МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ КЛИНИЧЕСКИМ ОРДИНАТОРАМ
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
образования «Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения
Российской Федерации
Кафедра неврологии
УТВЕРЖДАЮ
Заведующий кафедрой неврологии
______________проф. Луцкий М.А.
«___»_____________20____г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРЕПОДАВАТЕЛЮ
ПО ТЕМЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ:
«Венозные нарушения мозгового кровообращения»
Специальность: 31.08.42 «неврология»
Факультет подготовки кадров высшей квалификации
Курс: 1
Тема занятия:«Венозные нарушения мозгового кровообращения».
Цель занятия:приобрести знания по клиническим проявлениям, диагностике и лечения венозных нарушений мозгового кровообращения.
Результаты обучения по теме: «Венозные нарушения мозгового кровообращения».
| результаты обучения | содержание результатов обучения | компетенции | средства оценивания и их количество | ||
| знать | Анатомию венозной системы головного мозга, особенности циркуляции венозной крови, ее связь с ликвороциркуляцией. | УК-1, ПК-1, ПК-5, ПК-6, ПК-8. | контрольные вопросы (18) задания в тестовой форме (20) ситуационные задачи (5) | ||
| Этиологию и патогенез внутричерепных тромбофлебитов и флеботромбозов. | УК-1, ПК-1, ПК-5, ПК-6, ПК-8 | контрольные вопросы (18) задания в тестовой форме (20) ситуационные задачи (5) | |||
| Клиническую картину тромбозов основных венозных синусов и крупных вен головного мозга. | УК-1, ПК-1, ПК-5, ПК-6, ПК-8 | контрольные вопросы (18) задания в тестовой форме (20) ситуационные задачи (5) | |||
| Особенности проявлений тромбозов синусов и венозных инфарктов по данным нейровизуализации и УЗ-диагностики. | УК-1, ПК-1, ПК-5, ПК-6, ПК-8 | контрольные вопросы (18) задания в тестовой форме (20) ситуационные задачи (5) | |||
| Основные подходы в лечении венозных нарушений мозгового кровообращения. | УК-1, ПК-1, ПК-5, ПК-6, ПК-8 | контрольные вопросы (18) задания в тестовой форме (20) ситуационные задачи (5) | |||
| Прогноз и исходы венозных тромбозов, а так же методы их вторичной профилактики | УК-1, ПК-1, ПК-5, ПК-6, ПК-8 | контрольные вопросы (18) задания в тестовой форме (20) ситуационные задачи (5) | |||
| уметь
| Показать на муляже основные венозные сосуды черепа. Показать основные пути оттока венозной крови из полости черепа. | УК-1, ПК-1, ПК-5, ПК-6, ПК-8 | контрольные вопросы (18) задания в тестовой форме (20) ситуационные задачи (5) | ||
| Перечислить основные факторы риска венозных нарушений мозгового кровообращения. | УК-1, ПК-1, ПК-5, ПК-6, ПК-8 | контрольные вопросы (18) задания в тестовой форме (20) ситуационные задачи (5) | |||
| Описать клиническую картину тромбозов основных венозных синусов и крупных вен головного мозга. | УК-1, ПК-1, ПК-5, ПК-6, ПК-8 | контрольные вопросы (18) задания в тестовой форме (20) ситуационные задачи (5) | |||
| Перечислить основные проявления тромбозов синусов и венозных инфарктов по данным нейровизуализации и УЗ-диагностики. | УК-1, ПК-1, ПК-5, ПК-6, ПК-8 | контрольные вопросы (18) задания в тестовой форме (20) ситуационные задачи (5) | |||
| Описать основные подходы в лечении венозных нарушений мозгового кровообращения. | УК-1, ПК-1, ПК-5, ПК-6, ПК-8 | контрольные вопросы (18) задания в тестовой форме (20) ситуационные задачи (5) | |||
| Указать факторы влияющие на прогноз и исходы венозных тромбозов, а так же группы препаратов для их вторичной профилактики. | УК-1, ПК-1, ПК-5, ПК-6, ПК-8 | контрольные вопросы (18) задания в тестовой форме (20) ситуационные задачи (5) | |||
| владеть
| Оценкой возможных механизмов развития венозных инфарктов и тромбозов синусов и вен у конкретного больного. | УК-1, ПК-1, ПК-5, ПК-6, ПК-8 | контрольные вопросы (18) задания в тестовой форме (20) ситуационные задачи (5) | ||
| Оценкой возможных этиологических факторов риска развития венозных нарушений у конкретного больного. | УК-1, ПК-1, ПК-5, ПК-6, ПК-8 | контрольные вопросы (18) задания в тестовой форме (20) ситуационные задачи (5) | |||
| Оценкой клинической картины и постановкой диагноза тромбозов основных венозных синусов и крупных вен головного мозга у конкретного больного. | УК-1, ПК-1, ПК-5, ПК-6, ПК-8 | контрольные вопросы (18) задания в тестовой форме (20) ситуационные задачи (5) | |||
| Оценкой данных нейровизуализации и УЗ-диагностики для постановки диагноза тромбозов синусов и венозных инфарктов у конкретного больного. | УК-1, ПК-1, ПК-5, ПК-6, ПК-8 | контрольные вопросы (18) задания в тестовой форме (20) ситуационные задачи (5) | |||
| Методиками и схемами лечения венозных нарушений мозгового кровообращения у конкретного больного. | УК-1, ПК-1, ПК-5, ПК-6, ПК-8 | контрольные вопросы (18) задания в тестовой форме (20) ситуационные задачи (5) | |||
| Оценкой прогноза и методами вторичной профилактики венозных нарушений у конкретного больного. | УК-1, ПК-1, ПК-5, ПК-6, ПК-8 | контрольные вопросы (18) задания в тестовой форме (20) ситуационные задачи (5) |
Мотивация темы занятия.
|
|
|
Венозная сеть полости черепа вмещает в себя до 80% циркулирующей крови, однако, на сегодняшний день в неврологической практике венозным нарушениям мозгового кровообращения уделяется крайне мало внимания. Такой подход с одной стороны обусловлен косностью и «увлеченностью» артериальными тромбозами, основные исследования на протяжении последних 100 лет направлены именно на них, а с другой стороны – крайне сложными подходами в диагностике. За последнее время, благодаря таким новым методам как МРТ-венография, КТА вен, наметился сдвиг в сторону изучения этой непростой патологии. Если в конце XX века, считалось, что частота венозных нарушений мозгового кровообращения составляла всего 1 – 2%, от числа больных с ЦВБ, то на сегодняшний день частота этой патологии достигает уже 5%. Таким образом, венозные нарушения мозгового кровообращения являются достаточно значимой нозологической формой ЦВБ и требуют детального изучения в рамках программы ординатуры по неврологии.
|
|
|
Теория занятия.
Основными факторами риска развития тромбоза мозговых вен и венозных синусов в популяции являются неинфекционные причины. Неинфекционные причины тромбоза мозговых вен и венозных синусов могут быть локализованными и общими. В числе первых чаще всего упоминаются черепно-мозговая травма, опухоли, хирургические вмешательства в области головы и шеи, а также имплантация кардиостимулятора или установка центрального венозного катетера. Общие заболевания, способствующие тромбозу мозговых вен и венозных синусов, включают такие состояния, как нарушение гемодинамики (например, застойная сердечная недостаточность, обезвоживание организма), заболевания крови (полицитемия, серповидно-клеточная анемия, тромбоцитопения) и коагулопатии (при синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, дефиците антитромбина, протеина С и протеина S), а также тромбофилитические состояния, связанные с беременностью, родами и приемом оральных контрацептивов, антифосфолипидный синдром, системные васкулиты. При этом в 15% случаев причина развития синус-тромбоза остается неустановленной. Трудности диагностики тромбоза мозговых вен и венозных синусов обусловлены полиморфизмом его клинической картины и вариабельностью строения венозной системы головного мозга.
Анатомические особенности строения венозной системы головного мозга. В развитии тромбоза мозговых вен и синусов важную роль играют анатомические особенности строения венозной системы головного мозга. В отличие от артерий и периферических вен мозговые вены лишены мышечной стенки и клапанного аппарата. Венозная система мозга характеризуется «ветвистостью», большим количеством анастомозов и тем, что одна вена может принимать кровь из бассейнов нескольких артерий. Мозговые вены делятся на поверхностные и глубокие. Поверхностные вены – верхние мозговые, поверхностная средняя мозговая вена (вена Лаббе), нижняя анастоматическая вена (вена Тролара), нижние мозговые вены – лежат в субарахноидальном пространстве и, анастомозируя между собой, образуют сеть на поверхностях полушарий большого мозга. Главная масса венозной крови из коры и белого вещества оттекает в поверхностные вены, а затем в близлежащий синус твердой мозговой оболочки. В глубокие мозговые вены кровь поступает из вен сосудистого сплетения боковых желудочков, базальных ядер, таламусов, среднего мозга, моста мозга, продолговатого мозга и мозжечка. Поверхностные и глубокие вены впадают в синусы твердой мозговой оболочки. Поверхностные вены впадают в основном в верхний сагиттальный синус. Основным коллектором глубоких вен являются большая мозговая вена (вена Галена) и прямой синус. Кровь из верхнего сагиттального и прямого синуса попадает в поперечный и сигмовидный синусы, которые собирают кровь из полости черепа и отводят ее во внутреннюю яремную вену. В развитии тромбоза мозговых вен и венозных синусов участвуют 2 механизма, определяющих симптоматику заболевания. Первый – окклюзия мозговых вен, вызывающая отек мозга и нарушение венозного кровообращения. Вторым звеном патогенеза тромбоза мозговых вен и венозных синусов является развитие интракраниальной гипертензии вследствие окклюзии крупных венозных синусов. В норме цереброспинальная жидкость транспортируется из желудочков мозга через субарахноидальное пространство нижней и верхнелатеральной поверхности полушарий большого мозга, адсорбируется в паутинных сплетениях и оттекает в верхний сагиттальный синус. При тромбозе венозных синусов повышается венозное давление, в результате чего нарушается абсорбция цереброспинальной жидкости, развивается интракраниальная гипертензия. Оба эти механизма обусловливают клиническую симптоматику синус-тромбоза.
Клиника и диагностика. Клинические проявления тромбоза мозговых вен и венозных синусов зависят от локализации тромбоза, скорости его развития и характера основного заболевания. Для тяжелых нарушений венозного кровообращения характерны головная боль, рвота, отек дисков зрительных нервов, фокальные и генерализованные судороги, прогрессирующее угнетение сознания. Однако при раннем распознавании процесса клиническая картина может быть менее выраженной. Очаговые неврологические нарушения могут возникать при изолированном тромбозе глубоких либо поверхностных вен или при распространении тромбоза с синусов на вены. Менингеальный синдром считается редким проявлением неосложненного тромбоза синусов. Давление цереброспинальной жидкости, по данным большинства авторов, бывает нормальным или умеренно повышенным. Состав цереброспинальной жидкости может быть как неизменным, так и с незначительно повышенным содержанием белка и плеоцитозом не более 200/3. В отличие от артериального тромбоза и тромбоэмболии неврологическая симптоматика при тромбозе мозговых вен и венозных синусов чаще развивается подостро – в срок от нескольких дней до 1 месяцев, хотя может отмечаться и острое начало. Наиболее частый симптом тромбоза мозговых вен и венозных синусов – интенсивная головная боль, являющаяся отражением развития интракраниальной гипертензии. Она напоминает боль при субарахноидальном кровоизлиянии и не купируется анальгетиками. Кроме того, согласно данным ISCVT и др., выявляются следующие симптомы: – двигательные нарушения – 42%; – судорожный синдром – 37% (в т. ч. эпилептический статус – в 13%); – психомоторное возбуждение – 25%; – афазия – 18%; – зрительные нарушения – 13%; – угнетение сознания (оглушение, сопор, кома) – 13%; – нарушения иннервации черепных нервов – 12%; – нарушения чувствительности – 11%;– менингеальный синдром – 5%;– вестибуло-мозжечковые нарушения – 1%. В отдаленном периоде наиболее частые симптомы – головная боль (14%) и судорожный синдром (11%).
Диагностика. В связи с отсутствием патогномоничных клинических симптомов заболевания важнейшее значение при диагностике тромбоза мозговых вен и венозных синусов имеют инструментальные и лабораторные методы исследования. В последние годы совершенствование нейровизуализационных технологий открывает новые возможности для диагностики синус-тромбоза (МРТ, МР-, КТ-веносинусография). Так, например, при проведении МРТ в стандартных режимах теперь можно определить признаки венозного тромбоза, выражающиеся в повышении интенсивности сигнала в режимах Т1 и Т2, а также Т2-FLAIR от измененного синуса. При проведении МР-веносинусографии выявляются снижение сигнала от кровотока по правому поперечному синусу, а также компенсаторное усиление сигнала от кровотока по левому поперечному синусу. Если после проведения МРТ или КТ-исследования диагноз остается неясным, возможно выполнение контрастной дигитальной субтракционной ангиографии, которая позволяет выявить не только тромбоз синусов, но и редко встречающийся изолированный тромбоз мозговых вен. Также в ходе данного исследования возможно выявление расширенных и извитых вен, что является косвенным признаком тромбоза мозговых венозных синусов. Вместе с тем необходима тщательная оценка данных нейровизуализации для исключения ошибок в диагностике, к которым можно отнести, например, гипоплазию или врожденное отсутствие синуса.
Лечение.Как уже отмечалось, в основе развития симптоматики при тромбозе мозговых вен и венозных синусов лежат окклюзия мозговых вен и синусов, изменение ткани мозга и развитие интракраниальной гипертензии. Данное сочетание потенциально опасно и может быть ассоциировано с неблагоприятным прогнозом у пациентов с тромбозом мозговых вен и венозных синусов. Следовательно, необходимо проведение комплексной терапии, включающей патогенетическую терапию (реканализация синусов) и симптоматическую (борьба с интракраниальной гипертензией, инфекцией). Основной целью терапии при тромбозе мозговых вен и венозных синусов является восстановление их проходимости. В настоящее время препаратами выбора в данной ситуации являются антикоагулянты, в частности, низкомолекулярные гепарины (НМГ). По данным исследований, применение прямых антикоагулянтов в остром периоде тромбоза мозговых вен и венозных синусов улучшает прогноз и уменьшает риск смерти и инвалидизации. Кроме того, в ходе исследования ISCVT были получены следующие данные в отношении 80 пациентов с тромбозом мозговых вен и венозных синусов, получавших НМГ: 79% из них выздоровели, у 8% – сохранялась легкая симптоматика, у 5% – наблюдались значительно выраженные неврологические нарушения, 8% пациентов умерли. Эти данные свидетельствуют об эффективности и безопасности применения НМГ в остром периоде тромбоза мозговых вен и венозных синусов. По окончании острого периода тромбоза мозговых вен и венозных синусов рекомендовано назначение непрямых оральных антикоагулянтов (варфарин, прадакса) в дозе, при которой значения международного нормализованного отношения (МНО) составляют 2–3. Прямые антикоагулянты вводят пациенту до тех пор, пока МНО не достигнет целевых значений. Cогласно рекомендациям EFNS (2006), непрямые антикоагулянты должны применяться в течение 3 мес. при вторичном тромбозe мозговых вен и венозных синусов, развившемся при наличии так называемого транзиторного фактора риска, от 6 до 12 мес. – у пациентов с идиопатическим тромбозом и при наличии «малых» тромбофилических состояний, таких как дефицит протеинов С и S, гетерозиготная мутация фактора Лейдена или мутации в гене протромбина (G20210A). Антикоагулянтная терапия в течение всей жизни рекомендуется пациентам с рецидивирующим тромбозом венозных синусов, а также при диагностировании врожденных тромбофилических состояний (гомозиготная мутация фактора Лейдена, дефицит антитромбина). Кроме базисной терапии должны проводиться мероприятия по предотвращению таких осложнений, как судорожный синдром и интракраниальная гипертензия. Данные состояния требуют ведения по общим правилам (назначение антиконвульсантов, приподнятое изголовье кровати, проведение ИВЛ в режиме гипервентиляции с положительным давлением на выдохе, введение осмотических диуретиков). В ряде случаев при тяжелых формах тромбоза, осложнившихся дислокацией структур головного мозга, может быть рассмотрен вопрос о проведении декомпрессионной гемикраниотомии, являющейся жизнеспасающей операцией.
Хронокарта занятия.
Учебное время – 5,0 академических часа (225 минут)
| № | Содержание | Продолжительность (мин.) |
| 1 | Оценка исходного уровня знаний | 15 |
| 2 | Разбор теоретического материала занятия | 60 |
| 3 | Аудиторная самостоятельная работа | 90 |
| 4 | Вопросы обсуждение, дискуссия | 30 |
| 5 | Контроль полученных знаний | 25 |
| 6 | Подведение итогов, задание на следующее занятие | 5 |
Оборудование занятия:
ü методические рекомендации преподавателю;
ü методические указания ординаторам;
ü методические указания ординаторам по самостоятельной внеаудиторной работе;
ü комплект тестовых заданий, контрольных вопросов и ситуационных задач;
ü таблицы и муляжи по теме.
План занятия:
· Контроль исходного уровня знаний, необходимых для изучения данной темы, и полученных на предшествующих дисциплинах и предыдущих темах данной дисциплины (письменные ответы на тесты и контрольные вопросы).
· Разбор теоретического материала данного занятия (работа с учебно-методическими пособиями, таблицами, муляжами).
· Аудиторная самостоятельная работа ординаторов (решение профессиональных задач, курация пациентов), коррекция усвоенного материала.
· Вопросы, обсуждение, дискуссия.
· Контроль полученных на данном занятии знаний, включая знание материала, выделенного на самостоятельную работу ординаторов по данной теме (оценка профессиональных задач и историй болезни).
· Задание на следующее занятие с выделением материала для самостоятельной работы.
Тема занятия: «Хронические нарушения мозгового кровообращения».
Контрольные вопросы:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Список основной и дополнительной литературы по теме занятия:
Основная литература:
1. Голубев В.Л. Неврологические синдромы : рук-во для врачей / В.Л. Голубев, А.М. Вейн. - 5-е изд., испр. - Москва :МЕДпресс-информ, 2014. - 736 с.
2. Кадыков А.С. Реабилитация неврологических больных / А.С. Кадыков, Л.А. Черникова, Н.В. Шахпаронова. - 3-е изд. - Москва :МЕДпресс-информ, 2014. - 560 с.
3. Кадыков А.С. Сосудистые заболевания головного мозга : справочник / А.С. Кадыков, Н.В. Шахпаранова. - Москва :Миклош, 2007. - 192 с.
4. Кадыков А.С. Хронические сосудистые заболевания головного мозга. Дисциркуляторная энцефалопатия : рук-во для врачей / А.С. Кадыков, Л.С. Манвелов, Н.В. Шахпаронова. - 3-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 272 с.
5. Левин О.С. Основные лекарственные средства, применяемые в неврологии : справочник / О.С. Левин. - 9-е изд. - Москва : МЕДпресс-информ, 2014. - 368 с.
6. Неврология : нац. рук-во ; кратк. изд-е / под ред. Е.И. Гусева [и др.]. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 688 с.
7. Никифоров А.С. Офтальмоневрология / А.С. Никифоров, М.Р. Гусева. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 656 с.
8. Скоромец А.А. Неврологический статус и его интерпретация : учеб.рук-во для врачей + DVD / А.А. Скоромец, А.П. Скоромец, Т.А. Скоромец ; под ред. М.М. Дьяконова. - 3-е изд. - Москва : МЕДпресс-информ, 2013. - 256 с. + 1 DVD.
9. Шток В.Н. Клиническая фармакология вазоактивных средств и фармакотерапия цереброваскулярных расстройств : рук-во для врачей / В.Н. Шток. - Москва : МИА, 2009.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ литература:
1. Аминофф М.Дж. Клиническая неврология : пер. с англ. / М.Дж. Аминофф , Д. А. Гринберг, Р. П. Саймон ; под общ. ред. О.С. Левина . - 2-е изд. доп. - Москва : МЕДпресс-информ, 2009. – 480 с.
2. Антипенко Е.А. Дисциркуляторная энцефалопатия: патогенез, клиника, лечение : учеб.пособие / Е.А. Антипенко, А.В. Густов. - Нижний Новгород : НГМА, 2008. – 36 с.
3. Донахи М. Неврология : пер. с англ. / М. Донахи ; под ред. В.А. Парфенова. - 2-е изд. - Москва : МИА, 2007. - 232 с.
4. Каган И.И. Венозное русло центральной нервной системы : клиническая анатомия и нарушения венозной циркуляции / И.И. Каган. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 496 с.
5. Мументалер М. Дифференциальный диагноз в неврологии : рук-во по оценке, классификации и дифференциальной диагностике неврологических симптомов : пер. с нем. / М. Мументалер, К. Бассетти, К. Дэтвайлер. - 4-е изд. - Москва : МЕДпресс-информ, 2014. - 360 с.
6. Суслина З.А. Частная неврология : учеб.пособие для вузов / З.А. Суслина, М.Ю. Максимова. - Москва : Практика, 2012. – 272 с.
7. ТулДж.Ф. Сосудистые заболевания головного мозга : пер. с англ. : рук-во для врачей / Дж.Ф. Тул ; под ред. Е.И. Гусева. - 6-е изд. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 608 с.
8.Фармакотерапия в неврологии и психиатрии / под ред. С.Д. Энна, Дж.Т. Койла. - Москва : МИА, 2007. - 800 с.
9.Цементис С.А. Дифференциальная диагностика в неврологии и нейрохирургии : пер. с англ. / С.А. Цементис ; под ред Е.И. Гусева. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 384 с.
Приложение (задачи и тесты)
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ «Венозные нарушения мозгового кровообращения»
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА №1
Больная К., 36 лет, госпитализирована в неврологическое отделение с жалобами на выраженную головную боль, головокружение, шаткость при ходьбе, слабость в левой руке, затруднение речи. Заболела остро, три дня назад. Лечилась самостоятельно, но, поскольку состояние прогрессивно ухудшалось, вызвала бригаду «скорой медицинской помощи». Из анамнеза известно, что в течение длительного времени принимала оральные контрацептивы. В неврологическом статусе выявлялся негрубые афатические нарушения (по типу моторной афазии). болезненность тригеминальных точек, нистагм при взгляде в стороны, речь дизартрична. Выявлялся легкий центральный левосторонний гемипарез, проводниковая гемигипестезия слева, статическая атаксия.
При исследовании гемостаза выявлены: гиперкоагуляция и умеренная тромбинемия. Глазное дно: умеренное сужение артерий сетчатки, умеренная инъекция вен (ярче - справа); начальный отек дисков зрительных нервов (ярче – справа)
Данные нейровизуализации – представлены ниже:
Вопросы к задаче
- Оцените данные нейровизуализации.
- Поставьте клинический диагноз.
- Назначьте лечение.
- Назначьте препараты для вторичной профилактики.
Эталон ответа
1. На представленных МР-флебограмме и КТА-венографии отмечается тромбоз верхнего сагиттального синуса.
2. Клинический диагноз: Острый церебральный венозный тромбоз сагиттального синуса с моторной афазией, легким левосторонним гемипарезем, гемигипестезией и корковой атаксией, гипертензионным синдромом.
3. Необходимо назначить лечение: антикоагулянты (фраксипарин), антиагреганты (аспирин, детралекс), нейропротективную и ноотропную терапию (мексидол, церебролизин), противоотечную терапию (сульфат магния, эуфиллин).
4. Рекомендовано отказаться от приема оральных контрацептивов, принимать антиагреганты (препараты аспирина мг/кг массы тела) с контролем системы гемостаза каждые 6 месяцев.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА №2
Больная М., 28 лет, доставлена в неврологическое отделение бригадой скорой медицинской помощи с жалобами на выраженную головную боль, тошноту, рвоту, общую слабость, дискомфорт в шейном отделе позвоночника. За сутки до поступления обращалась к неврологу по месту жительства, однако на фоне назначенной по поводу вертеброгенной цервикокраниалгии нестероидной противовоспалительной терапии состояние не улучшилось и больная была госпитализирована в стационар.
При поступлении в неврологическом статусе: намечающаяся ригидность мышц затылка, симптом Кернига под углом 170 градусов с обеих сторон. Легкое болезненность при движении глазных яблок и недоведение глазных яблок влево, установочный нистагм влево. Умеренно выраженная болезненность при пальпации паравертебральных точек шейного отдела позвоночника.
На глазном дне выявлены признаки внутричерепной гипертензии. С диагностической целью проведена люмбальная пункция. Общий анализ ликвора: цитоз - 1 лимфоцит, 45 свежих эритроцитов, 1110 измененных эритроцитов. Реакции Панди, Нонне-Аппельта отрицательные, белок 171 мг/л. Развернутый анализ крови без патологии. Развернутый гемостаз выявил тромбинемию. Повышена спонтанная арегация тромбоцитов. Общий анализ мочи без патологии.
Данные МСКТ головного мозга, выполненной по сосудистой программе представлены ниже, вместе с данными РКТ головного мозга.
Вопросы к задаче
1. Оцените данные нейровизуализации.
2. Поставьте клинический диагноз.
3. Назначьте лечение.
4. Назначьте препараты для вторичной профилактики.
Эталон ответа
1. На представленных МСКТА отмечается тромбоз сагиттального и левого сигмовидного синусов. На РКТ головного мозга – признаки тромбоза сигмовидного синуса слева.
2. Клинический диагноз: Острый церебральный венозный тромбоз верхнего сагиттального и левого сигмовидного синусов с гипертензионным синдромом.
3. Необходимо назначить лечение: антиагреганты (аспирин, лизина эсцинат), нейропротективную и ноотропную терапию (мексидол, церебролизин), противоотечную терапию (сульфат магния, эуфиллин).
4. Рекомендовано принимать антиагреганты (препараты аспирина мг/кг массы тела) с контролем системы гемостаза каждые 6 месяцев.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА №3
Пациент К., 31 год, поступил с жалобами на интенсивную головную боль, тошноту, рвоту.
Анамнез заболевания:в течение 2 недель получал лечение по поводу грыжи межпозвоночных дисков с применением больших доз глюкокортикостероидов, диуретиков. В один из дней внезапно появились интенсивная головная боль, не купируемая приемом анальгетиков, тошнота, рвота, светобоязнь. Состояние было расценено как повышение интракраниального давления, в связи с чем, амбулаторно были назначены диуретики. Спустя неделю внезапно развился генерализованный тонический эпилептический припадок. Бригадой скорой помощи больной госпитализирован в клинику.
При осмотре:выраженное расширение подкожных вен на лице. В неврологическом статусе отмечается легкая ригидность затылочных мышц. Очаговой симптоматики нет.
Лабораторные методы исследования.Волчаночный антикоагулянт – 1,10%, результат отрицательный. Антитела к кардиолипинам IgG – 15,8 Ед/мл, результат слабоположительный (норма – до 10 Ед/мл). Гомоцистеин – 16 мкмоль/л (норма – до 15 мкмоль/л). Антиген к фактору Виллебранда – 273% (норма – до 117%). Факторы свертывания крови – без отклонения от нормальных значений. Исследование крови на тромбофилические мутации – результат отрицательный.
При осмотре офтальмологомвыявлены признаки интра-краниальной гипертензии: гиперемия и отечность дисков зрительных нервов, расширение и полнокровие вен на глазном дне.
Инструментальные методы исследования представлены ниже:
. 
Вопросы к задаче
1. Оцените данные нейровизуализации.
2. Поставьте клинический диагноз.
3. Назначьте лечение.
4. Назначьте препараты для вторичной профилактики.
Эталон ответа
1. МРТ в режиме Т2 - отмечено повышение интенсивности МР-сигнала от верхнего сагиттального и левого сигмовидного синусов - тромбоз. На МР-веносинусографии отсутствует кровоток по верхнему сагиттальному и левому сигмовидному синусам.
2. Клинический диагноз: Острый церебральный венозный тромбоз верхнего сагиттального и левого сигмовидного синусов с гипертензионным синдромом, развернутым эпилептическим припадком.
3. Необходимо назначить лечение: противоотечную терапию (сульфат магния, эуфиллин), купировать эпилептические судороги (сибазон), антикоагулянты (гепарин), нейропротективную и ноотропную терапию (мексидол, церебролизин).
4. Рекомендовано принимать антиагреганты (препараты аспирина мг/кг массы тела) с контролем системы гемостаза каждые 6 месяцев.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА №4
Пациентка М., 36 лет. Поступила с жалобами на интенсивную головную боль, пульсирующий шум справа.
Анамнез заболевания: в один из дней внезапно развилась интенсивная головная боль, по характеру отличная от обычной мигренозной боли, анальгетиками не купировалась. Позже присоединились пульсирующий шум в правом ухе, ощущение «тяжести» в голове, тошнота, пошатывание при ходьбе, слабость, госпитализирована в стационар
Анамнез жизни: с юности повторяются приступы мигрени без ауры. Длительное время принимала эстрогеносодержащие контрацептивы.
При осмотре: общемозговой, менингеальной и очаговой симптоматики не выявлено.
Лабораторные исследования. Волчаночный антикоагулянт – 1,15%, результат отрицательный. Антитела к кардиолипинам IgG – 10 Ед/мл (норма – до 10 Ед/мл). Гомоцистеин – 11 мкмоль/л (норма – до 15 мкмоль/л). Коагулограмма – без особенностей. Факторы свертывания крови – без патологии. Анализ крови на тромбофилические мутации – результат отрицательный.
Инструментальные методы исследования:
Вопросы к задаче
1. Оцените данные нейровизуализации.
2. Поставьте клинический диагноз.
3. Назначьте лечение.
4. Назначьте препараты для вторичной профилактики.
Эталон ответа
1. На снимках КТ-венографии выявлено отсутствие сигнала от кровотока по правому сигмовидному синусу.
2. Клинический диагноз: Острый церебральный венозный тромбоз правого сигмовидного синуса с гипертензионной цефалгией.
3. Лечение: антикоагулянты (гепарин), с переходом на варфарин с достижением цифр МНО 2–3 (6 мес.), противоотечная терапия (сульфат магния, эуфиллин), нейропротективная и ноотропная терапия (мексидол, церебролизин) и антидепрессанты из группы селективного ингибирования обратного захвата серотонина.
4. Рекомендовано продолжить прием варфарина с контролем системы гемостаза через 6 месяцев, отказаться от оральных контрацептивов, при необходимости продолжить прием антидепрессантов.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА №5
Пациентка К., 56 лет, жалоб не предъявляла в связи со снижением критики к своему состоянию.
Анамнез заболевания: внезапно нарушилось цветовосприятие окружающих предметов (изменился цвет дома). Родственники заметили неадекватное поведение – пациентка стала «заговариваться». Присоединилась слабость в левой руке и ноге, нарушилась ходьба, появились судорожные подергивания в левых руке и ноге. Бригадой скорой помощи доставлена в стационар.
Анамнез жизни: артериальная гипертония, тромбоз глубоких вен голеней.
При осмотре: частично дезориентирована по месту, времени, адинамична, сонлива, снижена критика к своему состоянию. Глазодвигательных расстройств нет. Лицо симметрично, язык по средней линии. Легкий левосторонний гемипарез с повышением тонуса мышц по пластическому типу. Сухожильные и периостальные рефлексы живые, S>D. Рефлекс Бабинского слева. В левых конечностях – периодические клонические судорожные подергивания различной амплитуды, длительностью до 1 мин. Чувствительных нарушений нет.
Лабораторные исследования: гомоцистеин – 39 мкмоль/л (норма – до 15 мкмоль/л), антиген к фактору Виллебранда – 231% (норма – до 117%). Волчаночный антикоагулянт – 1,1%, результат отрицательный. Антитела к кардиолипинам IgG – 24 Ед/мл, результат слабоположительный (норма – до 10 Ед/мл). Факторы свертывания крови – без патологии.
При осмотре офтальмологом выявлены признаки затруднения венозного оттока.
Инструментальные исследования:
Вопросы к задаче
1. Оцените данные нейровизуализации.
2. Поставьте клинический диагноз.
3. Назначьте лечение.
4. Назначьте препараты для вторичной профилактики.
Эталон ответа
1. На МРТ головного мозга выявлен инфаркт в правом полушарии с геморрагической трансформацией. МРА – отсутствие кровотока по правому поперечному синусу.
2. Клинический диагноз: Острый тромбоз правого поперечного синуса с образованием венозного инфаркта с геморрагической трансформацией в правой височной доле с делириозными нарушениями, фокальными эпиприпадками, левосторонним гемипарезом.
3. Лечение: антикоагулянты (фраксипарин), противоотечная терапия (сульфат магния, эуфиллин), противоэпилептическая терапия (сибазон), нейропротективная и ноотропная терапия (мексидол, церебролизин).
4. Рекомендован постоянный прием варфарина с контролем МНО и препаратов фолиевой кислоты (гипергомоцистеинемия).
ТЕСТЫ ПО ТЕМЕ «Венозные нарушения мозгового кровообращения»
1. К ГЛУБОКИМ ВЕНАМ МОЗГА ОТНОСИТСЯ
a) вена Троларда
b) вена Лаббе
c) вена Галена
d) средняя мозговая вена
2. В ВЕРХНИЙ САГИТТАЛЬНЫЙ СИНУС ВПАДАЕТ
a) вена Галена
b) верхний каменистый синус
c) средняя мозговая вена
d) яремная вена
3. ГЛАЗНИЧНАЯ ВЕНА АНАСТОМОЗИРУЕТ С
a) кавернозным синусом
b) сигмовидным синусом
c) поперечным синусом
d) сагиттальным синусом
4. ДИПЛОЭТИЧЕСКИЕ ВЕНЫ ОСУЩЕСТВЛЯЮТ ВЕНОЗНЫЙ ОТТОК
a) из подкожных вен в синусы
b) из поверхностных мозговых вен в синусы
c) из синусов в поверхностные вены
d) из глубоких вен в поверхностные вены
5. основной ВЕНОЗНЫЙ ОТТОК ИЗ ПОЛОСТИ ЧЕРЕПА В ВЕРТИКАЛЬНОМ ПОЛОЖЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ПО
a) диплоэтическим венам
b) яремным венам
c) позвоночным венам
d) венам эмиссариям
6. основной ВЕНОЗНЫЙ ОТТОК ИЗ ПОЛОСТИ ЧЕРЕПА В горизонтАЛЬНОМ ПОЛОЖЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ПО
a) диплоэтическим венам
b) яремным венам
c) позвоночным венам
d) венам эмиссариям
7. основным Пусковым фатором флеботромбозов является
a) повреждение венозной стенки
b) гиперкоагуляция
c) гипертермия
d) гипертония
8. основным Пусковым фатором тромбофлебитов является
a) повреждение венозной стенки
b) гиперкоагуляция
c) гипертермия
d) гипертония
9. ДЛЯ ТРОМБОЗА ВЕРХНЕГО САГИТТАЛЬНОГО СИНУСА ХАРАКТЕРНО
a) наличие афатических нарушений
b) наличие мозжечковой атаксии
c) наличие бульбарного синдрома
d) наличие нижнего парапареза
10. ДЛЯ ТРОМБОЗА КАВЕРНОЗНОГО СИНУСА ХАРАКТЕРНО
a) наличие глазодвигательных нарушений
b) наличие мозжечковой атаксии
c) наличие нижнего парапареза
d) наличие бульбарного синдрома
11. для тромбоза поперечного синуса характерно
a) наличие мозжечковой атаксии
b) наличие афатических нарушений
c) наличие нижнего парапареза
d) наличие глазодвигательных нарушений
12. НАЛИЧИЕ «ЗЕРКАЛЬНЫХ» ЗОН ИНФАРКТОВ В ОБОИХ ПОЛУШАРИЯХ ГОЛОВНОГО МОЗГА НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНО ДЛЯ ТРОМБОЗА
a) поперечного синуса
b) кавернозного синуса
c) сигмовидного синуса
d) сагиттального синуса
13. выраженный гипертензионный синдром, в сочетании с диэнцефальными нарушениями, наиболее характерен для тромбоза
a) средней мозговой вены
b) вены Галена
c) вены Лаббе
d) вены Троларда
14. …
эталоны ответов
| № п/п | Ответ | № п/п | Ответ | № п/п | Ответ | № п/п | Ответ | № п/п | Ответ |
| 1 | c | 5 | b | 9 | d | 13 | b | 17 | … |
| 2 | c | 6 | c | 10 | a | 14 | … | 18 | … |
| 3 | a | 7 | b | 11 | a | 15 | … | 19 | … |
| 4 | a | 8 | a | 12 | d | 16 | … | 20 | … |
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
образования «Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения
Российской Федерации
Кафедра неврологии
УТВЕРЖДАЮ
Заведующий кафедрой неврологии
______________проф. Луцкий М.А.
«___»_____________20____г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ КЛИНИЧЕСКИМ ОРДИНАТОРАМ
ПО ТЕМЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ:
«Венозные нарушения мозгового кровообращения»
Специальность: 31.08.42 «неврология»
Дата добавления: 2018-06-01; просмотров: 346; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!