Хроническая обструктивная болезнь легких
ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ Минздравсоцразвития России
Кафедра факультетской терапии лечебного факультета
ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ ПУЛЬМОНОЛОГИИ
Учебное пособие
Саратов
2011
УДК 616.24-07-08(0758)
ББК 54.12Я73
И328
В данном пособии изложены вопросы этиологии, патогенеза, клинических проявлений, диагностики и лечения основных пульмонологических нозологий – ХОБЛ, пневмонии, бронхиальной астмы. Вся информация, содержащаяся в пособии, соответствует принципам доказательной медицины, современному научному уровню, изложена последовательно и системно, структурирована и иллюстрирована таблицами и схемами, без перегрузки материала подробностями. В пособие включены ситуационные задачи, способствующие более полному усвоению теоретического материала, а также тестовый контроль. Настоящее пособие предназначено для студентов средних и старших курсов лечебного факультета.
Авторский коллектив: Ю.Г. Шварц, Я.А. Кац, Е.Н. Корсунова, Т.Ю. Калюта, О.П. Решетникова, В.С. Довжанская.
Под общей редакцией профессора Ю.Г. Шварца
Рецензенты:
Список принятых сокращений
АГ –антиген
АМТ – антимикробная терапия
АПФ– ангиотензинпревращающий фермент
АТ– антитело
АТО Американского торакального общества
АОИБ Американского общества инфекционных болезней США.
АХ – ацетилхолин
БА – бронхиальная астма
БАБ– бета-адреноблокаторы
|
|
|
БАВ – биологически активные вещества
БРА– блокаторы ангиотензиновых рецепторов
ВП - внебольничной пневмонии
ВОЗ– Всемирная Организация Здравоохранения
ГК – глюкокортикоиды
ДСМ– дисфункция скелетных мышц
ДСТ – дисплазия соединительной ткани
ЖК – жирные кислоты
иАПФ– ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
ИГ –иммуноглобулины
ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды
ИЛ – интерлейкины
ИК – иммунные комплексы
ИБС– ишемическая болезнь сердца
ИМТ – индекс массы тела
ИФВД – исследование функции внешнего дыхания
КВБрА – клинически выраженная бронхиальная астма
ЛТ– лейкотриены
МИ– мозговой инсульт
МОС – минутная объемная скорость
МС– метаболический синдром
НЖК– насыщенные жирные кислоты
НПВС – нестероидные противовоспалительные средства
ОКС– острый коронарный синдром
ОРИТ отделение реанимации интенсивной терапии
ОФВ1 –объем форсированного выдоха за первую секунду
ПОС – пиковая объемная скорость
ПСВ – пиковая скорость выдоха
ПФМ – пикфлоуметрия
ПЦР –полимеразная цепная реакция
СД– сахарный диабет
СРБ – с-реактивный белок
РР –длительно неразрешающаяся пневмония
ХОБЛ –хроническая обструктивная болезнь легких
|
|
|
ХЭ – холинэстераза
ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы
ФАТ – фактор активации тромбоцитов
ФВД - функция внешнего дыхания
ФЖЕЛ –форсированная жизненная емкость легких
ФНО (TNF- а) –фактор некроза опухоли альфа
цАМФ – циклический аденозинмонофосфат
цГМФ – циклический гуанозинмонофосфа
Введение.
Распространенность хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) растет во всем мире. В ближайшие годы прогнозируется дальнейший рост заболеваемости ХОБЛ в России. Наиболее важной причиной этого является ежегодное увеличение числа курящих людей. Также доказанным является роль загрязнения атмосферной среды и низкое социально-экономическое положение. Медико-социальная значимость заболевания огромна, т.к. это заболевание имеет высокий уровень инвалидности и смертности. ХОБЛ наносит значительный экономический ущерб, связанный с временной и стойкой утратой трудоспособности самой активной части населения. К большому сожалению, больные ХОБЛ обращаются за медицинской помощью часто на поздних стадиях заболевания, когда возможности терапии крайне ограничены. Поздняя диагностика нередко связана и с врачебными ошибками. Только в 25 % случаях заболевание диагностируется своевременно. Большое распространение ХОБЛ в клинической практике определяет важность изучения этой проблемы.
|
|
|
Большая распространенность пневмоний в клинической практике определяет важность их изучения в программе обучения в медицинском университете. В пособии представлена современная классификация пневмоний, патогенез. Внедрение в последние годы «медицины, основанной на фактах», позволило внести некоторые изменения в подходы к лечению больных пневмониями. В частности, в данном учебном пособии рассматриваются только принципы антибактериальной терапии пневмоний в зависимости от особенностей возбудителя, как метода, подтвердившего свою эффективность в клинических исследованиях.
Концепция доказательной медицины
Выбор источников достоверной информации имеет решающее значение для эффективной медицинской деятельности на всех ее уровнях. Предложенная в начале 90-х гг. концепциядоказательной медицины подразумевает добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для выбора лечения конкретного больного. Подобный подход позволяет уменьшить уровень врачебных ошибок, облегчить процесс принятия решения для практических врачей, администрации лечебных учреждений и юристов, а также снизить расходы на здравоохранение.
|
|
|
Обоснование каждой из рекомендаций в главе «Лечение больных» проводится с учетом уровня доказательности в соответствии с системой, принятой в доказательной медицине.
Уровень доказательности. Удобным механизмом, который позволяет каждому специалисту легко оценить качество каждого клинического исследования и достоверность полученных данных, является предложенная в начале 90-х гг. рейтинговая система оценки клинических исследований. Для непосредственной оценки исследования используется понятие — уровень доказательности. Обычно выделяют от 3 до 7 уровней доказательности, при этом с возрастанием порядкового номера уровня (обозначается латинскими числами) качество клинического исследования снижается, а результаты представляются менее достоверными или имеют только ориентировочное значение.
К I уровню в доказательной медицине принято относить хорошо разработанные, крупные, рандомизированные, двойные слепые, плацебоконтролируемые исследования. К этому же уровню доказательности принято относить данные, полученные в ходе мета-анализа нескольких рандомизированных, контролируемых исследований.
Небольшие рандомизированные и контролируемые исследования (в том случае, когда получить статистически корректные результаты не удалось из-за малого числа больных, включенных в исследование) относят ко II уровню доказательности, а исследования «случай-контроль» или когортные исследования — ко II или III уровню. Наконец, данные, содержащиеся в отчетах экспертных групп или консенсусах специалистов, принято относить к III или IV уровню.
В зависимости от мнения составителей (национальные общества доказательной медицины, общества специалистов) одно и то же исследование в различных рейтингах может относиться к разным уровням, однако общий порядок распределения исследований практически везде одинаков. Так, в каждом из этих рейтингов первое место принадлежит крупным, рандомизированным, двойным слепым, плацебоконтролируемым исследованиям (как наиболее достоверным источникам информации), а завершается каждый рейтинг мнениями отдельных специалистов и данными крупных руководств по клинической практике.
В системе доказательной медицины отдельные практические рекомендации по диагностике и лечению различных заболеваний также имеют свой рейтинг — степень убедительности рекомендаций (обозначаются латинскими буквами). Система рейтинга рекомендаций в англоязычной литературе обозначается как сила рекомендаций (Strength of recommendation). При этом рекомендации, вытекающие из исследований I уровня, обозначаются как А, II уровня — В и т.д. Кроме того, к рекомендациям В относятся экстраполяции из исследований I категории доказательности, а рекомендации С строятся как на основании исследований III уровня доказательности, так и на экстраполяции данных исследований I и II уровней. Таким образом, рекомендации уровня А представляются вполне убедительными, так как опираются на веские доказательства, у рекомендаций уровня В — убедительность относительная, а для рекомендаций уровня С имеющихся доказательств недостаточно, но и эти рекомендации могут использоваться с учетом определенных обстоятельств. Положения, относимые к уровню D и Е, представляются доказанными недостаточно.
Общие положения
В настоящих методических рекомендациях рассмотрены современные взгляды на этиологию, патогенез ХОБЛ. Раскрыты многообразные этиологические факторы, генетические маркеры болезни с оценкой значимости отдельных факторов риска. Представлена современная классификация ХОБЛ, изложены критерии диагноза, дана клиническая и функциональная характеристика стадий заболевания и типов болезни. Освещены вопросы медикаментозной терапии в соответствии с принципами доказательной медицины. В методических рекомендациях нашли отражения основные положения Доклада рабочей группы Всемирной Организации Здравоохранения и Национального Института Сердца, Легкие и Кровь «Глобальная стратегия: диагностика, лечение и профилактика хронической обструктивной болезни легких» (в английской аббревиатуре – GOLD), Федеральной программы РФ «ХОБЛ» и международных достижений по проблеме ХОБЛ.
Данные раздел будет в большей мере посвящен внебольничной пневмонии (ВП), так как согласно данным Минздравсоцразвития России в 2003 г. в нашей стране от пневмонии умерли 44 438 человек, что составляет 31 случай на 100 тыс. населения.
В настоящее время в клиническую практику внедряются рекомендации, основанные на принципах доказательной медицины. Предоставление доказательной базы необходима для разработки лечебно-диагностических и профилактических подходов к ведению больных, что, в частности, выполнено в рекомендациях Американского торакального общества (АТО) и Американского общества инфекционных болезней США (АОИБ). Эта цель преследуется в настоящее время и при создании национальных руководств. Применяется трехуровневая шкала, построенная на оценке качества исследований (уровни доказательности 1-3), однако эксперты эксперты, исходя из личного практического опыта, рассматривают выдвигаемые положения как "сильные"- абсолютно рекомендованные, а также "умеренной силы" и "слабые".
Внебольничная пневмония (ВП) занимает 4-8 место в ряду частых причин смерти в мире и приводит к наибольшему числу летальных исходов от инфекционных заболеваний.
Заболеваемость ВП у молодых и лиц среднего возраста составляет 1 – 11,6 %, но увеличивается до 25 – 51% в старшей возрастной группе, т.е. в среднем с учетом всех возрастных групп заболеваемость в по данным МЗ РФ в 2003 году реально составила 14 -15%, т.е.1.5 млн человек в год, из которых 10% требует лечения в ОРИТ (отделение реанимации интенсивной терапии).
Хроническая обструктивная болезнь легких
(ХОБЛ)
Определение
ХОБЛ – экологически опосредованное хроническое воспалительное заболевание с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей, паренхимы легких и формированием эмфиземы, характеризующееся ограничением воздушного потока с развитием не полностью обратимой или необратимой бронхиальной обструкции, вызванной продуктивной неспецифической персистирующей воспалительной реакцией. Болезнь развивается у предрасположенных лиц, имеет неуклонно прогрессирующий характер с исходом в хроническую дыхательную недостаточность и легочное сердце. Согласно рекомендациям Американского торакального общества и Европейского респираторного общества, ХОБЛ — заболевание, которое можно предупредить и лечить. Ограничение воздушного потока обычно прогрессирует и связано с характерным для ХОБЛ воспалительным ответом дыхательных путей на вредные частицы или газы, чаще всего связанные с курением. ХОБЛ характеризуется не только повреждением легких, но и системными проявлениями. Хронический обструктивный бронхит входит в понятие ХОБЛ. Поэтому необходимо пользоваться термином ХОБЛ.
Классификация
ХОБЛ подразделяется по степени тяжести на легкую, средне-тяжелую, тяжелую и очень тяжелую.
Таблица №1. Тяжесть течения ХОБЛ
| Тяжесть ХОБЛ | Клиническая характеристика |
| 0: группа риска | Факторы риска (курение). Хронический продуктивный кашель. Одышка не беспокоит, за исключением очень интенсивной нагрузки. Нормальные показатели спирометрии. |
| 1: легкая | Одышка при быстрой ходьбе или при подъеме на небольшое возвышение. ОФВ1 более 80% от должного. Индекс Тиффно менее 70% |
| 2: средняя | Одышка приводит к более медленной ходьбе по сравнению с другими людьми того же возраста или появляется необходимость делать остановки при ходьбе в своем темпе по ровной поверхности. ОВФ1 от 80% до 50% от должного. Индекс Тиффно менее 70% |
| 3:тяжелая | Одышка заставляет делать остановки при ходьбе на расстояние около 100 метров или через несколько минут ходьбы по ровной поверхности. ОВФ1 от 30% до 50% от должного. Индекс Тиффно менее 70% |
| 4:очень тяжелая | Одышка делает невозможным выходить за пределы своего дома, или одышка появляется при одевании и раздевании. ОВФ1 менее 30% от должного. Индекс Тиффно менее 70%. Симптомы дыхательной и сердечной недостаточности. |
Выделяют две клинические формы ХОБЛ бронхитическую и эмфизематозную. Выделение двух форм ХОБЛ имеет прогностическое значение. При эмфизематозной форме декомпенсация легочного сердца происходит в более поздних стадиях по сравнению с бронхитической формой. Следует отметить, что в клинических условиях чаще встречаются больные со смешенной формой заболевания. В диагнозе также указывается осложнения: хроническое легочное сердце, дыхательная недостаточность.
Этиология.
Этиологические факторы ХОБЛ подразделяются на две большие группы: экзогенные факторы или факторы окружающей среды и факторы, обусловленные индивидуальными особенностями организма или генетические факторы. ХОБЛ развивается вследствие взаимодействия этиологических факторов внешней среды и генетической предрасположенности.
Экзогенные факторы риска
Основными экзогенными факторами риска являются: курение, воздействие вредоносных внешних и производственных факторов, алкоголь, социально-экономический статус, респираторные инфекции.
Значительная роль в повреждении легочных структур, в формировании хронического воспалительного процесса дыхательных путей отводится поллютантам. Среди поллютантов наибольшее значение имеют диоксид серы и диоксид азота (SO2, NO2), основными продуцентами которых являются тепловые станции и транспорт. Ингаляционный путь проникновения поллютантов приводит к повреждению мембран эпителиальных клеток, что способствует выходу воспалительных медиаторов, происходят нарушения в системе оксиданты – антиоксиданты. Другими факторами окружающей среды, которые приводят к развитию ХОБЛ является черный дым и озон. Повышение концентрации озона связывают с использованием в быту фреона. В период жаркой погоды в атмосфере происходит фотохимическая реакция диоксида азота с ультрафиолетовым потоком, в результате чего образуется озон. Озон провоцирует воспалительные реакции слизистых дыхательных путей.
Активное табакокурение является одним из наиболее агрессивных факторов развития ХОБЛ. Табачный дым вызывает миграцию нейтрофилов, включая терминальный отдел дыхательных путей. Был проведен подсчет количества нейтрофилов до и после курения с помощью бронхо-альвеолярного лаважа. Количество нейтрофилов возрастает на несколько порядков и повышается концентрация нейтрофильной эластазы. Другой повреждающий механизм при хроническом курении связан с накоплением в альвеолярных макрофагах элементов смолы табачного дыма. Макрофаги курящего человека приобретают песочный цвет. Элиминация смолы из макрофагов затруднена. Она персистирует от старого гибнущего альвеолярного макрофага к молодой фагоцитирующей клетке. Проведено большое количество исследований, которые показывают, что через 15-20 лет курения наступают легочные изменения как бронхитического, так и эмфизематозного характера.
При длительном воздействии химических компонентов табачного дыма происходит метаплазия эпителия, нарушается мукоцилиарный клиренс, что способствует колонизации бактериальной флоры. Если человек выкуривает в день 15 сигарет, то двигательная активность ресничек мерцательного эпителия прекращается. Табачный дым в воздухе может вызвать серьезные нарушения здоровья у некурящих. Пассивное курение отрицательно влияет на дыхательную систему. Шанс развития ХОБЛ увеличивается с числом выкуриваемых сигарет в день. Очень важно обратить внимание на возраст начала курения, его продолжительность, количество и качество сигарет, социальный статус курильщика. Эти факторы могут служить прогностическими признаками ХОБЛ.
Важную роль в формировании ХОБЛ играют некоторые профессиональные факторы. Известно более 100 видов производств, на которых повышен риск развития ХОБЛ. Воздействие пыли (угольной, текстильной), паров или растворителей, контакт с кремнием, кадмием, асбестом являются факторами риска возникновения ХОБЛ.
Одними из наиболее агрессивных поллютантов являются аэрозоли, содержащие соединения кадмия. Нередко наблюдается кумулятивный эффект нескольких факторов риска, воздействующих на протяжении жизни. Наибольший неблагоприятный эффект достигается при сочетании холодового и производственных факторов с курением.
Роль респираторных инфекций в развитии ХОБЛ.
Развивающиеся структурные изменения воздухоносных путей и легочной ткани под воздейтсвием аэроирритантов у предрасположенных лиц, нарушение мукоцилиарного транспорта, функциональные изменения различных звеньев местного иммунитета создают условия для колонизации микроорганизмов. Респираторная инфекция у значительного числа больных выступает в качестве ведущей причины обострений заболевания и осложнений. Обострения заболевания могут быть вызваны неинфекционными факторами – массивным воздействием аэроирритантов. Инфекция играет важную роль в обострениях ХОБЛ. Этиологическая роль инфекционного фактора в развитии ХОБЛ имеет достаточно высокий уровень доказательности. При обострении заболевания выявляется большое количество бактерий и нейтрофилов в мокроте, повышение титров антимикробных антител в крови.
Среди бактериальных возбудителей ХОБЛ наиболее часто выявляется гемофильная палочка, пневмококк, моракселла катарралис, на долю которых приходится до 70 % обострений. Современные эпидемиологические исследования рассматривают H.influenzae в качестве наиболее часто встречающегося возбудителя при обострении ХОБЛ. На втором месте находятся S. pneumoniae и M. сatarrhalis. Частота выделения микроорганизмов в периоды обострения заболевания существенно превышает таковую в период ремиссии. Хотя и вне обострения из мокроты / бронхиального секрета больных ХОБЛ достаточно часто выделяются пневмококк и гемофильная палочка. В период обострения в мокроте больных в ряде случаев выделяют также стрептококки, энтеробактерии. Этиологическими агентами при обострении могут быть микоплазмы пневмонии, хламидии пневмонии и легионеллы.
Обострения, ассоциируемые с гемофильной палочкой, характеризуются наиболее тяжелым течением. Среди больных, которым в связи с тяжестью обострения требовалась госпитализация более, чем в половине случаев в их бронхиальном секрете выявляли гемофильную палочку; в 20-30% случаев этот возбудитель резистентен к пенициллинам и макролидам. У пациентов пожилого возраста, при наличии хронических сопутствующих заболеваний (застойная сердечная недостаточность, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность) в этиологии обострений возрастает удельный вес грамотрицательных энтеробактерий.
Существенную роль в инициации хронического процесса придается вирусному повреждению. Респираторные вирусы могут играть самостоятельную роль в патогенезе ХОБЛ или выступать в ассоциации с бактериальной флорой. В этиологической структуре инфекционно-зависимых обострений вирусным респираторным инфекциям отводится до 30%. Среди них – вирусы гриппа, парагриппа, RC-вирус, риновирусы, коронавирусы.
Инфекционный процесс занимает особое место в патогенезе воспаления при ХОБЛ. Дейтсвие инфекционных агентов многогранно: повреждающее, провоспалительное. Некоторые продукты жизнедеятельности микроорганизмов, например, пневмоплазмин, выделяемый пневмококком приводят к замедлению цилиарных колебаний, а синтез липополисахаридов вызывает гибель эпителиоцитов. Персистенция микроорганизмов ведет к повреждению факторов защиты. Рецидивирующие респираторные инфекции приводят к нарастанию бронхиальной обструкции.
Генетические маркеры ХОБЛ
Среди многочисленных факторов, приводящих к поражению респираторных путей, важную роль принадлежит наследственности. Помимо курения частых респираторных вирусных инфекций в детском возрасте, загрязнения окружающей среды, несомненно имеет значение генетическая предрасположенность. Известно, что не все «злостные» курильщики страдают ХОБЛ. И лишь у трети пациентов с хроническим необструктивным бронхитом развивается ХОБЛ.
ХОБЛ относится к мультифакториальным заболеваниям со сложным полигенным механизмом наследования. Лишь небольшой процент случаев может быть связан с дефектом одиночного гена или одиночным фактором внешней среды. В большинстве случаев заболевание вызывается взаимодействием многих генов и факторов внешней среды. Большая или меньшая склонность отдельных индивидуумов к развитию ХОБЛ, различная степень их чувствительности к табачному дыму и другим агрессивным факторам внешней среды могут быть обусловлены сочетанием нескольких генетических дефектов. Роль наследственных факторов в возникновении ХОБЛ подтверждают обширные семейные и близнецовые исследования.
Среди генетических факторов, принимающих участие в патогенезе ХОБЛ важное место занимает мутация гена, кодирующего @1 – антитрипсин, который является основной антипротеазой организма, главным ингибитором эластазы нейтрофилов. В настоящее время установлена отчетливая связь данной мутации с предласположенностью к ХОБЛ и бронхоэктазам. @1 – антитрипсин относится к белкам «острой фазы», его концентрация в сыворотке увеличивается при воспалительных процессах в два-три раза. Это позволяет предотвратить повреждения ткани протеолитическими фегментами в местах острого воспаления. Недостаточное возрастание уровня @1 – антитрипсина способствует повреждению тканей протеазами, в том числе эластазой нейтрофилов, в результате чего развивается эмфизема легких.
Нормальным вариантом является М-аллель. Лица с ММ-генотипом [PiMМ (Pi - protease inhibitor)] имеют наибольший уровень @1 – антитрипсина в сыворотке. Известны Z и S мутации. Гетерозиготные генотипы Pi MS и Pi MZ являются факторами риска ХОБЛ. У лиц с вышеуказанными генотипами отмечается умеренное нарушение синтеза 1 – антитрипсина (80% от нормы и 60% соответственно). У гомозиготных индивидуумов по Z мутации (Pi ZZ) имеется резкое снижение уровня @1 – антитрипсина, который составляет 15% от нормы.
К наследственной патологии, способствующей развитию ХОБЛ в молодом возрасте с тяжелым, быстропрогрессирующим течением относится первичная цилиарная дискинезия (синдром Картагенера). В основе этой патологии лежит нарушение функции ресничек мерцательного эпителия, что приводит к резкому снижению мукоцилиарного клиренса. У больных выявляется риносинусит в сочетании с полипозом носа, хронический гнойно-обструктивный бронхит. Нередко наблюдается внелегочная симптоматика: декстракардия, нарушение подвижности сперматозоидов.
Больные с дефицитом иммуноглобулина А, как селективным, так и в сочетании с дефицитом иммуноглобулина G, подвержены рецидивирующим респираторным инфекциям. Основными клиническими симптомами наследственных дефектов в системе комплемента (С) являются повышенная склонность к инфекциям, системные заболевания. Повышенная склонность к инфекциям, в том числе к бронхо-легочным, является одним из клинических признаков при дефиците С2, С3, С5, С8. Так, при дефиците С3 имеет место выраженный дефект опсонизации грамотрицательных микроорганизмов, снижение бактерицидной активности и хемотаксиса нейтрофилов. В настоящее время расшифрован ряд наследственных нарушений в системе фагоцитоза: изменение бактерицидности фагоцитов вследствие нарушенной продукции кислородных радикалов, нарушение хемотаксиса фагоцитов и дегрануляции лизосом.
Высокий риск развития ХОБЛ наблюдается при муковисцидозе – наследственном заболевании, обусловленным системной дисфункцией экзокринных желез. Муковисцидоз является одним из самых частых моногенных заболеваний среди европейцев.
Муковисцидоз развивается в результате мутации гена, кодирующего трансмембранный регуляторный белок, расположенного на длинном плече седьмой хромосомы. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Установлено, что у носителей гена муковисцидоза имеют место нарушения регуляции транспорта воды и ионов в респираторном тракте. Вследствие этого секрет в бронхах становится густым и вязким, что приводит к нарушению мукоцилиарного клеренса. Имеющиеся изменения провоцируют развитие бактериальной колонизации, приводят к снижению защитных противомикробных систем. Наиболее частые возбудители при муковисцидозе – золотистый стафилококк, синегнойная палочка.
Приведенный набор генетических факторов, способствующих развитию ХОБЛ, является далеко не полным. Он может быть пополнен как уже описанными генетическими нарушениями, так и новыми, нуждающимися в расшифровке. К настоящему времени доказана безусловная роль гена – ингибитора протеиназ в развитии ХОБЛ. Изучение других генов – кандидатов и поиск новых активно продолжается. Анализ факторов риска, генетических маркеров у конкретного больного позволит подобрать индивидуальную терапию, существенно повлиять на течение болезни, прогнозировать риск развития бронхообструктивного синдрома на доклиническом этапе 0 и I стадия ХОБЛ по классификации GOLD.
Патогенез.
В патогенезе ХОБЛ важную роль играет состояние мукоцилиарного клиренса бронхов. Эффективность мукоциллиарного клиренса бронхов зависит от 2-х основных факторов: мукоцилиарного эскалатора, определяемого функцией реснитчатого эпителия слизистой, и реологических свойств бронхиального секрета, его вязкостью и эластичностью. У практически здорового человека клиренс бронхов является важной частью механизмов саногенеза. В результате деятельности мерцательного эпителия слизистая оболочка бронхов очищается от чужеродных частиц, микроорганизмов.
Интенсивное и длительное воздействие аэрополлютантов (табачного дыма, пыли) на слизистую бронхов приводит к гиперфункции секреторных клеток, в результате чего, возникает гиперкриния, увеличивается объем бронхиального содержимого. Наряду с гиперкринией неизбежно возникает дискриния – возрастает вязкость секрета, снижается эластичность. Изменение вязко-эластических свойств бронхиального секрета сопровождается снижением содержания в секрете неспецифических факторов местного иммунитета: интерферона, лактоферина, лизоцима; уменьшается содержание секреторного иммуноглобулина А. Нарушения мукоцилиарного клиренса и явления местного иммунодефицита создают условия для колонизации микроорганизмов. В результате действия на мерцательный эпителий патогенных респираторных вирусов и токсического влияния аэрополлютантов нарушается двигательная активность ресничек, вплоть до полной остановки, а затем возможна и гибель реснитчатых клеток. На слизистой оболочке образуется так называемые «лысые пятна». В этих местах появляется возможность прилипания (адгезии) к поврежденным участкам слизистой оболочки условно-патогенных бактерий, в первую очередь, пневмококков, гемофильной палочки. Повреждение эпителия создает благоприятные условия для колонизации микрофлоры.
Таким образом, при формировании ХОБЛ происходит значительная гипертрофия и увеличение числа подслизистых желез, гиперплазия бокаловидных эпителиальных клеток. Обильная секреция слизи, изменение ее состава и вязкости и повреждение стенки бронхов нарушают мукоцилиарный транспорт. Нарушение мукоцилиарного транпорта, наряду с другими механизмами патогенеза, способствуют формированию обструктивного синдрома, активации инфекции.
Главным следствием действия этиологических факторов является хроническое, диффузное, неаллергическое воспалительное поражение дыхательных путей. Хроническому воспалению принадлежит особая роль в патогенезе ХОБЛ. Хроническое воспаление – главная причина всех функциональных и морфологических проявлений болезни. Под влиянием этиологических факторов практически все клеточные элементы респираторной системы активизируются и участвуют в воспалительном процессе, но ключевая роль в этом процессе принадлежит нейтрофилам. Миграция нейтрофилов определется различными хемоаттрактантами (лейкотриеном-B4, фактором активации тромбоцитов, С5, никотином), самым сильным из них является интерлейкин-8. Наряду с выделением ряда противовоспалительных медиаторов, нейтрофилы выделяют ряд субстанций, обладающих мощным деструктивным потенциальм. Это в первую очередь нейтральные протеазы и кислородные радикалы. Повышается активность миелопероксидазы, нейтрофильной эластазы, интерлейкина-8, тумор- некротического фактора. Возникает дисбаланс в системах протеиназы – ингибиторы протеиназ и оксиданты – антиоксиданты. Гигантское скопление нейтрофилов в капиллярной сети альвеол приводит к быстрому истощению антипротеазного потенциала, что способствует разрушению структурных элементов альвеол и формированию эмфиземы легких.
Важным элементом патогенного воздействия нейтрофилов является оксидативный стресс, т.е. выделение большого количества свободных радикалов, обладающих мощным повреждающим действием, практически на все легочные структуры. Наиболее мощным экзогенным источником оксидантов является курение, а эндогенным – нейтрофилы и альвеолярные макрофаги.
После оксидативного или протеолитического повреждения интерстиция происходит пролиферация фибробластов. В поздних стадиях хронического воспаления преобладает фиброз с изменением и в стенках бронхиол. Перибронхиальный фиброз играет большую роль в возникновении обструкции.
В результате хронического воспаления происходит ремоделирование бронхов, которое проявляется:
1) увеличением подслизистого и адвентициального слоя;
2) увеличения размеров и числа слизистых и бокаловидных клеток;
3) увеличение бронхиальной микрососудистой сети;
4) гипертрофия и гиперплазия мускулатуры воздухоносных путей;
5) перибронхиальный склероз.
Особенностью ХОБЛ является вовлечение в процесс терминальных бронхиол и респираторных отделов легких с развитием бронхиальной обструкции (повышение сопротивления движению воздуха по дыхательным путям) и центролобулярной эмфиземы. Нарушение бронхиальной проходимости условно делится на 2 компонента:
- обратимый
- необратимый.
Обратимый компонент складывается из спазма гладкой мускулатуры, отека слизистой бронхов и гиперсекреции слизи.
Необратимый компонент бронхиальной обструкции определяется эмфиземой (из-за нарушения эластических свойств в легких формируется экспираторный коллапс мелких бронхов) и перибронхиальным фиброзом.
Все это создает условия для возникновения неравномерности вентиляционно-перфузионных отношений. Хроническая гипоксия приводит к компенсаторному эритроцитозу, нарушению кислородотранспортной функции крови, нарушению микроциркуляции. Со временем развиваются легочная гипертензия, формируется легочное сердце. Весомым компонентом патогенеза ХОБЛ является утомление дыхательной мускулатуры, что в свою очередь усугубляет вентиляционные нарушения, способствует прогрессированию дыхательной недостаточности.
Диагностика ХОБЛ
ХОБЛ – нозологическая форма, имеющая соответствующую стадийность с признаками медленно прогрессирующей необратимой бронхиальной обструкции и нарастающей дыхательной недостаточностью. Особенностью ХОБЛ является отсутствие острого начала заболевания, длительное течение и медленное нарастание симптомов. В соответствие с Британским стандартом для диагностики хронического бронхита продуктивный кашель должен быть не менее 3 месяцев подряд в течение 2 лет.
Прогрессирование болезни, как обязательный признак, проявляется ежегодным снижением ОФВ1 (объем форсированного выдоха за секунду) на 50 мл и более. У здоровых лиц после 35 лет этот показатель снижается на 35 мл в год.
Первым клиническим симптомам обычно предшествует курение – примерно 20 сигарет в день на протяжении 20 лет и более (согласно консенсусу американского торакального общества).
Предшествовать развитию заболевания (период предболезни) могут изменения со стороны верхних дыхательных путей, повторные вирусные инфекции, хронические инфекционные заболевания носоглотки.
Начальный этап заболевания - простой (необструктивный) хронический бронхит. Одними из первых симптомов являются сухой кашель, либо кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты. Эти симптомы наиболее ярко проявляются в утреннее время. При прогрессировании заболевания отмечается увеличение количества отделяемой мокроты. Достаточно четко выражены фазы обострения и ремиссии, типична сезонность обострений (весна и осень), связанная с охлаждением и заражением вирусной инфекцией. Во время обострения заболевания отмечается усиление кашля, мокрота приобретает гнойный характер и увеличивается ее количество. Может наблюдаться появление симптомов интоксикации (повышение температуры тела, чаще до субфебрильных цифр, слабость, головная боль, изменение лабораторных показателей).
При осмотре больного с хроническим необструктивным бронхитом четких патогномоничных признаков можно не найти. При аускультации легких могут выслушиваться сухие жужжащие хрипы. Поражение бронхов мелкого калибра проявляется появлением признаков хронической бронхиальной обструкции, среди которых ведущим является постепенно прогрессирующая одышка. Для количественной оценки степени выраженности одышки существует шкала диспноэ.
Таблица №2. Шкала диспноэ (Medical Research Council (MRC) Dyspnea Scale)
| Степень | Тяжесть | Описание |
| 0 | Нет | Одышка не беспокоит, за исключением очень интенсивной нагрузки |
| 1 | Лёгкая | Одышка при быстрой ходьбе или при подъёме на небольшое возвышение |
| 2 | Средняя | Одышка приводит к более медленной ходьбе по сравнению с другими людьми того же возраста, или появляется необходимость делать остановки при ходьбе в своём темпе по ровной поверхности. |
| 3 | Тяжёлая | Одышка заставляет делать остановки при ходьбе на расстояние около 100 метров или через несколько минут ходьбы по ровной поверхности. |
| 4 | Очень тяжёлая | Одышка делает невозможным выходить за пределы своего дома, или одышка появляется при одевании и раздевании. |
В периоды обострения одышка может значительно усиливаться. У больных появляется свистящее дыхание, особенно при ускоренном выдохе, надсадный малопродуктивный кашель с трудно отделяемой мокротой. При объективном обследовании обнаруживаются признаки обструктивной эмфиземы легких, удлинение фазы выдоха, особенно при форсированном дыхании, сухие свистящие хрипы, особенно на выдохе. По мере прогрессирования заболевания у больных нарастает легочная гипертензия, формируется легочное сердце, появляются стойкие признаки дыхательной недостаточности.
Особенности клинической картины и течение заболевания определяются двумя клиническими формами ХОБЛ: эмфизематозной и бронхитической.
Таблица №3. Основная клиническая характеристика типов ХОБЛ
| Клиническая форма ХОБЛ | бронхитическая | эмфизематозная |
| Соотношение основных симптомов | Кашель превалирует | Одышка превалирует |
| Обструкция бронхов | Выражена | Выражена |
| Гиперинфляция лёгких | Слабо выражена | Сильно выражена |
| Цианоз | Диффузный синий | Розово-серый |
| Лёгочное сердце | В раннем возрасте | В пожилом возрасте |
| Полицитемия | Часто выражена | Очень редко |
| Кахексия | Не характерна | Часто имеется |
| Летальный исход | В молодые годы | В пожилом возрасте |
Заболевание может иметь и системные проявления. К основным системным проявлениям ХОБЛ относятся: снижение питательного статуса, дисфункция скелетных мышц (ДСМ), остеопороз, анемия и сердечно-сосудистые эффекты. Механизмы, лежащие в основе данных системных проявлений, достаточно многообразны и пока изучены недостаточно. Важное место среди них занимают гипоксемия, курение, малоподвижный образ жизни и системное воспаление. Снижение питательного статуса (кахексия) — частый спутник больных ХОБЛ. «Необъяснимое» снижение массы тела встречается у 10—15% больных с легкими и среднетяжелыми стадиями ХОБЛ и у 50% больных — с тяжелыми (т.е. при наличии хронической гипоксемии). Основная причина этого — потеря мышечной массы, в то время как уменьшение жировой массы имеет меньшее значение.
Снижение массы тела у больных ХОБЛ — важный прогностический фактор, независимый от других маркеров тяжести ХОБЛ — ОФВ1 или Ра О2.
Дисфункция скелетных мышц
ДСМ часто встречается у больных ХОБЛ, особенно при эмфизематозном варианте ХОБЛ. ДСМ характеризуется функциональными (снижение силы и выносливости мышц, изменение активности ферментных систем) и анатомическими (атрофия, нарушение соотношения миофибрилл) изменениями, которые приводят к снижению физической работоспособности.
Традиционно считается, что главной причиной нарушения толерантности к физическим нагрузкам при ХОБЛ является развитие одышки, однако в ряде случаев больные ХОБЛ прекращают выполнять нагрузки из-за утомления мышц ног, в основе чего лежит ДСМ. ДСМ слагается из 2 феноменов: атрофии мышц (митохондриальные нарушения, потеря сократительных белков); нарушения функции «оставшейся» мускулатуры. Распространенность остеопороза довольно высока у больных ХОБЛ. Причинами развития остеопении и остеопороза у больных ХОБЛ, кроме приема стероидов, могут быть: низкая физическая активность, курение, снижение уровня половых гормонов, гиперкапния, снижение массы тела. У больных ХОБЛ потеря нежировой массы тела и плотности костной ткани идут параллельно друг другу и коррелируют с тяжестью заболевания.
ХОБЛ традиционно рассматривается как одна из важнейших причин полицитемии, однако в ряде недавно выполненных исследований показано, что анемия также нередко встречается у больных ХОБЛ.
По своему генезу анемия у больных ХОБЛ относится к так называемым анемиям хронических заболеваний, т.е. основной ее причиной является системное воспаление. Сердечно-сосудистые заболевания обнаруживают не менее чем у 50% больных ХОБЛ. Наличие ХОБЛ у больного повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в 2—3 раза. Персистирующее системное воспаление, присутствующее при ХОБЛ, вносит свой вклад в патогенез атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний у больных ХОБЛ. Большое значение в диагностике ХОБЛ и объективной оценке степени бронхиальной обструкции и тяжести заболевания имеет исследование функции внешнего дыхания. Всем больным с ХОБЛ должна проводиться пневмотахоспирография. Обструкция считается хронической, если она регистрируется в течение одного года, как минимум, три раза. Отмечается стойкое снижение объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) и отношения ОФВ1 к форсированной жизненной емкости легких (ОФВ1/ФЖЕЛ). Если это отношение не превышает в период ремиссии 70%, то это свидетельствует об обструктивных нарушениях, независимо от степени тяжести заболевания.
Степень тяжести патологического процесса можно определить также по бронходилятационному тесту – с помощью дозированного ингалятора вводится препарат, обладающий антихолинэргической активностью, и b2 – агонист. Увеличение во время теста ОФВ1 более чем на 15% от исходных цифр характеризует обратимую бронхиальную обструкцию.
Анализ мокроты позволяет оценить активность воспалительного процесса и его этиологию. Для инфекционного обострения характерно повышение содержания нейтрофилов и макрофагов.
К обязательным методам обследования больного относится также клинический анализ крови, состояние газового состава крови. В периоды обострений могут наблюдаться умеренный лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, появление СРБ. При тяжелой дыхательной недостаточности наблюдается гипоксемия, гиперкапния, может формироваться полицитемический синдром, который характеризуется повышением числа эритроцитов, высоким уровнем гемоглобина, низкой СОЭ, повышением гематокрита и вязкости крови.
При постановке диагноза ХОБЛ необходимо применять рентгенологические методы, при которых может выявляться тяжистость и сетчатость легочного рисунка, обеднение его, повышенная прозрачность легочной ткани. Различные формы эмфиземы позволяет выявить компьютерная томография.
При тяжёлом течении ХОБЛ наблюдается повышение давления в легочной артерии с последующим развитием гипертрофии правых отделов сердца. Для диагностики этих состояний применяют ЭКГ и допплерэхокардиографию.
К дополнительным методам обследования можно отнести:
- бронхоскопию – для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями и оценки состояния слизистой бронхов;
- оценку качества жизни - повседневной активности и адаптации к болезни. С этой целью применяются специальные анкеты, а также тест с физической нагрузкой.
Для определения эффективности мукоцилиарного транспорта используются методы, основанные на определении скорости элиминации ингалируемых радиоактивных частиц, а так же тесты, основанные на определении подвижности ресничек in vitro в препаратах, полученных при биопсии носа и трахеобронхиального дерева. Применяется также иммунологическое обследование: уровень иммуноглобулинов, компонентов комплемента, показатели фагоцитоза, уровень a1 - антитрипсина, а так же медико-генетическое консультирование.
Принципы терапии.
Цели:
1.Уменьшить выраженность симптомов.
2.Предупредить развитие обострений.
3.Поддерживать оптимальную функцию легких.
4.Повысить активность пациента при повседневной жизни, качество жизни, выживаемость.
Представленные принципы лекарственной терапии составлены согласно данным ряда крупных рандомизированных клинических исследований, основанных на методах доказательной медицины и программе GOLD – международной инициативе по ХОБЛ – руководству по клинической практике, подготовленным экспертами Института “Cердце, легкие, кровь” и одобренным Всемирной организацией здравоохранения.
Предшествовать медикаментозным мероприятиям должны:
1. Отказ больного от курения, как ведущего фактора, обусловливающего развитие и прогрессирование ХОБЛ. В случае никотиновой зависимости целесообразно назначение никотинзамещающих препаратов (никорете и др.).
2. Ограничение действия внешних факторов риска (профессиональных полютантов).
Базисной терапией при лечении ХОБЛ является применение бронходилятирующих препаратов: М- холинолитиков (ипратропиум бромид – АТРОВЕНТ, оксипропиум и тио- пропиум бромид – СПИРИВА); b2 - агонистов и метилксантинов (теофиллин). Эти препараты увеличивают просвет бронхов путём снижения тонуса гладких мышц. Однако у больных с эмфиземой лёгких и выраженным ремоделированием бронхиальной стенки и развитием необратимой бронхиальной обструкции ответ на b2 - агонисты короткого действия снижается. Между тем сохраняется чувствительность к препаратам пролонгированного действия и М - холинолитикам.
АНТИХОЛИНЭРГИЧЕСКИЕ препараты тормозят бронхоконстрикцию, а также ограничивают секрецию бронхиальной слизи, что способствует улучшению бронхиальной проходимости. В настоящее время применяют четвертичные антихолинэргические препараты, такие как Атровент и Ипратропиум йодид (тровентол). Эти препараты обладают высокой активностью, позволяющей применять низкие дозы, поэтому действия на холинореактивные структуры других органов не происходит. По данным рандомизированных клинических исследований было показано, что при обострении ХОБЛ препараты этой группы эквивалентны и даже более эффективны, чем b2 - агонисты.
У больных со стабильным течением ХОБЛ совместное применение М- холинолитиков и b2 - агонистов более эффективно, чем при использовании их по отдельности.
Селективные b2 - агонисты адренергических рецепторов.Применение препаратов этой группы основано на их способности вызывать расслабление гладкой мускулатуры бронхов и улучшать мукоцилиарный клиренс. В терапии ХОБЛ наиболее оптимальным является ингаляционный путь введения их в организм. В настоящее время используются b2 - агонисты пролонгированного и короткого действия. Типичным представителем b2 - агонистов короткого действия является САЛЬБУТАМОЛ, который вызывает быстрое развитие фармакологического эффекта. Вместе с тем, в клинических рандомизированных исследованиях было показано, что скорость начала действия сальбутамола и его продолжительность у больных ХОБЛ значительно меньше, чем у больных бронхиальной астмой.
Для регулярного применения при стабильном течении ХОБЛ используются b2 - агонисты длительного действия (сальметерол, формотерол).
Лечение обострений проводят с использованием дозированных аэрозолей со спейсером или растворов, которые вводятся в организм через небулайзер.
Данные нескольких рандомизированных клинических исследований показали, что у больных со стабильным течением ХОБЛ более эффективно комбинированное лечение М- холинолитиков и b2 - адреностимуляторами. В настоящее время разработаны комбинированные лекарственные препараты с различным механизмом действия. Примером таких препаратов являются БЕРОДУАЛ, КОМБИВЕНТ, представляющие собой сочетание симпатомиметика и холинолитика.
Эксперты по программе GOLD считают, что выбор бронхолитиков из разных групп (b2 -агонистов, М- холинолитиков, теофиллинов) должен проводиться индивидуально. Могут быть использованы одновременно бронхолитики всех трёх групп, что повышает эффективность и снижает риск нежелательных лекарственных реакций.
В настоящее время проводится испытание новой группы препаратов – селективных ингибиторов фосфодиэстеразы четвертого типа: АРИФЛО. Этот препарат характеризуется ярко выраженным бронхолитическим эффектом и меньшим количеством побочных лекарственных реакций.
Большое значение в лечении ХОБЛ отводится в настоящее время муколитикам или бронхосекретолитическим препаратам. Длительное применение муколитических препаратов (по данным рандомизированных клинических исследований) снижает частоту развития обострений и их продолжительность. Муколитические препараты изменяют реологические свойства мокроты, изменяют слизеобразование, консистенцию мокроты – тем самым уменьшают бронхиальную обструкцию, а также вероятность микробной колонизации дыхательных путей. К препаратам этой группы относится АМБРОКСОЛ, АЦЕТИЛЦИСТЕИН, КАРБОЦИСТЕИН, БРОМГЕКСИН.
В связи с тем, что глюкокортикостероиды являются одними из наиболее активных противовоспалительных средств, согласно программе GOLD , у больных с умеренным и тяжелым течением ХОБЛ, которые отвечают на лечение увеличением ОФВ1 или уменьшением симптомов, рекомендовано применение ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС). Длительное применение ИГКС снижает частоту обострений, улучшает состояние больных, повышает качество жизни. При этом, по данным многочисленных рандомизированных клинических исследований отмечено, что длительное применение ИГКС не влияет на долгосрочное прогрессирующее снижение ОФВ1. Длительное лечение таблетированными глюкокортикостероидами не рекомендовано в связи с отсутствием доказательств их долгосрочной эффективности и из-за высокой частоты нежелательных лекарственных реакций, а так же их способности активизировать микробную флору. Эксперты GOLD рекомендуют назначение пероральных кортикостероидных препаратов в период обострения коротким курсом в течении 10 дней в суточной дозе 40 мг преднизолона. Это лечение показано всем больным с обострением ХОБЛ и ОФВ1, менее 50% от должной величины.
В настоящее время в клинической практике применяются следующие ИГКС - бекламетазон дипропионат (БЕКОТИД, БЕКЛОМЕТ, БЕКЛОКОРТ), БУДЕСОНИД (ПУЛЬМИКОРТ), флунизолид (ИНГАКОРТ), флютиказон пропионат (ФЛИКСОТИД).
Антибактериальная терапия.
Поскольку в большинстве случаев обострения ХОБЛ связаны с вирусно- бактериальной инфекцией показаниями для назначения антибиотиков являются:
1. Тяжелое и умеренное обострение.
2. Повышение количества и изменение цвета мокроты и (или) лихорадка.
3. Признаки снижения иммунитета, особенно при системном применении глюкокортикостероидов.
4. Дополнительные факторы нарушения дренажной функции бронхов (бронхоэктатическая болезнь).
Эффективность антибиотиков доказана во всех крупных рандомизированных исследованиях.
Критерии для выбора антибактериального препарата:
1.Природная активность in vitro против основных возбудителей заболевания: H. influenzae, S. pneumoniae, и M. catarrhalis.
2.Уровень приобретённой резистентности возбудителей.
3.Доказанная эффективность в контролируемых сравнительных исследованиях.
4.Возможность проникновения в бронхи.
Показано отсутствие существенной разницы в активности парентеральных и оральных форм антибиотиков по отношению к основным этиологически значимым микробам при данной патологии. Для лечения обострения ХОБЛ используются следующие группы антибактериальных препаратов:
1. B - лактамы – амоксициллин, ко - амоксиклав, пероральные цефалоспорины 2-го поколения (ЦЕФАЛЕКСИН, ЦЕФАКОР) и 3-го поколения (ЦЕФИКСИМ.- новый полусинтетический оральный цефалоспориновый антибиотик).
2.Макролиды (ЭРИТРОМИЦИН, КЛАРИТРОМИЦИН, АЗИТРОМИЦИН).
3.Фторхинолоны (ЦИПРОФЛОКСАЦИН, ЛЕВОФЛОКСАЦИН, МОКСИФЛОКСА-ЦИН, ГАТИФЛОКСАЦИН).
4. Тетрациклины (наиболее эффективные при нетяжёлых обострениях)-доксициклин
Продолжительность антибактериальной терапии не должна, как правило, превышать 7-14 дней.Антибактериальные средства, используемые для лечения обострений ХОБЛ
| Антибактериальное средство | Спектр действия | Преимущества | Недостатки |
| Бета-лактамы: Ампициллин Амоксициллин Ко-амоксиклав Цефтриаксон | Грамположительная и грамотрицательная флора | Препараты общеизвестны, токсические эффекты редки, пероральные формы доступны по цене | Не подавляют микоплазму и хламидии Возможны резистентные штаммы Частая сенсибилизация к бета-лактамам |
| Макролиды: Азитромицин Кларитромицин Мидекамицин Рокситромицин Спирамицин Эритромицин | Грамположительная флора, микоплазма, хламидия | Препараты общеизвестны, токсические и аллергические реакции редки, создаются высокие тканевые концентрации в легких, длительный постантибиотический эффект | Малоактивны в отношении гемофильных палочек и моракселлы (более активны азитромицин и кларитромицин) Возможны резистентные штаммы |
| Фторхинолоны: Офлоксацин Ципрофлоксацин | Грамотрицательная флора, стафилококки, микоплазма, хламидия | Препараты общеизвестны, аллергические реакции редки, создаются высокие тканевые концентрации в легких. Более доступны по цене генерики | Малоактивны в отношении пневмококков и стрептококков Возможны токсические реакции |
| Фторхинолоны 3-4 генераций: Левофлоксацин Моксифлоксацин Тетрациклины: Доксицинклин | Грамположительная и грамотрицательная флора, микоплазма, хламидия Грамположительная и грамотрицательная флора, микоплазма, хламидия | Оптимальный спектр действия, высокие тканевые концентрации в легких, аллергические реакции редки, применяются 1 раз в сутки Оптимальный спектр действия. Препарат общеизвестен токсические и аллергические реакции редки. Доступен по цене | Токсические реакции редки, стоимость выше, чем у фторхинолонов-генериков предыдущих рядов Часты резистентные штаммы грамположительной и грамотрицательной флоры |
Одним из новых средств, которые воздействуют на основные звенья воспалительного процесса, обладающим пневмотропным действием, является препарат ЭРЕСПАЛ («Сервье, Франция»). Его противовоспалительное действие доказано при многоцентровых исследованиях.
У больных с выраженной гипоксемией доказано снижение смертности от ХОБЛ при длительном проведении кислородотерапии.
Больным с далеко зашедшей стадией заболевания с выраженными структурными изменениями лёгочной ткани при неэффективности других методов лечения и высоком риске смерти в течение ближайших 2-3 лет показана трансплантация лёгких. Этот метод лечения приводит к резкому улучшению показателей функции лёгких в течение 3-6 месяцев после операции. 70% больных имеют пятилетнюю выживаемость.
Основные принципы ведения больных при стабильном течении ХОБЛ следующие:
- ступенчатое увеличение объема терапии в зависимости от тяжести течения;
· обучение пациентов, исключение факторов риска;
· использование фармакотерапии для улучшения симптоматики и/или уменьшения осложнений;
· бронходилататоры занимают центральное место в терапии ХОБЛ;
· ингаляционные глюкокортикоиды применяются только у пациентов с доказанным клиническим или спирометрическим ответом или при ОФВ1<50% от должной или при повторяющихся обострениях;
· длительное применение системных кортикостероидов не рекомендуется;
· всем пациентам показаны программы физических тренировок;
· для предотвращения инфекционных обострений целесообразна вакцинотерапия;
· при тяжелой дыхательной недостаточности применяется длительная кислородотерапия.
Дата добавления: 2018-06-01; просмотров: 569; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!