Переломы тазового кольца с нарушением его непрерывности в заднем отделе
Эти повреждения встречаются крайне редко в виде вертикального перелома крестца или подвздошной кости и сопровождаются выраженным болевым синдромом и существенной кровопотерей, вызывая нарушения общего состояния больного. Механизм травмы чаще состоит в сдавлении таза в передне-заднем направлении.
Клиника. Общее состояние больного существенно нарушено, у большинства больных диагностируется шок. Беспокоит боль в заднем отделе таза, опорная функция нарушена, положение больного пассивное. Возможны проявления клиники "острого живота", обусловленные забрюшинной гематомой. Диагноз уточняют рентгенографией.
Лечение. При переломах без смещения накладывают систему постоянного клеевого вытяжения на стороне повреждения. При наличии смещения по ширине последнее устраняют применением гамака. Учитывая, что задний отдел таза несет значительную статическую нагрузку, ходьбу больным с помощью костылей разрешают не ранее, чем через 10 нед, полную нагрузку разрешают через 12-14 нед. Трудоспособность восстанавливается через 14-16 нед.
Переломы тазового кольца с нарушением его непрерывности в переднем и заднем отделах - переломо-вывих таза
Эти повреждения относятся к самым тяжелым переломам таза: они у всех больных сопровождаются шоком, обусловленным болевым синдромом и выраженной кровопотерей, часто сочетаются с повреждением внутренних органов живота или мочевыводящих путей, а также повреждением конечностей. Травмы чаще наступают в результате сдавления таза, реже при падении с высоты.
|
|
|
Возможно несколько вариантов повреждения переднего и заднего отделов таза с нарушением непрерывности: вертикальный перелом переднего и заднего отделов таза, перелом лобковой и седалищной кости и вертикальный перелом крестца, вертикальные переломы в переднем и заднем отделах на противоположных сторонах - диагональные переломы, разрывы лонного и крестцово-подвздошных сочленений-изолированные или сочетанные. "Чистых" изолированных разрывов сочленений таза практически не бывает, так как смешение в одном из них может произойти только при условии частичного или полного нарушения связочного аппарата в другом. Исключение составляет "разрыв" симфиза, возникающий при родах.
Клиника. На первый план выступают признаки тяжелого общего состояния больного. Положение пострадавшего пассивное - конечности согнуты и тазобедренных суставах, несколько отведены и ротированы кнаружи на стороне повреждения. Движения конечностью на стороне повреждения резко ограничены и болезненны. При смещении половины таза заметна асимметрия, быстро появляется припухлость и гематома в местах перелома. Диагноз уточняют рентгенографией.
|
|
|
Лечение При вертикальных переломах таза без смещения лечение осуществляют методом постоянного скелетного вытяжения небольшими грузами в течение 8 нед в средне-физиологическом положении конечностей. Дозированную нагрузку на конечность со стороны повреждения разрешают через 10 нед, полную - через 3- 4 мес. Трудоспособность восстанавливается через 5-6 мес при отсутствии сопутствующей патологии.
При вертикальных переломах таза со смещением репозицию перелома проводят с использованием постоянного скелетного вытяжения за конечность на стороне смещения половины таза (спицу вводят за надмыщелки бедра), на противоположной конечности осуществляют скелетное либо манжеточное вытяжение для предупреждения перекоса таза при применении значительных грузов на основном скелетной тяге. Длительность вытяжения - 8-10 нед. Дозированную нагрузку на конечность на стороне смещения половины таза разрешают через 10- 12 нед, полную - через 3,5-5 мес в зависимости от степени бывшего смещения, достигнутой репозиции, выраженности репаративных изменений, массы пострадавшего. Срок восстановления трудоспособности варьирует в значительных пределах. Часто больные выходят на инвалидность.
|
|
|
При разрывах лонного сочленения осуществляют постоянное осевое вытяжение за обе нижние конечности в течение 6-8 нед. Устранение смешения по ширине достигается одновременным применением гамака или скелетным вытяжением за крылья подвздошных костей. После прекращения иммобилизации осуществляют фиксацию таза с помощью мягко-эластичного бандажа, пользоваться которым необходимо в течение полугода. Дозированную нагрузку на конечности осуществляют через 8 нед, полную разрешают через 10 нед. Трудоспособность восстанавливается через 3 мес.
При вывихах половины таза (разрыв лонного и крестцово-подвздошного сочленений) репозицию по длине осуществляют с помощью постоянного скелетного вытяжения за надмыщелки бедра на стороне вывиха и клеевого противовытяжения за противоположную конечность. После устранения смещения но длине производится репозиция смещения по ширине с помощью гамака. Длительность вытяжения и дальнейшее ведение больного, как и при переломо-вывихах таза. Необходимо рекомендовать больным ношение бандажа на таз в течение 1 г после травмы.
Переломы вертлужной впадины
|
|
|
Переломы вертлужной впадины являются внутрисуставными повреждениями. Они могут быть в виде изолированных переломов тела подвздошной кости, проникающих через вертлужную впадину, чрезвертлужных переломов таза с угловым смещением, переломов дна вертлужной впадины со смещением головки бедра в полость таза (центральный вывих бедра), переломов верхне-заднего края без смещения головки бедра и переломов верхнезаднего края со смещением головки (вывих) бедра. Механизм травмы: падение на область больших вертелов, сдавление таза во фронтальной плоскости или лобовой удар при ДТП.
Клиника. Жалобы на боль в тазобедренном суставе. При переломах без смещения возможны активные движения в суставе, приводящие к усилению боли, редко сохранена частичная опороспособность конечности. При переломах со смещением активные движения конечностью резко ограничены, часто она находится в порочном положении: сгибании и наружной ротации при чрезвертлужном переломе таза, сгибании и внутренней ротации при центральном вывихе бедра, сгибании, приведении и внутренней ротации при заднем вывихе бедра. При переломах со смещением головки бедра нарушаются контуры тазобедренного сустава: при задних вывихах бедра большой вертел смещен кпереди, при центральном вывихе он погружается вглубь. Характер повреждения уточняют рентгенографией в 2 проекциях, так как смещение может быть и в передне-заднем направлении.
Лечение. При изолированных переломах тела подвздошной кости, проникающих в вертлужную впадину , проводится разгрузка сустава применением системы постоянного скелетного или клеевого вытяжения в средне-физиологическом положении конечности в течение 4 нед. Движения в суставе начинаются по стихании острого болевого синдрома (через 5-7 дней). Дотированную нагрузку разрешают через 4-5 нед, полную - через 8-10 нед. Трудоспособность восстанавливается через 10-12 нед.
При чрезвертлужных переломах таза наступает угловое смещение отломков в сторону полости таза - диагональный размер входя в полость малого таза уменьшается. Репозиция отломков может быть достигнута методом постоянного скелетного вытяжения за конечность стороны повреждения. Спицу проводят за надмыщелки бедра, первоначальный груз 4 кг, сопоставление отломков обычно наступает при грузах 6-7 кг. Длительность вытяжения - 8 нед, через 2- 3 нед с момента травмы начинается лечебная гимнастика для тазобедренного сустава. Дотированная нагрузка на конечность стороны повреждения возможна через 10-12 нед после травмы, полная - через 4-6 мес. Трудоспособность - через 5-7 мес.
При переломах дна вертлужной впадины без смещения головки накладывают систему постоянного скелетного вытяжения на 4 нед, лечебная гимнастика начинается с 3-4-го дня, дозированная нагрузка - через 8 нед после травмы, полная - через 12-14 нед. Трудоспособность восстанавливается через 4-5 мес.
При переломах дна вертлужной впадины со смещением головки в полость таза (центральный вывих бедра) репозиция достигается применением системы постоянного скелетного вытяжения. Длительность вытяжения -8- 10 нед. Движения в суставе разрешаются спустя 1-2 нед по достижении репозиции. Дозированная нагрузка на конечность возможна через 2, 5-3 мес, полная - через 4-6 мес. Трудоспособность восстанавливается через 5-7 мес. При переломах задне-верхнего края вертлужной впадины без смещения головки (без смещения фрагмента) накладывают систему постоянного клеевого вытяжения на 4 нед. Движения в суставе начинаются со 2-й недели. Дозированную нагрузку разрешают через 6 нед, полную - через 8-10 нед. Трудоспособность восстанавливается через 3 мес.
При переломах задне-верхнего края вертлужной впадины со смещением головки бедра (верхние и задние вывихи бедра) под общим обезболиванием проводят устранение вывиха. Если вправление устойчивое (по прекращении тракции по длине и проведении пассивных движений в суставе рецидив вывиха не наступает), осуществляется разгрузка сустава применением постоянного клеевого вытяжения в течение 4 нед в положении умеренного сгибания, отведения и наружной (при верхне-задних вывихах) или внутренней (при передних вывихах) ротации. Положение ротации способствует приближению оторванного вместе с капсулой костного фрагмента к своему ложу. Обычно устойчивая репозиция наблюдается при переломе небольшого фрагмента края вертлужной впадины, который не испытывает нагрузки и такой перелом носит отрывной характер. Поэтому после прекращения вытяжения больному разрешается дозированная нагрузка, а полная возможна через 6-8 над.
Если вывих бедра сопровождается переломом большого фрагмента крыши вертлужной впадины, который находится в зоне нагрузки головки, положение головки бывает неустойчивым - вывих рецидивирует после прекращения тяги по длине и приведении бедра. Лечебная тактика в таких случаях зависит от того, наступит ли репозиция костного фрагмента при вправлении головки бедра или фрагмент не сопоставится. Если при устранении вывиха достигается и сопоставление костного фрагмента, то стабилизация положения достигается применением системы постоянного скелетного вытяжения за надмыщелки бедра с применением удерживающих грузов (6-7 кг). Длительность скелетного вытяжения - 6-8 нед. Затем в течение '2- 4 нед осуществляется клеевое вытяжение с лечебной гимнастикой в тазобедренном суставе. Дозированная нагрузка возможна через 10- 12 нед, полная - через 4-6 мес. Если при неустойчивом положении головки бедра не наступает сопоставление костного фрагмента, что наблюдается при ротационном характере его смещения, необходимо оперативное сопоставление фрагмента и фиксация его винтами,
В послеоперационный период целесообразно проводить разгрузку сустава применением постоянного клеевого вытяжения в течение 6-8 нед с ранней лечебной гимнастикой. Дозированная нагрузка разрешается через 10-12 нед, полная - через 4-6 мес. Трудоспособность восстанавливается через 5-7 мес.
44. Острая артериальная недостаточность. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. Показания к опярации. Принципы опяративного вмешательства. Антикоагулянты.
ОАН – пат состояние органа или части тела, являющееся результатом внезапного прекращения артериального кровотока и характеризующееся недостатком кислорода в тканях этого органа или части тела.
Этиология и патогенез.
Причина(морфологическая) – нарушение проходимости артерии в виде оклюзии. Нозологически она выражается в виде тромбоза и эмболии. Возможен также сочетанный вариант(продолженный тромбоз при эмболии артерии). Принципиальная разница в том, что если тромб образовался скажем в a. axilaris, и никуда дальше не пошел, приведя к ОАН верхней конечности, то это тромбоз. Если же тромб образовался в камере сердца и уже от туда попал в вышеупомянутую артерию, вызвав в точности такую же клинику, то это эмболия.
Эмболом могут быть фрагментированный организованный тромб, бляшка(оторвавшийся фрагмент), вегетации, фрагменты распада опухоли, инородные тела, газ, свежие тромбы(мигрирующие). Источники эмбола – камеры сердца, аневризмы, легочные вены, очень редко вены н/к(при врожденных пороках с право-левым сбросом). В соответствии с этим эмбологенные заболевания – ИБС, аневризмы, атероматоз, пороки «левой половины» сердца.
Тромбоз. Причины сводятся к триаде Р.Вирхова: повреждение сосудистой стенки, нарушение состава крови(гемоконцентрация и гиперкоагуляция), нарушение тока крови(замедление или турбулентный характер – зависит от калибра сосуда, а следовательно и локализации). Выделяют тромбогенные заболевания и состояния. К заболеваниям следует отнести атеросклероз, воспалдительные изменения, травмы, ОИМ. Состояния: послеоперационный период, нарушения гемокоагуляции, гиповолемия.
Классификация ОАН. В первую очередь необходимо выделить ОАН конечностей, головного мозга, кишечника. Затем плавно, не торопясь заявить что ОАН мне удобно разобрать на примере ОАН конечностей. Далее дана классификация ОАН Кон, в таблице отражены и клинические признаки ОАН Кон:
1А - Парастезии, онемение, похолодание в покое
1Б - Присоединение болей в покое
2А - Парез конечностей
2Б - Плегия конечностей
3А - Субфасциальный отек мышц конечностей
3Б - Частичная мышечная контрактура
3В - Тотальная контрактура
4 - гангрена
Реваскуляризация показана больным с 1 по 3А степень включительно, при этом 2Б и 3А нуждаются в экстракорпоральной детоксикации(ЭКД).
Ампутация предполагается с 3Б по 4 стадии.
Диагностика. Анамнез+физикалка в первую очередь, с детализацией перенесенных заболеваний(с целью поиска среди них этиологичных для ОАН) и акцентом на st. localis.
Специальные методы: Дуплексное сканирование(для тех кто не видел что это такое, расказываю: это цветное УЗИ, на котором видно характер кровотока, места оклюзии). Артериография.
Пример D.S. Эмболия левой подколенной артерии. Острая ишемия левой н/к 2А степени. ИБС, ПИКС(постинфарктный кардиосклероз, для тех кто не сталкивался), мерцательная аритмия.
Лечение.
Медикаментозное – только в сочетании с хирургическим, либо в случае тяжелого состояния больного, и невозможности оказания хирургического пособия. Группы препаратов:
1. антикоагулянты: прямого действия(гепарин, фраксипарин, кальципарин) и непрямого(фенилин, тиклид, плавикс, дикумарин).
2. тромболитики: фибринолизин, стрептокиназа, урокиназа.
3. антиагреганты: реополиглюкин, трентал, курантил.
4. спазмолитики: папаверин, но-шпа.
Не следует забывать о комплексности терапии – ЭКД, восстановление электролитного состава и КЩС и др.
Принципы и дозы назначения препаратов:
1. основным и единственным показанием к тромболизисной терапии является тромбоз, а не эмболия! Фибринолизин 10-30 тыс ЕД + гепарин 5-15 тыс ЕД.
2. с помощью антикоагулянтов создается состояние управляемой гипокоагуляции: гепарин каждые 4 часа по 2,5-7,5 тыс ЕД подкожно, с контролем времени свертываемости(нужно держать в 2-3 раза выше нормы). На 3-7 сутки отменяем с переходом на непрямые или фракционные. Их назначают за сутки до отмены гепарина в дозе в трое привышеющей целевую, на вторые сутки приема(первый день без гепарина) – в двое превышающей целевую, на третьи – целевая доза. Обязателен контроль ПТИ – необходимо на уровне 65-75%.
Опреративные пособия:
1. реваскуляризирующие: восстановительные(тромбэмболэктомия) и реконструктивные(шунтирование и протезироание).
2. калечащие: ампутация(ее уровень зависит от уровни оклюзии и враженности/распространенности локальных изменений).
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 506; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!