Синдром длительного сдавления. Патогенез. Классификация.
Синдром длительного сдавливания. Клиника, диагностика, лечение на догоспитальном и госпитальном этапах.
ПАТОГЕНЕЗ СИНДРОМЫ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ.
СДС-травматический токсикоз(через 2- часа после сдавления)
Наибольшее значение имеют три фактора:
1) болевое раздражение, вызывающее нарушение координации возбудительных и тормозных процессов в центральной нервной системе;
2) травматическая токсемия, обусловленная всасыванием продуктов распада из поврежденных тканей (мышц);
3) плазмопотеря, возникающая вторично в результате массивного отека поврежденных конечностей.
Патологический процесс. В результате сдавления возникает ишемия сегмента конечности или конечности + венозный застой. Травмируются и сдавливаются крупные нервные стволы, это ведет к нервно-рефлекторным реакциям. Происходит механическое разрушение мышечной ткани с освобождением большого количества токсических продуктов метаболизма.
Возникает травматический шок + почечная недостаточность.
Возникает длительное болевое раздражение, они нарушают деятельность органов дыхания, кровообращения; наступают рефлекторный спазм сосудов, угнетение мочеотделения, сгущается кровь, понижается устойчивость организма к кровопотере.
После освобождения пострадавшего от сдавления в кровь начинают поступать токсические продукты и прежде всего миоглобин, выпадающий в осадок кислый гематин блокирует восходящее колено петли Генле, что нарушает фильтрационную способность канальцевого аппарата почек.
|
|
|
Также в кровь поступают калий, гистамин, продукты аутолитического распада белков, креатин, фосфор, из разрушенных мышц альдолаза. Все это приводит к нарушению реологических свойств крови.
Каждый период СДС может вызвать смерть:
1)гиперкалиемия
2)ОПН
3)Сепсис
Патогенез:наруш. Вен. Оттока-----отек------набухание мышц и их разрушение------накопление К(миоглобин)------эндогенная интоксикация(гиперкалиемия ------аритмия-----смерть)
Контрактура Фолькмана-при длительном сдавлении гибель нервных рецепторов конечности
1я врачебная помощь:
1)жгут выше места сдавления
2)обезболивание
3)щелочное питье
4)противошок.терапия—реополиглюкин,физ.р-р,глю,4% сода 300-400мл.
5)футлярная блокада.после нее жгут можно снять(4% новокаин 150г(макс.500г)из 3-4точек,после блокады тугое битование и снятие жгута)
В стационаре:
Инфуз. Терапия,принятие решения об ампутации
Бх.крови—креатинин(ж-53-97 ммоль/л;м-80-115ммоль/л)
Мочевина(3.3-6.6ммоль/л)
При фасциотомии применяют растворимые мази-левомеколь
СДР– специфический вариант травмы, связанный с массивным длительным раздавливанием мягких тканей, сдавлением магистральных сосудов и нервов конечностей, встречающихся в 20-30% случаях при аварийных разрушениях зданий, обвалах, землетрясениях.
|
|
|
Классификация. Клинические формы развития СДР в зависимости от продолжительности сдавливания и площади:
- легкие формы – развиваются при раздавливании мягких тканей отдельных сегментов верхних или нижних конечностей, длительностью до 4 часов;
- формы средней тяжести – развиваются при раздавливании одной конечности или 2-х сегментов (обе голени или предплечья и т.д.), длительностью до 6 часов;
- тяжелые формы – развиваются при раздавливании обеих нижних или верхних конечностей длительностью от 6 до 8 часов;
- крайне тяжелые формы – развиваются при раздавливании обеих конечностей более 8 часов; клинические проявления при данных формах быстро прогрессируют, смерть наступает на 1-2 день после травмы.
Клиническая картина.
- 1 ранний период – до 48-72 часов после освобождения от сдавления, период гемодинамических расстройств (шокоподобный). Пострадавшие жалуются на боли и невозможность движения, слабость, тошноту, жажду. Поврежденная конечность быстро начинает отекать, и объем ее увеличивается, ткани приобретают деревянистую плотность вследствие отека мышц и натяжения мышечно-фасциальных футляров. На коже в зоне раздавливания видны кровоизлияния, ссадины, пузыри, заполненные серозным геморрагическим содержимым. Чувствительность в зоне повреждения и в дистальных отделах конечности утрачена, пульсация сосудов исчезает. В это время в клинике преобладают проявления гиповолемического травматического шока: выраженный болевой синдром, психоэмоциональный стресс, нестабильность гемодинамики, гемоконцентрация, креатининемия; в моче протеинурия и цилиндруия;
- 2 период – промежуточный, продолжающийся с 3-4 до 8-12 дней (период острой почечной недостаточности). Нарастает отек конечностей, освобожденных от сдавления. Снижается артериальное давление. Отмечается сгущение крови, повышен гематокрит и содержание гемоглобина. В крови резко увеличивается содержание К+, Р+, миоглобина. Постепенно повышается содержание мочевины и креатинина. Выраженные признаки гиперкоагуляции и начальные симптомы внутрисосудистого свертывания крови. Резко уменьшается количество выделяемой мочи. Моча приобретает лаково-красную окраску, обусловленную выделением миоглобина и миоглобина, поступающих в кровеносное русло из раздавленных мышц. Позднее моча становится темно-бурой. К 4-5 дню появляются выраженные признаки уремии. При легком течении острая почечная недостаточность выражена не столь резко и нередко проходит под влиянием лечения. В зоне раздавливания мягких тканей появляются очаги некроза кожи, отторжение некротизированных тканей приводит к образованию ран, инфицированию их и развитию флегмоны.
- 3 период – поздний, продолжается с 8-12 дня до 1-2 месяцев (восстановительный). В клинической картине позднего периода преобладают симптомы, связанные с изменениями в травмированной конечности. Общее состояние удовлетворительное. Отек и боли в поврежденной конечности постепенно уменьшаются и к концу месяца исчезают полностью. Время восстановления движения и чувствительности в конечности, подвергшейся длительному раздавливанию, зависит от степени повреждения крупных нервных стволов и мышечной ткани. Полного восстановления функций в раздавленных мышцах не происходит, большая часть раздавленных мышц замещается соединительной тканью, что приводит к развитию атрафий, контрактур, анкилозов в суставах. Развиваются травматические невриты. На первый план выходят инфекционные осложнения. Высок риск развития сепсиса.
Лечение.
|
|
|
|
|
|
- Первая медицинская помощь. Перед освобождением конечности пострадавшего от сдавливания необходимо наложить жгут проксимальнее места сдавливания, а после освобождения конечность туго забинтовать с захватом здоровых тканей проксимальнее уровня сдавливания. Это способствует уменьшению отека и всасывания продуктов распада поврежденных (раздавленных) тканей. После этого жгут снять. Полезен холод (лед, снег, холодная вода) для предупреждения развития массивной гиперкалиемии, снижения чувствительности тканей к гипоксии. Обязательны иммобилизация конечности, введение обезболивающих средств, дача таблетированных антибиотиков.
- Доврачебная помощь. Расширяется объем первой медицинской помощи. Конечность туго забинтовывают, если ранее этого не было сделано, и принимают меры к ее охлаждению, вводят сердечно сосудистые и обезболивающие средства. Дают пить щелочной раствор. Эвакуация на МПП незамедлительная.
- Первая врачебная помощь. Во время сортировки выделяют 2 группы пострадавших в СДР. I группа - пострадавшие с легкой и среднетяжелой формой СДР. Медицинскую помощь оказывают на сортировочной площадке. Вводят столбнячный анатоксин 0,5 мл, пенициллин 1000 000 ЕД, раствор промедола 1 % 2 мл; контролируют и при необходимости поправляют ранее наложенную давящую повязку, улучшают транспортную иммобилизацию, дают щелочное питье. Эвакуация в ОМедБ. II группа - тяжелые формы СДР. Медицинскую помощь оказывают в перевязочной. У корня поврежденной конечности производят футлярную новокаиновую блокаду теплым 0,25 %-м раствором новокаина 400-500 мл. Делают двустороннюю паранефральную блокаду по Вишневскому, улучшают ранее произведенное тугОе бинтование конечности, внутривенно струйно переливают 10G0 мл 10%-го раствора глюкозы с 24 ЕД инсулина и 200 мл 4%-го раствора натрия бикарбоната. Вводят наркотики и антигистаминные препараты (1 мл 2 %-го раствора промедола, 2 мл 2%-го раствора димедрола), сердечно-сосудистые средства (2 мл 10%-го раствора кофеина). Производят иммобилизацию стандартными транспортными шинами. Дают пить щелочной раствор, горячий чай. Эвакуация в ОМедВ или в СВПХГ для раненных в конечности.
- Квалифицированная медицинская помощь. При медицинской сортировке выделяют 2 группы пострадавших. I группа - легкая и среднетяжелая формы СДР. Гемодинамических расстройств нет или они слабо выражены. Функция почек страдает незначительно. Отек конечности выражен умеренно. Пульсация па периферических артериях ослаблена. Больных можно сразу эвакуировать в СВПХГ. II группа - тяжелые формы СДР. В противошоково-реанимационной палате корректируют гемодинамические расстройства для подготовки пострадавших к эвакуации в специализированный госпиталь. Лечение направлено на восстановление объема циркулирующей крови. Кровь переливать нельзя. Предпочтение отдают низкомолекулярным коллоидным растворам и изотоническим растворам электролитов. Для борьбы с ацидозом внутривенно вводят 300-500 мл 4 %-го раствора натрия бикарбоната. Для уменьшения спазма сосудов коркового слоя почек внутривенно капельно вводят 300-400 мл 0,1 %-го раствора новокаина. Для улучшения диуреза используют растворы глюкозы, маннитол, лазикс. Неплохо ощелачивает мочу пероральный прием натрия цитрата - 15-25 г в день. При показаниях хирургическая обработка пораженной конечности - фасциотомия и удаление нежизнеспособных участков мышечной ткани. Обязательно применение антибиотиков. При улучшении состояния - эвакуация в СВПХГ для проведения дальнейших неотложных мероприятий.
- Специализированная хирургическая помощь. В СВПХР для раненных в конечности или в специализированных отделениях ВПХГ продолжают и расширяют ранее начатое комплексное лечение СДР: повторно производят новокаиновые блокады, под контролем клинических и биохимических исследований крови, мочи и суточного диуреза производят коррекцию нарушений ОЦК, кислотно-щелочного состояния (КЩС), электролитного баланса и т. д. По-прежнему важную роль играет борьба в гиповолемией, ацидозом, гиперкалиемией и почечной недостаточностью. Эффективным.способом лечения острой почечной недостаточности является гемодиализ аппаратом «искусственная почка». При тяжелых формах СДР могут возникать показания к ампутации конечностей. Выполнять их следует своевременно, до развития анурии, в противном случае они не спасают больного.
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 436; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!