Апраксии (конструктивная, пространственная, идеомоторная); агнозии (зрительные, слуховые, обонятельные); астереогнозис, анозогнозия, аутотопагнозия.

Топическая диагностика

1. Цели и задачи клинической неврологии. Общая и частная неврология.

Клиническая неврология (невропатология) изучает этиологию и патогенез клинического проявления болезней нервной системы, разрабатывает методы их диагностики, лечения и профилактики.

 

Нервная система: 1) устанавливает взаимоотношение, взаимодействие организма с внешней средой; 2) регулиру-ет внутренние процессы в самом организме и 3) осуществляет корреляцию внешней и внут-ренней деятельности, обусловливает единство, целостность организма во всех его реакциях и проявлениях.

Основной целью неврологии является профилактика и лечение неврологических расстройств.

Задачи неврологии:Изучение структуры и особенностей функционирования центральной и периферической нервной системы.

1. Изучение этиологии и патогенеза неврологических расстройств.

2. Анализ эпидемиологии неврологических расстройств.

3. Изучение клинических проявлений неврологических расстройств в виде симптомов и синдромов, а также динамики отдельных неврологических заболеваний.

4. Формирование основных критерий в диагностике неврологических расстройств.

5. Создание методов обследования неврологических больных.

6. Формирование индивидуализированных комплексных реабилитационных программ для неврологических больных.

7. Создание лечебных заведений для реабилитации больных с неврологическими расстройствами.

8. Разработка современных методов диагностики неврологических расстройств.

9. Подготовка специалистов, осуществляющих лечение и дифференциальную диагностику неврологических расстройств (врачей невропатологов, социальных и клинических психологов и социальных работников).

Неврология делится условно на общую и частную.

ü В общей части рассматриваются закономерности строения и функции нервной системы, основы синдромологии и топической диагностики,

ü в частной неврологии - отдельные формы заболеваний нервной системы.

2. История неврологии. Становление неврологии как медицинской специальности. А. Я. Кожевников и В. М. Бехтерев - основоположники отечественной неврологической школы.

 

 

По его инициативе была построена первая в России клиника нервных болезней. В ней изучались многие заболевания нервной системы, в частности неврологические и психические расстройства, возникающие при алкоголизме и под влиянием отравления промышленными токсинами, был описан синдром своеобразного расстройства памяти в сочетании с полиневропатией (синдром Корсакова), изучена особая форма эпилепсии, при которой припадки возникают на фоне стойкого миоклонического гиперкинеза, получившая название эпилепсии Кожевникова. А.Я. Кожевников – основатель московской школы невропатологов, к которой относится много крупных специалистов, внесших большой вклад в развитие неврологии: В.К. Рот, В.А. Муратов, Л.О. Даршкевич, Л.С. Минор, Г.И. Россолимо.С 1893 г. кафедрой нервных и душевных болезней Военно-медицинской академии руководил В.М. Бехтерев .В 1897 г. при этой кафедре была открыта созданная при самом активном участииВ. М. Бехтерева неврологическая клиника. Бехтерев разрабатывал методы лечения и диагностики заболеваний нервной системы, но и проявляли большой интерес к теоретическим проблемам, связанным с анатомией, гистологией и физиологией нервной системы.по инициативе В.М. Бехтерева в Санкт-Петербурге в Военно-медицинской академии открывается первая в мире нейрохирургическая операционная

 

3. Анатомо-физиологические характеристики центральной и периферической нервной системы. Возрастные характеристики нервной системы. Нейрон, нейроглия, синапс: строение, функциональное значение, роль в норме и патологии.

Центральная нервная система (ЦНС) включает головной и спинной мозг, где расположены скопления нервных клеток – нервные центры, осуществляющие прием и анализ информации, ее интеграцию, регуляцию целостной деятельности организма, организацию адаптивного реагирования на внешние и внутренние воздействия.

Периферическая нервная система состоит из нервных волокон, расположенных вне центральной нервной системы. Она представлена пучками отростков нейронов (нервные стволы), лежащих в ЦНС или в ганглиях (узлах) за ее пределами (вегетативная нервная система). Одни из них - афферентные (чувствительные) волокна - передают сигналы от рецепторов, находящихся в разных частях тела в центральную нервную систему, другие - эффекторные (двигательные) волокна - из центральной нервной системы на периферию. В зависимости от объекта иннервации периферические нервы делятся на соматические (черепно- и спинно-мозговые) и вегетативные (симпатические и парасимпатические).

Возрастные особенности структур нервной системы. На ранних стадиях эмбрионального развития нейрон состоит из тела и двух недифференцированных и неветвящихся отростков. Тело нейрона содержит крупное ядро, окруженное небольшим слоем цитоплазмы. С 3 недели внутриутробного развития начинается рост аксона по направлению к рабочему органу – мышце или железе. Функциональная деятельность нейрона начинается с момента, когда аксон достигает рабочего органа. Проведение возбуждения возможно с момента формирования всех структур синапса. Дендриты вырастают значительно позже аксона. Дендритный шипиковый аппарат формируется в постнатальном периоде и обеспечивается притоком внешней информации. Число нейронныхшипиков напрямую связано с процессами обучения. Чем более интенсивно проводится обучение, тем большее число шипиков образуется на дендритах, тем в большей степени изменяется их форма. У взрослых по сравнению с новорожденными число ветвлений дендритов увеличивается в 13 раз, а общая длина дендритов нейронов коры больших полушарий – в 34 раза.

Различные типы нервных клеток созревают в онтогенезе гетерохронно. В эмбриональный период созревают крупные афферентные и эфферентные нейроны. Созревание мелких клеток (интернейронов) происходит после рождения под влиянием средовых факторов, что создает предпосылки для пластичной перестройки в ЦНС.

В процессе постнатального развития человека значительно увеличивается число и размеры синапсов. У взрослого число контактов одного нейрона может достигать 10 000. Число межнейронных связей находится в прямой зависимости от процессов обучения: чем интенсивнее идет обучение, тем большее число синапсов образуется. Количество медиатора, синтезируемого в синапсах у ребенка значительно ниже, чем у взрослых, в результате чего при многократной стимуляции истощение его запаса происходит быстрее. Кроме того для синтеза новых порций медиатора организму ребенка требуется большее время, чем взрослому организму.

На первых этапах онтогенеза миелиновая оболочка отсутствует и ее развитие интенсивно идет в постнатальном периоде. Увеличение толщины миелиновой оболочки ведет к повышению скорости проведения нервных импульсов по нервному волокну. Формирование оболочек в значительной степени зависит от условий жизни ребенка. В неблагоприятных условиях процесс миелинизации может замедляться на несколько лет, что затрудняет управляющую и регулирующую деятельность нервной системы. Миелинизация происходит в направлении от периферии к центу (гетеротопно): раньше других миелинизируются периферические нервы, затем – волокна спинного мозга, стволовая часть головного мозга, мозжечок и позже всех – волокна больших полушарий. Двигательные нервные волокна покрываются миелиновой оболочкой уже к моменту рождения, чувствительные (например, зрительные) волокна – в течение первых месяцев постнатального развития. К 3 месяцам миелинизируется большинство смешанных и чувствительных нервов. В головном мозге раньше миелинизируются чувствительные пути, а двигательные – через 5-6 месяцев после рождения. Миелинизация в основном заканчивается к 2-3 годам.

Возбудимость у новорожденных значительно ниже, чем у взрослых (чтобы вызвать рефлекторную реакцию у новорожденного, необходимо приложить силу в 20 раз большую, чем для взрослого). Возбудимость начинает постепенно повышаться с 3-месячного возраста. Проводимость нервов у детей также низкая (скорость проведения возбуждения у новорожденных не превышает 50 % от скорости проведения возбуждения у взрослых). С возрастом в связи с миелинизацией проводимость увеличивается и к 5-9 годам становится как у взрослых.

Нейрон (нейроцит) – основная структурно-функциональная единица нервной системы. Нейроны - высокоспециализированные клетки, приспособленные для приема, кодирования, обработки, интеграции, хранения и передачи информации. Нейрон состоит из тела и отростков двух типов: коротких ветвящихся дендритов и длинного отростка - аксона.

Тело нервной клетки имеет диаметр от 5 до 150 микрон. Оно является биосинтетическим центром нейрона, где происходят сложные метаболические процессы. Тело содержит ядро и цитоплазму, в которой расположено множество органелл, участвующих в синтезе клеточных белков (протеинов). От тела клетки отходит длинный нитевидный отросток аксон, выполняющий функцию передачи информации. Аксон покрыт особой миелиновой оболочкой, создающей оптимальные условия для проведения сигналов. Конец аксона сильно ветвится, его конечные веточки образуют контакты со множеством других клеток (нервных, мышечных и др.). Скопления аксонов образуют нервное волокно. Дендриты - сильно ветвящиеся отростки, которые во множестве отходят от тела клетки. От одного нейрона может отходить до 1000 дендритов. Тело и дендриты покрыты единой оболочкой и образуют воспринимающую (рецептивную) поверхность клетки. На ней расположена большая часть контактов от других нервных клеток - синапсов. Клеточная оболочка - мембрана - является хорошим электрическим изолятором. По обе стороны мембраны существует электрическая разность потенциалов – мембранный потенциал, уровень которого изменяется при активации синаптических контактов.

Синапс имеет сложное строение. Он образован двумя мембранами: пресинаптической и постсинаптической. Пресинаптическая мембрана находится на окончании аксона, передающего сигнал; постсинаптическая - на теле или дендритах, к которым сигнал передается. В синапсах при поступлении сигнала из синаптических пузырьков выделяются химические вещества двух типов - возбудительные (ацетилхолин, адреналин, норадреналин) и тормозящие (серотонин, гамма-аминомасляная кислота). Эти вещества - медиаторы, действуя на постсинаптическую мембрану, изменяют ее свойства в области контактов. При выделении возбуждающих медиаторов в области контакта возникает возбудительный постсинаптический потенциал (ВПСП), при действии тормозящих медиаторов - соответственно тормозящий постсинаптический потенциал (ТПСП). Их суммация приводит к изменению внутриклеточного потенциала в сторону деполяризации или гиперполяризации. При деполяризации клетка генерирует импульсы, передающиеся по аксону к другим клеткам или работающему органу. При гиперполяризации нейрон переходит в тормозное состояние и не генерирует импульсную активность. Множественность и разнообразие синапсов обеспечивает возможность широких межнейрональных связей и участие одного и того же нейрона в разных функциональных объединениях.

Функционально нейроны делят на три типа: афферентные, промежуточные и эфферентные. Первые – выполняют функцию получения и передачи информации в вышележащие структуры ЦНС, вторые – обеспечивают взаимодействие между нейронами одной структуры, третьи – за счет длинного аксона передают информацию в нижележащие структуры ЦНС, в нервные узлы, лежащие за ее пределами, и в органы организма.

По форме нейроны делят на моно-, би- и мультиполярные. По химической характеристике выделяемых в окончаниях аксонов веществ, отличают нейроны: холинэргические, пептидэргические, норадреналинэргические, дофаминэргические, серотонинэргические и др.

Важной характеристикой нейронов является их чувствительность к разным раздражителям. По этому признаку нейроны делят на моно-, би- и полисенсорные.

Моносенсорные нейроны располагаются чаще в первичных проекционных зонах коры и реагируют только на сигналы своей модальности. Например, значительная часть нейронов первичной зрительной коры реагирует только на световое раздражение сетчатки глаза.

Бисенсорные нейроны располагаются преимущественно во вторичных зонах коры анализатора и могут реагировать как на сигналы своей, так и на сигналы другой модальности. Например, нейроны вторичной зрительной коры реагируют на зрительные и слуховые раздражения. Полисенсорные нейроны – это чаще всего нейроны ассоциативных зон мозга. Они способны реагировать на раздражение слуховой, зрительной, кожной и др. анализаторных систем.

Функции нейроглии. Глия – структура нервной системы, образованная специализированными клетками различной формы, которые заполняют пространства между нейронами или капиллярами, составляя 10% объема мозга. Размеры глиальных клеток в 3–4 раза меньше нервных, число их в центральной нервной системе млекопитающих достигает 140 млрд. С возрастом число нейронов в мозгу уменьшается, а число глиальных клеток увеличивается.

Различают следующие виды глии: астроглия, олигодендроглия, микроглия.

Астроглия – представлена многоотростчатыми клетками. Их размеры колеблются от 7 до 25 мкм. Большая часть отростков заканчивается на стенках сосудов. Астроглия служит опорой нейронов, обеспечивает репаративные процессы нервных стволов, изолирует нервное волокно, участвует в метаболизме нейронов.

Олигодендроглия– это клетки, имеющие один отросток. Количество олигодендроглии возрастает в коре от верхних слоев к нижним. В подкорковых структурах, в стволе мозга олигодендроглии больше, чем в коре. Она участвует в миелинизации аксонов, в метаболизме нейронов.

Микроглия – самые мелкие клетки глии, относятся к блуждающим клеткам. Они образуются из структур оболочек мозга, проникают в белое, а затем и в серое вещество мозга. Микроглиальные клетки способны к фагоцитозу.

Одной из особенностей глиальных клеток является их способность к изменению своего размера. Изменение размера глиальных клеток носит ритмический характер: фазы сокращения – 90 с, расслабления – 240 с, т.е. это очень медленный процесс. Средняя частота ритмических изменений варьирует от 2 до 20 в час. При этом отростки клетки набухают, но не укорачиваются в длине.

Физиологические процессы в нервной системе во многом зависят от миелинизации волокон нервных клеток. В центральной нервной системе миелинизация обеспечивается олигодендроглией, а в периферической – шванновскими клетками.

 

4. Отделы головного мозга: полушария мозга (кора и белое вещество, подкорковые ганглии), межуточный мозг, ствол мозга, мозжечок, ретикулярная формация, лимбическая система мозга.

Головной мозг – передний отдел центральной нервной системы позвоночных, расположенный в полости черепа; главный регулятор всех жизненных функций организма и материальный субстрат его высшей нервной деятельности. Наиболее высоко головной мозг развит у человека за счет увеличения массы и усложнения строения коры больших полушарий.

Головной мозг

Снаружи головной мозг покрыт соединительнотканными оболочками, в которых проходят кровеносные сосуды. Полости мозга – желудочки –являются продолжением спинномозгового канала и заполнены жидкостью – ликвором. В головном мозге, как и в спинном, есть белое и серое вещество. Проводящие пути, связывающие головной мозг со спинным, образуют белое вещество. Они соединяют также разные отделы головного мозга. Серое вещество головного мозга располагается в виде отдельных скоплений – ядер – внутри белого вещества. Кроме того, серое вещество покрывает полушария мозга и мозжечка, образует кору больших полушарий и кору мозжечка. От головного мозга отходят 12 пар черепно-мозговых нервов.

Таблица 1. Отделы головного мозга

Задний мозг	Средний мозг	Передний мозг
продолговатый мозг мост мозжечок	первичные центры зрения и слуха ретикулярная формация	промежуточный мозг большие полушария

Продолговатый мозг, варолиев мост и средний мозг образуютствол мозга.

Продолговатый мозг представляет собой продолжение спинного мозга и связывает его с вышележащими отделами головного мозга. Анатомическим положением продолговатого мозга определяется его проводниковая функция. Через продолговатый мозг проходят все восходящие и нисходящие пути, связывающие центры головного и спинного мозга. Продолговатый мозг регулирует различные процессы жизнеобеспечения в организме – ритм сердца, дыхание, кровяное давление; кашель, мигание, слезоотделение, рвота, сосание, глотание и др.

Центральную часть продолговатого мозга занимает ретикулярная формация(от лат. reticulum – сеточка) – диффузная сеть сильно ветвящихся интернейронов. Она распространяется до таламуса. Ретикулярная формация ствола мозга выполняет интегративно-координационные функции. Она участвует в регуляции возбудимости и поддержании тонуса всех отделов ЦНС, в том числе коры больших полушарий. Активность самой ретикулярной формации поддерживают импульсы, приходящие от восходящих сенсорных путей. В свою очередь, кора больших полушарий оказывает нисходящие тормозящие влияния на ретикулярную формацию ствола. Ретикулярная формация получает также нисходящие влияния от мозжечка, подкорковых ядер, лимбической системы. Ретикулярные нейроны участвуют в регуляции сердечно-сосудистой системы (в поддержании кровяного давления, в регуляции дыхания.

Мост(варолиев мост) действует как переключающий центр между отделами мозга, а также между спинным и головным мозгом и поэтому играет важную роль в интеграции. Через ядра моста кора больших полушарий оказывает влияние на мозжечок – это основной канал их связи. Варолиев мост содержит дыхательный центр, который вместе с дыхательным центром продолговатого мозга регулирует дыхание. Ретикулярная формация моста (вместе с продолговатым мозгом) участвует в регуляции тонуса мышц, поддержании позы, ориентации тела в пространстве. Здесь находятся вестибулярные ядра. В ретикулярной формации моста находятся центры, управляющие быстрыми движениями глаз – саккадами.

Мозжечок состоит из червя и двух полушарий, поверхность которых образует сильно складчатая многослойная кора, образованная несколькими видами нейронов (клетки Пуркинье, звездчатые, корзинчатые и др.). В глубине полушарий залегают скопления нейронов – ядра. От ядер мозжечка часть волокон идет к двигательным ядрам ствола мозга, другая часть направляется к таламусу (промежуточный мозг), а через него к коре больших полушарий. Мозжечок регулирует двигательные акты. При нарушении его нормальной работы теряется способность к точным согласованным движениям и сохранению равновесия. Функции червя мозжечка связаны с вестибулярным аппаратом. К мозжечку поступает информация от других сенсорных систем: зрительной, слуховой, соматосенсорной.

Средний мозг входит в ствол мозга, он соединяет задний мозг с передним, через него проходят все нервные пути от органов чувств к большим полушариям. К среднему мозгу относя четверохолмие и ножки мозга. Средний мозг регулирует работу органов чувств. Проявление врожденных ориентировочных рефлексов (прислушивание, всматривание). Структуры среднего мозга участвуют в регуляции движений и мышечного тонуса, регуляции актов жевания, глотания, их последовательности, обеспечивают точные движения рук, например, при письме. Ядра передних бугров четверохолмия являются первичными зрительнымиподкорковыми центрами, ядра задних бугорков – слуховыми. Нейроны передних бугров четверохолмия реагируют на смену света и темноты, с этой частью мозга связан поворот головы в направлении зрительного и слухового стимулов.

В среднем мозге находится продолжающееся из продолговатого мозга образование – ретикулярная формация. Импульсы от органов чувств как бы заряжают эту формацию, и она оказывает активизирующее (тонизирующее) влияние на деятельность головного мозга. Ретикулярная формация среднего мозга играет важную роль в регуляции бодрствования и состояния непроизвольного внимания.

Промежуточный мозг – расположен над средним мозгом. Включает в себя таламус(зрительный бугор), гипоталамус(подбугорную область),надбугорную область, лимбическую систему и контролирует разные виды чувствительности (соматическую, болевую, зрение, слух), сложные витальные (жизненно важные) реакции, питание, защиту, размножение, психические реакции (сон, память), поддержание гомеостаза. С промежуточным мозгом структурно и функционально связаны две железы внутренней секреции – гипофиз и эпифиз.

Таламус – сложное полифункциональное образование, включающее специфические ядра, где переключается афферентация от органов чувств в соответствующие области коры больших полушарий, ассоциативные ядра, где эта афферентация взаимодействует и частично обрабатывается, и неспецифические ядра, через которые проходят импульсные потоки из ретикулярной формации. Эти группы ядер связаны между собой и системой двусторонних связей с большими полушариями. Таламус связан с ретикулярной формацией ствола мозга, гипоталамусом и корой больших полушарий. Строение и многочисленные связи таламуса обеспечивают его участие в организации сложных двигательных реакций, таких как сосание, жевание, глотание, смех и др.

Гипоталамус – центр регуляции деятельности внутренних органов, эндокринной системы, обмена веществ, температуры тела, цикла «бодрствование – сон». Гипоталамус через гипофиз управляет работой желез внутренней секреции и благодаря этому участвует в регуляции эмоций и формировании мотиваций.

Подкорковые образования, регулируя врожденную безусловно-рефлекторную деятельность, являются областью тех процессов, которые субъективно ощущаются в виде эмоций.

Структуры мозга человека содержат «опыт», накопленные в процессе эволюционного развития.

Конечный мозг: базальные ганглии (ядра) и кора больших полушарий.

Базальные ганглии– комплекс подкорковых ядер, погруженный в белое вещество больших полушарий и окруженный волокнами, связывающими их с корой больших полушарий.

Полушария большого мозга

(правое и левое) разделены продольной щелью и соединены в ней с помощью мозолистого тела, передней и задней спаек и спайки свода. Они состоят из серого вещества - кора (плащ) и нижележащего белого вещества с расположенным в нём скоплениями серого вещества - базальными ядрами. В полости полушарий расположены І и ІІ желудочки мозга. Кора - это тонкая пластинка из серого вещества, содержащая около 14 млрд. нейронов, лежащих в 6 слоёв. На поверхности коры выделяют углубления - борозды и расположенные между ними валикообразные возвышения - извилины, увеличивающие площадь поверхности коры. Каждое полушарие делится бороздами на доли: лобную, височную, теменную, затылочную и островковую (прикрыта другими долями). В коре выделяют области и центры, осуществляющие анализ всех раздражений и выработку ответных сигналов. К таким корковым центрам относятся:

1. Двигательная область - расположена в коре лобной доли впереди центральной извилины. Отростки нейронов этой области образуют двигательные проводящие пути, контролирующие выполнение движений туловища и конечностей на противоположной стороне тела. Поэтому у правшей в результате преимущественного развития правой руки и правой половины тела особенно разито левое полушарие головного мозга. Здесь же расположен двигательный речевой центр Брока (отвечающий за произношение), а также ядро двигательного анализатора письменной речи (отвечающее за движения пальцев при письме).

2.Чувствительная область - расположена в коре теменной доли позади центральной извилины. Отвечает за оценку всех раздражителей - болевых, температурных, осязательных и других.

3. Слуховой центр - находится в коре височной доли и отвечает за анализ звуковых раздражителей. Здесь же расположен чувствительный речевой центр Вернике (отвечающий за восприятие устной речи), а также ядро зрительного анализатора письменной речи (отвечающее за восприятие текста при чтении).

4. Зрительный центр - лежит в коре затылочной доли и отвечает за формирование зрительных образов.

 

Д: В коре каждого из полушарий выделяют 4 доли или области: лобную, теменную, височную и затылочную. Они делятся на более мелкие поля, отличные друг от друга по своей структуре и назначению. В соответствии с наиболее распространенной классификацией, предложенной К.Бродманом, кору головного мозга делят на 11 областей и 52 поля.

В лобной доле расположена зона устной речи, центры эмоций, памяти; центр логического мышления, координирует двигательные механизмы речи.

В теменной – центры кожно-мышечного восприятия, пространственная ориентация, память, связанная с речью и обучением, центр соматической чувствительности.

В височной – центры слухового восприятия, контроль речи, пространственный анализ, центр памяти.

В затылочной – центры зрительного восприятия.

Центры вкуса и обоняния (лимбическая система) расположены в передней части височной доли.

5. Современные представления об организации произвольного движения. Корково-мышечный путь: строение, функциональное значение. Центральный (верхний) и периферический (нижний) мотонейроны. Кортикоспинальный тракт: его функциональное значение для организации произвольных движений.

Современные представления об организации произвольного движения.

 

Движение – универсальное проявление жизнедеятельности, обеспечивающее возможность активного взаимодействия, как составных частей тела, так и целого организма с окружающей средой. Движения человека подразделяются на произвольные и непроизвольные.

 

Непроизвольные или рефлекторные движения – это движения, возникающие в ответ на воздействие различных раздражителей независимо от желания человека. Данные рефлекторные двигательные реакции являются безусловными, т.е. присущи каждому биологическому виду, формируются к моменту рождения, передаются по наследству, сохраняются в течение всей жизни. Однако они могут изменяться под влиянием болезни.

 

Произвольные движения или условные двигательные реакции возникают при индивидуальном развитии и накоплении новых навыков. Условные рефлексы формируются на основе безусловных с участием высших отделов головного мозга.

 

!1! ПУТИИИ:::::

Выполнение произвольных движений связано с выработкой плана и программы действия в двигательном анализаторе коры. Кроме того, необходимо, чтобы сформировавшийся здесь импульс произвольного движения достиг соответствующих мышц-исполнителей. Такое проведение нервного импульса от двигательного анализатора коры до поперечно-полосатой мускулатуры осуществляет корково-мышечный или пирамидный путь. Данный путь двухнейронный – состоит из центрального и периферического двигательных нейронов.

Центральный двигательный нейрон образован телами нейронов преимущественно прецентральной извилины. Совокупность всех центральных двигательных нейронов называют пирамидной системой. Тела этих клеток располагаются в V слое прецентральной извилины и парацентральной дольки. Впервые они описаны киевским анатомом В.А. Бецом в 1874 г., их называют гигантские клетки Беца. Существует четкое соматическое распределение этих клеток.

Находящиеся в верхнем отделе прецентральной извилины и парацентральной дольке клетки иннервируют нижнюю конечность и туловище, расположенные в средней ее части – верхнюю конечность. В нижней части этой извилины находятся нейроны, посылающие импульсы к лицу, языку, глотке, гортани, жевательным мышцам. Таким образом, тела нейронов осуществляющие иннервацию отдельных мышечных групп, имеют расположение, обратное расположению частей человеческого тела.

Другой особенностью двигательных областей коры является то, что площадь каждой их них зависит не от массы мышц, а от сложности и тонкости выполняемой функции. Особенно велика площадь двигательной области кисти и пальцев верхней конечности, в частности большого, а также губ, языка.

Пирамидные клетки расположены не только в прецентральной извилине, также они имеются в задних отделах лобных извилин.

Аксоны центральных двигательных нейронов направляются для образования синапса со вторым периферическим двигательным нейроном. Аксоны клеток, расположенных в верхней и средней третяхпрецентральной извилины носят название кортико-спинальный (корково-спинномозговой) путь. Соответственно, аксоны клеток, лежащих в нижней трети прецентральной извилины, образуют кортико-нуклеарный (корково-ядерный) путь.

Аксоны всех этих нервных клеток направляются вниз и кнутри, приближаясь друг к другу, и составляют лучистый венец (coronaradiata). Затем пирамидные проводники собираются в компактный пучок, образующий часть внутренней капсулы (capsulainterna). Внутренняя капсула – это узкая пластинка белого вещества, расположенная между подкорковыми образованиями, имеющая вид тупого угла. Кортико-спинальный путь образует передние 2/3 задней ножки внутренней капсулы, волокна кортико-нуклеарного пути формируют колено внутренней капсулы. Далее волокна пирамидных клеток проходят в основании ножек мозга, варолиева моста.

В пределах мозгового ствола кортико-нуклеарные волокна совершают частичный надъядерный перекрест: часть волокон переходит на противоположную сторону и образует синапсы с нейронами двигательных ядер соответствующих черепно-мозговых нервов. Другая часть остается на своей стороне, образуя синаптические связи с клетками ядер этой же стороны. Исключение составляют ядро XII нерва и нижняя часть ядра VII нерва – на них замыкаются волокна корково-нуклеарного пути только противоположной стороны (т.е. данные волокна совершают полный перекрест).

Таким образом, мышцы языка и нижняя половина мимических мышц лица получают только одностороннюю корковую иннервацию от прецентральной извилины противоположного полушария, а другие мышцы (глазодвигательные, жевательные, верхняя группа мимических, мышцы глотки, мягкого неба, голосовых связок, гортани, шеи) обеспечены двусторонней корковой иннервацией. Поэтому одностороннее поражение кортико-нуклеарного пути проявляется двигательными расстройствами только в мышцах языка и нижней части мимической мускулатуры на противоположной стороне. Двустороннее поражение кортико-нуклеарных путей вызывает двусторонние двигательные расстройства в мышечных группах, иннервируемых и другими черепно-мозговыми нервами.

Кортико-спинальные волокна пирамидной системы на уровне каудальных отделов моста сближаются и на вентральной части продолговатого мозга образуют два макроскопически видимых валика (пирамиды продолговатого мозга). На границе продолговатого и спинного мозга большая часть волокон (до 80%) переходит на противоположную сторону, а меньшая продолжает идти по своей стороне. В результате в спинном мозге формируется два кортико-спинальных пути. Основным является перекрещенный латеральный кортико-спинальный путь, идущий в боковом канатике. Неперекрещенный прямой кортико-спинальный путь проходит в переднем канатике спинного мозга. На уровне каждого сегмента волокна как прямого, так и латерального кортико-спинальных путей заканчиваются у мотонейронов передних рогов. Прямой кортико-спинальный путь обеспечивает проведение нервного импульса к мотонейронам грудных сегментов, иннервирующих мышцы туловища. Через латеральный кортико-спинальный путь импульсы поступают к мотонейронам всех (в том числе и грудных) сегментов.

Таким образом, мышцы конечностей получают одностороннюю корковую иннервацию от прецентральной извилины противоположного полушария, а мышцы туловища обеспечены двусторонней корковой иннервацией. Этим объясняется тот факт, что при одностороннем поражении кортико-спинального пути в головном мозге (выше перекреста) расстройства произвольных движений возникают в мышцах конечностей на противоположной стороне. Одностороннее поражение кортико-спинального пути в спинном мозге (ниже перекреста) приводит к расстройствам произвольных движений на стороне поражения. Двигательные расстройства в мышцах туловища возможны, но лишь при условии их двустороннего поражения.

Периферический двигательный нейрон образован мотонейронами передних рогов спинного мозга и двигательными ядрами черепно-мозговых нервов, а также их аксонами, достигающими мышцы-исполнители через передние корешки, спинальные нервы, сплетения, периферические или черепные нервы. Каждый мотонейрон иннервирует несколько мышечных волокон, которые образуют «двигательную единицу». Большие α-мотонейроны передают возбуждающий и трофический импульс на быстро сокращающиеся двигательные единицы, а малые α-мотонейроны – на медленно сокращающиеся (тонические) двигательные единицы, γ-мотонейроны посылают нервный импульс на мышечные веретена. Постоянная импульсация от γ-мотонейронов на мышечные веретена является необходимым условием для поддержания мышечного тонуса.

6. Рефлекторная дуга: строение и функционирование. Уровни замыкания рефлексов в спинном мозге и стволе мозга, значение в топической диагностике.

Анатомо-физиологическим субстратом безусловного рефлекса являются рефлекторные дуги.

Дуги безусловных рефлексов замыкаются в сегментарном аппарате спинного мозга и ствола мозга, но они могут замыкаться и выше, например в подкорковых ганглиях или в коре.

Простейшая рефлекторная дуга спинального рефлекса состоит из 2-х или 3-х нейронов. Первый рецепторный нейрон располагается в спинномозговом ганглии. Дендрит клетки спинномозгового ганглия имеет значительную длину, он следует на периферию в составе чувствительных волокон нервных стволов. Заканчивается дендрит особым приспособлением для восприятия раздражения – рецептором. Аксон клетки спинномозгового ганглия входит в состав заднего корешка; это волокно доходит до мотонейрона переднего рога, являющегося вторым нейроном рефлекторной дуги. Аксон мотонейрона входит в состав переднего корешка, затем спинального нерва, сплетения, соответствующего двигательного нерва и заканчивается в мышце.

Клетка спинального ганглия со своими отростками является рецепторной, иначе, афферентной или центростремительной частью рефлекторной дуги, а мотонейрон переднего рога – эффекторной или центробежнойее частью. Если рефлекторная дуга имеет 3 нейрона, то третий нейрон является вставочным между рецепторными или эффекторными нейронами.

!!!

7. Поверхностные и глубокие рефлексы с верхних и нижних конечностей и туловища. Основные патологические рефлексы, классификация, защитные спинальные рефлексы.

8. Анатомо-физиологические характеристики спинного мозга, спинальный сегмент, понятие о дермотоме, склеротоме и миотоме. Корешки, сплетения, периферические нервы.

Спинной мозг (medullaspinalis) — часть центральной нервной системы, расположенная в позвоночном канале. Вверху спинной мозг переходит в Ствол головного мозга, а внизу, постепенно уменьшаясь в диаметре, заканчивается мозговым конусом (рис.1.jpg). У взрослых спинной мозг значительно короче позвоночного канала, его длина варьирует от 40 до 45 см. Шейное утолщение спинного мозга расположено на уровне III шейного и I грудного позвонка; пояснично-крестцовое утолщение находится на уровне Х—XII грудного позвонка. Отрезок спинного мозга, соответствующий двум парам корешков (два передних и два задних), называется сегментом. Выходящие из сегментов спинного мозга передние и задние корешки объединяются в 31 пару спинномозговых нервов.

Участок спинно­го мозга, точнее его серого вещества, анатомичес­ки и функционально связанный с парой передних и парой задних корешков, называется сегментом. 8 верхних сегментов образуют шейный отдел спин­ного мозга, грудной отдел его состоит из 12 сег­ментов, поясничный и крестцовый отделы имеют по 5 сегментов каждый, последние 1-2 сегмента составляет копчиковый отдел.

Каждый сегмент спинного мозга через посредство своих корешков обеспечивает иннер­вацию определенного участка тела, именуемого метамером, при этом входящие в метамер мышцы составляют миотом, кости — склеротом, а относя­щийся к одному метамеру участок кожи называет­ся дерматомом. Название каждого миотома, склеротома и дерматома определяется в соответствии с названием соответствующе­го ему сегмента спинного мозга

Спинной мозг покрыт плотным чехлом твердой мозговой оболочки, отростки которой, отходящие у каждого межпозвоночного отверстия, покрывают корешок и спинномозговой узел. Пространство между твердой оболочкой и позвонками (эпидуральное пространство) заполнено венозным сплетением и жировой тканью. Кроме твердой мозговой оболочки спинной мозг покрыт также паутинной и мягкой мозговыми оболочками. Между мягкой мозговой оболочкой и спинным мозгом расположено субарахноидальное пространство спинного мозга, заполненное цереброспинальной жидкостью.

Выделяют две основные функции спинного мозга: собственную сегментарно-рефлекторную и проводниковую, обеспечивающую связь между головным мозгом, туловищем, конечностями, внутренними органами и др. По задним корешкам спинного мозга передаются чувствительные сигналы (центростремительные, афферентные), а по передним корешкам — двигательные (центробежные, эфферентные) сигналы.

 

9. Чувствительность: экстероцептивная, проприоцептивная, интероцептивная, сложные виды. Афферентные системы соматической чувствительности и их строение: рецепторы, проводящие пути. Анатомия и физиология проводников поверхностной и глубокой чувствительности.

Чувствительность - способность организма воспринимать раздражения, исходящие из окружающей среды или от собственных тканей и органов.

Проекционные нервные волокна, neurofibrae projectiones,

соединяют нижележащие отделы мозга (спинной) с головным мозгом, а также ядра мозгового ствола с базальными ядрами (полосатым телом) и корой и, наоборот, кору головного мозга, базальные ядра с ядрами мозгового ствола и со спинным мозгом. При помощи проекционных нервных волокон, В группе проекционных путей выделяют восходящие и нисходящие систе­мы волокон.

Восходящие проекционные пути (афферентные, чувствительные) несут в головной мозг, к его подкорковым и высшим центрам (к коре), импульсы, возникшие в результате воздействия на организм факторов внешней среды. По характеру проводимых импуль­сов восходящие проекционные пути подразделяются на три группы.

1. Экстероцептивные пути несут импульсы (болевые, температурные, ося­зания и давления), возникшие в результате воздействия внеш­ней среды на кожные покровы, а также импульсы от высших органов чувств (органов зрения, слуха, вкуса, обоняния).

2. Проприоцептивные пути проводят импульсы от ор­ганов движения (мышцы, сухожилия, суставные кап­сулы, связки), несут ин­формацию о положении частей тела, о размахе движений.

3. Интероцептивные пу­ти проводят им­пульсы от внутренних ор­ганов, сосудов, где хемо-, баро- и механорецепторы воспринимают состояние внутренней среды орга­низма, интенсивность об­мена веществ, химизм крови и лимфы, давление в сосудах.

Для чувствительных путей коркового направления характерно:

1. Наличие 3-х нейронов.

2. I-е нейроны представлены псевдоуниполярными нейронами, тела которых расположены в спинно-мозговом узле, а периферические отростки образуют рецепторы.

3. Тела II-х нейронов располагаются в ядрах спинного или продолговатого мозга.

4. Аксоны II-х нейронов образуют (как правило) перекрест.

5. Большинство аксонов II-х нейронов идут к зрительному бугру в составе медиальной петли.

6. Волокна этих путей располагаются, как правило, в дорсальных отделах ствола мозга.

7. Тела III-х нейронов располагаются в латеральных отделах зрительного бугра.

8. Все они проходят в средней трети заднего бедра внутренней капсулы.

9. Аксоны III-х нейронов по пути в кору образуют или проходят в составе лучистого венца.

Ход проводников болевого и температурного чувства.

Первый нейрон, как и других трактов общей чувствительности, представлен клеткой спинального ганглия сее Т-образно делящимся дендраксоном. Периферический отросток этой клетки в составе спинального нерва, сплетения, периферического нервного ствола идет к соответствующемудерматому (зона иннервации кожи от одного сегмента спинного мозга). Аксон клетки межпозвонкового ганглия образует спинномозговой нерв и задний корешок, затем входит в вещество спинного мозга и в основании заднего рога образует синапс со вторым нейроном чувствительного пути. Аксон 2-го нейрона переходит через переднюю серую спайку в боковой канатик спинного мозга, причем переход происходит не строго вертикально, а косо вверх на 1-2 сегмента выше. Это имеет значение для определения уровня поражения. Особенность расположения волокон поверхностной чувствительности в боковых канатиках спинного мозга называется закон эксцентрического расположения более длинных проводников (волокна от нижних конечностей расположены латерально, от верхних конечностей медиально). Данный закон имеет значение при диагностике спинальных опухолей. Для экстрамедуллярных опухолей характерен восходящий тип расстройств чувствительности, для интрамедуллярных – нисходящий тип расстройств чувствительности. В боковом канатике аксоны 2-го нейрона идут в пучке с остальными аксонами через спинной мозг и мозговой ствол. В области варолиевого моста чувствительные проводники поверхностной и глубокой чувствительности объединяются в медиальную петлю и заканчиваются в вентролатеральном ядре зрительного бугра (которое является третьим нейроном). Поэтому этот путь называется спиноталамический. Аксоны 3-го нейрона далее идут к заднему бедру внутренней капсулы, где располагаются позади пирамидного тракта, образуя таламокортикальный тракт. Затем волокна пучка веерообразно расходятся (coronaradlata) и достигают коры постцентральной извилины. Проекция проводников в коре при постцентральной извилине обратная расположению частей тела (аналогична проекции проводников двигательного анализатора). Площадь иннервации для дистальных отделов руки и ноги больше, чем для проксимальных отделов конечностей.

Общая характеристика пути проводников болевой и температурной чувствительности.

1. Афферентный 3-х нейронный путь.

2. Перекрещенный путь (раздражения от правой стороны воспринимается левым полушарием и наоборот).

3. Перекрест совершают аксоны II нейронов на уровне спинного мозга.

Ход проводников глубокой и тактильной чувствительности.

Первый нейрон — биполярная клетка спинального ганглия. Дендрит заканчивается в спиралевидном рецепторе веретена мышцы или в рецепторе сухожилия Гольджи (мышечно-суставное чувство), или в рецепторах в виде телец Мейсснера в коже и глубоких тканях. Аксоны в составе заднего корешка вступают в задний канатик спинного мозга своей стороны, образуют пучки Голля и Бурдаха и поднимаются вверх до продолговатого мозга. Вновь поступающие волокна оттесняют кнутри ниже лежащие. Поэтому в медиально расположенном пучке Голля проходят волокна для ног, Бурдаха – для туловища, рук. Заканчиваются аксоны первых нейронов в продолговатом мозге – ядрах Голля и Бурдаха. Здесь находятся тела вторых нейронов. Аксоны вторых нейронов совершают перекрест на уровне нижних олив продолговатого мозга. После перекреста пучок аксонов вторых нейронов присоединяется к проводникам болевой температурной чувствительности, и идет в составе медиальной петли. Заканчиваются волокна в вентро-латеральном ядре таламуса, где лежат тела третьих нейронов. Аксоны третьих нейронов проходят через заднюю треть заднего бедра внутренней капсулы, лучистый венец, и заканчиваются в постцентральной извилине. Проекция проводников в коре постцентральной извилины обратная расположению частей тела (аналогична проекции проводников двигательного анализатора).

Общая характеристика пути проводников мышечно-суставного, вибрационного и тактильного чувства

1. Афферентный 3-х нейронный путь.

2. Перекрещенный (раздражения от правой стороны воспринимается левым полушарием и наоборот) путь.

3. Перекрест совершают аксоны II нейронов на уровне продолговатого мозга.

10. Виды расстройств чувствительности: гипо- и гиперестезии, парестезии и боль, дизестезии, гиперпатия, аллодиния, каузалгия. Типы расстройств чувствительности: периферический, сегментарный, проводниковый, корковый. Диссоциированное расстройство чувствительности.

Гиперестезия — повышение чувствительности к действию раздражителя.

Причины гиперестезий. - Повышение чувствительности нервных окончаний (гиперсенситизация, рецепторная гиперестезия). Это наблюдается при патологии кожи и слизистых оболочек (например, при ранах, ожогах, опоясывающем герпесе). - Повышение возбудимости нейронов сенсорной системы (центральная гиперестезия): главным образом сенсорных полей коры мозга, гиппокампа, ядер миндалевидного комплекса и др. Это происходит, например, при неврозах, некоторых формах психических расстройств, энцефалитах.

В зависимости от нарушения адекватности ощущения вызвавшему его раздражителю развиваются дизестезии

Виды дизестезии. - Термалгия — восприятие холодового и теплового воздействия как болевого. - Полистезия — ощущение действия множества раздражителей при воздействии одного реального фактора (например, ощущение жжения, покалывания и давления при уколе кожи иглой). - Аллодиния — восприятие неболевого воздействия как болевого. - Гиперпатия — чрезмерная боль, возникающая при действии различных раздражителей, в том числе неболевых (например, поглаживание), сочетающаяся с потерей чувства точной локализации их действия. - Парестезия — тактильные неболевые, необычные по характеру ощущения (в виде чувства онемения, одеревенения, ползания «мурашек», покалывания). Возникают без явного раздражителя. Наиболее частые причины: ишемия тканей, охлаждение их, патологические процессы, поражающие задние корешки спинного мозга (например, спинная сухотка — поздняя форма нейросифилиса). - Синестезия — вид иллюзорного восприятия — возникновение нескольких ощущений при раздражении одного органа чувств. Примерами могут быть «цветной слух», «цветное зрение», «цветное обоняние». При синестезии раздражение одного органа чувств (зрения, обоняния, слуха), наряду со специфическим для него ощущением, вызывает и другие, характерные для других органов чувств (например, ощущение звука при восприятии света — «цветной слух»; ощущение разных цветов при взгляде на черный рисунок — «цветное зрение»; ощущение окрашенных запахов — «цветное обоняние»). В основе данной разновидности синестезий лежат иррадиация возбуждения с нервных структур одной сенсорной системы на другую

 

Виды синестезий. + Сегментарные. Возникают в области иннервации данного сегмента спинного мозга или черепных нервов (например, ощущение боли в области левой лопатки при приступе стенокардии или инфаркте миокарда). + Проводниковые. Воспринимаются в участках иннервации данного нервного ствола (например, ощущение боли в ампутированной конечности — фантомные боли). В патологии синестезии проявляются ощущениями, возникающими за пределами области действия раздражителя или развития патологического процесса.

Выделяют следующие типы расстройства чувствительности:

• периферический (нарушение чувствительности в зоне иннервации периферического нерва), возникает при поражении:

- периферического нерва;

- сплетения;        

Полиневритический (дистальный) тип расстройства чувствительности – наблюдается при множественном поражении периферических нервов, чувствительность нарушается в дистальных отделах рук и ног по типу “перчаток, чулок”

Сегментарный (диссоциированный) тип расстройства чувствительности – наблюдается при поражении чувствительного аппарата спинного мозга (задний рог, белая спайка, задний корешок, спинальный ганглий) и чувствительных ядер черепных нервов мозгового ствола, поражается только болевая и температурная чувствительность, глубокая – сохраняется.

Проводниковый тип расстройства чувствительности — наблюдается при поражении чувствительных проводящих путей, расстройства чувствительности обнаруживается книзу от уровня поражения; при этом глубокая чувствительность расстраивается на одноименной стороне, а поверхностная – на противоположной.

Корковый тип расстройства чувствительности — характеризуется расстройством чувствительности на противоположной стороне тела по типу гемигипестезии или гемианестезии. Может наблюдаться не только симптоматика выпадения, но и раздражения участка коры, что проявляется сенсорными Джексоновскими припадками.

 

Диссоциированные расстройства чувствительности - выпадение одних видов чувствительности при сохранении других. Возникают при поражении задних рогов спинного мозга, передней серой спайки, боковых и задних канатиков спинного мозга, перекреста и нижних отделов медиальной петли, латеральных отделов продолговатого мозга.

11. Центральный и периферический парезы и параличи: изменения мышечного тонуса, рефлексов и трофики мышц.

Параличи и парезы – это утрата или ограничение двигательной функции, характеризующиеся отсутствием (параличи) или снижением (парезы) мышечной силы, в результате чего выполнение движений невозможно или затруднено. В зависимости от места и объема поражения расстройства движения могут наблюдаться: моноплегия; параплегия; гемиплегия; триплегия; тетраплегия.

Центральный паралич возникает при поражении центральныхмотонейронов, на любом уровне корково-спинномозгового пути. К основным симптомам центрального паралича относятся:

· снижение силы в сочетании с утратой тонких движений;

· гипертонус (спастическое повышение тонуса);

· повышение проприоцептивных рефлексов с клонусом или без него;

· снижение или утрата экстероцептивных рефлексов (брюшных, кремастерных, подошвенных);

· появление патологических рефлексов;

· защитные рефлексы;

· патологические содружественные движения (синкинезии);

· отсутствие реакции перерождения.

Патологические рефлексы:

На нижней конечности патологические рефлексы подразделяют на разгибательные и сгибательные. К разгибательным относятся:

· рефлекс Бабинского – при штриховом раздражении кожи наружного края подошвы происходит разгибание большого пальца и веерообразное расхождение остальных пальцев, в норме получается рефлекторное сгибание всех пяти пальцев;

· рефлекс Оппенгейма – в результате проведения с нажимом мякотью большого пальца по передней поверхности большеберцовой кости сверху вниз, ответ – такой же, как и у рефлекса Бабинского;

К сгибательным относятся:

· рефлекс Россолимо – при отрывистых ударах по дистальным фалангам пальцев, происходит быстрое подошвенное сгибание всех пальцев стопы;

· рефлекс Бехтерева-Менделя – при постукивании по тылу стопы в области 3-4 плюсневых костей происходит быстрое сгибание 2-5 пальцев;

На кисти, патологические рефлексы являются менее постоянными, из них выделяют:

· рефлекс Бехтерева – при ударе по тылу кисти в области 2-4 пястных костей происходит быстрое кивательное движение 2-5 пальцев;

· рефлекс Жуковского – при ударе по ладонной поверхности кисти в области 3-4 пястных костей происходит сгибание 2-5 пальцев;

К числу патологических рефлексов, также относятся рефлексы осуществляемых ротовой мускулатурой:

· назо-лабиальный рефлекс – при постукивании по спинке носа происходит сокращение круговой мышцы рта (вытягивание губ вперед);

· хоботковый рефлекс – при постукивании по верхней или нижней губе происходит вытягивание губ вперед;

Защитные рефлексы:

· рефлекс Бехтерева-Мари-Фуа – при усиленном пассивном подошвенном сгибании пальцев или стопы происходит сгибание в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах;

· рефлекс Ремака – при штриховом раздражении кожи верхней трети передней области бедра происходят подошвенное сгибание стопы, 1-3 пальцев стопы и разгибание нижней конечности в коленном суставе;

Синкинезия – это рефлекторное содружественное движение конечности (или другой части тела), сопутствующее произвольному движению другой конечности (части тела). Например, если больной по заданию оказывает здоровой рукой сопротивление разгибанию в локтевом суставе, производимому исследующим, или сильно пожимает ему здоровой кистью руку, то в парализованной руке происходит сопутствующее рефлекторное сгибание.

Периферический паралич

Возникает при поражении второго нейрона двухнейронного двигательного пути, принимающего участие в иннервации мышцы, т.е. клеток передних рогов спинного мозга, передних корешков и двигательных волокон спинномозговых и черепных периферических нервов.

Этот вид параличей характеризуется: утратой рефлексов; атонией или гипотонией мышц; атрофией мышц; реакцией перерождения.

Реакция перерождения – это характерные для периферического паралича изменения электрическое реакции пораженных нервов и мышц. При реакции перерождения нерв не проводит ток к мышце т.к. нерв поврежден, сама мышца денервирована и не способна сокращаться при непосредственном ее раздражении током.

При периферических параличах в атрофических мышцах могут еще иногда наблюдаться фибриллярные подергивания – быстрые сокращения отдельных мышечных волокон или их пучков.

 

12. Анатомо-физиологические основы регуляции сознания, бодрствования, сна; ретикулярная формация ствола мозга и ее связи с корой головного мозга.

Сознание – осмысленное восприятие внутреннего и внешнего мира в результате высших интегративных процессов. Два компонента: содержание сознания (обеспечивается корой ГМ) и активация – происходит благодаря ядрам и проводящим путям верхнего отдела ствола ГМ – восходящая активирующая ретикулярная формация.

Механизмы нарушения сознания:

1.двустороннее диффузное поражение коры ГМ (гипоксия),

2.поражение ствола ГМ:

первичное повреждение (инсульт, гематома), вторичное (отек ГМ – вклинение),

3.сочетание стволового и коркового поражения.

Ретикулярная формация (лат. rete - сеть) представляет собой совокупность клеток, клеточных скоплений и нервных волокон, расположенных на всем протяжении ствола мозга (продолговатый мозг, мост, средний и промежуточный мозг) и в центральных отделах спинного мозга . Ретикулярная формация получает информацию от всех органов чувств , внутренних и других органов , оценивает ее, фильтрует и передает в лимбическую систему и кору большого мозга. Она регулирует уровень возбудимости и тонуса различных отделов центральной нервной системы, включая кору большого мозга, играет важную роль в сознании, мышлении, памяти, восприятии, эмоциях, сне, бодрствовании, вегетативных функциях, целенаправленных движениях, а также в механизмах формирования целостных реакций организма. Ретикулярная формация прежде всего выполняет функцию фильтра, который позволяет важным для организма сенсорным сигналам активировать кору мозга, но не пропускает привычные для него или повторяющиеся сигналы.

 

13. Строение и функции вегетативной (автономной) нервной системы: симпатическая и парасимпатическая системы; периферический (сегментарный) и центральный отделы вегетативной нервной системы.

Вегетативная нервная система (ВНС) представляет собой автономную часть, отвечающую за работу абсолютно всех внутренних органов человека, адекватный метаболизм, кровообращение и адаптацию к постоянно изменяющимся условиям окружающей среды.

Центральная часть представлена ядрами некоторых пар черепно-мозговых нервов, которые залегают в толще тканей головного и спинного мозга. В среднем мозге залегают центры, отвечающие за диаметр зрачка, работу глаза, в нервной ткани продолговатого мозга и крестцовом сегменте спинного мозга есть волокна, отвечающие за работу желудочно-кишечного тракта, сердца, печени и других органов. Особое место в центральном отделе занимает гипоталамус и лимбическая структура. Первый имеет три группы ядер, отвечает за работу всех желез внутренней и внешней секреции, регулирует акт дыхания, тонус артерий и вен. Лимбическая структура участвует в поведенческих реакциях, с помощью нее человек способен составлять планы, видит сны и может бодрствовать в течение дня.

Периферический отдел состоит из вегетативных нервов, сплетений, окончаний, симпатического ствола и парасимпатических ганглиев. Первые три части доводят электрический импульс до необходимой цели, то есть до определенного участка тела, органа и так далее. Следующие две части входят в два принципиально разных, но очень важных отдела ВНС: парасимпатический и симпатический

· Парасимпатическая вегетативная нервная система передает свои импульсы, благодаря выработке особого медиатора – ацетилхолина. Состоит из длинных пресинаптических и коротких постсинаптических волокон. Она не иннервирует головной мозг, гладкомышечную стенку кровеносных сосудов, за исключением некоторых органов, скелетную мускулатуру, и практически все органы чувств. Данный отдел отвечает за выделение слюны в ротовую полость, снижение сердечного ритма и показателей артериального давления, обеспечивает бронхоспазм, перистальтику тонкого и толстого кишечника и другие необходимые функции.

· Симпатическая вегетативная нервная система состоит из симпатических цепочек, ганглий, соединенных нервными волокнами и располагающихся по обе стороны от позвоночника, а также чревного сплетения и брыжеечных узлов. В передаче нервных импульсов участвуют гормоны надпочечников: адреналин и норадреналин, поэтому активизируется в стрессовых ситуациях. В основном усиливает работу внутренних органов, но и тут есть исключение, о которых говорится ниже.

При функционировании симпатической части:

Со стороны ССС: учащается сердцебиение, повышается давление на стенки артерий в связи с уменьшением их просвета, увеличивается сила и выброс крови в магистральные сосуды (аорту и легочную артерию);

Со стороны органов дыхания: увеличивает частоту дыхания, расширяет бронхи, обеспечивая тем самым повышенную вентиляцию легких и большую доставку кислорода к системам органов, секреция желез мерцательного эпителия снижается;

Со стороны мочевого пузыря: протоки и стенка самого мочевого пузыря расслабляется;

Со стороны пищеварительной системы: снижается перистальтика тонкого и толстого кишечника, усиливается тонус сфинктеров желудочно-кишечного тракта и секреция добавочных желез желудка, расслабляется сам желчный пузырь и его протоки;

Со стороны желез внешней и внутренней секреции: увеличивается выработка и ферментов, и гормонов, соответственно ускоряется обмен веществ – синтез белков, энергообеспечение и другие жизненнонеобходимые процессы;

Со стороны органов чувств: влияет преимущественно на глаз, а точнее расширяет зрачок, сокращает глазодвигательные мышцы.

При включении парасимпатического отдела:

Со стороны ССС: снижение сердечного ритма вплоть до остановки сердца, сила сокращений также уменьшается, проводимость импульсов замедляется, возможно развитие атриовентрикулярной блокады, артериальное давление падает;

Со стороны органов дыхания: повышается тонус гладкомышечной стенки бронхов, формируется бронхоспазм, секреция желез, выделяемых из бокаловидных клеток, увеличивается, частота дыхания становится меньше;

Со стороны органов чувств: диаметр зрачка уменьшается, глазодвигательные мышцы расслабляются;

Со стороны пищеварительной системы: повышается перистальтика желудочно-кишечного тракта, снижается тонус сфинктеров, усиливается выработка секрета из главных и обкладочных желез желудка, протоки желчного пузыря и сам орган сокращаются;

Со стороны желез внешней и внутренней секреции:метаболизм снижается, в печени в большей степени синтезируется гликоген, концентрация глюкозы в крови падает, количество выделяемых гормонов также падает;

Со стороны мочевого пузыря:стенка мочевого пузыря сокращается, сфинктер расслабляется, что способствует мочеиспусканию.

Отличия от соматической нервной системы

Соматическая нервная система (СНС) является произвольной, то есть управляемой сознанием человека. Она отвечает за сокращение поперечнополосатой мышечной ткани, то ест Сама рефлекторная дуга у той и другой части состоит из трех частей: чувствительной, вставочной и исполнительной. Чувствительное звено в большинстве случаев у того и другого типа общее, а вот исполнительное имеет различную локализацию. В случае ВНС, оно находится за пределами центральной нервной системы, то есть в непосредственной близости от целевого органа. Дуга СНС оканчивается в спинном мозге, в его сером веществе.ь преимущественно за двигательную активность опорно-мышечного аппарата.

14. Клинические особенности поражения корково-мышечного пути на разных уровнях: головной мозг (прецентральная извилина, лучистый венец, внутренняя капсула, ствол мозга), спинной мозг (боковой канатик, передний рог), передний корешок, сплетение, периферический нерв, нервно-мышечный синапс, мышца.

I. Поражение периферического нерва – вялый паралич мышц иннервируемых данным нервом. Возникает при поражении периферических и черепных нервов (невриты, невропатии). Данный тип распределения паралича называется невральный.

II. Множественное поражение нервных стволов – признаки периферического паралича наблюдаются в дистальных отделах конечностей. Такую закономерность называют полиневритическим распределением паралича. Такой паралич (парез) связан с патологией дистальных отделов нескольких периферических или черепных нервов (полиневриты, полиневропатии).

III. Поражение сплетений (шейного, плечевого, поясничного, крестцового) характеризуется возникновением вялого паралича в мышцах, иннервируемых данным сплетением.

IV. Поражение передних рогов спинного мозга, передних корешков спинного мозга, ядер черепно-мозговых нервовхарактеризуется возникновением периферического паралича в зоне пораженного сегмента. Поражение передних рогов, в отличие от поражения передних корешков, имеет клинические особенности:

· наличие фасцикуляций и фибрилляций

· «мозаичность» поражения в пределах одной мышцы

· ранние и быстро прогрессирующие атрофии с реакцией перерождения.

V. Поражение боковых столбов спинного мозга характеризуется возникновением центрального паралича ниже уровня поражения на стороне очага и утратой болевой и температурной чувствительности на противоположной стороне.

Обусловлен патологий латерального кортико-спинального пути. В этом случае центральный паралич определяется на стороне очага в мышцах, получающих иннервацию от сегментов с уровня поражения и ниже.

VI. Поперечное поражение спинного мозга (двустороннее поражение пирамидных пучков и серого вещества).

· При поражении верхних шейных сегментов спинного мозга (C1-C4) будут повреждены пирамидные пути для верхних и нижних конечностей – наступит центральный паралич верхних и нижних конечностей (спастическаятетраплегия).

· При поражении шейного утолщения спинного мозга будут повреждены пирамидные пути для нижних конечностей, а также мотонейроны передних рогов, иннервирующие верхние конечности – наступит периферический паралич для верхних конечностей и центральный для нижних конечностей (верхняя вялая параплегия, нижняя спастическая параплегия).

· При поражении на уровне грудных сегментов прерванными оказываются пирамидные пути для нижних конечностей, верхние конечности останутся незатронутыми (нижняя спастическая параплегия).

· При поражении на уровне поясничного утолщения разрушаются мотонейроны передних рогов, иннервирующие нижние конечности (нижняя вялая параплегия).

VII. Поражение пирамидного пучка в мозговом стволе наблюдается при очагах в одной половине ствола. Характеризуется возникновением центральной гемиплегии на противоположной очагу стороне и паралич какого-либо черепного нерва на стороне очага. Данный синдром носит название альтернирующий.

VIII. Поражение внутренней капсулы характеризуется возникновением контрлатерального «синдрома трех геми-»: гемиплегии, гемианестезии, гемианопсии.

IX. Поражение передней центральной извилины характеризуется возникновением центральныхмонопарезов в зависимости от места расположения очага поражения. Например, брахифациальный паралич при поражении нижней части контрлатеральнойпрецентральной извилины.

Раздражение передней центральной извилинывызывает эпилептические судорожные припадки; судороги могут быть локальными или генерализованными. При локальных судорогах сознание больного сохраняется (такие пароксизмы получили название корковой или джексоновской эпилепсии).

15. Строение и основные связи экстрапирамидной системы, роль в организации движений; участие в организации движений путем обеспечения позы, мышечного тонуса и стереотипных автоматизированных движений. Нейрофизиологические и нейрохимические механизмы регуляции деятельности экстрапирамидной системы, основные нейротрасмиттеры: дофамин, ацетилхолин, гамма-аминомаслянная кислота.

Экстрапирамидная система –это система корковых, подкорковых и стволовых ядер головного мозга и проводящих путей соединяющих их между собой, а так же с двигательными ядрами черепных нервов ствола головного мозга и передних столбов спинного мозга, осуществляющая непроизвольную автоматическую регуляцию и координацию сложных двигательных актов, регуляцию мышечного тонуса, поддержание позы, организацию двигательных проявлений эмоций.

Состав экстрапирамидной системы:

· Кора полушарий большого мозга;

· Базальные ядра конечного мозга: хвостатое и чечевицеобразное;

· Субталамическое ядро и ядра таламуса промежуточного мозга;

· Красное ядро и черное вещество, ядра крыши среднего мозга;

· Вестибулярные ядра;

· Ядра нижней оливы;

· Мозжечок;

· Ядра ретикулярной формации;

· Проводящие пути.

Функции экстрапирамидной системы:

· Обеспечение сложных автоматизированных движений (ползание, плавание, бег, ходьба, плевание, жевание и другие);

· Поддержание тонуса мышц и его перераспределение при движении;

· Участие в артикуляции речи и мимических выразительных движениях;

· Поддержание сегментарного аппарата в готовности к действию.

16. Гиперкинезы: тремор, мышечная дистония, хорея, тики, гемибаллизм, атетоз, миоклонии. Критерии оценки и клинические появления.

Гиперкинезы - непроизвольные насильственные движения. Они могут нарушать согласованность, целенаправленность произвольных двигательных актов и в той или иной степени ограничивают трудоспособность больных, нередко обусловливают их инвалидизацию.

Тики- неритмичные, нерегулярные гиперкинезы, проявляющиеся отрывистыми стереотипными, быстрыми движениями небольшой амплитуды, в которые вовлекаются определенные группы мышц. Тики обычно напоминают произвольные движения, варьируют в зависимости от локализации, частоты и интенсивности, временно могут подавляться волевым усилием. Обычно это учащенные мигания, подергивание определенных мимических мышц, движения головой, напоминающие попытку высвобождения от тугого воротника, подергивание надплечья и т.п. Тикозные гиперкинезы часто сочетаются с синдромом дефицита внимания, который может быть основной причиной неуспеваемости в школе.

 

Выделяются следующие формы тика: остро возникающий и имеющий преходящее или хроническое течение тик; он может быть простым, т.е. моновариантным (стереотипным), или сложным (множественным), при котором тикозные непроизвольные движения многовариантны. Следует отметить, что, как и другие формы гиперкинезов, тик нарастает в периоды эмоционального напряжения; тик непроизволен, но может усилием воли временно подавляться. От него следует отличать произвольные тикоподобные движения (тик по подражанию), которые иногда встречаются у детей и в таких случаях могут рассматриваться как дурная привычка. Е. Бриссо расценивал тики как редуцированный вариант хореи и в соответствии с принятым тогда общим мнением о происхождении гиперкинезов признавал его проявлением невроза.

 

Хорея – насильственные, быстрые, нерегулярные, беспорядочные движения в мышцах лица, туловища, конечностей, языка на фоне мышечной гипотонии.

Типично:

-неестественная мимика, гримасничанье, замедленная толчкообразная речь, «пританцовывающая» походка, часто с бросками туловища в стороны

-больные не могут длительно удерживать заданную позу ( например –длительно фиксировать взгляд, удержать высунутый язык или руки вперед)

- хорея усиливается при волнении, интенсивной умственной деятельности, перемене положения тела и после попытки удержать гиперкинез усилием воли

-хорея уменьшается в состоянии покоя и полностью исчезает во сне

Мышечные дистонии – насильственные неритмичные медленные движения в определенных группах мышц (туловище, конечности, лицо, шея) с формированием патологических поз. В зависимости от локализации гиперкинеза различают генерализованные и локальные формы дистонии (блефароспазм, спастическая кривошея, писчий спазм и т.д.).

Типично:

-характерная локализация гиперкинеза и формирование типичных дистонических поз

-дистонический гиперкинез уменьшается в положении лежа и усиливается – стоя или при ходьбе

-уменьшается или исчезает во сне, утром после пробуждения, после приема алкоголя, усиливается при психоэмоциональном и физическом напряжении

-наличие корригирующих жестов (кратковременное устранение гиперкинеза при определенных движениях)

-наличие парадоксальныхкинезий (кратковременное устранение гиперкинеза при изменении характера действия)

озологическая классификация хореических гиперкинезов:

-первичная хорея (хорея Гентингтона, наследственная доброкачественная хорея),

-вторичная или симптоматическая: малая или ревматическая хорея, сосудистая (атеросклеротическая и постинсультная), воспалительная (при бактериальных, вирусных и протозойных энцефалитах), метаболическая (при тиреотоксикозе, гипер и гипопаратиреоз, гипокальциемия, гипо и гипергликемия, печеночная недостаточность) лекарственная и токсическая (препараты леводопы, нейролептики, симпатомиметики, оральные контрацептивы, резкая отмена бензодиазепинов и нейролептиков, кокаин и его производные, окись углерода)

-хорея при нейродегенеративных заболеваниях ЦНС (болезнь Вильсона-Коновалова, атаксия-телеангиоэктазия, дентаторубро-паллидолюисова атрофия и др.)

Малая или ревматическая хорея – (хорея Сиденгама) (код МКБ-10: 102).

-возраст заболевания 5-15 лет (чаще 8-9 лет), в 2 раза чаще болеют девочки

- заболевание развивается остро или подостро через 2– 6 мес. после перенесенной стрептококковой инфекции или обострении ревматизма (суставная форма или эндокардит). Патогенез малой хореи состоит в аутоиммунной реакции против цитоплазматических белков нейронов талямуса, хвостатого ядра и повреждении мелких артерий мозга (васкулит), вызванных гемолитическим стрептококком группы А.

-Клиническая картина:

Начало заболевания с общемозговых симптомов (повышенная утомляемость, неустойчивость настроения, раздражительность, плаксивость, головные боли), далее остро или подостро развивается хореический гиперкинез. Начавшись с одной стороны, гиперкинез быстро генерализуется и наиболее выражен в дистальных отделах конечностей и лице (от легких подергиваний до «двигательной бури»).

Атетоз (от греч. atetosis - подвижный, неустойчивый, изменчивый) - форма мышечной дистонии, характеризующаяся непроизвольными неритмичными, медленными, вычурными, червеобразными движениями, преимущественно в дистальных отделах конечностей, гримасничаньем, проявляющимися на фоне нерегулярного чередующегося повышения тонуса мышц-агонистов и антагонистов. Произвольные движения резко нарушены из-за спонтанного появления гиперкинезов, в которые могут включаться мышцы лица и языка.

 

Атетоз может быть обусловлен перинатальным повреждением полосатых тел, при котором в них происходит гибель мелких нейронов вследствие нарушений кровообращения, что приводит к формированию глиальных рубцов, напоминающих прожилки мрамора; в связи с этим такая структура полосатых тел обычно называется мраморным состоянием (statusmarmoratus). Генерализованный атетоз может быть самостоятельным заболеванием, известным как двойной атетоз, или проявлением детского церебрального паралича (ДЦП), гепатоцеребральной дегенерации, гипоксической энцефалопатии. Односторонний атетоз (гемиатетоз) возможен у детей, перенесших инсульт (постгемиплегический атетоз). Атетоз нередко сочетается с другими двигательными расстройствами (спастические парезы, торсионная дистония, хорея и пр.), чаще он сочетается с хореей (хореоатетоз). Интеллект у больных с атетозом, в том числе и с двойным атетозом, обычно сохранен, однако его развитие затруднено в связи с практически неизбежными трудностями общения с окружающими.

 

Миоклонии (от греч. myos - мышца + klonos - беспорядочное движение) - стато-кинетические гиперкинезы, проявляющиеся одиночными или серийными, неритмичными, быстрыми, беспорядочными мышечными сокращениями, проявляющимися единичными, повторяющимися сокращениями отдельных мышечных пучков, мышц или мышечных групп. Могут возникать в покое, спонтанно, а также в ответ на раздражение или при целенаправленных движениях («миоклонус действия»). В последнем случае возникают искажения активных действий, при этом возможны трудности при приеме пищи, одевании и т.п., искажения речи, письма, походки. В случаях миоклоний в отдельных двигательных единицах смещения частей тела в пространстве не возникает, и миоклонии проявляются выраженными фасцикулярными мышечными подергиваниями (миокимии, парамиоклонусФридрейха). Чаще миоклонии распространяются на группы мышц, в результате чего части тела резко меняют положение в пространстве, происходит быстрое рывковое движение. Миоклонии могут быть локальными, односторонними, генерализованными, симметричными или несимметричными, варьирующими по амплитуде. Возможны их «вспышки» в разных частях тела.

 

Миоклония может быть проявлением многих неврологических и дисмета-болических расстройств. Иногда они встречаются у практически здоровых людей. Так, ночнаямиоклония - разбросанные, неритмичные, несинхронные, несимметричные сокращения различных мышечных групп, чаще на ногах, возникающие при засыпании или во время сна - признается физиологической (гипническаямиоклония).

Медицинский термин «баллизм» происходит от греческого «баллизмос» – бросание, обозначает резкие непроизвольные бросковые двигательные акты. Наиболее часто баллистический гиперкинез наблюдается в верхней и нижней конечности одной половины тела. Такой односторонний вариант баллизма получил название гемибаллизм. Вовлечение в гиперкинез всех конечностей обозначается термином «парабаллизм», одной руки или ноги — термином «монобаллизм», однако эти состояния диагностируются гораздо реже
Источник: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_neurology/hemiballismus

17. Атаксии: мозжечковая, вестибулярная, лобная, сенситивная. Патофизиология, клинические проявления и диагностические критерии.

Мозжечковая атаксия. Развивается в результате поражения червя мозжечка или полушарий.ПоражениеЧервя:наблюдаются грубые нарушения статики(иногда больной не может сидеть или стоять даже с широко расставленными ногами, отклоняется вперед/назад. Полушария: отклоняется больше в сторону поражения. Колнтроль зрения не помогает.

Сенситивная атаксия. Разв. В результате поражения задних канатиков сп.мозга и др.отделов, где проход пути глубчувствительности.больной не может держать равновесие только с закрытыми глазами.

Вестибулярная атаксия. Развивается в результ.поражения вестибулярной системы. Нарушение равновесия сопровождается тошнотой, рвотой. Усиливается при определенном положении головы.

Лобная атаксия. Поражение лобной, височной, затылочной доли. Больной пошатывается в сторону, противоположную очагу

 

18. Анатомо-физиологические данные мозжечка. Афферентные и эфферентные связи, роль в организации движений. Клинические методы исследования координации движений.

Мозжечок соединяется со стволом мозга тремя парами ножек: верхние мозжечковые ножки соединяют мозжечок со средним мозгом, средние ножки переходят в мост, нижние мозжечковые ножки соединяют мозжечок с продолговатым мозгом.

 

В структурно-функциональном и филогенетическом отношении выделяют три главные части мозжечка: 1) архицеребеллум (клочково-узелковая зона) представляет собой древнюю часть мозжечка, которая состоит из узелка и клочка червя; архицеребеллум тесно связан с вестибулярной системой; 2) палеоцеребеллум (старый мозжечок) состоит из передней доли, простой дольки и задней части тела мозжечка; афферентные волокна в палеоцеребеллум поступают преимущественно из спинного мозга и сенсомоторной области коры больших полушарий; 3) неоцеребеллум (новая формация мозжечка) состоит из червя и полушарий, расположенных между первой и задней латеральной щелью. Это самая большая и филогенетически наиболее молодая часть мозжечка. Ее развитие тесно связано с развитием коры большого мозга и прямохождением. Тонкие (искусные) движения координируются неоцеребеллумом. Эти три части мозжечка могут быть охарактеризованы по основным источникам их афферентации как вестибулоцеребеллум, спиноцеребеллум и понтоцеребеллум.

 

Каждое полушарие мозжечка имеет 4 пары ядер: ядро шатра, шаровидное, пробковидное и зубчатое. Первые три ядра расположены в крышке IV желудочка. Ядро шатра филогенетически наиболее старое и получает афферентацию от архицеребеллума. Его эфферентные волокна идут через нижние мозжечковые ножки к вестибулярным ядрам. Многочисленные волокна переходят на другую сторону мозжечка, «изгибаются» вокруг контралатеральных верхних мозжечковых ножек и достигают ретикулярной формации и вестибулярных ядер. Шаровидное и пробковидное ядра получают афферентацию от соседней с червем области палеоцеребеллума. Их эфферентные волокна идут к контралатеральным красным ядрам через верхние мозжечковые ножки.

 

Зубчатое ядро является самым большим из четырех и расположено в центральной части белого вещества полушарий мозжечка. Оно получает импульсы от клеток Пуркинье коры всего неоцеребеллума и части палеоцеребеллума. Эфферентные волокна идут через верхние мозжечковые ножки, переходят на противоположную сторону на границу моста и среднего мозга, оканчиваются в контралатеральном красном ядре и вентролатеральном ядре таламуса. Волокна таламуса направляются к двигательной области коры (поля 4 и 6).

 

Все импульсы, приходящие в мозжечок, оканчиваются в коре мозжечка или (через коллатерали) в ядрах мозжечка. Эти афферентные импульсы начинаются в коре мозга, стволе (вестибулярных ядрах, ретикулярной формации, нижних оливах, добавочном клиновидном ядре) и спинном мозге. Часть импульсов от мышц, сухожилий, суставов и глубоких тканей идет в мозжечок по переднему и заднему спинно-мозжечковым путям.

 

19. Симптомы и синдромы поражения мозжечка: атаксия, диссинергия, нистагм, дизартрия, мышечная гипотония.

Червь мозжечка принимает участие в регуляции координации мускулатуры туловища, кора полушарий – дистальных отделов конечностей. Соответственно выделяют две формы атаксий.

а) Статико-локомоторная атаксия характеризуется нарушениями стояния и ходьбы, возникающих при поражении средних отделов мозжечка. При ходьбе больной отклоняется в сторону мозжечкового поражения.

Устойчивость проверяется в пробе Ромберга: больной должен стоять, плотно сдвинув стопы, руки вытянуты вперед до горизонтального уровня. Проба проводится сначала с открытыми глазами, затем с закрытыми. При поражении передних отделов червя мозжечка больной отклоняется в позе Ромберга вперед, задних отделов – назад. При поражении мозжечковых систем больной в этой позе покачивается либо вообще не может стоять как с открытыми, так и с закрытыми глазами.

При исследованииходьбы больному предлагают пройти по прямой линии с открытыми, затем с закрытыми глазами, чтобы носок одной стопы прикасался к пятке другой (тандемная походка или лисий шаг).

Проверяется также фланговая походка – шаговые движения в сторону. Обращают внимание на четкость шага и возможность быстрой остановки по команде. При поражении мозжечка возникает «атаксическая» или «мозжечковая» походка. Ноги чрезмерно разгибаются вперед, туловище от них отстает, при попытке больного стоя отклониться назад, отсутствует сгибание в коленных суставах и в поясничном отделе позвоночника.

При поражении мозжечковых систем нарушается сочетание простых движений, составляющих последовательную цепь сложных двигательных актов. Это обозначается термином «асинергия» осуществляется с помощью пробы Бабинского: больной лежит на спине без подушки, руки скрещены на груди, из такого положения больной должен сесть. При выполнении этой пробы у больного поднимаются ноги, а не туловище. При одностороннем поражении соответствующая нога поднимается выше другой.

Симптом Ожеховского: больной опирается ладонями вытянутых рук на ладони врача. При отнимании рук врача больной резко наклоняется вперед. Здоровый человек или останется неподвижным или отклоняется назад.

Симптом отсутствия «обратного толчка» Стюарта-Холмса: больной отводит руку до горизонтального уровня и сгибает её в локтевом суставе, кисть сложена в кулак, врач пытается разогнуть руку. Если внезапно прекратить разгибание – кулак больного с силой ударяет ему в грудь. У здорового человека включаются мышцы антагонисты и этого не происходит.

б) Динамическая атаксия характеризуется нарушением выполнения различных произвольных движений в конечностях. Этот вид атаксии зависит от поражения полушарий мозжечка.

Тесты на динамическую атаксию:

· пальценосовая проба – больной сначала с открытыми, затем закрытыми глазами указательным пальцем выпрямленной руки и отведенной в сторону пытается попасть в кончик носа. При поражении мозжечка – промахивание и появление дрожания руки при приближении к цели – интенционное дрожание. Промахивание с закрытыми глазами характерно для сенситивной атаксии.

· пяточно-коленная проба – больной лежа на спине сгибает ногу в тазобедренном и коленном суставе и пытается поставить пятку согнутой ноги на колено другой ноги, затем, слегка прикасаясь пяткой, проводит по гребню большеберцовой кости вниз до стопы и обратно. Выполняется с закрытыми и открытыми глазами. При мозжечковой атаксии – промахивание и интенционное дрожание.

· проба на адиадохокинез: рука согнута в локтевом суставе до прямого угла, пальцы разведены и слегка согнуты. В таком положении совершается супинация и пронация (имитация вкручивания лампочки). При поражении мозжечка движения неловкие, размашистые и несинхронные – адиадохокинез (может быть замедленный темп – брадикинезия).

· проба на соразмерность движений: руки больного вытянуты вперед ладонями кверху. По команде врача больной должен быстро повернуть ладони вниз. При поражении мозжечка на соответствующей стороне наблюдается избыточная ротация кисти – дисметрия (гиперметрия).

· проба с молоточком – больной удерживает молоточек за рукоятку, а I и II пальцами другой руки поочередно сжимает то узкую, то широкую часть молоточка. При поражении – изменение движения.

Расстройство речи – в результате нарушения координации речедвигательной мускулатуры, речь больного становиться замедленной (брадилалия), теряет плавность, ударения больной ставит не на нужных слогах – скандированная речь.

Изменение почерка: становится неровным, крупным (мегалография). Больной не может нарисовать круг, правильную фигуру.

Нистагм – ритмичное подергивание глазных яблок при взгляде в сторону или вверх (своего рода интенционное дрожание глазодвигательных мышц).

При страдании мозжечковых систем плоскость нистагма совпадает с произвольными движениями глазных яблок – при взгляде в стороны нистагм горизонтальный, вверх – вниз вертикальный. Иногда нистагм бывает врожденным, тогда он наблюдается не только при отведении глазных яблок в стороны, но и при взгляде прямо – спонтанный, при переводе взгляда вверх сохраняет свой характер – горизонтальный, ротаторный.

При поражении мозжечковых систем снижается мышечный тонус – возникает мышечная гипотония. Мышцы становятся дряблыми, вялыми, в суставах – избыточные движения.

Причина острой мозжечковой атаксии – мозжечковый инсульт, интоксикация препаратами лития, рассеянный энцефаломиелит, энцефалит, абсцесс мозга.

Причины подострой мозжечковой атаксии – энцефалопатия Вернике, отравление алкоголем, ртутью, цитостатиками, опухоли мозжечка, рассеянный склероз.

Причины хронической мозжечковой атаксии – злокачественные новообразования, гипотиреоз, алкогольная дегенерация мозжечка, прионовые болезни, опухоли задней черепной ямки, мостомозжечкового угла, краниовертебральные аномалии, рассеянный склероз, наследственные атаксии Фридрейха, Пьера-Мари

 

20. Кора больших полушарий головного мозга: основные принципы строения и функции, проблема локализации функций в мозге. Функциональная асимметрия полушарий мозга. Представление о системной организации психических функций.

21. Высшие мозговые (психические) функции: гнозис, праксис, речь, чтение, письмо, счет, память, внимание, интеллект и их расстройства; афазии (моторная, сенсорная, амнестическая, семантическая).

Гнозис – это способность узнавать объекты по их чувственным восприятиям. Узнавание является сложной функцией отдельных анализаторов, оно вырабатывается в процессе индивидуального опыта и имеет условнорефлекторную природу. Гнозис обеспечивается вторичными корковыми зонами анализаторов. При нарушении гнозиса – агнозии – элементарные формы чувствительности остаются сохранными, страдают сложные формы аналитико-синтетической деятельности в пределах данного анализатора. В соответствии с видами органов чувств различают зрительную, слуховую, сенситивную, обонятельную и вкусовую агнозию. Зрительная агнозия («душевная слепота») возникает при поражении вторичных зон коры затылочной доли, особенно левой. Больной видит предмет, но не узнает, воспринимает лишь отдельные его признаки.Слуховая агнозия («душевная глухота») – это нарушение способности узнавать знакомые звуки вследствие поражения вторичных корковых зон височной доли.

Сенситивная агнозия – это расстройство узнавания предметов при их воздействии на рецепторы поверхностной и глубокой чувствительности. Проявляется в трех вариантах:

§ астереогноз – утрата способности узнавать предметы на ощупь при сохраненном осязании. Возникает при поражении передних отделов теменной доли доминантного полушария;

§ аутотопагнозия – затруднения в определении расположения отдельных частей своего тела;

§ метаморфопсия – восприятие частей своего тела или посторонних предметов необычными, измененными по форме или величине.

Праксис – это способность выполнять целенаправленные действия по определенному плану. Для выполнения сложных движений важны следующие составляющие:

§ согласованные сокращения мышечных групп (кинетическая основа);

§ непрерывно поступающая информация от проприорецепторов (кинестетическая основа);

§ сохранность зрительно-пространственных координат;

§ процессы программирования, организации и контроля действий.

Апраксии (конструктивная, пространственная, идеомоторная); агнозии (зрительные, слуховые, обонятельные); астереогнозис, анозогнозия, аутотопагнозия.

При выпадении одного из этих звеньев развивается расстройство праксиса – апраксия. При апраксии утрачены навыки выработанных на протяжении жизни сложных целенаправленных действий без признаков пареза или нарушения координации движений. Иногда обычные бытовые навыки сохранены, а производственные утрачиваются. Мозговым субстратом апраксии является поражение теменной и лобной долей доминантного полушария, а также мозолистого тела. Выделяют следующие виды апраксии:

§ идеаторная апраксия характеризуется утратой плана сложных действий, нарушением последовательности отдельных движений. Например, по просьбе показать, как закуривают сигарету, больной чиркает сигаретой по коробку, затем достает спичку и подносит ее ко рту. Не может выполнять словесные задания, особенно смысловые жесты (погрозить пальцем, причесаться), но способен сделать это по подражанию. Идеаторная апраксия возникает при поражении надкраевой извилины теменной доли доминантного полушария;

§ конструктивная апраксия проявляется нарушением правильной направленности действий, больному трудно сконструировать целое из частей, например, сложить из спичек заданную геометрическую фигуру. Этот вид апраксии развивается при очаговых процессах в угловой извилине теменной доли доминантного полушария;

§ моторная апраксия (апраксия выполнения) отличается нарушением не только спонтанных действий и действий по заданию, но и по подражанию. При локализации очага в мозолистом теле моторная апраксия часто бывает односторонней;

§ кинестетическая (афферентная) апраксия характеризуется нарушением кинестезии движений; произвольное движение больной может производить только под постоянным зрительным контролем. Кинестетическая апраксия возникает при поражении теменной доли вблизи задней центральной извилины;

§ пространственная апраксия проявляется распадом пространственных соотношений при выполнении сложных двигательных актов. Больной путает плоскости пространства, левую и правую стороны; в грубых случаях не может самостоятельно одеться (апраксия одевания), застелить постель; при письме делает пространственные ошибки, затрудняется правильно написать сложно построенные буквы, проявляет признаки зеркального письма. Пространственная апраксия развивается при поражении нижней теменной дольки;

§ оральная апраксия определяется расстройством кинестетической основы движений оральной мускулатуры. Больной испытывает затруднения в поиске правильных позиций речевого аппарата при произнесении речевых звуков, смешивает близкие по произношению звуки. Оральная апраксия часто сочетается с афферентной моторной афазией. Этот вид апраксии возникает при поражении нижних отделов задней центральной извилины доминантного полушария;

§ лобная апраксия характеризуется распадом навыков сложных движений и программы действий с нарушением спонтанности и целенаправленности. Больной склонен к эхопраксии (повторению движений исследующего) или инертным стереотипным движениям, не замечает и не исправляет их. Лобная апраксия развивается при поражении полюсов лобных долей.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПРАКСИСА.

Оценивают, как больной выполняет:

§ простые действия, жесты (закрыть глаза, высунуть язык, погрозить пальцем);

§ действия с реальными предметами (зажечь спичку, налить в стакан воды, причесаться);

§ действия с воображаемыми предметами (показать, как забивают молотком гвоздь, едят суп);

§ транзитные действия (показать пальцем определенной руки правый или левый глаз);

§ подражание действиям (поднять руку вверх, затем обе руки, одну опустить, растопырить пальцы);

§ конструирование целого из частей (сложить из спичек заданную фигуру, начертить план комнаты, многоугольник).

23. Анатомо – физиологические данные вестибулярного анализатора. Клинические методы исследования координации движений. Симптомы поражения вестибулярного анализатора.

Вестибулярный анализатор обеспечивает так называемое акселерационное чувство, т.е. ощущение, возникающее при прямолиней­ном и вращательном ускорении движения

тела, а также при изменениях положения го­ловы. Вестибулярному анализатору принад­лежит ведущая роль в пространственной ори­ентации человека, сохранении его позы.

А. Структурно-функциональная организа­ция. Периферический (рецепторный) отдел вестибулярного анализатора представлен во-лосковыми клетками вестибулярного органа, расположенного, как и улитка, в лабиринте пирамиды височной кости. Вестибулярный орган (орган равновесия, орган гравитации) состоит из трех полукружных каналов и преддверия.

Полукружные каналы расположены в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: верхний — во фронтальной, задний — в са­гиттальной и наружный — в горизонтальной. Преддверие состоит из двух мешочков — круглого (саккулюс), расположенного ближе к улитке, и овального (утрикулюс), располо­женного ближе к полукружным каналам. Полукружные каналы своими устьями от­крываются в преддверие и сообщаются с ним пятью отверстиями (колена двух каналов: верхнего и заднего — соединены вместе). Один конец каждого канала имеет расшире­ние, которое называется ампулой. Все эти структуры состоят из тонких перепонок и об­разуют перепончатый лабиринт, внутри кото­рого находится эндолимфа. Вокруг перепон­чатого лабиринта и между ним и костным его футляром имеется перилимфа, которая пере­ходит в перилимфу органа слуха. В каждом мешочке преддверия имеются небольшие возвышения, называемые пятнами, а в ампу­лах полукружных каналов — гребешками. Они состоят из нейроэпителиальных клеток, имеющих на свободной поверхности волоски (реснички), которые разделяются на две группы: тонкие (их много) — стереоцилии и один более толстый и длинный на периферии пучка—киноцилия (рис. 18.6).

Волосковые клетки представляют собой рецепторы вестибулярного анализатора и яв­ляются вторичными. Рецепторные клетки преддверия покрыты желеобразной массой, состоящей в основном из мукополисахари-дов; благодаря содержанию в ней значитель­ного количества кристаллов карбоната каль­ция она получила название отолитовой мем­браны. В ампулах полукружных каналов же­леобразная масса не содержит солей кальция и называется листовидной мембраной (купу-ла). Волоски рецепторных клеток пронизыва­ют эти мембраны. Возбуждение волосковых клеток происходит вследствие скольжения мембрароводниковый отдел. К рецепторам под­ходят периферические волокна биполярных нейронов вестибулярного ганглия, располо­женного во вутреннем слуховом проходе (первый нейрон). Аксоны этих нейронов в составе вестибулярного нерва направляются к вестибулярым ядрам продолговатого мозга (второй нейрон). Вестибулярные ядра про­долговатого мозга (верхнее — ядро Бехтерева, медиальное — ядро Швальбе, латеральное — ядро Дейтерса и нижнее — ядро Роллера) по­лучают дополнительную информацию по аф­ферентным нейронам от проприорецепторов мышц или от суставных сочленений шейного отдела позвоночника. Эти ядра, где располо­жен второй нейрон вестибулярного анализа­тора, тесно связаны с различными отделами центральной нервной системы. Благодаря этому обеспечиваются контроль и управле­ние эффекторными реакциями соматическо­го, вегетативного и сенсорного характера.

Третий нейрон расположен в ядрах зритель­ного бугра, откуда возбуждение направляется в кору большого полушария.

Центральный отдел вестибулярного анна-лизатора локализуется в височной области коры большого мозга, несколько кпереди от слуховой проекционной зоны (21—22-е поля по Бродману, четвертый нейрон

 

24. Дополнительные методы в диагностике инфекционных заболеваний нервной системы: ликворологические и серологические исследования, КТ и МРТ головы.

Компьютерная томография — метод исследования, позволяющий получить точные и детальные изображения малейших изменений плотности мозговой ткани. Мозг исследуют с помощью сканирующего устройства, содержащего кристаллические или газовые детекторы, высокочувствительные к рентгеновским лучам. Детекторы измеряют интенсивность потока рентгеновских лучей после прохождения их через мозговую ткань. В течение 20, 40 или 60 с сканирующее устройство совершает оборот вокруг головы исследуемого, равный 180°, с величиной шага 1°. В каждом шаге производится 160, 256 или 512 точных отсчетов поглощения тканями мозга узкого пучка рентгеновских лучей. Полученную информацию вводят в ЭВМ, которая быстро производит вычисления для каждого слоя. На экране электронно-лучевой трубки создается изображение в виде матрицы из большого количества точек. Каждая матрица представляет собой коэффициент поглощения рентгеновских лучей 1 — 3-миллиметровым квадратом ткани мозга в данном срезе. Изображение получается приблизительно через 40 — 50 с после сканирования головы пациента. Его можно сразу рассматривать на экране электронно-лучевой трубки или фотографировать для следующего изучения. Результаты можно также отпечатывать в виде цифровых значений поглощения рентгеновских лучей мозговой тканью в каждой точке головы пациента.

Это дает количественные показатели в дополнение к качественной индикации на экране электронно-лучевой трубки. На матрице мозговые структуры с высоким уровнем поглощения рентгеновских лучей имеют вид белых пятен, с низким — темных (черных или серых). На основании результатов регистрации мельчайших изменений в плотности мозговой ткани можно определить характер и местоположение разнообразных патологических образований опухолей, кровоизлияний, полостей, гнойников, кальцификатов. Компьютерная томография мозга способна выявить большинство врожденных пороков развития, степень расширения желудочков мозга и характер гидроцефалии, общий или локальный отек мозга. Метод дает возможность дифференцировать мозговые сосудистые нарушения, такие как инфаркты мозговой ткани, кровоизлияния в вещество мозга.

25. Дополнительные методы исследования - МРТ и КТ головного и спинного мозга. Физические основы методов, показания для выполнения, визуализационные возможности.

26. Электрофизиологические методы исследования – ЭЭГ. Типы биоэлектрической активности головного мозга, вызванные потенциалы.

27. Формы нарушений сознания качественные и количественные. Степени утраты сознания: оглушенние, сопор, кома. Шкала Глазго.

Виды и симптомы нарушений сознания По глубине нарушения сознания различают кому, сопор и оглушение. Кома — это крайняя степень нарушения сознания: отсутствуют реакции на раздражения (речь, боль); отсутствует чередование сна—бодрствования; глаза закрыты. Сопор (в зарубежной литературе чаше употребляется термин сту­пор) — более легкая по сравнению с комой степень нарушения созна­ния. При сопоре: больного невозможно полностью разбудить, но имеется реакция на боль (сохранена не ненаправленная защитная двигательная реакция, например, отдергивание руки при нанесении ей боле­вого раздражения); реакция на речь или слабая (при легком сопоре), или отсутствует; после кратковременного пробуждения (при легком сопоре) боль­ной быстро вновь впадает в бессознательное состояние, момен­тов пробуждения в дальнейшем не помнит. Оглушение — состояние неполного бодрствования, для которого ха­рактерны утрата или нарушение разной степени выраженности связно­сти мыслей и действий в связи с грубым расстройством внимания, сон­ливость. Оглушение следует отличать от делирия (наиболее частой причиной которою является алкоголизм), при котором оглушение сочетается с психомоторным возбуждением, бредом, галлюцинация ми, активацией симпатической нервной системы (повышение АД, потливость, дрожа­ние, тахикардия). При коме и глубоком сопоре кроме нарушения сознания наблюда­ются и другие симптомы: Нарушение нормального ритма дыхания, в тяжелых случаях дыха­ние становится хаотичным; может даже наблюдаться угнетение дыхания. Нарушенная реакция зрачков на свет. Нарушенные движения глаз (наблюдаемое при подъеме век): пли плавающие движения, фиксация взгляда. Может наблюдаться разнообразная патологическая активность: эпилептические припадки, мышечные подергивания (миоклонии), паракинезы (непроизвольные движения, напоминающие по харак­теру произвольные — по народному выражению: «перед смертью обирается»). Может наблюдаться резкое повышение мышечного тонуса или, наоборот, ею снижение («атоническая кома»).
Шкала Глазго I. Открывание глаз: • отсутствует 1 • на боль 2 • на речь 3 • спонтанное 4 II. Ответ на болевой стимул: • отсутствует 1 • сгибательная реакция 2 • разгибательная реакция 3 • отдергивание 4 • локализация раздражения 5 • выполнение команды 6 III. Вербальный ответ: • отсутствует 1 • нечленораздельные звуки 2 • непонятные слова 3 • спутанная речь 4 • ориентированность полная 5

 Оценка состояния сознания производится путем суммарного подсчета баллов из каждой подгруппы. 15 баллов соответствуют состоянию ясного сознания, 13-14 — оглушению, 9—12 — сопору, 4—8. — коме, 3 балла — смерти мозга.

 

28. Периферическая нервная система: определение, особенности анатомии и физиологии. Наиболее крупные нервные сплетения и стволы. Заболевания с поражением периферической нервной системы.

Периферическая часть нервной системы представляет собой совокупность спинномозговых и черепных нервов. К ней относятся образуемые нервами ганглии и сплетения, а также чувствительные и двигательные окончания нервов. Таким образом, периферическая часть нервной системы объединяет все нервные образования, лежащие вне спинного и головного мозга. Соматическая система состоит из нервных волокон или окончаний, задача которых сбор, доставка чувственной информации от рецепторов или органов чувств к ЦНС, а также осуществление моторной активности, согласно сигналам центральной нервной системы. Она представлена двумя типами нейронов: сенсорными или афферентными и моторными – эфферентными. Афферентные нейроны отвечают за чувствительность и доставляют информацию для ЦНС об окружающей человека обстановке, а также о состоянии его тела. Эфферентные, напротив, доставляют информацию от ЦНС к мышечным волокнам.

Вегетативная выше )))

Нервные сплетения – это наиболее крупный начальный отдел периферической нервной системы. В них содержится большое количество толстых нервных волокон, а также связей между ними. Нервные сплетения формируются следующим образом. Непосредственно из спинного мозга выходят передние (двигательные) и задние (чувствительные) нервные корешки. Затем передний и задний корешок с каждой стороны сливаются и образуют ствол спинномозгового нерва, который выходит через костное межпозвоночное отверстие. Затем отдельные стволы распадаются на большое количество ветвей, уже вне спинномозгового канала, а они, в свою очередь, также тесно переплетаются, образуя множество связей. Из получившегося нервного сплетения затем отходят крупнейшие нервы, которые уже непосредственно направляются к разным органам и тканям. Таким образом, в состав нервных сплетений входят как чувствительные, так и двигательные нервные волокна. Соответственно, в организме человека выделяют несколько крупных нервных сплетений, которые находятся по сторонам от спинного мозга.

Шейное сплетение образуется из ветвей спинномозговых нервов 1 – 4 сегментов спинного мозга. От него отходят нервные волокна, которые отвечают исключительно за двигательную, чувствительную функцию или же являются по своей природе смешанными. Они иннервируют мышцы и кожу шеи, отчасти – головы и лица. Одной из самых толстых и длинных ветвей шейного нервного сплетения является диафрагмальный нерв, в состав которого входят как чувствительные, так и двигательные волокна. Двигательные отвечают за работу диафрагмы – мышцы, разделяющей грудную и брюшную полость, а чувствительные оканчиваются рецепторами на плевре (см. раздел «легкие») и перикарде – соединительнотканной оболочке сердца.

Плечевое сплетение образуется из спинномозговых нервов как шейного (4 – 8 сегменты), так и грудного (первый грудной сегмент) отдела спинного мозга. Оно находится в промежутке между лестничными мышцами, соединяющими шею и грудную клетку. Здесь сплетение уже четко разграничивается на три крупных пучка – наружный, внутренний и задний. Они находятся рядом с подмышечной артерией, как бы окружая ее с разных сторон. В состав этих пучков входят двигательные и чувствительные нервы, которые затем направляются на верхнюю конечность, иннервируя ее мышцы, кожу, кости и пр.

Поясничное сплетение образовано спинномозговыми нервами, которые отходят от четырех первых поясничных сегментов спинного мозга, а также от двенадцатого грудного сегмента. Справа и слева сплетение находится на поперечных отростках поясничных позвонков и прикрывается массивными мышцами поясничной группы. Нервам, которые отходят от этого сплетения, отводится очень важная функция иннервации мышц, органов и кожи таза. Кроме того, от сплетения отходит очень большое количество мелких мышечных волокон, которые иннервируют непосредственно поясничные мышцы. Очень важно, что именно из поясничного сплетения иннервируется мочевой пузырь и, соответственно, акт мочеиспускания. Он происходит сознательно, так как проводящие чувствительные и двигательные пучки в составе спинного мозга соединяют крестцовое сплетение с головным мозгом, проходя через всю длину спинного мозга. При повреждении последнего на том или ином уровне акт мочеиспускания в той или иной степени нарушается. Это является очень важным диагностическим признаком при различных травмах позвоночника и спинного мозга.

Крестцовое сплетение образуется четырьмя первыми парами спинномозговых нервов, отходящих от крестцовых сегментов спинного мозга, а также спинномозговыми нервами пятого и отчасти четвертого поясничного сегмента спинного мозга. В состав сплетения входят нервные волокна, которые являются по своей природе двигательными, чувствительными, а также вегетативными. Они осуществляют иннервацию кожи, костей и мышц нижних конечностей.

Копчиковое сплетение является самым маленьким в организме. Оно образовано стволами спинномозговых нервов, которые отходят от последнего крестцового сегмента позвоночника и первого копчикового. Эти нервы иннервируют копчиковую мышцу, а также отдают нервные рецепторы в кожу вокруг анального отверстия.

29. Симптомы и синдромы поражения периферического отдела вегетативной нервной системы: периферическая вегетативная недостаточность, синдром Рейно.

30. Методология построения неврологического диагноза: топический и нозологический диагнозы.

Постановка диагноза в неврологии имеет свои особенности. Врач, обследующий больного с поражением нервной системы, всегда ищет ответ на два основных вопроса:

- Где находится патологический очаг?

- Каков характер патологического процесса?

При этом в большинстве случаев нет возможности увидеть глазами патологический очаг или его пропальпировать, так как головной мозг заключен в костный футляр – кости черепа, а периферическая нервная система расположена в глубине мягких тканей. Для того чтобы ответить на эти вопросы, невролог прежде всего должен уметь выявлять симптомы и синдромы поражения нервной системы.

Таким образом, вырисовывается трехступенчатая схема неврологического диагноза:

1. Сначала ставится синдромальный диагноз на основании тщательно проведенного клинического неврологического обследования;

2. На основании анализа выявленных симптомов и синдромов выставляется топический диагноз, т.е. определяется место поражения в нервной системе. На этом этапе широко используются дополнительные методы исследования. Они позволяют подтвердить рабочую гипотезу врача в отношении сути болезни и играют ключевую роль в проведении дифференциальной диагностики.

3. На заключительном этапе после проведения дифференциального диагноза выставляется нозологический диагноз. Правильно выставленный нозологический диагноз позволяет назначить соответствующее лечение.

31. I пара черепных нервов – обонятельный нерв: латинское название, тип нерва (двигательный, чувствительный, вегетативный, смешанный). Подкорковые центры обоняния, их связь с корой.

 

32. I пара черепных нервов –обонятельный нерв: латинское название, методика исследования, пробы. Синдромы поражения.

33. II пара черепных нервов — зрительный нерв: латинское название, тип нерва (двигательный, чувствительный, вегетативный, смешанный). Подкорковые центры зрения, их связь с корой.

34. II пара черепных нервов — зрительный нерв: латинское название, методика исследования, пробы. Синдромы поражения.

35. III, IV, VI пары черепных нервов — глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы: латинские названия, типы нервов (двигательный, чувствительный, вегетативный, смешанный). Ядра III, IV, VI пар черепных нервов, их место расположения и связь с корой. Области и органы, иннервируемые им.

36. III, IV, VI пары черепных нервов — глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы: латинские названия, рефлексы, ими реализуемые. Методика исследования, пробы. Синдромы поражения.

37. V пара черепных нервов – тройничный нерв: латинское название, тип нерва (двигательный, чувствительный, вегетативный, смешанный). Ядра V пары черепных нервов, их место расположения и связь с корой. Наиболее значимые ветви. Области и органы, иннервируемые им.

38. V пара черепных нервов – тройничный нерв: латинское название, рефлексы, им реализуемые. Методика исследования, пробы. Синдромы поражения.

39. VII пара черепных нервов – лицевой нерв: латинское название, тип нерва (двигательный, чувствительный, вегетативный, смешанный). Ядра VII пары черепных нервов, их место расположения и связь с корой. Наиболее значимые ветви. Области и органы, иннервируемые им.

40. VII пара черепных нервов – лицевой нерв: латинское название, рефлексы, им реализуемые. Методика исследования, пробы. Синдромы поражения.

41. VIII пара черепных нервов — преддверно-улитковый нерв:латинское название, тип нерва (двигательный, чувствительный, вегетативный, смешанный). Подкорковые центры слуха и равновесия, их связь с корой.

42. VIII пара черепных нервов — преддверно-улитковый нерв:латинское название, методика исследования, пробы. Синдромы поражения.

43. IX пара черепных нервов – языкоглоточный нерв: латинское название, тип нерва (двигательный, чувствительный, вегетативный, смешанный). Ядра IX пары черепных нервов, их место расположения и связь с корой. Наиболее значимые ветви. Области и органы, иннервируемые им.

44. IX пара черепных нервов – языкоглоточный нерв: латинское название, рефлексы, им реализуемые. Методика исследования, пробы. Синдромы поражения.

45. X пара черепных нервов – блуждающий нерв: латинское название, тип нерва (двигательный, чувствительный, вегетативный, смешанный). Ядра X пары черепных нервов, их место расположения и связь с корой. Наиболее значимые ветви. Области и органы, иннервируемые им.

46. X пара черепных нервов – блуждающий нерв: латинское название, рефлексы, им реализуемые. Методика исследования, пробы. Синдромы поражения.

47. XI пара черепных нервов — добавочный нерв: латинское название, тип нерва (двигательный, чувствительный, вегетативный, смешанный). Ядра XI пары черепных нервов, их место расположения и связь с корой. Наиболее значимые ветви. Области и органы, иннервируемые им.

48. XI пара черепных нервов — добавочный нерв: латинское название. Методика исследования, пробы. Синдромы поражения.

49. XII пара черепных нервов – подъязычный нерв: латинское название, тип нерва (двигательный, чувствительный, вегетативный, смешанный). Ядра XII пары черепных нервов, их место расположения и связь с корой. Наиболее значимые ветви. Области и органы, иннервируемые им.

50. XII пара черепных нервов – подъязычный нерв: латинское название. Методика исследования, пробы. Синдромы поражения.

51. Чувствительные и двигательные расстройства при поражении шейных, грудных, поясничных и крестцовых сегментов спинного мозга, передних и задних корешков, сплетений, периферических нервов.

Цилиндрич. тяж, располож-й в позвоночном канале. Два утолщения – шейное (С5-Th1 – иннерв-я ниж. конеч-й) и поясничное (L1-2-Sв. ниж. конеч-й). 31-31 сегмента: 8 шейных (С1-С8), 12 грудных (Th1-Th12), 5 поясничных (L1-L5), 5 крестцовых (S1-S5), и 1-2 копчиковых (Со1-Со2). Ниже заострен и образ.мозговой конус, кот-й закан-я концевой нитью, достиг. копчиковых позвонков. На уровне каждого сегмента отходят 2 пары передних и задних корешков. На каждой стороне сливаются в мозговой канатик. Серое вещ-во имеет задние рога, сод.чувств. клетки; пердние рога, сод. двиг. кл., и боковые рога в кот. распол-ы вегет. симпатич. и парасимп. нейроны. Белове вещ-во состоит из нервных волокон и раздел-я на 3 канатика: задний, боковой и передний. Верхнешейный отдел (С1-С4) – паралич или раздрож. диафрагмы, спастич. паралич конеч-й, утрата всех видов чувствит-и, растр-вамочеисп-я. Шейное утолщение (С5-D2) – переф. паралич верх.кон-й, спастич. нижних; утрата чувствит-и, расстройства мочеи-я, сим-м Хорнера. Грудной отдел (D3-DVII)- спастич. параплегия нижн. конеч-й, рстр-вамоч-я, утрата чувт-и в нижней половине тела. Поясничное утолщение (L1-S2)- переф. паралич и анестезия нижних кон-й, растр-ва мочеиспускания. Мозговой конус (S3-S5)- утрата чувст-ти в обл. промежности, растр-вамоч-я. Конский хвост – перф. паралич ниж. кон-й, растр.моч-я, анестезия на ниж. кон-х и промежности.

52. Синдромы поражения мозгового ствола на различных уровнях. Альтернирующие синдромы, определение, виды альтернации.

АЛЬТЕРНИРУЮЩИЕ СИНДРОМЫ

симптомокомплекс, характеризующийся нарушением функций черепномозговых нервов на стороне очага поражения и расстройством на противоположной стороне тела двигательных (центральные параличи или парезы), проводниковых чувствительных и координаторных функций. Альтернируадщие синдромы возникают при патологических процессах в стволе мозга. В наиболее чистом виде они наблюдаются при сосудистых заболеваниях головного мозга; более четко выявляются при размягчении мозга в области веточек позвоночной, основной и задней мозговой артерий (указаны в каждом синдроме).

Средний мозг –

Псевдобульбарный паралич (кортикобульбарный тракт с 2-х сторон): дизартрия, дисфония, дисфагия, но несколько другие (речь обычно замедлена, скандирована, низкомодулирована, отрывочная; назальная регургитация жидкой пищей не характерна); часто сочетается с эмоциональной лабильностью, насильственным смехом, плачем, деменцией, признаками двустороннего поражения пирамидных путей, гиперсаливацией, сохранностью или усилением глоточного, небного рефлексов, оживленным мандибулярным рефлексом, рефлексами орального автоматизма и хватательными.

С. Вебера-периферический паралич глазодвигательного нерва на стороне очага и гемипарез напротивоположной; очаг располагается в основании ножки мозга и нарушает пирамидный пучок и волокна глазодвигательного нерва.

С. Бенедикта (нижний синдром красного ядра). -паралич глазодвигательного нерва на стороне очага (птоз, расходящееся косоглазие, мидриаз), интенционное дрожание и атетоидные движения в конечностях на противоположной очагу стороне; очаг повреждает волокна глазодвигательного нерва, красное ядро и подходящие к нему мозжечковые проводники зубчато-красноядерного пути, возможна гемианестезия.

Синдром Фуа (верхний синдром красного ядра) – патологическая симптоматика только на противоположной стороне: интенционное дрожание и атетоидные движения в конечностях, возможна гемианестезия.

С. Черного вещества- пластическая мышечная гипертония, акинетикоригидный синдром на противоположной очагу стороне.

С. Парино- вертикальный парез взора, нарушение конвергенции глазных яблок, частичный двусторонний птоз век; горизонтальные движения глазных яблок не ограничены; может выявляться феномен «кукольных глаз»; синдром наблюдается при поражении верхних холмиков крыши среднего мозга и при опухоли.

С. Гертвига–Мажанди – расхождение глазных яблок по вертикали: на стороне очага книзу и кнутри, а на другой стороне – кверху и кнаружи, нистагм. Поражение медиального продольного пучка.

С. Децеребрационной ригидности – пересечение среднего мозга ниже красных ядер – экстензорное положение конечностей, шеи, спины + нарушение вегетативных (витальных) функций + утрата сознания.

С. Аргайлла-Робертсона – отсутствие прямой и содружественной реакции зрачков на свет при сохранности реакции на конвергенцию, аккомодацию, возникновение миоза, анизокории, деформации зрачков. Нейросифилис. Реже встречается обратный синдром (эпидемический энцефалит).

С. Эйди – парадоксальная медленная миотоническая реакция зрачков - сужение на свету и расшироение в темноте.

Мост мозга –Поражение основной артерии, опухоль моста.

Псевдобульбарный паралич.

С. Мийяра-Гублера-Жюбле-периферический паралич мимических мышц на стороне очага и гемиплегия на противоположной стороне; очаг располагается в основании нижней части моста мозга, страдают ядро лицевого нерва и пираминый пучок.

С. Фовиля-периферический паралич мимических мышц и наружной прямой мышцы глаза (сходящееся косоглазие) на стороне очага, гемиплегия на противоположной; возникает при поражении нижней части основания моста мозга; поражается пирамидный пучок, ядро лицевого нерва и аксоны клеток ядра отводящего нерва.

С Бриссо-Сикара – гемиспазм мимической мускулатуры на стороне поражения ( раздражение ядра VII) и спастический гемипарез на противоположной.

С. Грене-на стороне очага-выпадение поверхностной чувствительности на лице по сегментарному типу, зоны Зельдера; контралатерально- гемианестезия поверхностной чувствительности на туловище и конечностях (поражение ядра V пары чмн и спиноталамического тракта).

. Раймона-Сестана – ипсилатерально-паралич взора в сторону очага поражения (мостовой центр взора), церебеллярные нарушения (средняя ножка), хореоатетоз, контрлатерально – спастическая гемиплегия и гемианестезия.

С. Запертого человека– отсутствие всех произвольных движений, кроме вертикального движения глазными яблоками и мигания при полной сохранности ясного сознания. Тромбоз основной артерии, опухоль моста, травма черепа.

Продолговатый мозг- Бульбарный паралич (ядра или корешки IX, X, XII нервов, поражение области нейромышечного синапса и мышц): дизартрия, дисфония, дисфагия, назолалия, провисание мягкого неба и ограничение его подвижности, отклонение язычка в здоровую сторону, снижение глоточного и небного рефлексов, парез языка с отклонением его в сторону поражения, атрофия и фасцикуляции в языке.

С. Джексона- периферический паралич мышц языка на стороне очага и центральный паралич противоположных конечностей возникает при поражений одной пирамиды продолговатого мозга и корешка XII пары. Причиной может быть закупорка парамедианных ветвей ПА.

С. Шмидта- на стороне очага парез голосовой связки, мягкого неба, трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышц; на противоположной –спастический гемипарез, т.е. поражаются ядра и волокна IX, X, XI, XII пар и пирамидной системы.

С. Валленберга- Захарченко-ипсилатерально поражение V, IX, X пар (гемианестезия на лице, односторонний паралич мягкого неба, голосовой связки, расстройство глотания), симптом Бернара-Горнера, мозжечковая атаксия в конечностях, контрлатерально- диссоциированная анестезия. При нарушении кровообращения в позвоночной или задней мозжечковой артерии; ишемический очаг расположен в дорсолатеральном отделе продолговатого мозга.

С Бабинского–Нажотта – редуцированный с. Валленберга-Захарченко: ипсилатерально синдром Бернара Горнера и мозжечковая атаксия в конечностях, контрлатерально -гемипарез, диссоциированная гемианестезия. При сосудистых нарушениях в ВББ, впервые описан при нейросифилисе. Воленштейна – парез голосовой связки (Х) на стороне поражения и диссоциированная гемианестезия контрлатерально.

Глика – амавроз, тригеминальные боли, парез мимической мускулатуры, нарушение глотания ипсилатерально (II, V, VII, X) и спастический гемиарезконтрлатерально.

С.Пика – психосенсорные и галлюцинаторные переживания при поражении медиального продольного пучка в области дна 4 желудочка. С перекрестной миоплегии – рука на одной стороне, нога – на другой. При развитии очага (опухоли) с латеральной стороны в области перекреста пирамид.

 

53. Синдромы поражения лобной доли головного мозга.

В лобной доле различают предцентральную борозду, верхнюю и нижнюю лобные борозды, расположенные на верхнелатеральной ее поверхности, и обонятельную борозду, находящуюся на нижней поверхности доля.

На верхнелатеральной поверхности лоб­ной доли видны четыре извилины — одна вертикальная предцентральная и три горизонтальные: верхняя, средняя и нижняя. Нижняя лобная извилина ветвями латеральной борозды делит­ся на три части: заднюю покрышечную, среднюю, или треугольную и переднюю глазную. На основании лобной доли находится прямая извилина. К лобной доле относится и парацентральная долька.

Центры лобной доли и их поражение:

1. двигательная зона - область прецентральной извилины, в верхней ее трети расположены нейроны, иннервирующие ногу, в средней — руку, в нижней — лицо, язык, гортань и глотку. В случае раздражения этой области может возникнуть судоро­га в изолированной группе мышц (в руке, ноге, ли­це) — Джексоновская эпилепсия, которая затем может перейти в общий судорожный припадок. При сдавлении или разрушении участков прецентральной изви­лины появляются парезы или параличи конечностей противоположной стороны по типу монопареза или моноплегии.

2. центр сочетанного поворота головы и глаз - в средней лобной извилине; двусторонний, осуществляет поворот в противоположную сторону. При раздражении его возникает судорога, начина­ющаяся с поворота головы и глаз в противоположную сторону, судорога может перейти в общий судорож­ный припадок. Если же этот центр сдавливается или разрушается, то возникает парез или паралич взора и больной не может совершить сочетанный поворот головы и глаз в сторону, противополож­ную поражению. При этом голова и глаза повернуты в сторону очага поражения

3. центр моторной речи (центр Брока) - в заднем отделе нижней лобной извилины (у правши слева, у левши справа). При поражении его возникает моторная афазия (нарушение устной речи), которая может сочетаться с аграфией (расстройство письма). Такой больной не способен говорить, но понимает об­ращенную к нему речь. При частичной моторной афа­зии больной говорит с трудом, произнося отдельные слова или предложения. При этом он допускает ошиб­ки— «аграмматизмы», которые замечает. В ряде слу­чаев его речь приобретает «телеграфный стиль», ли­шаясь глаголов, связок. Иногда больной способен только повторять одно слово или предложение (рече­вой эмбол).

4. центр письма (графии) - в задних от­делах средней лобной извилины. При его поражении расстраивается письмо (аграфия).

Синдром поражения лобной доли.

1. Спастические контралатеральные гемипарезы и гемипараличи

2. Центральные парезы VII и XII пар черепно-мозговых нервов

3. Парез центра взора (глаза созерцают очаг поражения)

4. Моторная афазия (невозможность говорить)

5. Хватательный феномен Янышевского (хватает, но не удерживает), симптом противодержания (непроизвольное напряжение мышц-антагонистов при пассивном движении)

6. Псевдобульбарный синдром (дисфагия, дисфония, дизартрия, симптомы орального автоматизма, феномен насильственного смеха или плача)

7. Синдром лобной психики

8. Апатоабулический синдром (малоподвижность, неразговорчивость, безынициативность)

9. Лобная апраксия (расстройство выполнения сложных движений)

10. Аграфия (расстройство письма)

11. Вторичная алексия (утрата способности читать, понимать написанное)

12. Гиперкинезы (непроизвольные или насильственные избыточные движения)

13. Моторные застывания

14. Лобная атаксия

Если поражаются базальные отделы –аносмия и амавроз. При опухоли лобной доли – синдром Брунса (приступообразные боли в затылке и шее с вынужденным положением головы), синдром Фостера-Кеннеди (первичная атрофия зрительных дисков в связи с компрессией на стороне поражения и застойный зрительный диск на противоположной стороне в связи с внутричерепной гипертензией).

54. Синдром поражения теменной доли головного мозга.

В теменной доле параллельно центральной борозде располагается постцентральная борозда, сливающаяся с внутритеменной бороздой. На верхнелатеральной поверхности теменной доли имеются три извилины: одна вертикальная (постцент­ральная извилина) и две горизон­тальные (верхняя и нижняя теменные дольки). Нижними отделами нижней теменной дольки являются надкраевая изви­лина, которая огибает лате­ральную борозду, и угловая извилина, которая замыкает верхнюю височную борозду. На медиальной поверхности теменной доли располага­ется предклинье.

Центры теменной доли мозга и их поражение:

1. Центр общих видов чувствительности — в постцентральной извилине; двусторонний, частично захватывает верхнюю темен­ную дольку. В верхнем отделе постцентральной изви­лины представлены рецепторы кожи ноги, в сред­нем — руки, в нижнем — головы.

Раздражение этой извилины сопровождается появлением парестезии (не­приятных ощущений в виде онемения, покалывания, чувства ползания мурашек) в противоположной поло­вине тела, которые могут распространиться и перейти в общий судорожный припадок (сенситивный вариант джексоновской эпилепсии). При сдавлении или раз­рушении участков постцентральной извилины наблюдается снижение или утрата чувствительности (темпе­ратурной, болевой, тактильной, суставно-мышечного чувства) по типу моногипестезии или моноанестезии на противоположной половине тела, наиболее выра­женная в дистальных отделах конечностей.

2. Центры восприятия сложных видов чувствитель­ности (локализация, определение веса, дискриминация, двумернопространственное чувство) — в верхней теменной дольке.

3. Центр «схемы тела» — В области внутритеменной борозды.

Поражение этой области ведет к рас­стройству правильного представления о простран­ственных соотношениях и размерах частей своего те­ла в виде искаженного представления о форме и размере, например руки или ноги (аутотопагнозия), появления ощущения наличия лишней конечности (псевдомелия), отсутствия созна­ния дефекта, например паралича конечностей (анозогнозия). Возможно возникновение пальцевой агно­зии, для которой характерно неузнавание пальцев своих конечностей.

4. Центры праксии – в надкраевых извилинах; обеспечивают выполнение слож­ных целенаправленных движений в определенной последовательности, выученных в процессе жизни.

При их поражениях возникает Апраксия (нарушение целенаправленных действий):

а) идеаторная апраксия (апрак­сия замысла) — расстройство после­довательности движений при выполнении задания; больной производят не нужные для выполнения по­ставленной цели действия

Б) моторная апраксия (апрак­сия выполнения) — расстройство действия по приказу или подражанию.

В) конструктивная апраксия — невозможность конструировать целое из части — фигуры из спичек, кубиков

5. Центр стереогнозии— в нижней теменной дольке.

Его поражение вызывает астереогнозию (так­тильная агнозия), когда больной не может узнавать предметы на ощупь.

6. Центр лексии – в угловой извилине, у правши слева — способность узнавать печатные знаки и умение читать.

При ее поражении развивается алексия (расстройство понимания пись­менных и печатных знаков).

7. Центр Счета (калькулии) — над угло­вой извилиной.

При поражении его развивается акалькулия (нарушение счета).

Семантическая афазия (нарушение способности понимать сложные логико-грамматические структуры) возникает при поражении области перехода нижней теменной дольки в височную и затылочную. Больной не может уловить смысловое различие между выра­жениями типа «брат отца» и «отец брата».

Синдром поражения теменной доли: синдром поражения постцентральной извилины:

1. Гемианестезия противоположных конечностей и лица, возможно моноанестезия

2. Первичная астереогнозия (утрата способности узнавать предметы на ощупь)

3. Аутотопагнозия (расстройство правильного представления о собственном теле), анозогнозия (отсутствие сознания своего дефекта)

4. Акалькулия (расстройство счета и выполнения арифметических операций)

5. Алексия (утрата способности читать, понимать написанное)

6. Моторная, идеаторная и конструктивная апраксии

7. Нарушение право-левой ориентации

8. Афазия

9. Центральное недержание мочи

10. Гемианопсия (поражение зрительной лучистости

55. Синдромы поражения затылочной доли головного мозга.

Борозды верхнелатеральной поверхности за­тылочной доли мозга изменчивы. Наиболее постоянна и выражена поперечная затылочная борозда, соединяющаяся с концом внутри­теменной борозды. На медиальной поверхности затылочной доли расположена шпорная борозда. На медиальной поверхности затылочной доли име­ются клин и язычная извилина.

Центры затылочной доли мозга и их поражение:

1. Цент­ры зрения — в области шпорной борозды, в клине и язычной извилине.

Поражение зри­тельного центра приводит к возникновению квадрант­ной или полной гомонимной гемианопсий по типу отрицательной скотомы (больной не ощущает дефекта поля зрения) на противоположной стороне. Раздраже­ние коры в области зрительных центров ведет к появлению простейших зрительных галлюцинаций (фотом, фотопсий — вспышка света, светящиеся пятна, линии).

2. Центр зрительной гнозии — На верхнелатеральной поверхности левой затылочной доли мозга.

При его поражении расстраивается узнавание окружающих предметов с помощью зрения (зрительная агнозия, или «душевная слепота»).

Синдром поражения затылочной доли:

1. Амавроз, амблиопия

2. Душевная слепота

3. Гемианопсия

4. Метаморфопсия (искаженное восприятие контуров предметов)

Синдром раздражения затылочной доли: фотопсии, зрительные галлюцинации

56. Синдромы поражения височной доли головного мозга.

Височная доля отделена от лобной и теменной долей латеральной бороздой. На наружной поверхности этой доли различают верхнюю, среднюю, нижнюю височные извилины, отделенные друг от друга соответствующими бороздами. На нижней базальной поверхности височной доли находится латеральная затылочно-височная извилина, граничащая с нижней височной извилиной, а более медиально – извилина гиппокампа.

В височных долях находятся корковые отделы слухового, статокинетического, вкусового, обонятельного анализаторов. В глубине височной доли проходит часть проводников зрительного пути.

Симптомы выпадения:

слуховая агнозия;

височная атаксия;

верхнеквадрантная гемианопсия;

сноподобные состояния ("никогда не виденного", никогда не слышанного", "давно виденного", давно слышанного");

сенсорная афазия;

височный автоматизм;

вегетативно-висцеральные расстройства;

нарушения памяти.

 

Симптомы раздражения: вкусовые, слуховые, обонятельные галлюцинации, приступы вестибулярного головокружения.

57. Строение ствола головного мозга: продолговатый мозг, мост и средний мозг.

Продолговатый мозг находится между задним мозгом и спинным мозгом. Имеет форму усеченного конуса или луковицы. В продолговатом мозге различают вентральную, дорсальную и 2 боковые поверхности, которые разделены бороздами. В отличие от спинного мозга он не имеет метомерного, повторяющегося строения. Серое вещество расположено в центре, а ядра – по периферии.

Передняя поверхностьразделена передней срединной щелью, по бокам расположены пирамиды, образованные пучками нервных волокон пирамидных путей, частично перекрещивающихся (перекрест пирамид). Сбоку от пирамид с каждой стороны располагается оливы, отделяющиеся от пирамиды передней латеральной бороздой.

Задняя поверхность продолговатого мозга разделена задней срединной бороздой. По бокам расположены утолщения – тонкий и клиновидный пучки задних канатиков спинного мозга.

Боковая поверхность – на ней по бокам с каждой стороны находятся передняя и задняя латеральные борозды. Все они являются продолжением одноименных борозд спинного мозга. Кзади от каждой пирамиды расположены утолщения овальной формы – оливы, заполненные серым веществом. Между пирамидой и оливой из передней боковой борозды выходит ХII пара черепных нервов, а из задней боковой борозды – корешки IХ, Х, ХI пар черепных нервов.

Верхняя часть задней поверхности имеет форму треугольника и образует дно IV желудочка. От продолговатого мозга к мозжечку идут две мозжечковые ножки, где проходят волокна заднего спинномозгового пути и другие нервные волокна.

В продолговатом мозге находятся оливы, связанные со спинным мозгом, экстрапирамидной системой и мозжечком – это тонкое и клиновидное ядра проприорецептивной чувствительности (ядра Голля и Бурдаха). Здесь же находятся перекресты нисходящих пирамидных путей и восходящих путей, образованных тонким и клиновидным пучками (Голля и Бурдаха), ретикулярная формация.

Продолговатый мозг за счет своих ядерных образований и ретикулярной формации участвует в реализации вегетативных, соматических, вкусовых, слуховых, вестибулярных рефлексов. Особенностью продолговатого мозга является то, что его ядра, возбуждаясь последовательно, обеспечивают выполнение сложных рефлексов, требующих последовательного включения разных мышечных групп, что наблюдается, например, при глотании.

В продолговатом мозге расположены ядра следующих черепных нервов:

VIII – преддверно-улиткового нерва, состоящего из улитковой и преддверной частей. Улитковое ядро лежит в продолговатом мозге;

IX – языкоглоточного нерва; его ядро образовано двигательной, чувствительной и вегетативной частями. Двигательная часть участвует в иннервации мышц глотки и полости рта, чувствительная получает информацию от рецепторов вкуса задней трети языка, вегетативная иннервирует слюнные железы;

Х – блуждающего нерва, имеющего 3 ядра: вегетативное иннервирует гортань, пищевод, сердце, желудок, кишечник, пищеварительные железы; чувствительное получает информацию от рецепторов альвеол легких и других внутренних органов и двигательное, обеспечивает последовательность сокращения мышц глотки, гортани при глотании;

XI – добавочного нерва; его ядро частично расположено в продолговатом мозге;

XII – подъязычного нерва, который является двигательным нервом языка. Его ядро большей частью расположено в продолговатом мозге.

Сенсорные функции.Продолговатый мозг регулирует ряд сенсорных функций: рецепцию кожной чувствительности лица – в сенсорном ядре тройничного нерва; первичный анализ рецепции вкуса – в ядре улиткового нерва; рецепцию слуховых раздражений – в верхнем вестибулярном ядре. В задневерхних отделах продолговатого мозга проходят пути кожной, глубокой висцеральной чувствительности, часть из которых переключается здесь на второй нейрон (тонкое и клиновидное ядро).

Проводниковые функции. Белое вещество продолговатого мозга состоит из коротких и длинных пучков нервных волокон. Короткие пучки осуществляют связь между ядрами продолговатого мозга, а также между ними и ядрами ближайших отделов головного мозга. Длинные пучки нервных волокон представляют собой восходящие и нисходящие пути спинного мозга.

Рефлекторные функции. Многочисленные рефлексы продолговатого мозга делят на жизненно важные и нежизненно важные, хотя такое представление достаточно условно. Дыхательные и сосудодвигательные центры продолговатого мозга можно отнести к жизненно важным, так как в них замыкается ряд сердечных и дыхательных рефлексов.

Мост (Варолиев мост)располагается выше продолговатого мозга и выполняет сенсорные, проводниковые, двигательные, интегративные, рефлекторные функции.Имеет вид поперечного волокна, который вверху (спереди) граничит со средним мозгом, а внизу (сзади) – с продолговатым мозгом. Сужаясь, он переходит в средние ножки мозжечка. Передней (вентральной) частью, которая прилежит к скату черепа, и задней (дорсальной) частью покрышки он обращен к мозжечку.В вентральной поверхности моста заложена базилярная (основная) борозда, где лежит одноименная артерия.

Серое вещество располагается внутри моста и белое вещество – снаружи. В дорсальных отделах моста проходят восходящие чувствительные проводящие пути, а в вентральной – нисходящие пирамидные и экстрапирамидные пути. Непосредственно над трапециевидным телом залегают волокна медиальной и спинномозговой петли. Над трапециевидным телом ближе к срединной плоскости находится ретикулярная формация, а еще выше – задний продольный пучок. Сбоку и выше медиальной петли залегают волокна латеральной петли. В задней части моста (покрышка) располагаются ядра: тройничного нерва (V пара), отводящего (VI пара), лицевого (VII пара), преддверно-улиткового (VIII пара), а также волокна медиальной петли, идущих от продолговатого мозга, на которых расположена ретикулярная формация моста.

В передней части проходят проводящие пути: 1) пирамидный путь (корково-спинальный); 2) пути от коры к мозжечку; 3) общий чувствительный путь, который идет от спинного мозга к зрительному бугру; 4) пути от ядер слухового нерва.

Средний мозг . В нем выделяют крышу и ножки. Полостью среднего мозга является водопровод мозга. Верхней (передней) границей среднего мозга на его вентральной поверхности служат зрительные тракты и сосцевидные тела, а на задней – передний край моста. На дорсальной поверхности верхняя (передняя) граница среднего мозга соответствует задним краям (поверхностям) таламусов, задняя (нижняя) – уровню выхода корешков блокового нерва (IV пара).

Крыша среднего мозга представляет собой пластинку четверохолмия, которая расположена над водопроводом мозга. Она состоит из четырех возвышений – 4-х холмиков (четверохолмия), имеющих вид полусфер, которые отделены друг от друга двумя пересекающимися под прямым углом бороздками. Продольная бороздка расположена в срединной плоскости, и в своих верхних (передних) отделах образует ложе для шишковидного тела, а в нижних служит местом, откуда начинается уздечка верхнего мозгового паруса. Поперечная бороздка отделяет верхние холмики от нижних. От каждого из холмиков в латеральном направлении отходят утолщения в виде валика – ручки холмика. Ручка верхнего холмика располагается кзади от таламуса и направляется к латеральному коленчатому телу, а частью продолжается в зрительный тракт. Ручка нижнего холмика направляется к медиальному коленчатому телу.

Таким образом, пластинку крыши среднего мозга можно рассматривать как рефлекторный центр для различного рода движений, возникающих под влиянием зрительных и слуховых раздражений.

Ножки мозга хорошо видны на основании мозга в виде двух толстых белых, продольно исчерченных валиков, которые выходят из моста, направляются к правому и левому полушариям большого мозга. На медиальной поверхности каждой из ножек мозга располагается продольная глазодвигательная борозда (медиальная борозда ножки мозга), из которой выходят корешки глазодвигательного нерва (III пара).

На поперечном разрезе среднего мозга, в ножке мозга отчетливо выделяется своим темным цветом (за счет содержащегося в нервных клетках пигмента меланина)черное вещество. В покрышке среднего мозга залегают ядра среднего мозга и проходят восходящие проводящие пути. Основание ножки мозга целиком состоит из белого вещества, здесь проходят нисходящие проводящие пути.

Водопровод среднего мозга (Сильвиев водопровод) – узкий канал длиной около 1,5 см, соединяет полости III и IV желудочков. Он содержит спинномозговую жидкость. По своему происхождению водопровод мозга является производным полости среднего мозгового пузыря. Вокруг водопровода расположено центральное серое вещество, в котором в области дна водопровода находятся ядра двух пар черепных нервов. На уровне верхних холмиков, под вентральной стенкой водопровода среднего мозга, вблизи средней линии, находится парное ядро глазодвигательного нерва, из которого осуществляется иннервация мышц глаза. Вентральнее его локализуется парасимпатическое ядро автономной нервной системы – добавочное ядро глазодвигательного нерва (ядро Якубовича). Волокна, отходящие от добавочного ядра, иннервируют гладкие мышцы глазного яблока (мышцу, суживающую зрачок, и ресничную мышцу). Кпереди и несколько выше ядра III пары находится одно из ядер ретикулярной формации – промежуточное ядро, отростки клеток которого участвуют в образовании ретикулоспинномозгового пути и заднего продольного пучка.

На уровне нижних холмиков в вентральных отделах центрального серого вещества залегает парное ядро IV пары – ядро блокового нерва. Из мозга блоковый нерв выходит позади нижних холмиков, по сторонам от уздечки верхнего мозгового паруса. В латеральных отделах центрального серого вещества на протяжении всего среднего мозга располагается ядро среднемозгового пути тройничного нерва (V пара).

В покрышке самым крупным и заметным образованием на поперечном срезе среднего мозга является красное ядро, оно располагается несколько дорсальнее черного веществаОснование ножки мозга образовано нисходящими проводящими путями. Внутренние и наружные отделы основания ножек мозга образуют волокна корково-мостового пути. Медиальную (1/5) часть основания занимает лобно-мостовой путь, латеральную (1/5) часть — височно-теменно-затылочно-мостовой путь, а среднюю (2/3) часть основания ножки мозга – пирамидные пути.

Медиально проходят корково-ядерные волокна, латерально-корково-спинномозговые пути.

В среднем мозге расположены ядра черепных нервов (III и IV пары), обеспечивающие иннервацию произвольных и непроизвольных мышц глазного яблока, а также среднемозговое ядро V пары.

 

58. Бульбарный и псевдобульбарный синдромы. Патогенез, клиника, дифференциальная диагностика.

Бульбарный синдромХарактеризуется периферическим параличом так называемой бульбарной мускулатуры, иннервируемой IX, X, XI и XII черепными нервами, что обусловливает возникновение дисфонии, афонии, дизартрии, поперхивания во время еды, попадание жидкой пищи в нос через носоглотку. Наблюдается опущение мягкого неба и отсутствие его движений при произнесении звуков, речь с носовым оттенком, иногда отклонение язычка в сторону, паралич голосовых связок, мышц языка с атрофией их и фибриллярными подергиваниями. Отсутствуют глоточный, небный и чихательный рефлексы, отмечается кашель при еде, рвота, икота, расстройство дыхания и сердечно-сосудистой деятельности.

Псевдобульбарный синдром характеризуется расстройствами глотания, фонации, артикуляции речи и нередко нарушением мимики. Рефлексы, связанные со стволом мозга, не только сохранены, но и патологически повышены. Для псевдобульбарного синдрома характерно наличие псевдобульбарных рефлексов (автоматические непроизвольные движения, осуществляемые круговой мышцей рта, губами или жевательными мышцами в ответ на механическое или иное раздражение участков кожи.). Обращают на себя внимание насильственный смех и плач, и также прогрессирующее снижение психической активности. Таким образом, псовдобульбарный синдром — это центральный паралич (парез) мышц, участвующих в процессах глотания, фонации и артикуляции речи, который обусловлен перерывом центральных путей, идущих от двигательных центров коры к ядрам нервов. Чаще всего он вызывается сосудистыми поражениями с очагами размягчения в обоих полушариях головного мозга. Причиной синдрома могут быть воспалительные или опухолевые процессы в головном мозгу.

59. Строение и функции оболочек спинного и головного мозга. Цереброспинальная жидкость: функциональное значение, образование, циркуляция, реабсорбция.

 

Головной и спинной мозг окружают 3 оболочки. Мягкая оболочка (piamater) плотно прилежит к ткани головного и спинного мозга и повторяет все нюансы ее рельефа. Мягкая мозговая оболочка сращена с мозгом и богата сосудами, которые принимают участие в кровоснабжении поверхностных слоев мозговой ткани.

 

Паутинная оболочка (arachnoidea) рыхло связана с мягкой посредством со-единительнотканных перемычек (трабекул) и перебрасывается через имеющиеся на поверхности мозга углубления с образованием при этом заполненных, как и все субарахноидальные пространства, церебро-спинальной жидкостью подпаутинныхликворных цистерн.

 

Ликворные цистерны представляют собой вместилища ЦСЖ, наиболее крупными из которых являются базальные, находящиеся на основании черепа: мозжечково-мозговая цистерна, цистерна перекреста, межножковая цистерна  и др. В позвоночном канале большая по объему ликворная цистерна находится в его нижней части, начиная с уровня окончания спинного мозга, соответствующего проекции позвонка LII. Заканчивается она на уровне позвонка SII. Расположение этой ликворной цистерны определяет ее название - конечная цистерна. Именно эта цистерна пунктируется при поясничном проколе.

 

Твердая мозговая оболочка (duramater) - наиболее плотная, прилежит к костям черепа, покрывает паутинную оболочку и состоит из волокнистой соединительной ткани. Она имеет два листка. Наружный листок сращен с костями черепа и позвоночника. На основании черепа и в области черепных швов эти листки сращены и между собой. Твердая мозговая оболочка является, в частности, существенным барьером, ограничивающим распространение гнойной инфекции из эпидурального пространства в ткани, находящиеся под ней (субдурально). Щелевое пространство между твердой и паутинной оболочкой называется субдуральным, а между листками твердой мозговой оболочки - эпидуральной.

 

В полости черепа твердая мозговая оболочка образует складки (дубликатуры), которые называются ее отростками. Наиболее крупные отростки твердой мозговой оболочки, находящиеся в сагиттальной плоскости, - серп большого мозга, расположенный между большими полушариями мозга, и серп мозжечка, расположенный между полушариями мозжечка. В горизонтальной плоскости находится намет мозжечка; он располагается между затылочными долями большого мозга и верхней поверхностью полушарий мозжечка.

 

---

Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 319; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!