Абдукционно-эверсионные (пронационные) повреждения голеностопного сустава II стадии.
Больные жалуются на сильные боли в стопе, голеностопном суставе, голени. Они не могут наступить на ногу. Развивается отек стопы, кроме кровоизлияний, появляются фликтены. Определяется деформация голеностопного сустава: стопа смещена кнаружи и кзади. Пальпация сустава болезненна со всех сторон.
На рентгенограмме определяется перелом внутренней лодыжки (линия перелома горизонтальная) или разрыв дельтовидной связки; перелом наружной лодыжки или малоберцовой кости на разных уровнях; разрыв связок межберцового синдесмоза, подвывих стопы кнаружи и расхождение вилки голеностопного сустава. На боковой рентгенограмме определяются перелом заднего края нижнего эпифиза б/б кости и подвывих стопы кзади.
Иногда повреждение бывает настолько выраженным, что возникает полный вывих стопы, которая смещается в области разошедшейся вилки голеностопного сустава. Проводится закрытая ручная репозиция, которая проводится под местной или внутрикостной анестезией, иногда под наркозом.При этом типе переломов часто отмечаются неустойчивость фрагментов голеностопного сустава и их тенденция к вторичному смещению. Поэтому целесообразно на 2-3 нед провести спицу через пяточную, таранную и большеберцовую кости.В течение 10-12 дней больной находится на строгом постельном режиме, периодически опуская ногу с целью восстановления тонуса сосудов. Гипсовая иммобилизация продолжается 2-3 мес. Если закрытая ручная репозиция не приводит к восстановлению анатомического соотношения элементов голеностопного сустава, показано скелетное вытяжение по Каплану. Метод состоит в проведении двух спиц: одну проводят через пяточную кость, другую - через нижний метафиз большеберцовой кости. Тяга осуществляется в двух направлениях, что позволяет репетировать отломки костных фрагментов голеностопного сустава и устранить подвывих стопы. Скелетное вытяжение производится на шине Белера в течение 14-18 дней. Затем накладывают гипсовую повязку и проводят лечение по общепринятым методам.
|
|
|
В последнее время, как и при лечении абдукционно-эверсионных (пронационных) переломов II стадии, применяют методы чрезкостного остеосинтеза различными аппаратами наружной фиксации.
Следует заметить, что повреждения голеностопного сустава III стадии в большинстве случаев поддаются консервативному лечению, однако, учитывая тяжесть повреждения элементов голеностопного сустава, процент операций значительно высокий. Особенно большие трудности возникают при репозиции заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости. Операции при этих повреждениях целесообразно также делить на 2 вида.
|
|
|
Первый вид - операции на отдельных элементах голеностопного сустава: внутренней лодыжке, наружной лодыжке, заднем крае нижнего эпифиза большеберцовой кости, которые не удалось анатомически сопоставить при первичной репозиции, хотя остальные поврежденные элементы голеностопного сустава хорошо анатомически сопоставлены и устранен подвывих стопы кнаружи и кзади. Обычно операции проводятся на 14-18й день после закрытой репозиции, когда опасность вторичного смещения отломков уменьшается. В зависимости от цели операции - остеосинтез наружной, внутренней лодыжек или заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости - операция производится из внутреннего, наружного или заднего доступа.
Из области перелома и суставной щели удаляют гематому и после тщательного сопоставления костных фрагментов производят их остеосинтез при помощи спиц или винтов.
Второй вид - сложные восстановительные операции. Они производятся из наружного и внутреннего боковых доступов.Остеосинтез начинают с отломка заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости. Последний низводят крючком до исчезновения "ступеньки" на рентгенограмме в боковой проекции и получения точной конфигурации сустава. Фиксируют отломок обычно винтом, проведенным спереди назад через большеберцовую кость.Далее восстанавливают анатомическую длину наружной лодыжки и остеосинтез ее фрагментов и области межберцового синдесмоза. С помощью спиц или болта с гайкой, проведенного под углом 45° через область межберцового синдесмоза, наружную лодыжку и нижнюю треть большеберцовой кости. Операция заканчивается остеосинтезом фрагментов внутренней лодыжки спицами или винтом.
|
|
|
Аддукционно-инверсионные (супинационные) повреждения голеностопного сустава в зависимости от величины действия травмирующей силы также разделяют на 3 стадии.
Этот вид переломов отличается от предыдущего тем, что травмирующая сила действует в направлении аддукцииинверсии (супинации). При этом виде перелома никогда не разрываются связки межберцового синдесмоза, т. е. не происходит расхождения вилки голеностопного сустава. Наружная лодыжка ломается поперечно - ниже уровня межберцового синдесмоза, могут разрываться наружные боковые связки. Никогда не происходит разрыва дельтовидной связки.
Аддукционно-инверсионные (супинационные) переломы голеностопного сустава I стадии. Больные жалуются на боли и припухлость в области латеральной лодыжки (при ее переломе или разрыве наружных боковых связок), в области медиальной лодыжки при ее повреждении. В этих областях возможны припухлость, кровоизлияние в подкожную клетчатку, болезненность при пальпации. На рентгенограмме определяется либо перелом латеральной лодыжки (линия перелома поперечная, ниже уровня межберцового синдесмоза), либо перелом медиальной лодыжки (линия перелома продольная). Подвывиха стопы никогда не происходит.
|
|
|
Повреждение наружных боковых связок выявляют на рентгеновских снимках, которые делают в положении супинации стопы. При разрыве связок происходит расширение наружной боковой щели сустава. При контрастной рентгенографии контрастное вещество поступает в мягкие ткани сустава через разорванную капсулу.
Лечение в подавляющем большинстве случаев консервативное. Производят местное обезболивание, при необходимости удаляют гематому и накладывают гипсовую лонгету на 3-4 нед. Операцию производят немногим больным с повреждением наружной лодыжки, у которых происходит ее поворот вокруг продольной оси, и со свежими разрывами наружных боковых связок. Доступ наружный боковой. После удаления гематомы производят открытую репозицию фрагментов наружной лодыжки и фиксацию их стержнем, спицами, винтом.
Разорванные наружные боковые связки сшивают лавсановыми нитями с дополнительной пластикой местными тканями. Накладывают заднюю гипсовую лонгету на 4-5 нед, затем проводят восстановительное лечение.
Аддукционно-инверсионные (супинационные) переломы голеностопного сустава II стадии. Эти повреждения относятся к типу двухлодыжечных переломов. При них никогда не происходит повреждения такого важного элемента сустава, как межберцовый синдесмоз.
Сильная болезненность в области г/с сустава, припухлость, кровоизлияние в области сустава, сильную болезненность при опоре на стопу. Часто определяется варусная деформация - смещение стопы кнутри.
Для репозиции этого вида перелома обычно достаточно местной анестезии. Назначают строгий постельный режим на 1 нед, рекомендуют периодически опускать ногу (для профилактики вторичного смещения отломков). Затем разрешают ходить на костылях. Гипсовую повязку снимают через 2-2,5 мес.
Аддукционно-инверсионные (супинационные) переломы голеностопного сустава III стадии. Эти переломы относятся к трехлодыжечным переломам. При них никогда не происходит разрыва межберцового синдесмоза и расхождения вилки голеностопного сустава, а медиальная лодыжка наиболее часто отламывается единым костным блоком с частью суставной поверхности нижнего эпифиза болыпеберцовой кости.
Больные с этим типом перелома жалуются на сильные боли в области голеностопного сустава, припухлость, кровоизлияния в области сустава, его деформацию - смещение стопы кнутри и кзади. Они не могут самостоятельно передвигаться.
Этот тип перелома в большинстве случаев удается хорошо репонировать закрытым ручным способом. Репозиция осуществляется под местной, внутрикостной анестезией или, как исключение, под общим обезболиванием. После вправления накладывают U образную и заднюю гипсовую лонгеты, которые циркулярными гипсовыми бинтами превращают в сапожок. Гипсовая повязка удерживается 2,5-3 мес.
Если достигнутая репозиция неустойчива и имеется тенденция к смещению отломков, целесообразно провести трансартикулярно спицу через пяточную, таранную и большеберцовую кости сроком на 3 нед.
В последние годы для лечения этого типа повреждений голеностопного сустава также довольно широко используются различные аппараты внешней чрескостной фиксации.
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 484; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!