиха зависит от вида вывиха предплечья. После вправления передних и задних вывихов гипсовая повязка накладывается на 1-2 недели, после вправления боковых вывихов – на срок до 3 недель.
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 378; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!