Дифференциальная диагностика, медико-генетические аспекты
7. Гепатоцеребральная дегенерация (болезнь Вильсона-Коновалова). Клиника, диагностика, прогноз.
Определение:Болезнь Вильсона-Коновалова (гепатолентикулярная дегенерация) - генетически детерминированное заболевание, при котором вследствие нарушения обмена и избыточного накопления меди возникают тяжелые поражения внутренних органов, в первую очередь печени и ЦНС.
Этиология.Гепатолентикулярная дегенерация является редким генетически обусловленным страданием. Патологические сдвиги в организме при болезни Вильсона-Коновалова вызваны накоплением в тканях токсических концентраций меди.
Механизм наследования болезни аутосомно-рецессивный. Ответственный за возникновение болезни дефектный ген расположен в 13-й хромосоме. Ген кодирует Р-тип АТФазы, осуществляющей трансмембранный перенос меди. Этот белок является ключевым звеном в цепи транспорта меди из лизосом гепатоцитов в желчь. При его недостатке в печени накапливается большое количество ионов меди, обладающих токсическим действием. Генетический дефект обусловливает также недостаточность синтеза в печени альфа-2 глобулина - церулоплазмина. Дефицит церулоплазмина вызывает нарушения обмена меди не только в печени, но и в других органах, прежде всего паренхиматозных, а также в тканях головного мозга.
Патогенез.С пищей за сутки в организм человека поступает 2-5 мг меди. Ионы меди всасываются в кишечнике, и поступают по воротной вене в печень. Некоторое количество связанной меди используется клетками для синтеза металлсодержащих ферментов. Незначительная часть ионов меди в виде лабильного комплексного соединения с альбумином циркулирует в крови и выделяется с мочой.
|
|
|
Недостаточный синтез церулоплазмина, основного транспортного белка для меди, затрудняет использование этого элемента для синтеза металлопротеаз – ферментов, необходимых в цикле тканевого дыхания клеток внутренних органов, кроветворной ткани. Не связанная с церулоплазмином медь чрезмерно накапливается в плазме крови, в печени, почках, головном мозге, роговице. Связываясь с SH-группами белков, ионы меди блокируют ключевые ферменты метаболических процессов, вызывая дистрофию и гибель клеток. При болезни Вильсона-Коновалова имеет место парадоксальная ситуация: нарушение биологических процессов вследствие недостаточного транспорта меди и, одновременно, отравление организма медью.
Присутствие повышенной концентрации меди в гепатоцитах вызывает некрозы в печени, выраженную воспалительную реакцию.
Избыток свободных ионов меди в эритроцитах может вызвать острый внутрисосудистый гемолиз крови.
|
|
|
Накопление меди в чечевидных ядрах, подкорке, коре головного мозга вызывает разнообразные двигательные расстройства, снижение интеллекта.
При этом заболевании возникают также поражения почек, костей скелета.
Клиническая картина.Первые симптомы болезни обнаруживаются между 6-30 годами, обычно до 15 лет. Мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой.
Клиническая картина складывается из симптомов поражения печени, неврологических и психических расстройств. Бывает заметной гиперпигментация кожных покровов вследствие нарушения порфиринового обмена.
Как правило, обнаруживается специфический симптом болезни Вильсона-Коновалова - кольцо Кайзера-Флейшера - зеленовато-бурое кольцо по периферии роговицы, а иногда и на ее внутренней поверхности. Это кольцо лучше наблюдать в свете щелевой лампы.
Из внутренних органов в первую очередь поражается печень. В начале заболевания может иметь место ее бессимптомное или малосимптомное поражение без очевидных клинических проявлений и отклонений лабораторных и биохимических проб. Этот период соответствует неспецифическим морфологическим изменениям в печени: жировая дистрофия, некрозы единичныхгепатоцитов, перипортальный фиброз.
|
|
|
В дальнейшем появляются симптомы свойственные хроническому гепатиту с высокой активностью воспалительного процесса и циррозу печени с печеночно-клеточной недостаточностью: слабость, диспепсические расстройства, боли в животе, желтуха.
У некоторых больных заболевание протекает в изолированной абдоминальной форме (форма Керара), когда симптомы поражения печени являются единственным проявлением болезни. При этой форме заболевания рано развивается печеночная недостаточность.
В типичных случаях неврологические симптомы появляются в старшем детском или юношеском возрасте. Первыми возникают мышечная дистония, флексорно-экстензорный тремор. Выраженность тремора колеблется от незначительного дрожания рук до сотрясения всего тела. Типичен «порхающий» тремор пальцев вытянутых рук. Становятся заметными макроглоссия, гиперсаливация, гипомимия, затрудненная монотонная речь, сниженный интеллект.
В 15% случаев болезнь осложнятся острым внутрисосудистым гемолизом, проявляющимся анемией, желтухой, темной окраской мочи. Иногда гемолиз провоцирует острую печеночно-почечную недостаточность, приводящую больного к гибели.
Поражение почек приводит к формированию нефротического синдрома. Характерны канальцевые нарушения: глюкозурия, аминацидурия, фосфатурия, микрогематурия.
|
|
|
Костно-суставной синдром проявляется остеопорозом, остеомаляцией, поражением коленных суставов и позвоночника. Возможны оссалгии, спонтанные переломы костей.
Диагностика.Общий анализ крови: анемия, ретикулоцитоз (при гемолитичесих кризах), увеличенная СОЭ.
Общий анализ мочи: протеинурия, глюкозурия, аминоацидурия, микрогематурия, увеличение экскреции меди свыше 100 мкг/сутки. При гемолитичесих кризах: билирубин, гемоглобин, гемосидерин.
Биохимический анализ крови: снижение содержания церулоплазмина (0-200 мг/л при норме 250-450 мг/л), увеличение концентрации не связанной с церулоплазмином меди свыше 300 мкг/л, повышение активности АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы. Выявляется гипопротеинемия, увеличение содержания билирубина, гамма-глобулинов.
УЗИ брюшной полости: гепатоспленомегалия, симптомы цирроза печени, портальной гипертензии.
Биопсия печени: признаки хронического гепатита с высокой активностью воспалительного процесса, признаки цирроза печени. В тканевых структурах печени повышено содержание меди.
Радиоизотопное исследование печени с радиоактивным изотопом меди: Выявляются признаки избыточного накопления изотопа как у больных, так и у гетерозиготных носителей гена данного заболевания.
Прогноз
8. Хорея Гентингтона: клиника, диагностика, прогноз.
Хроническое прогрессирующее наследственно-дегенеративное заболевание, характеризующееся нарастающим хореическим гиперкинезом и деменцией. Частота болезни от 2 до 7 случаев на 100000 населения. Тип наследования - аутосомно-доминантный. Мужчины болеют чаще. Патогенез изучен недостаточно. В клетках головного мозга в ряде случаев обнаружен недостаток ГАМК, в клетках черного вещества - повышение содержания железа, а в эритроцитах - уровня магния. Не исключаются нарушения допаминового обмена. Обнаруживается атрофия мозга. В подкорковых ганглиях, преимущественно в скорлупе и хвостатом ядре, определяются грубые дегенеративные изменения мелких и крупных клеток, уменьшение их числа, разрастание глиальных элементов.
КЛИНИКА. Возникает заболевание обычно в возрасте 30 и старше лет. Первыми симптомами могут быть интеллектуальные расстройства, в дальнейшем постепенно развивается деменция. Одновременно появляются хореические гиперкинезы: быстрые, неритмичные, беспорядочные движения в различных мышечных группах. Выполнение произвольных движений затруднено вследствие гиперкинезов и сопровождается рядом ненужных движений. Речь затруднена и также сопровождается излишними движениями. Мышечный тонус снижен. Парезов нет. Нередко наблюдаются эндокринные и нейротрофические расстройства. Заболевание прогрессирует. Длительность его 5 - 10 лет с момента возникновения первых симптомов.
Диагностика. На ЭЭГ отмечаются диффузные изменения биоэлектрической активности мозга. При компьютерной томографии обнаруживаются признаки атрофии коры головного мозга.
ЛЕЧЕНИЕ. Для подавления гиперкинеза назначают антагонисты допамина. Это препараты фенотиазинового ряда - трифтазин в сочетании с транквилизаторами, допегитом, резерпином.
Прогноз
9. МиотонияТомсена. Клиника, диагностика и лечение.
Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу. Первыми проявлениями у ребенка являются изменение голоса при плаче, он начинает задыхаться, а после плача лицо очень медленно расслабляется. Заболевание протекает мягко, иногда почти не прогрессирует. С возрастом может развиться мышечная гипертрофия (атлетическое телосложение), однако сила мышц не соответствует их внешнему виду. Больные обычно жалуются на локальное повышение мышечного тонуса. С возрастом миотонический феномен становится менее выраженным.
Симптомы, течение. Несмотря на врожденный характер болезни, проявления ее впервые обнаруживаются в позднем детстве. Типичный симптом - невозможность расслабить в течение нескольких десятков секунд произвольно сокращенные мышцы. Путем повторных произвольных сокращений больной постепенно преодолевает спазм, во время которого мышцы при ощупывании резко уплотнены. Миотонические явления значительно усиливаются на холоде. Перкуссия миотонической мышцы вызывает образование длительного миотонического валика. Обычно наблюдается генерализованная гипертрофия мышц, придающая больным атлетический вид. Миотонические спазмы могут существенно ограничить выполнение целого ряда профессиональных и бытовых движений. Спазмы в мышцах ног препятствуют нормальной ходьбе. Характерная картина миотонии не создает дифференциально-диагностических трудностей.
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 181; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!