Ингаляционная терапия ХОБЛ (D.Tashkin, CHEST, 2004, #1)
| Стадия ХОБЛ | Ингаляционная терапия | |
| 1 | Бронходилататоры короткого действия по потребности (ипратропий, фенотерол, сальбутамол и/или их комбинации) | |
| 2 | Тиотропий + фенотерол или сальбутамол по потребности | Сальметерол или формотерол + ипратропий, фенотерол или их комбинация |
| 3 | Тиотропий + сальметерол или формотерол + малые дозы метилксантинов (при недостаточном эффекте) | Сальметерол или формотерол (если эффект недостаточен + тиотропий и/или сальбутамол или фенотерол, и/или малые дозы метилксантинов) |
| 4 | Тиотропий + сальметерол или формотерол + ингаляционные стероиды (по потребности сальбутамол или фенотерол) | |
Ситуационная задача №1
Больной К. 50 лет жалуется на кашель с мокротой желто-зелёного цвета, который чаще проявляется по утрам, и на одышку смешанного характера, имеющую место, как при незначительных физических нагрузках, так и в состоянии покоя, на повышение температуры до субфебрильных цифр. Больной курит с 18 лет по 1 пачке в день.
Кашель по утрам с выделением сначала светлой, а затем гнойной мокроты беспокоит его уже в течение 20 лет. Последние годы отмечены появление одышки сначала при физических нагрузках, а затем и в состоянии покоя. Наблюдаются обострения в холодное время года 2-3 раза в год.
При объективном обследовании число дыхательных движений - 26 в минуту. Форма грудной клетки бочкообразная, межрёберные промежутки расширены, над- и подключичные ямки втянуты. Дыхание жесткое, выдох удлинён. По всем легочным полям прослушивается большое количество жужжащих и свистящих хрипов. Имеются признаки гипертрофии правого желудочка, положительный симптом Плеша.
|
|
|
Вопросы:
1. КАКОЙ НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНЫЙ ДИАГНОЗ У БОЛЬНОГО?
1) Инфекционно - зависимая бронхиальная астма
2) ХОБЛ
3) Атопическая бронхиальная астма
4) Хроническая сердечная недостаточность
5) Туберкулез лёгких
2. ОПРЕДЕЛИТЕ ОСНОВНОЙ ЭТИОЛОГИЧЕСКИЙ ФАКТОР
1) Курение
2) Курение и респираторная инфекция
3) Профессиональные вредности
4) Микобактерия туберкулёза
5) Респираторная инфекция
3. ОПРЕДЕЛИТЕ СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ
1) 0 - нет
2) 1- легкая форма
3) 2- средняя
4) 3- тяжелая
5) 4- очень тяжелая
4. ДЛЯ УТОЧНЕНИЯ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕОБХОДИМО ПРОВЕСТИ СЛЕДУЮЩИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1) Анализ мокроты
2) Пневмотахоспирография
3) Рентгенография органов грудной клетки
4) Бронхоскопия
5)Компьютерная томография
5. КАКИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ НЕОБХОДИМО ПРОВЕСТИ?
1) Пневмотахоспирография
|
|
|
2) Бронхоскопия
3) Анализ мокроты
4) Рентгенография органов грудной клетки
5) Все вышеперечисленное
5. ОПРЕДЕЛИТЕ НАИБОЛЕЕ ОПТИМАЛЬНУЮ ЛЕКАРСТВЕННУЮ ТЕРАПИЮ
1) Антибиотики
2) Муколитики
3) Бронходилятаторы
4) Противовоспалительные препараты
5) Все выше перечисленное
6. ОПРЕДЕЛИТЕ, КАКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ИМЕЮТСЯ У БОЛЬНОГО?
1) Дыхательная недостаточность, легочное сердце
2) Пневмоторакс
3) Плеврит
4) Сердечная недостаточность
5) Астматический статус
Ситуационная задача №2
Больной С. 38 лет поступил в клинику с жалобами на кашель с трудно отделяемой, вязкой, гнойной мокротой, постоянную экспираторную одышку, усиливающуюся при небольшой физической нагрузке, повышение температуры до 37,4%.
С детского возраста ринит, синусит, частые респираторные вирусные инфекции. С 16-летнего возраста ежегодно в осенне-весенний период возникает ухудшение состояния, проявляющиеся кашлем с выделением слизисто-гнойной мокроты, субфебрилитетом. В последующем присоединилась экспираторная одышка, сначала при умеренной физической нагрузке, а последние 2 года - при небольшой. Из-за одышки не выходит за пределы своего дома. Стала отделяться гнойная мокрота при кашле.
|
|
|
Из анамнеза жизни известно, что не курит, профессиональных вредностей не имеет. У родственников выявлено мужское бесплодие.
При обследовании: грудная клетка эмфизематозная. Перкуторно-определяется коробочный звук, ограничение подвижности нижнего легочного края. При аускультации – жесткое дыхание с удлиненным выдохом. Сухие свистящие хрипы.
ОБФ1 -25% от должного.
Вопросы:
1. НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНЫЙ ДИАГНОЗ:
1) бронхиальная астма
2) хроническая сердечная недостаточность
3) ХОБЛ
4) Хронический необструктивный бронхит
5) Туберкулезх легких
2. КАКОВА СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
1) 0
2) 1
3) 2
4) 3
5) 4
3. ДЛЯ УТОЧНЕНИЯ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ НАИБОЛЕЕ ИНФОРМАТИВНЫМ ЯВЛЯЕТСЯ:
1) общий анализ мокроты
2) рентгеноскопия легких
3) ОВФ1
4) общий анализ крови
5) бронхоскопия
4. ФАКТОРАМИ РИСКА В ДАННОМ СЛУЧАЕ ЯЫЛЯЕТСЯ:
1) курение
2) профессиональные вредности
3) частые респираторные вирусные инфекции в детском возрасте
4) низкий социальный статус
5) нервно-психическая травматизация
5. ГЕНЕТИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ РАЗВИТИЮ ЗАБОЛЕВАНИЯ В ДАННОМ СЛУЧАЕ:
1) первичная цилиарная дискинезия
2) муковисцидоз
|
|
|
3) дефицит ингибитора-протеиназ
4) дефицит секреторного иммуноглобулина А
5) атопический статус
6. НАИБОЛЕЕ ОПТИМАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ В ДАННОМ СЛУЧАЕ:
1) муколитики
2) антибиотики
3) бронходилататоры
4) отказ от курения
5) все вышеперечисленное
Пневмония
Определение
Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.
Классификация
Классификация, наиболее полно отражающая особенности течения пневмонии и обосновывающая этиотропную терапию, основана на этиологическом принципе. Однако на практике осуществление своевременной этиологической диагностики пневмоний мало реально из-за недостаточной информативности и длительности выполнения традиционных микробиологических методов.
Альтернативой является использование классификации, учитывающей те окружающие условия, в которых развилось заболевание, некоторые особенности инфицирования легочной ткани, а также состояние иммунологической реактивности больного. Правильный учет перечисленных факторов позволяет прогнозировать этиологию заболевания.
В соответствии с этой классификацией выделяют следующие виды пневмонии:
•Внебольничная (приобретенная вне лечебного учреждения) пневмония. Синонимы: домашняя, амбулаторная.
•Госпитальная (приобретенная в лечебном учреждении) пневмония. Синонимы: нозокомиальная, внутрибольничная.
• Аспирационная пневмония.
•Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).
Кроме того, пневмонии делятся по этиологии (бактериальная, вирусная и т.д.); по локализации процесса; его распространенности и его осложнениям (легочные и внелегочные); по степени тяжести (тяжелая, средней тяжести, легкая); по фазе заболевания (разгар, разрешение, реконвалесценция, затяжное течение).
В Международной классификации болезней, травм и причин смерти IX-го (1975 г.) и Х-го (1992 г) пересмотров, пневмония четко обособлена от других очаговых воспалительных заболеваний легких неинфекционного происхождения.
Так, из рубрики "пневмония" исключены заболевания, вызываемые физическими (лучевой пневмонит) или химическими ("бензиновая пневмония") факторами, а также имеющие аллергическое (гиперсенситивный пневмонит, "эозинофильная пневмония") или сосудистое (инфаркт легкого на почве тромбоэмболии ветвей легочной артерии) происхождение.
Воспаления легких, вызванные облигатными патогенами бактериальной или вирусной природы, рассматриваются в рамках соответствующих нозологических форм (Ку-риккетсиоз, чума, брюшной тиф, корь, краснуха, грипп и др.), также исключены из рубрики "пневмония".
Следует упомянуть, что привычное для отечественных врачей словосочетание "острая пневмония" уже давно не используется за рубежом, поскольку пневмония является в принципе острым инфекционным процессом. Поэтому следует согласиться, что определение "острая" перед диагнозом "пневмония" является излишним, особенно учитывая то обстоятельство, что диагноз "хроническая пневмония" практически вышел из употребления.
В российских и североамериканских рекомендациях пневмония рассматривается как клинически манифестирующая острая инфекция легочной ткани, объективным признаком которой выявляемая при лучевом исследовании пневмоническая инфильтрация.
Отказ от последнего возможен при легком течении болезни у лиц без факторов риска неблагоприятного исхода (уровень доказательности 3, рекомендации умеренной силы).
Необходимо ли обязательное рентгенологическое подтверждение? Североамериканские эксперты подчеркивают невысокий уровень доказательности (3), подобный вывод делают и эксперты Британского торакального общества, которые считают, что при нетяжелой пневмонии рентгенологическое подтверждение не следует рассматривать как необходимость. Это положение не противоречит и рекомендациям Европейского респираторного общества, где рентгенологическое исследование признается целесообразным, безусловно, у всех лиц с длительностью симптомов, подозрительных в отношении ВП, превышающих 4 суток.
Вопрос рентгенологической диагностики всегда вызывает большой интерес, особенно у молодых врачей и студентов, которые «верят» только его результатам. На деле оказывается, что инфильтративные изменения могут не визуализироваться в первые 2 суток, или характеризоваться низкой интенсивностью, высок процент расхождения при интерпретации снимков рентгенологами – 78% коэффициент согласия по наличию инфильтрата, результаты рентгенологического заключения практически не влияют на тактику антибиотикотерапии ВП и исходы. С другой стороны показано, что высока специфичность клинического обследования. Так проанализировано 236 пациентов с фокальными признаками инфильтрации легочной ткани, выявленными при объективном обследовании, рентгенологически подтверждены в 39% случаях, и наоборот – из 87% пациентов с симптомами острого инфекционного заболевания нижних дыхательных путей, но с отсутствием локальных признаков пневмонической инфильтрации, рентгенологически найдены очагово-инфильтративные изменения только в 2% случаев.
Этиология и патогенез
Вызывать пневмонию могут практически все известные на сегодняшний день инфекционные агенты. Однако на практике подавляющее большинство случаев пневмонии вызывается сравнительно ограниченным количеством видов микроорганизмов.
Дата добавления: 2018-06-01; просмотров: 212; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!