Гнойные осложнения панкреонекроза, их диагностика и лечение. Особенности ведения послеоперационного периода.

См пред вопрос +

Послеоперационный период.

Оперированные пациенты подлежат хирургическому лечению в режиме программированных санаций через сформированную при первичном вмешательстве бурсооментостому. Первая программированная ревизия выполняется на 4-6 сутки после первичной операции, при развитии ургентных осложнений - в режиме «по требованию».

В последующем выполняются этапные программированные санации до полного купирования воспалительных изменений. Целью программированных вмешательств является выполнение некрсеквестрэктомни. В послеоперационном периоде комплексная продолжается медикаментозная терапия

1. Энтеральная нутритивная поддержка.

2. Антибиотикотералия.

После купирования воспалительного процесса больные выписываются из стационара под наблюдение хирурга поликлиники. Рекомендуется соблюдение диеты и режима питания, заместительная ферментная терапия. Через 6 мес. после выписки пациент должен быть обследован (УЗИ, КТ) и осмотрен хирургом для исключения проявлений хронического панкреатита, требующих оперативной коррекции.

Язвенная болезнь.

Язвенная болезнь желудка и ДПК: показания к операции, виды оперативных вмешательств.

Язвенная болезнь желудка и ДПК: показания к операции, виды оперативных вмешательств.

Абсолютные показания

1) пенетрация язвы ,

2) субкомгхенсированные стенозы ,

3) каллезные язвы,

4) повторные кровотечения в анамнезе ,

5) перфорации в анамнезе ,

6)гигантские язвы малой кривизны и задней стенки желудка, задней стенки двенадцатиперстной кишки ,

7) постбульбарные язвы двенадцатиперстной кишки .

Относительные показания- прогрессирующее течение ЯБ , но еще не сопровождающиеся развитием осложнений :

1) неэффективность консервативной терапии ЯБ желудка в течение 6-8 недель ,

2) рецидив язвы желудка в течение одного года ,

3) неэффективность консервативной терапии ЯБ двенадцатиперстной кишки в течение 3-4 лет с ежегодными сезонными обострениями ,

4) рецидивы ЯБ двенадцатиперстной кишки 3-5 раз в год .

Оперативные пособия при кровоточащей язве подразделяются на паллиативные и радикальные.

К паллиативным относится прошивание кровоточащей язвы, иссечение кровоточащей язвы, прошивание кровоточащего сосуда в дне язвы. Наиболее часто выполняется прошивание язвенного дефекта п-образными швами. Положительными моментами данной методики являются техническая простота, быстрота выполнения, возможность выполнения из минндоступа.

Отрицательными моментами паллиативной методики является отсутствие воздействия на этнопатогенетические механизмы язвообразования. высокий процент рецидивов, невозможность выполнения по техническим причинам (большие размеры язвенного дефекта). Несмотря на это, ряд клиник широко использует прошивание кровоточащей язвы, что связано с эффективностью современной противоязвенной терапии в послеоперационном периоде.

Радикальные операции при кровоточащей язве помимо остановки кровотечения воздействуют на этнопатогенетический механизм ульцерогенеза. В соответствии с этим большинство способов хирургического лечения предполагает преимущественное воздействие либо на нервно-рефлекторный механизм секреции (ваготомия), либо на нейро- гуморальный (резекция желудка), или одновременное воздействие на оба механизма (ваготомия в комбинации с антрумэктомней).

Резекция желудка в основном воздействует на гастриновый механизм регуляции кнслотопродукцин. кроме того, при этой операции удаляется часть желудка вместе с язвой. При этом удаляется часть кислотопродуцирующей зоны и пересекается большая часть нервов, идущих к другим органам. С учетом того, что гастринпродуцирующая зона расположена в антральном отделе и по малой кривизне, классическая схема резекции желудка предусматривает удаление не менее 2/3 органа. Резекция желудка значительно травматичнее ваготомии, но ее преимуществом при язве желудка является возможность широкого иссечения язвы с окружающими тканями. Частота малигннзации язв желудка достигает 10%, причем до операции и во время ее выполнения это осложнение не всегда удается обнаружить. Поэтому резекция желудка остается основной операцией в лечении

больных с желудочной локализацией изъязвления. В настоящее время применяют три основных вида резецин желудка.

Резеция желудка по Бильрот-I предусматривает удаление 2/3 желудка вместе с привратником и наложение гастродуоденоанастомоза. Резекция желудка по Бильрот-П в модификации Гофмейстера-Финстерера также предусматривает удаление 2/3 желудка и привратником, ушивание культи двенадцатиперстной кишки и наложение гастроеюноанастомоза с короткой или длинной приводящей петлей тонкой кишки и рядом мер. предупреждающих ускоренную эвакуацию пиши из культи желудка и заброс пищи в приводящую петлю. Достоинством операции по Бильрот-П является возможность произвести более обширную резекцию. Третьим основным видом этой операции, в последнее время получающим все большее

распостранение. является пилоросохраняюшая резекция желудка (ПС'Р). Эта операция выполняется только при перфоративной язве желудка. Смысл вмешательства заключается в удалении 2/3 органа вместе с язвой, значительной частью антрального отдела, малой кривизной н частью кислотопродуцирующей зоны с сохранением привратника и небольшой части антрального одела. Операция завершается наложением гастрогастроанастомоза. Во избежание денервации остальных органов часть хирургов сохраняют при этом оба нерва Латерже и чревный ствол, отходящий к солнечному сплетению. При язвенной болезни желудка эта операция достаточно радикальна и дает хорошие отдаленные результаты.

При лечении кровоточащей язвы ДПК широкое распространение получили органосохраняющие операции - ваготомии. Эти операции включают в себя вмешательства на язвенном дефекте и блуждающих нервах.

Блуждающие нервы обеспечивают парасимпатическую иннервацию желудка. Передний (правый) блуждающий нерв проходит в рыхлой клетчатке по передней поверхности пищевода, от него отходят печеночные ветви, ветви к дну и телу желудка и передний гастральный нерв (н. Латерже). Последний проходит вдоль малой кривизны, иннервируя антральный отдел и привратник. Задний (левый) блуждающий нерв проходит забрюшинно за пищеводом и участвует в формировании чревного сплетения.

Анатомические особенности блуждающих нервов определяют технические варианты ваготомии. Учитывая, что гиперсекреция играет основную роль в возникновении дуоденальных язв н последние практически не малипшзируют. эту группу операций применяют только для лечения больных с локализацией язвенного процесса в двенадцатиперстной кишке. Принципиально выделяют различные виды ваготомии.

Стволовая ваготомия (СТВ) предполагает пересечение обеих стволов блуждающих нервов на уровне абдоминального отдела пищевода с денервацией всего желудка и органов брюшной полости. Во избежание последующего гастростаза, обусловленного денервацией антарального отдела желудка, стволовую ваготомию дополняют дренирующими желудок операциями: пилоропластикой по Джадду или Финнею, которые

выполняются после прошивания кровоточащей язвы ДПК. Пиюропластика по Джадду заключается в продольном (к оси желудка) рассечении привратника и начального отдела ДПК с последующим ушиванием в поперечном направлении. Пнлоропластика по Финнею включает в себя рассечение начального отдела ДПК. привратника и препнлорического отдела желудка П-образным разрезом с последующим ушиванием по типу анастомоза "бок в бок". При этом язвенный дефект на задней стенке ДПК прошивается. При наличии язвы на передней стенке ДПК язвенный дефект, как правило, иссекается.

Основным достоинством СТВ является техническая простота исполнения и небольшая травматичность. недостатками - разрушениепривратникового механизма и нарушение парасимпатической иннервациин органов брюшной полости.

Селективная ваготомия (СВ)предполагает избирательное пересечение нервных стволиков блуждающих нервов, подходящих к желудку с сохранением остальных ветвей. Эта операция большого распостраления не получила. Технически выделить и пересечь все желудочные ответвления, отходящие от блуждающих нервов, сложно, операция значительно травматичнее, чем С ТВ. и тоже требует одновременного выполнения вмешательства, дренирующего желудок.

Селективная проксимальная ваготомия (С'ПВ) преследует цели вагусной денервации только кислотопродуцирующих отделов желудка - дна и тела - с сохранением иннервации антрального отдела желудка и прочих органов. Она выполняется путем пристеночного пересечения нервов, одновременно с сосудами по малой кривизне желудка с сохранением обоих нервов Латерже. Наибольшая полнота ваготомии достигается за счет дополнительного пересечения таким же путем нервов и сосудов вдоль большой кривизны (СПВ в модификации М.И.Кузина). При этом вмешательство на язве также подразумевает прошивание язвенного дефекта с последующей пилоропластикой.

Кровоточащая язва желудка и ДПК: клиника, диагностика, классификация по степени тяжести кровопотери. Консервативное и оперативное лечение, эндоскопические методы остановки кровотечений.

Клиника зависит от величины кровопотери. скорости кровотечения, общего исходного состояния, сопутствующей патологии и складывается из трех основных составляющих:

1. клиники предшествующего обострения язвенной болезни:

2. клиники постгеморрагической анемии:

3. наличия крови в желудочно-кишечном тракте.

Как правило, у больных на фоне обострения язвенной болезни или клинического благополучия появляется резкая общая слабость, головокружение, "шум в ушах", жажда, холодный пот. 'Эти симптомы свидетельствуют о скрытом периоде кровотечения. Основными внешними проявлениями желу-д очно-кишечного кровотечения являются рвота с примесью крови, дегтеобразный стул, нарушение гемодинамики. Кровавая рвота может иметь вид "кофейной гутпи". Это объясняется тем. что излившаяся в желудок кровь подвергается воздействию желудочного сока. Гемоглобин под влиянием соляной кислоты превращается в солянокислый гематин. имеющий цвет кофейной гущи. Черный цвет кала при кровотечении (мелена) объясняется присутствием сернокислого железа, образующегося в кишечнике из гемоглобина под влиянием протеолитических ферментов.

Различают три степени кровопотери:

1. Легкая степень. Характеризуется однократной необильной рвотой или меленой. Общее состояние удовлетворительное. Небольшая бледность кожи и слизистых. Пульс удовлетворительного наполнения. 80-90 ударов в минуту. АД не ниже 100/70 мм рт.ст. Дефицит ОЦК до 20%.

2. Средняя степень. Характеризуется обильной, часто повторяющейся рвотой кровью н "кофейной гущей", меленой. Общее состояние средней тяжести. Выраженная бледность кожи, липкий пот. Жалобы на выражению слабость, головокружение. Пульс 100-120 ударов в минуту. АД 80-90 мм рт.ст. Дефицит ОЦК 20-30%.

3. Тяжелая степень. Обильная частая кровавая рвота и мелена. Состояние тяжелое или крайне тяжелое. Кожа и слизистые резко бледные. Возможна потеря сознания. Пульс слабый, 130-140 ударов в минуту. АД 70- 50 мм рт.ст. и ниже. Дефицит ОЦК свыше 30%. В ряде случаев при этой степени состояние расценивается как геморрагический шок.

Для определения степени кровопотери большое значение имеет определение дефицита объема циркулирующей крови и глобулярного объема. В диагностике источника и характера кровотечения наиболее информативна фиброгастродуоденоскопня.

При поступлении больного проводится комплекс диагностических и лечебных мероприятий. После обычного клинического обследования (пульс, АД. определение количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита. цветного показателя, ОЦК) больному вводится желудочный зонд и назначается очистительная клизма. Наличие крови в желудке и кишечнике является показателем кровотечения. Кроме того, освобождение желудка и кишечника от крови является лечебным мероприятием, так как всасывание крови приводит к гипокоагуляцин. При решении вопроса об оперативном лечении учитывается, остановилось кровотечение или продолжается, степень кровопотери. вероятность рецидива кровотечения, наличие кровотечений в анамнезе и другие факторы.

Алгоритм действий при кровотечении язвенной этиологии:

1. выяснение локализации источника и характера кровотечения (ФГДС);

2. попытка эндоскопической остановки кровотечения.

Виды гемостаза: - медикаментозный:

- инфильтрационный:

- механический:

- физический.

При неэффективности эндоскопического гемостаза или невозможности его проведения при кровотечении высокой интенсивности показано экстренное оперативное вмешательство без какой-либо предоперационной подготовки на высоте кровотечения.

3. при диагностировании остановившегося кровотечения из язвы или его эффективной эндоскопической остановки дальнейшая тактика зависит от степени вероятности рецидива кровотечения.

Основные критерии риска реииднва кровотечения:

1. морфологическая характеристика язвенного дефекта:

2. тяжесть степени кровопотери:

3. рецидивный характер кровотечения.

Классификация эндоскопической картины кровотечения по Forrest (% -вероятность рецидива):

F1 Продолжающееся кровотечение:

Fla струйное кровотечение (90%)

Fib диффузное, подтекание крови из-под сгустка (30%)

F2 Остановившееся кровотечение:

F2a наличие тромбированного сосуда (50%)

F2b сгусток крови, закрывающий язву, фиксированный тромб (20%) F2c наличие точечных тромбов (менее 5%)

F3 Отсутствие признаков кровотечения (менее 5%)

При высоком риске рецидива показано оперативное лечение после кратковременной подготовки в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. При низком риске рецидива показана комплексная медикаментозная терапия с динамическим наблюдением и эндоскопическим мониторингом состояния источника кровотечения.

Эндоскопический контроль гемостаза при кровотечении язвенной этнологии:

Forrest la - через 3 часа Forrest lb - через 3 часа

Forrest 2а - через 6 часов Forrest 2Ь - через 6 часов

Forrest 2с - по клиническим и лабораторным показаниям

Forrest 3 - по клиническим н лабораторным показаниям.

Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 487; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 12 13 14 15 161718 19 20 21 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!