Мероприятия по уходу за больными в бессознательном состоянии.
Организуя уход за больными в ОРИТ, необходимо помнить об исключительной важности гигиенических мероприятий.
Тело больного ежедневно обтирают тѐплой водой с добавлением спирта, уксуса или одеколона, предварительно положив под него клеѐнку. Для предупреждения переохлаждения после этой процедуры больного тотчас насухо вытирают. В случае непроизвольного мочеиспускания или дефекации проводят подмывание и обтирание кожи после каждого еѐ загрязнения. Во избежание дополнительных трудностей ухода за больными без сознания не рекомендуют надевать на них нательное бельѐ. При смене постельного белья поворачивают больного на бок или перекладывают его на каталку.
При отсутствии противопоказаний утром больного умывают. Особое внимание обращают на обработку полости рта. Для этого левой рукой захватывают марлевой салфеткой язык больного и вытягивают из ротовой полости, а правой рукой проводят туалет. Затем язык и слизистую рта смазывают глицерином. Прежде, чем обработать полость рта, вынимают съѐмные зубные протезы, тщательно их моют и хранят в сухом виде.
У больных в бессознательном состоянии эти протезы вынимаются сразу же при поступлении в отделение.
Перед промыванием полости рта больному придают полусидячее положение, шею и грудь прикрывают клеѐнчатым фартуком, под подбородок подставляют лоток. При тяжелом состоянии сохраняют горизонтальное положение больного с повѐрнутой набок головой. Шпателем оттягивают угол рта, и ротовую полость промывают 0,5-1% раствором соды или 0,01-0,05% раствором перманганата калия с помощью шприца или резинового баллона так, чтобы жидкость не попала в дыхательные пути.
Глаза промывают кипячѐной водой или физиологическим раствором с помощью стерильного кусочка ваты. Для этого голову больного запрокидывают назад, со стороны височной области подставляют лоток для стекающей жидкости, которой орошают глаза из баллончика или специального сосуда – ундинки.
Носовые ходы обрабатывают ватным тампоном, смоченным вазелином или ментоловым маслом.
При возникновении рвоты убирают из-под головы подушку и голову поворачивают набок.
К углу рта подставляют лоток или подкладывают полотенце. По окончании рвоты щеки и рот протирают снаружи полотенцем, а внутри – марлевой салфеткой.
При уходе за больными в тяжелом и бессознательном состоянии исключительное значение отводят профилактике пролежней и гипостатической пневмонии. Для этого применяют весь арсенал известных средств и способов предупреждения их развития. Важная роль в этом принадлежит использованию функциональной кровати и проведению лечебной гимнастики.
Тяжелых больных кормят с ложки, используя передвижные надкроватные столики различной конструкции. Жидкую пищу подают с помощью поильника. При бессознательном состоянии проводят искусственное питание посредством воронки и зонда, заведѐнного в желудок. Часто зонд оставляют на весь период кормления, иногда его извлекают на ночь. С целью искусственного питания прибегают к постановке питательных клизм или осуществляют его парентеральным способом.
|
|
|
|
|
|
Как обращаться с трупом.
После констатации смерти с умершего снимают одежду и ценности.
Составляют их опись и сдают старшей медицинской сестре на хранение. В том случае, когда ценности снять не удаѐтся, об этом делают запись в истории болезни в виде акта.
Тело укладывают на спину, с помощью бинта подвязывают нижнюю челюсть и закрывают веки. На бедре умершего пишут его фамилию, имя и отчество, а также возраст и отделение, в котором он находился. В сопроводительной записке кроме этой информации указывают номер истории болезни, диагноз и дату смерти.
Труп накрывают простынѐй, оставляют его в отделении на 2 часа до появления трупных пятен абсолютный признак смерти и только после этого отправляют в морг.
Тяжѐлым испытанием становится беседа с родственниками умершего. Это составляет целое искусство, направленное на бережное отношение к чувствам людей, потерявших ближнего в первую очередь, и на благополучие самих медицинских работников. Для этого: 1) информируют о смерти во время личного разговора, а не по телефону; 2) проводят беседу в адекватной для ситуации обстановке; 3)беседуют бригадой, но говорить должен наиболее авторитетный; 4) просто объясняют суть несчастья, не «давя» наукой, не обвиняя больного в нарушении режима и т. д.; 5) в нужный момент «авторитетный» выходит, а самый «душевный» продолжает беседу.
|
|
|
26.Послеоперационная рана, наблюдение за ней, признаки осложнений со
стороны раны.
Послеоперационные осложнения
Местные осложнения. К осложнениям в области операционной раны относятся кровотечение, гематома, инфильтрат, нагноение раны, расхождение ее краев с выпадением внутренностей эвентрация, лигатурный свищ, серома.
Кровотечение может возникать в результате недостаточно проведенного гемостаза во время операции, соскальзывания лигатуры с сосуда, нарушения свертываемости крови.
Остановка кровотечения осуществляется известными методами окончательного гемостаза холод на рану, тампонада, лигирование, гемостатические препараты, повторным оперативным вмешательством, проводимым с этой целью.
Гематома формируется в тканях из крови, поступающей из кровоточащего сосуда. Она рассасывается под действием тепла компресс, ультрафиолетовое облучение УФО, удаляется путем пункции или оперативного вмешательства.
Инфильтрат — это пропитывание тканей экссудатом на расстоянии 5—10 см от краев раны. Причинами являются инфицирование раны, травматизация подкожно-жировой клетчатки с образованием зон некроза и гематом, неадекватное дренирование раны у тучных больных, применение для шва на подкожно-жировую клетчатку материала, обладающего высокой тканевой реактивностью. Клинические признаки инфильтрата проявляются на 3 — 6-е
|
|
|
сутки после операции: боли, отек и гиперемия краев раны, где пальпируется болезненное уплотнение без четких контуров, ухудшение общего состояния, повышение температуры тела, появление других симптомов воспаления и интоксикации. Рассасывание инфильтрата возможно также под действием тепла, поэтому применяют физиотерапию.
Нагноение раны развивается по тем же причинам, что и инфильтрат, но воспалительные явления выражены сильнее.
Клинические признаки появляются к концу первых — началу вторых суток после операции и в последующие дни прогрессируют. В течение нескольких суток состояние больного приближается к септическому.
При нагноении раны нужно снять швы, развести ее края, выпустить гной, санировать и дренировать рану.
Эвентрация — выхождение органов через операционную рану — может возникнуть по различным причинам: из-за ухудшения регенерации тканей при гипопротеинемии, анемии, авитаминозе, истощении, недостаточно прочного ушивания тканей, нагноения раны, резкого и длительного повышения внутрибрюшного давления при метеоризме, рвоте, кашле и др..
Клиническая картина зависит от степени эвентрации. Выпадение внутренностей чаще возникает на 7—10-е сутки или раньше при резком повышении внутрибрюшного давления и проявляется расхождением краев раны, выходом через нее органов, что может закончиться развитием их воспаления и некроза, кишечной непроходимости, перитонита.
При эвентрации рану следует накрыть стерильной повязкой, смоченной раствором антисептика. В условиях операционной под общей анестезией растворами антисептиков обрабатывают операционное поле и выпавшие органы; последние вправляют, края раны стягивают полосками пластыря или крепким шовным материалом и подкрепляют тугим бинтованием живота, плотным бандажом. Больному показаны строгий постельный режим в течение 2 недель, стимуляция деятельности кишечника.
Лигатурный свищ появляется в результате инфицирования не- рассасывающегося шовного материала, особенно шелка или индивидуальной непереносимости макроорганизмом шовного материала. Вокруг материала образуется абсцесс, который вскрывается в области послеоперационного рубца.
Клиническим проявлением лигатурного свища является наличие свищевого хода, через который выделяется гной с кусочками лигатуры.
При множественных свищах, а также длительно протекающем единичном свище проводят операцию — иссечение послеоперационного рубца со свищевым ходом. После удаления лигатуры рана быстро заживает.
Серома — скопление серозной жидкости — возникает в связи с пересечением лимфатических капилляров, лимфа которых собирается в полости между подкожной жировой клетчаткой и апоневрозом, что особенно выражено у тучных людей при наличии больших полостей между этими
тканями.
Клинически серома проявляется отхождением из раны серозной жидкости соломенного цвета.
Лечение серомы, как правило, ограничивается одно- или двукратной эвакуацией этого раневого отделяемого в первые 2 — 3-е суток после операции. Затем образование серомы прекращается.
Общие осложнения. Такие осложнения возникают в результате общего воздействия операционной травмы на организм и проявляются нарушением функции систем органов.
Наиболее часто после операции наблюдается боль в области послеоперационной раны. Для ее уменьшения назначают наркотические или ненаркотические анальгетики с аналептиками в течение 2 — 3 сут после операции или смеси спазмолитиков с анальгетиками и десенсибилизирующими средствами.
Осложнения со стороны нервной системы. Часто после операции наблюдаются бессонница, значительно реже нарушение психики. При бессоннице назначают снотворные. Нарушения психики встречаются у ослабленных пациентов, алкоголиков после травматичных операций. При развитии психоза следует установить индивидуальный пост, вызвать дежурного врача или психиатра. Для успокоения пациентов проводят тщательное обезболивание, применяют нейролептики галоперидол, дроперидол.
Осложнения со стороны органов дыхания. Бронхиты, послеоперационные пневмонии, ателектазы возникают вследствие нарушения вентиляции легких, переохлаждения и чаще всего развиваются у курильщиков. Перед операцией и в послеоперационном периоде пациентам категорически запрещается курить. Для профилактики пневмонии и ателектазов пациентам проводят дыхательную гимнастику, вибрационный массаж, массаж грудной клетки, назначают банки и горчичники, оксигенотерапию, придают полусидячее положение в постели. Необходимо исключить переохлаждение. Для лечения пневмоний назначают антибиотики, сердечные средства, аналептики и оксигенотерапию. При развитии тяжелой дыхательной недостаточности накладывают трахеостому или интубируют пациента с подключением дыхательных аппаратов.
Наиболее опасна острая сердечно-сосудистая недостаточность — левожелудочковая или правожелудочковая. При недостаточности левого желудочка развивается отек легких, характеризующийся появлением резкой одышки, мелкопузырчатых хрипов в легких, учащением пульса, падением артериального и повышением венозного давления. Для профилактики этих осложнений необходимо тщательно готовить пациентов к операции, измерить АД, пульс, провести оксигенотерапию. По назначению врача вводят сердечные средства коргликон, строфантин, нейролептики, адекватно восполняют кровопотерю.
Острые тромбозы и эмболии развиваются у тяжелых больных при повышенной свертываемости крови, наличии сердечно-сосудистых
заболеваний, варикозном расширении вен. С целью профилактики этих осложнений бинтуют ноги эластичными бинтами, придают возвышенное положение конечности. После операции больной должен рано начать ходить.
По назначению врача применяют дезагреганты реополиглюкин, трентал, при повышении свертываемости крови назначают гепарин под контролем времени свертывания или низкомолекулярные гепарины фраксипарин, клексан, фрагмин, исследуют показатели коагулограммы.
Осложнения со стороны органов пищеварения. В связи с недостаточным уходом за полостью рта могут развиться стоматит воспаление слизистой полости рта и острый паротит воспаление слюнных желез, поэтому для предупреждения этих осложнений необходим тщательный туалет полости рта полоскание растворами антисептиков и обработка полости рта перманганатом калия, использование жевательной резинки или дольки лимона для стимуляции слюноотделения.
Опасным осложнением является парез желудка и кишечника, который может проявляться тошнотой, рвотой, метеоризмом, неотхождением газов и кала. С целью профилактики пациентам в желудок вводят назогастральный зонд, промывают желудок и эвакуируют желудочное содержимое, парентерально вводят церукал или реглан с первых дней после операции. В прямую кишку вводят газоотводную трубку, при отсутствии противопоказаний применяют гипертоническую клизму. Для лечения пареза по назначению врача для стимуляции кишечника вводят прозерин, внутривенно гипертонические растворы хлоридов натрия и калия, применяют клизму по Огневу 10 % раствор хлорида натрия, глицерин, перекись водорода по 20,0 мл, проводят паранефральную или перидуральную блокаду, гипербаротерапию.
Осложнения со стороны мочеполовой системы. Наиболее часто возникают задержка мочеиспускания и переполнение мочевого пузыря. При этом пациенты жалуются на сильную боль над лоном. В этих случаях необходимо вызвать мочеиспускание звуком падающей струи воды, положить тепло на лонную область. При отсутствии эффекта проводят катетеризацию мочевого пузыря мягким катетером.
Для профилактики задержки мочеиспускания следует до операции научить пациента мочиться в утку лежа в постели.
Осложнения со стороны кожи. Пролежни чаще развиваются у истощенных и ослабленных больных, при длительном вынужденном положении больного на спине, нарушениях трофики вследствие повреждений спинного мозга. Для профилактики необходимы тщательный туалет кожи, активное положение в постели или переворачивание пациента, своевременная смена нательного и постельного белья. Простыни должны быть без складок и крошек.
Эффективны ватно-марлевые кольца, подкладной круг, противо- пролежневый матрас. При возникновении пролежней применяют химические антисептики перманганат калия, протеолитические ферменты, ранозаживляющие средства, иссечение некротической ткани.
Дренажи, уход за ними.
Дренирование – лечебный метод, заключающийся в выведении наружу отделяемого из ран, гнойников, содержимого полых органов, естественных или патологических полостей тела.
На практике до настоящего времени дренирование осуществляется с помощью резиновых или пластмассовых трубок, полосок резины из использованных хирургических перчаток или специально изготовленных пластмассовых полос, марлевых тампонов, вводимых в рану или дренируемую полость.
Уход за дренажом
Известно, что в среднем до 80% операций в абдоминальной хирургии заканчивается дренированием брюшной полости, протоков или полого органа. Грамотный уход за дренажной системой позволяет в полной мере использовать все достоинства этого метода. В то же время, если по каким- либо причинам дренаж не функционирует или функционирует частично, значительно возрастает опасность возникновения послеоперационных осложнений, в частности такого грозного, как послеоперационный перитонит. В основном, уход за дренажной системой осуществляет медицинская сестра, и от нее зависит, насколько эффективно будет функционировать дренаж.
Как правило, все ошибки и осложнения, встречающиеся при уходе за дренажами, можно разделить на две большие группы:
1. Осложнения, связанные с нарушением технологии ухода за дренажной системой.
2. Ошибки, связанные с нарушением при введении лекарственных веществ в дренаж.
К первой группе осложнений мы относим:
1. Нарушение герметичности дренажной системы.
2. Обтурацию дренажной трубки.
3. Нагноение в области постановки дренажа.
Подробно остановимся на каждом из этих осложнений.
1) Нарушение герметичности дренажной системы
Важнейшим элементом профилактики восходящей инфекции является исключение возможности сообщения брюшной полости с внешней средой.
Поэтому дренажная система должна быть герметична. Ее разгерметизация чревата инфицированием брюшной полости. Тем не менее именно эта ошибка наиболее часто встречается при сестринском уходе за дренажами.
Как правило, за редким исключением, эти ошибки целиком лежат на совести медицинской сестры, ухаживающей за дренажами.
Разгерметизация дренажной системы может происходить в двух местах. Это место соединения при наращивании дренажа или дистальный конец дренажной трубки. Разгерметизация наступает в случае выхода наращенной трубки из дренажа или в случае, когда дистальный конец по разным причинам выходит из раствора антисептика, сообщаясь своим просветом с внешней средой.
Причин этого, как правило, две. Прежде всего, грубое, торопливое выполнение таких манипуляций, как промывание дренажа и введение лекарственных веществ в дренаж. Или причиной нарушения герметичности может стать неосторожное движение больного, особенно если больной находится в бессознательном состоянии.
Для предотвращения этого необходимо выполнять следующие правила.
При наращивании дренажа дополнительную трубку необходимо надевать на наращиваемый дренаж на 3-4 см и фиксировать его шелковой лигатурой. При этом следует так затягивать узел, чтобы не обтурировать просвет дренажа.
Для исключения выхода дистального конца дренажа мы рекомендуем следующее: в резиновой пробке стандартного флакона перфорируется отверстие чуть меньше диаметра дренажа, и трубка туго вводится во флакон с антисептиком. Параллельно во флакон вводится автономный воздуховод от одноразовой системы. Резиновая пробка обязательно должна фиксироваться завинчивающейся крышкой или полосками лейкопластыря.
Как показывает опыт, правильно смонтированная дренажная система всегда герметична, и только чрезмерное усилие может вызвать ее разгерметизацию.
28.Особенности ухода за больными ,оперированными на органах брюшной полости.
Специфика хирургии органов брюшной полости обусловлена сложностью анатомии, особенностями физиологии и реакции органов на оперативное вмешательство, высокой потенциальной возможностью плохо контролируемого развития инфекции при возникновении осложнений.
Несомненно, операция имеет решающее значение в лечении больного, но, пожалуй, ни в какой другой области хирургии правильно организованный и проведенный послеоперационный период не имеет такого определяющего значения для исхода. Уход за больными, оперированными на органах брюшной полости, требует знаний особенностей послеоперационного периода и возможных осложнений.
После операции больного на каталке доставляют в отделение интенсивной терапии или в послеоперационную палату. К возвращению больного из операционной следует подготовить функциональную кровать, застелить ее чистым, предпочтительно стерилизованным бельем.
Функциональная кровать позволяет придавать больному любое выгодное положение. В первые часы после операции больного укладывают строго горизонтально без подушки. Это делается для профилактики асфиксии при возможной посленаркозной рвоте и западении языка. Оперированные под наркозом нуждаются в постоянном наблюдении вплоть до полного пробуждения, восстановления самостоятельного дыхания и рефлексов.
Когда больной просыпается от посленаркозного сна, его телу придается функционально выгодное положение с поднятым головным концом и слегка согнутыми коленями, что способствует расслаблению мышц брюшной стенки, обеспечивая покой операционной ране и благоприятные условия для дыхания и кровообращения. Если нет противопоказаний, через 2-3 часа больному разрешают согнуть ноги, повернуться на бок.
Ранняя активизация больного после операции способствует скорейшему
восстановлению функций всех систем организма, предотвращает возникновение осложнений, что в конечном итоге приводит к скорейшему выздоровлению. Однако, двигательный режим больного в послеоперационном периоде определяет врач, поэтому необходимую активизацию больного медсестра проводит строго по назначению лечащего врача.
Практически всем больным с первых суток после операций на органах брюшной полости разрешается перемена положения тела в пределах кровати, дыхательные упражнения, массаж.
Сразу же после операции на область раны с целью сужения мелких сосудов и предупреждения развития гематомы кладут пузырь со льдом. Кроме того, местное применение холода оказывает обезболивающий эффект.
Вместе с врачом средний и младший медицинский персонал принимает активное участие в наблюдении за оперированным — следят за общим состоянием, внешним видом цвет кожи, частотой, ритмом, наполнением пульса, артериальным давлением, частотой, глубиной дыхания, мочеиспусканием, количеством мочи, отхождением газов и стула.
После операций на органах брюшной полости наблюдается временное нарушение двигательной функции желудочно-кишечного тракта, поэтому у больных могут возникнуть икота, отрыжка, тошнота, рвота, вздутие кишечника, задержка газов, стула, мочеиспускания.
Икота — это внезапный сильный вдох при суженной голосовой щели вследствие судорожного сокращения диафрагмы и дыхательных мышц.
Очень мучительная, продолжительная и упорная икота после операции связана с рефлекторным раздражением диафрагмального нерва или непосредственно самой диафрагмы. Уход и лечение направлены на борьбу с основным заболеванием, возможно назначение седативных и нейролептических средств, промывание желудка.
Отрыжка — внезапное, непроизвольное выделение через рот газов из желудка или пищевода, иногда вместе с небольшими порциями жидкого содержимого желудка. Основными причинами отрыжки являются избыточное заглатывание воздуха или газообразование в желудке при нарушении его секреторной и двигательной функции. Избыточное количество воздуха вследствие увеличения внутрижелудочного давления рефлекторно вызывает сокращение мышц желудка и расслабление мышц входа в желудок, что и способствует возникновению отрыжки. В этой ситуации следует опорожнить желудок и промыть его с помощью зонда.
В послеоперационном периоде наиболее частым и ранним осложнением является нарушение двигательной функции желудка и кишечника, выражающееся в рвоте.
Рвота — сложный акт, результатом которого является извержение наружу содержимого желудка: закрывается выход из желудка и открывается вход, содержимое желудка как бы выдавливается опустившейся в результате глубоко вдоха диафрагмой и сократившимися мышцами брюшного пресса.
Если состояние больного позволяет, то при возникновении рвоты его следует
посадить, поддерживая голову и плечи, подставить таз, обтереть рот и дать воды для полоскания рта.
При тяжелом состоянии больного нужно немедленно убрать из-под его головы подушку, опустить головной конец кровати, повернуть голову больного на бок, чтобы рвотные массы не попали в дыхательные пути, и не возникло аспирационной пневмонии или асфиксии. Под угол рта подставляют лоток или подкладывают полотенце. После рвоты больного умывают, полость рта обрабатывают влажным тампоном.
В случае кровавой рвоты следует уложить больного на бок, положить холод на живот, запретить прием внутрь пищи, жидкости, лекарств. Рвотные массы не убирать до осмотра врача, которого немедленно поставить в известность о случившемся. Дальнейшие действия производятся по назначению врача.
При возникновении тошноты с целью профилактики рвоты необходимо опорожнить желудок с помощью зонда и промыть его.
Для однократной кратковременной интубации желудка в качестве предоперационной подготовки, при отравлении и т.п. чаще всего используют толстый желудочный зонд, который вводят через рот. Это позволяет быстро освободить и промыть желудок. Для длительной интубации используют тонкий желудочный или дуоденальный зонд, который, будучи заведенным через нос, причиняет меньше беспокойств больному. Введение зонда контактному больному облегчается его сотрудничеством в процессе манипуляции больной делает глотательные движения. Интубация желудка у больного в бессознательном состоянии иногда требует применения прямой ларингоскопии, чтобы избежать сворачивания зонда в глотке и направить его в пищевод. Появление желудочного отделяемого по зонду указывает на правильное положение его конца.
Для промывания желудка на конец зонда надевают воронку кружку Эсмарха емкостью 0,5 — 1 литр. Воронку держат на уровне колен больного и, наполнив ее водой, медленно поднимают выше рта больного на 25 см. Как только уровень воды в воронке достигнет ее дна, воронку опускают вниз и держат ее в прежнем положении. Содержимое желудка, разбавленное водой, начинает поступать в воронку. После наполнения воронки ее опрокидывают и выливают содержимое в таз. Процедуру выполняют несколько раз до
―чистой воды‖. Удобней промывание желудка производить с помощью шприца Жане, который позволяет регулировать давление при заполнении и опорожнении желудка.
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 669; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!