Важным критерием диагностики является этиология.
Этиологический подход в постановке диагноза пневмонии крайне важен. Практическому врачу почти всегда приходится назначать антибактериальную терапию больному не только при отсутствии верификации возбудителя в первые дни, но и вообще без перспектив на получение микробиологических данных о возбудителе. Первым общедоступным и обязательным этапом является установление предположительного этиологического диагноза по клиническим и эпидемиологическим данным с учетом этиологической структуры современных пневмоний. Деление пневмоний на внебольничные и внутрибольничные оправдано, прежде всего, различиями этиологической структуры.
Поэтому использование критериального подхода, предложенного на кафедре, позволяет учесть ряд клинических факторов – прежде всего анализ анамнеза. Уже упоминалось о том, что деление пневмоний на 4 группы не случайно, оно позволяет предположить возбудителя уже потому, где, у какого контингента и при каких условиях возникла пневмония. Анализ анамнеза болезни, где указываются условия возникновения болезни, первые ее проявления (характерно часто для каждого возбудителя и досконально собранная информация дает такую возможность), выяснения окружающей эпидемиологической обстановки и эффекта от лечения антибиотиками у других пациентов этого района, уже дает возможность предположить возбудителя пневмонии. Следует также подчеркнуть, что, анализируя анамнез жизни (врожденные аномалии, курение, профвредности), можно предположить какими особенностями будет отличаться течение процесса у каждого пациента. В дальнейшем необходимо провести лабораторную диагностику, которая будет необходима для того пациента, у которого будут осложнения процесса или лечение будет неэффективным.
|
|
|
Наиболее существенным является критерий развития болезни.
Для каждой болезни характерно свое течение процесса, отличное от других патологических процессов, и именно поэтому развитие болезни выбрано критерием диагностики. Он строится на основания анамнеза болезни и жизни, практически всегда имеется в распоряжении врача, зависит от искусства и внимательности врача. По мнению большинства специалистов и ученых хорошо собранный и проанализированный анамнез (развитие патологического процесса) позволяет без дополнительного обследования в 50% случаев правильно поставить диагноз.
Ниже представлены этапы классического развития пневмонии.
В развитии пневмонии можно выделить несколько этапов, которые могут соответствовать фазам (это промежутки времени, за которые происходят существенные изменения в течении заболевания): предболезнь, разгар заболевания (инфекционно-альтеративная фаза) и разрешение.
|
|
|
В каждом этапе следует выделить критические точки (материализованные «поворотные моменты» в его развитии)
Например, 1 этап пневмонии (или предпневмонический период) может характеризоваться ринитом, фарингитом и т.д., продолжительность может быть от нескольких часов до нескольких недель.
Второй этап, или фаза разгара, начинается, как правило, с повышения температуры до фебрильных цифр (39 – 40) и озноба. В дальнейшем присоединяется выраженная интоксикация, нарушения дренажной функции бронхов, дыхательная недостаточность, сухой плеврит, может появиться «ржавая» мокрота вследствие диапедеза эритроцитов или даже выделение алой крови, что может указывать на деструкцию сосудов при выраженной воспалительной реакции. Продолжительность стадии при классическом развитии 3-5 дней.
Этап разрешения (фаза разрешения) начинается с критического или литического снижения температуры, ликвидации проявлений плеврита, уменьшения интоксикации, восстановления дренажной функции бронхов. Продолжительность – примерно 2 недели.
Работа с критерием развития заболевания завершается сопоставлением развития болезни у пациента с классическим развитием, представленным выше. При совпадении их на 80% и более, можно не проводить дифференциальный диагноз с другими, похожими болезнями. При меньшем совпадении следует указать болезни, похожие по развитию, и провести дифференциальный диагноз с ними.
|
|
|
4.3. Следующий критерий диагностики – профиль пораженных органов у больного. Этот критерий выбран потому, что каждая болезнь имеет свою, характерную для нее, совокупность пораженных органов.
Для его формирования необходимо получить данные объективного осмотра, дополнительного и инструментального обследования.
Врачу надо помнить, что осматривая пациента, он должен получить конкретное представление о характере поражения каждого органа во всех системах. Осмотр должен закончиться названием выявленного поражения каждого органа и указанием признаков, на основании которого было сделано это заключение.
При пневмонии, как и при других заболеваниях, в процесс вовлекаются определенные системы: прежде всего, дыхательная, сердечно-сосудистая, нервная, пищеварительная, мочевыделительная. В каждой системе обнаруживаются повреждения органов, соответствующие определенным синдромам. Выявляется синдромы воспалительного уплотнения легочной ткани в различных фазах, очагового или диффузного бронхита, внутрибронхиальной инфекции, нарушения дренажной функции бронхов, сухого или экссудативного плеврита, дыхательной недостаточности; сердечно-сосудистая система (синдромы токсического миокардита, эндокардита, перикардита); органы пищеварения (синдромы токсического гепатита, гастрита); органы мочевыделения (синдромы очагового или, реже, диффузного нефрита); центральная нервная система (синдромы токсического повреждения мозговой клетки, менингита, энцефалита).
|
|
|
На наш взгляд студенту на данном этапе обучения для облегчения работы (построения обоснованных заключений о пораженных органах) следует воспользоваться представленной в учебно-методических рекомендациях «Работа с больными и схема написания истории болезни» таблицей. Ниже приведены примеры выделения синдромов пораженных органов.
Профиль пораженных органов при пневмонии и их обоснование (при классическом течении)
В дальнейшем они подтверждаются данными дополнительного обследования – инструментального и лабораторного
| Система дыхания: синдромы | Симптомы |
| синдромы воспалительного уплотнения легочной ткани в фазе полного уплотнения | возможно отставание соответствующей половины в акте дыхания, усиление голосового дрожания, бронхофонии, тупой перкуторный звук, бронхиальное дыхание |
| синдром диффузного бронхита | голосовое дрожание не изменено, перкуторный звук легочный, дыхание жесткое |
| синдром интоксикации | головная боль, тошнота, слабость |
| синдром внутрибронхиальной инфекции | Наличие температурной реакции, кашель с мокротой серого или желтого, или зеленоватого цвета, иногда неприятный запах |
| нарушения дренажной функции бронхов | Мокрота отделяется с трудом, вязкая, при аскультации могут выслушиваться сухие хрипы |
| синдром сухого плеврита | Боли в грудной клетке соответствующей локализации, связанные с дыханием, кашлем, выслушивается или может выслушиваться шум трения плевры |
| синдром экссудативного плеврита | Чувство тяжести в соответствующей половине грудной клетки, смешанная одышка (рестриктивная дыхательная недостаточность), резкое ослабление или отсутствие голосового дрожания, тупой перкуторный звук, ослабление соответствующего фазе инфильтрата дыхание или его отсутствие |
Примечание: далее выполняется такая же работа по другим системам.
Сделайте заключение – укажите заболевание или заболевания, для которых типично выявленное сочетание пораженных органов (сочетание синдромов). Выберите то заболевание, у которого имеется наибольшее совпадение. Если это совпадение более 80%, то именно эта болезнь у пациента. Если совпадение недостаточное, то необходимо провести дифдиагноз между похожими по профилю пораженных органов болезнями и выбрать патологический процесс с максимальной степенью совпадения.
Следующий этап работы – предварительный диагноз, который вы обосновываете уже, используя 3 критерия диагностики. Вам предлагается в «схеме» формализованный вариант обоснования диагноза.
| Критерий диагноза (пример) | Заболевания, при которых выявлено совпадение по этому критерию (названные в порядке уменьшения степени совпадения) |
| Этиология | Пневмония, туберкулез, рак легких и т.д. |
| Развитие | Пневмония, ТЭЛА, туберкулез |
| Профиль пораженных органов | Пневмония, туберкулез |
При анализе полученного результата, представленного в таблице, видно, что наиболее вероятна пневмония, так как именно она занимает «первые места» в таблице. Не исключается, однако, что надо поработать далее и окончательно исключить туберкулез («второе место»).
Теперь пора сформулировать предварительный диагноз (пример).
Диагноз: основное заболевание: Внебольничная предположительно пневмококковая правосторонняя, нижнедолевая пневмония, инфекционно-альтеративная фаза (фаза разгара).
Осложнение: сухой плеврит.
Необходимо оценить тяжесть течения пневмонии и указать в диагнозе. Это позволяет сразу сориентироваться, где и как лечить пациента.
Где лечить больного ВП
Ответ на этот вопрос вытекает из оценки тяжести состояния больного и степени риска неблагоприятного исхода.
Для оценки тяжести и прогнозирования риска летального исхода, что необходимо для выбора места лечения ВП, служит прогностическая шкала PORT с определением индекса тяжести пневмонии (PSI-pneumoniaseverityindex) и дается краткая характеристика прогностической шкалы CURB – 65, и (CRB)
C – нарушение (спутанность) сознания;
U – азот мочевины крови > 7 ммоль/л;
R – частота дыхания ³ 30 /мин;
B – низкое диастолическое (ДАД) и САД: < 60 мм рт.ст. и < 90 мм рт.ст. соответственно;
65 – возраст > 65 лет.
Более подробно PSI и CURB – 65 разбираются в ЕР и АР. В табл.1, заимствованной из ЕР, приведены показатели,
Индекс тяжести пневмонии (PSI) (ЕР)
| Критерий | Балл
 Мы поможем в написании ваших работ! | ||||