Возрастные аспекты диагностики наследственных нарушений соединительной ткани

Генетические дефекты могут проявиться в любом возрасте, и чем раньше они появля­ются, тем более выражена клиническая карти­на заболевания и тяжелее прогноз. В процессе роста и развития организма накапливаются дефекты в системе CТ: белках внеклеточного матрикса, ферментах, клетках. Возраст появ­ления клинических признаков различных ННСТ зависит от временных закономернос­тей генной экспрессии, пенетрантности генов и факторов внешней среды.

Известно, что в раннем детском возрасте диагностика СМ вызывает особые затрудне­ния, и на основе клинических данных воз­можна лишь в 56% случаев. С другой стороны, диагностика СГМС по клиничес­кой картине ГМС просто невозможна у детей и подростков < 16 лет.

Касаясь возрастных аспектов диагности­ки, следует подчеркнуть, что многие призна­ки, обычно ассоциирующиеся с ННСТ, могут быть связаны с процессами старения: сколиотическая деформация позвоночника, плос­костопие, варикозная болезнь и др., что, естественно, затрудняет выявление многих синдромов и фенотипов у лиц старших возрастных групп. Другие, например, мобиль­ность суставов, с возрастом уменьшаются, что также требует тщательного и целенаправ­ленного сбора анамнеза для уточнения диа­гноза СГМС. Наибольшей чувствительнос­тью и специфичностью для клинической диагностики ННСТ обладают костные при­знаки.

 

Тактика ведения и лечение пациентов с наследственными нарушениями соединительной ткани

Сегодня усилия исследователей направлены на поиск методов генной инженерии для коррекции генетических дефектов. Вместе с тем, реальная помощь пациентам находится в сфере практической медицины и заключается в разработке общих мероприятий по диагностике и лечению ННСТ в целом и методов профилактики в терапии отдельных форм.

Общие подходы к терапии ННСТ и, прежде всего ДСТ, должны содержать рекомендации по психологической поддержке, режиму дня и двигательной активности, диетотерапии, физическим методам лечения, медикаментозной метаболической терапии.

Несмотря на низкий уровень доказа­тельности, отсутствие клинических исследований эффективности лечения ДСТ, мнение некоторых экспертов состоит в том, что всем пациентам с признаками ННСТ рекомендуется курсовой прием основных 4 групп препаратов, прямо и опосредованно воздействующих на метаболизм СТ.

  - I группа - стимуляторы коллагенообразования: витамин С (аскорбиновая кислота), кроме случаев кальциурии и оксалатно-кальциевой кристаллурии, кальцитрин, стекловидное тело, карнитин, солкосерил в сочетании с витаминами группы В (В1, В2, фолиевая кислота, В6) и микроэлементами Cu2+, Zn2+, Mg2+, Мn2+ и др. Среди препаратов 1 группы заслуживает специального упоминания магниевая соль оротовой кислоты, с успехом использующаяся для лечения различных проявлений ДСТ .

- II группа - корректоры нарушения синтеза и катаболизма ГАГ: хондропротекторы из класса хондроитинсульфатов и ГАГ - глюкозаминосульфат, БАДы, содержащие ГАГ.

- III группа - стабилизаторы мине­рального обмена: L-кальциферол (витамин D2), кальций-D3.

- IV группа - корректоры биоэнерге­тического состояния организма: препара­ты, содержащие фосфорные соединения, и БАДы с комплексами эссенциальных аминокислот.

Кроме общих мер по улучшению мета­болизма СТ, следует проводить лечебные и профилактические мероприятия, в зави­симости от особенностей течения и харак­тера осложнений отдельных форм ННСТ, а также основных сердечно-сосудистых синдромов, сопровождающих ННСТ.

 

Приложение 1. Терминология

· Акрогерия- (acrogeria; акро- + греч. geron старик; син.: Готтрона акрогерия, Готтрона синдром) наследственная болезнь, характеризующаяся врожденной атрофией кожи конечностей, наиболее выраженной на кистях и стопах, в сочетании с  их гипоплазией; наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

· Апикальные буллы — располагающийся субплеврально в верхних долях легких эмфизематозный участок, превышающий в диаметре 1 см.

· Арахнодактилия - (arachnodactylia; арахно- +- греч. daktylos палец; паучья кисть).

· Варикоцеле- варикозное расширение яичка и семенного канатика.

· Долихосигма- dolichosigma; греч. Dolichos длинный + анат. [colon] sigmoideum сигмовидная ободочная кишка) - аномалия развития сигмовидной кишки, характеризующаяся ее удлинением.

· Долихостеномелия (dolichostenomelia; долихо - длинный + греч. Stenos –узкий + melos часть тела, конечность) - непропорционально длинные конечности. Диагностируется при измерении длины сегментов туловища.

· Долихоцефалия(dolichocephalia; долихо- + греч. kephale голова; син.: длинноголовость, долихокефалия).

· Миоз(miosis: греч. meiosis –уменьшение, убыль) - сужение зрачка (диаметр менее 2.5 мм).

· Ретрогнатия- (retrognathia; ретро- + греч. gnathos челюсть) сдвиг верхней челюсти назад при ее нормальных размерах.

· Рубцы атрофические - плоские, мягкие, малоподвижные в результате атрофии клетчатки под ними. Кожа рубца истончена, не выступает над здоровой кожей.

· Спондилолистез- смещение позвон­ков относительно друг друга.

· Стрии атрофические - растяжки на коже, возникшие в результате истонче­ния и утраты эластичности ее внутренних слоев и разрушения пучков коллагеновых волокон.

· Трабекула нормальная - мышечный тяж, плотно примыкающий к эндокарду желудочка.

· Трабекула аномальная — мышечный или фиброзно-мышечный тяж, не плотно примыкающий к эндокарду желудочка или соединяющий стенку желудочка с межжелудочковой перегородкой.

· Трахеобронхиальная дискинезия - повышенная подвижность стенок трахеи и бронхов: расширение при вдохе и суже­ние просвета на выдохе.

· Трахеобронхомаляция —(tracheo­bronchomalacia) диффузное или очаговое размягчение хрящей трахеи и бронхов связанное с врожденными морфологичес­кими дефектами хрящевого и соедини­тельнотканного каркаса трахеи и брон­хов.

· Трахеобронхомегалия - (синдром Мунье-Куна) представляет собой врож­денное чрезмерное расширение трахеи и крупных бронхов.

· Хорда левого желудочка истинная - фиброзный тяж, соединяющий папил­лярную мышцу со створкой клапана.

· Хорда левого желудочка ложная - фиброзно-мышечный или фиброзный тяж, соединяющий папиллярные мышцы между собой или со стенкой желудочка, или межжелудочковой перегородкой.

· Эпикантус- поперечная кожная складка около внутреннего угла глаза, обычно двусторонняя.

· Энофтальм - (от греч. en - в. внут­ри и ophthalmos -глаз), глубокое поло­жение глазного яблока в глазнице.

ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ

1. НАРУШЕНИЯ АНАТОМИЧЕСКОГО СТРОЕНИЯ ОРГАНОВ В РЕЗУЛЬТАТЕ ПАТОЛОГИИ РАЗВИТИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ, СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ КЛИНИЧЕСКИ ЗНАЧИМЫМ НАРУШЕНИЕМ ФУНКЦИИ ОРГАНОВ, ОТНОСЯТ К

1)  малым аномалиям развитиям

2)  порокам развития органов

3) дисплазиям соединительной ткани

4) гипермобильности суставов

 

2. КЛАССИФИКАЦИЯ  ДСТ

1)  основана на типе наследования

2)  в настоящее время не разработана

3)  учитывает только клиническую симптоматику

4)  выделяет дифференцированные и недифференцированные ДСТ

 

3. НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ДСТ

1)  гипермобильность суставов, ПМК, вегетососудистая дистония

2)  аневризмы сосудов, птозы внутренних органов, арахнодактилия

3)  гипермобильность суставов, рецидивирующие гематомы, астенический тип телосложения

4)  варикозное расширение вен нижних конечностей, сколиотическая деформация грудной клетки, пролапс трикуспидального клапана

 

4. ТИП НАСЛЕДОВАНИЯ СИНДРОМА МАРФАНА

1)  аутосомно-рецессивный

2) аутосомно-доминантный

3) Х-сцепленный с полом

4) смешанный  

 

5. ОСНОВНЫМ КЛИНИЧЕСКИМ ПРОЯВЛЕНИЕМ СИНДРОМА ЭЛЕРСА-ДАНЛО      

 ЯВЛЯЕТСЯ

1)  гипермобильность суставов

2)  гиперрастяжимость кожи

3)  астеническое телосложение и паукообразные пальцы

4)  патология скелетной системы и органа зрения

 

6. ЛАБОРАТОНЫЙ ТЕСТ, ПОДТВЕРЖДАЮЩИЙ НАЛИЧИЕ СГМС НАПРАВЛЕН НА ОПРЕДЕЛЕНИЕ

1)  уровня в крови гидроксипролина

2)  содержания в суточной моче оксипролина или гидроксипролина

3)  уровня тенасцина X сыво­ротки крови

4)  содержания в суточной моче гликозаминогликанов

7. НЕПРОПОРЦИОНАЛЬНО ДЛИННЫЕ КОНЕЧНОСТИ НАЗЫВАЮТ

1)  арахнодактилией

2)  акрогерией

3)  долихостеномиелией

4)  ретрогнатией

 

8. ЭПИКАНТУСОМ НАЗЫВАЮТ

1)  глубокое поло­жение глазного яблока в глазнице

2)  поперечная кожная складка около внутреннего угла глаза, обычно двусторонняя

3)  монголоидный разрез глаз

4)  дополнительная продольная кожная складка над верхним веком

 

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

1. Молодой человек 16 лет в ходе призывной комиссии в военкомате проходит медицинский осмотр. Жалоб не предъявляет. Из анамнеза: длительно состоит на учете окулиста по поводу подвывиха хрусталика. При осмотре: рост 198 см, вес 63 кг, кожные покровы обычной окраски, длина размаха рук 192 см, грудная клетка узкая и плоская, эпигастральный угол менее 90 ˚, ход ребер косо нисходящий, межреберные промежутки увеличены, сколиоз грудного отдела позвоночника, плоскостопие, признаки гипермобильности суставов. При аускультации сердца: ЧСС=80 в мин, 1 тон ˃ 2 тона, на верхушке слабый систолический шум убывающего характера, проводящийся в подмышечную область; при аускультации легких без особенностей. Живот пальпаторно мягкий, безболезненный.

1)  Предварительный диагноз?

2)  Дальнейшая тактика в плане обследования и лечения?

2. Мужчина 24 лет, направлен на консультацию генетика. Жалобы на рецидивирующие гематомы, снижение зрения. Осмотр: рост 180 см, вес 74 кг, кожные покровы обычной окраски, при образовании кожной складки в подключичной области её величина более 5 см; на передней брюшной стенке широкий атрофичный рубец после аппендэктомии; Ps=ЧСС=72 в мин, АД 120 и 80 мм рт ст, при осмотре и аускультации сердечно-сосудистой и бронхо-легочной систем без особенностей; осмотр кардиолога: ПМК 1 ст, НЦД по кардиальному типу; хирург: сколиоз 1 ст, продольное плоскостопие 2 ст; пульмонолог: бронхоэктатическая болезнь; окулист: миопия 2 ст.

1)  Предварительный диагноз?

2)  Дополнительное обследование и рекомендации?

3. Студентка 2 курса СГМУ, обратилась к терапевту с жалобами на повышенную утомляемость, ощущение учащенного сердцебиения при физической нагрузке, снижение зрения в течение года. Из анамнеза известно, что с детства занимается легкой атлетикой. При осмотре: рост 182 см, вес 68 кг, астеническое телосложение, признаки гипермобильности суставов; арахнодактилия; Ps=ЧСС=58 в мин, АД 105 и 70 мм рт ст, при осмотре и аускультации сердечно-сосудистой и бронхо-легочной систем без особенностей; живот при пальпации мягкий, безболезненный. ЭКГ показатели в норме.

1) Рекомендации?

2) Необходимость молекулярно-генетического исследования?

 

ОНКОГЕНЕТИКА

 

Онкогенетика (онко- + генетика) – раздел онкологии, изучающий роль генетических факторов в этиологии и патогенезе опухолей.

Злокачественные новообразования относятся к мультифакториальным заболеваниям, в развитии которых играют роль как генетические факторы, так и факторы окружающей среды, называемые канцерогенными.

В 1869 г. французский хирург Брока впервые описал родословную семьи своей жены, в которой 10 женщин из 24 умерли от рака молочной железы, таким образом, впервые указав на роль наследственности, как одного из механизмов канцерогенеза.

В начале XXв. была предложена мутационная теория рака, в которой подчеркивалась роль генных и хромосомных соматических мутаций в этиологии рака.

В последние годы все большую популярность приобретает вирусо-генетическая теория рака, согласно которой генетический материал онкогенных вирусов встраивается в хромосому клетки. Такое изменение генома, а вернее, его отдельных локусов, нарушает биохимический механизм клеток, они приобретают автономность и начинают усиленно делиться.

Злокачественные новообразования относятся к группе генетических соматических болезней (генетических болезней соматических клеток). Злокачественные клетки всегда имеют мутационные изменения на генном, хромосомном или геномном уровне.

Мутации, определяющие развитие опухоли, могут быть:

- герминативными (существуют уже в гаметах и, следовательно, во всех клетках организма, передаются от родителей потомству из поколения в поколение);

- соматическими (возникают в соматических клетках в результате спонтанного или индуцированного мутационного процесса, не передаются потомству).

Большинство злокачественных новообразований развивается в результате случайной мутации в одной единственной клетке (соматической), которая в последующем при делении дает начало опухоли. Однако около 10-15% случаев злокачественных новообразований имеет наследственный характер, то есть мутация, предрасполагающая к заболеванию раком, передаётся из поколения в поколение.

Основные генетические механизмы, запускающие процесс канцерогенеза, связаны с мутацией генов двух групп семейств – протоонкогенов и антионкогенов (генов-супрессоров опухолевого роста).

Протоонкогены  играют ключевую роль в пролиферации и дифференцировке клеток, репарации ДНК, работе клеточных рецепторов. В организме протоонкогены могут трансформироваться в онкогены и запускать генетический процесс озлокачествления. Существует несколько механизмов такой трансформации. Например, мутации в кодирующих последовательностях протоонкогенов могут вызвать их активацию, что приведет к экспрессии онкогенных белков и накоплению в клетке онкогенных продуктов. Протоонкогены на протяжении всей жизни человека находятся в функционально неактивном состоянии либо очень слабоактивны. Мутации в протоонкогенах в большинстве случаев возникают в соматических клетках под действием мутагенных факторов внешней среды (промышленные и сельскохозяйственные яды, табачный дым, вирусы). В связи с этим развитие большинства распространенных злокачественных новообразований у взрослых связанно с мутациями именно в этих генах (спонтанный мутационный процесс). Однако встречаются и наследственные формы заболеваний (пигментная ксеродерма, атаксия-телеангиэктазия Луи—Бар, синдром Блума). Если мутации происходят в разных частях одного гена, это может приводить к различным болезням. Например, мутации в разных частях RET-онкогена ведут к 4 клинически разным наследственным заболеваниям: двум формам множественной эндокринной неоплазии, семейной медуллярной тиреоидной карциноме, семейной болезни Гиршпрунга.

Антионкогены, напротив, ответственны за подавление роста опухолей, в связи с чем также называются генами-супрессорами опухолевого роста. Это аутосомно-доминантные гены. Их функция – подавлять нецелесообразную пролиферацию клеток. Дефекты этих генов приводят к прогрессии, а восстановление функции – к существенному замедлению пролиферации или даже обратному развитию опухоли. В настоящее время идентифицировано более 20 супрессорных генов, мутации в которых приводят к развитию опухолей. Несмотря на то, что мутации в этих генах наследуются аутосомно-доминантно, механизмы канцерогенеза реализуются лишь в гомозиготных или гемизиготных по мутантному аллелю клетках. Это связано с определенным типом мутации в антионкогенах, приводящей к потере гетерозиготности. При гетерозиготном состоянии аллеля (Аа) развитие опухоли не наблюдается.

Некоторые факторы внешней среды способны приводить как к активации протоонкогенов, так и к инактивации генов-супрессоров, т.е. обеспечивать реализацию обоих механизмов развития опухолей. В качестве примера может служить возникновение рака легких при нарушениях биотрансформации одного из компонентов табачного дыма — бензопирена. Один из его метаболитов способен связываться с ДНК и вызывать активацию протоонкогенов или инактивацию генов-супрессоров опухолевого роста, что и приводит к развитию злокачественных новообразований.

---

Дата добавления: 2018-06-01; просмотров: 477; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!