Оценка тяжести дегидратации у взрослых и детей

Признак	Степень обезвоживания, % потери массы тела
	стёртая и лёгкая	средней тяжести	тяжёлая	очень тяжёлая
	1–3	4–6	7–9	10 и более
Стул	До 10 раз	До 20 раз	Более 20 раз	Без счёта
Рвота	До 5 раз	До 10 раз	До 20 раз	Многократная (неукротимая)
Жажда	Слабо	Умеренно выраженная	Резко выраженная	Неутолимая (или не может пить)
Диурез	Норма	Снижен	Олигурия	Анурия
Судороги	Нет	Икроножных мышц, кратковременные	Продолжительные и болезненные	Генерализованные клонические
Состояние	Удовлетворительное	Средней тяжести	Тяжёлое	Очень тяжёлое
Глазные яблоки	Норма	Норма	Запавшие	Резко запавшие
Слизистые обо- лочки рта, язык	Влажные	Суховатые	Сухие	Сухие, резко гипере- мированы
Дыхание	Норма	Норма	Умеренное тахипноэ	Тахипноэ
Цианоз	Нет	Носогубного треуголь- ника	Акроцианоз	Резко выражен, диф- фузный
Тургор кожи	Норма	Норма	Снижен (кожная складка расправля- ется >1 с)	Резко снижен (кожная складка рас- правляется >2 с)
Пульс	Норма	До 100 в минуту	До 120 в мин	Выше 120 в минуту, нитевидный
АДсист., мм рт.ст.	Норма	До 100	60–100	Меньше 60
pH крови	7,36–7,40	7,36–7,40	7,30–7,36	Менее 7,3
Голосовое звучание	Сохранено	Сохранено	Охриплость голоса	Афония
Относительная плотность плаз- мы	Норма (до 1025)	1026–1029	1030–1035	1036 и более
Гематокрит, %	Норма (40–46%)	46–50	50–55	Выше 55

Основные симптомы и динамика их развития

Заболевание начинается остро, без лихорадки и продромальных явлений. Первыми клиническими признакамиявляются внезапный позыв на дефекацию и отхождение кашицеобразных или с самого начала водянистых испражнений. В последующем эти императивные позывы повторяются. Испражнения теряют каловый характер и часто имеют вид рисового отвара: полупрозрачные, мутновато-белой окраски, иногда с плавающими хлопьями серого цвета, без запаха или с запахом пресной воды. Больной отмечает урчание и неприятные ощущения в пупочной области.

У больных с лёгкой формой холеры дефекация повторяется не чаще 3–5 раз в сутки, общее самочувствие остаётся удовлетворительным, незначительны ощущения слабости, жажды, сухости во рту. Длительность болезни ограничивается 1–2 днями.

При средней тяжести (обезвоживание II степени) болезнь прогрессирует, к диарее присоединяется рвота,нарастающая по частоте. Рвотные массы имеют такой же вид рисового отвара, как и испражнения. Характерно, что рвота не сопровождается каким-либо напряжением и тошнотой. С присоединением рвоты эксикоз быстро прогрессирует. Жажда становится мучительной, язык сухим, с

«меловым налётом», кожа, слизистые оболочки глаз и ротоглотки бледнеют, тургор кожи снижается. Стул до 10 раз в сутки, обильный, в объёме не уменьшается,а увеличивается. Возникают единичные судороги икроножных мышц, кистей, стоп, жевательных мышц, нестойкий цианоз губ и пальцев рук, охриплостьголоса. Развиваются умеренная тахикардия, гипотензия, олигурия, гипокалиемия. Заболевание в этой форме длится 4–5 дней.

Тяжёлая форма холеры (III степень обезвоживания) характеризуется резко выраженными признаками эксикозавследствие обильного (до 1–1,5 л за одну дефекацию) стула, который становится таким уже с первых часов болезни, и такой же обильной и многократной рвоты. Больных беспокоят болезненные судороги мышц конечностей и живота, которые по мере развития болезни переходят от редких клонических в частые и даже сменяются тоническими судорогами. Голосслабый, тонкий, часто чуть слышный. Тургор кожи снижается, собранная в складку кожа долго не расправляется. Кожа кистей и стопстановится морщинистой («рука прачки»). Лицо принимает характерный для холеры вид: заострившиеся черты, запавшие глаза, цианоз губ, ушных раковин, мочек ушей, носа.При пальпации живота определяют переливание жидкости по кишечнику,шум плеска жидкости. Пальпация безболезненна. Появляется тахипноэ, нарастает тахикардия до 110–120 в минуту. Пульс слабого наполнения («нитевидный»), тоны сердца глухие, АД прогрессивно падает ниже 90 мм рт.ст., сначаламаксимальное, затем минимальное и пульсовое. Температура тела нормальная,

мочеотделение уменьшается и вскоре прекращается. Сгущение крови выражено умеренно. Показатели относительной плотности плазмы, индекса гематокрита и вязкости крови на верхней границе нормы или умеренно увеличены. Выражены гипокалиемия плазмы и эритроцитов, гипохлоремия, умеренная компенсаторная гипернатриемия плазмы и эритроцитов.

Очень тяжёлая форма холеры (ранее называвшаяся алгидной) отличается бурным внезапным развитием болезни, начинающейся с массивных беспрерывных дефекаций и обильной рвоты. Через 3–12 ч у больного развивается тяжёлое состояние алгида, которое характеризуется снижением температуры тела до 34–35,5 °С, крайним обезвоживанием (больные теряют до 12% массы тела— дегидратацияIV степени), одышкой, анурией и нарушениями гемодинамики по типу гиповолемического шока. К моменту поступления больных в стационар у них развивается парез мышц желудка и кишечника, вследствие которого у больных прекращаются рвота(сменяется судорожной икотой) и понос (зияющий анус, свободное истечение «кишечной воды» из заднепроходного отверстия при лёгком надавливании напереднюю брюшную стенку). Понос и рвота возникают вновь на фоне или после окончания регидратации. Больные находятся в состоянии прострации. Дыханиечастое, поверхностное, в некоторых случаях наблюдается дыхание Куссмауля.Окраска кожи у таких больных приобретает пепельный оттенок (тотальный цианоз), появляются «тёмные очки вокруг глаз», глаза запавшие, склеры тусклые, взгляд немигающий, голос отсутствует («лицо Гипократа»). Кожа холодная и липкая на ощупь, легко собирается в складку и длительное время (иногда в течение часа) не расправляется («холерная складка»).

Тяжёлые формы чаще отмечаются в начале и в разгаре эпидемии. В конце вспышки и в межэпидемическое время преобладают лёгкие и стёртые формы, малоотличимые от форм диареи другой этиологии. У детей в возрасте до 3 лет холера протекает наиболее тяжело: они хуже переносят обезвоживание. Кроме того, у детей возникает вторичное поражение ЦНС: наблюдаются адинамия, клонические судороги, нарушение сознания, вплоть до развития комы. Клиническая картина холеры у детей имеет некоторые особенности: часто повышается температура тела, более выражены апатия, адинамия, склонность к эпилептиформным припадкам вследствие быстрого развития гипокалиемии.

Длительность заболевания колеблется от 3 до 10 дней, последующие проявления его зависят от адекватности заместительного лечения электролитами.

У умерших от холерного алгида наблюдается «лицо Гиппократа»,»поза бойца или боксера»(из-за судорожного сокращения мышц), «руки прачки», кровь напоминает «смородинное желе».

Осложнения

Вследствие нарушений гемостаза и микроциркуляции у больных старших воз-

растных групп наблюдают инфаркт миокарда, мезентериальный тромбоз, ОНМК.Возможны флебиты (при катетеризации вен), у тяжёлых больных нередко возникает пневмония.

ДИАГНОСТИКА:
Клиническая диагностика
При наличии эпидемиологических данных и характерной
клинической картины (начало болезни с диареи с последующим присоединениемрвоты, отсутствие болевого синдрома и лихорадки, характер рвотных масс) не сложен, однако лёгкие, стёртые формы болезни, особенно единичные случаи, частопросматриваются
Специфическая и неспецифическая лабораторная диагностика
•Бактериологическое исследование (материал – испражнения и рвотные массы, на вибриононосительство исследуют испражнения; у лиц, погибших от холеры, берут лигированный отрезок тонкой кишки и жёлчного пузыря.

При проведении бактериологического исследования необходимо соблюдать

три условия:

как можно быстрее произвести посев материала ;

посуда, в которую берут материал, не должна обеззараживаться химическими веществами и не должна содержать их следы, так как холерный вибрион к ним очень чувствителен;

исключить возможность загрязнения и заражения окружающих.

Материал должен быть доставлен в лабораторию в течение первых 3 ч; если это невозможно, используют среды-консерванты. При пересылке материал укладывают в металлическую тару и перевозят в специальном транспорте с сопровождающим. Каждый образец снабжают этикеткой, на которой указывают имя и фамилию больного, название образца, место и время взятия, предполагаемый диагноз и

фамилию забравшего материал.

Серологические методы имеют вспомогательное значение и могут применяться в основном для ретроспективной диагностики. (микроагглютинация в фазовом контрасте, РНГА, но лучше — определение

титра вибриоцидных антител или антитоксинов (антитела к холерогену определяют ИФА или иммунофлюоресцентным методом).ПЦР.

ДИФ.ДИАГНОСТИКА:

проводят с другими инфекциями, вызывающими диарею.

Эпидемиоло- гические и кли- нические при- знаки	Нозологическая форма
	холера	ПТИ	дизентерия	вирусная диарея	диарея путешествен- ников
Контингент	Жители энде- мичных регионов и приезжие из них	Нет специфики	Нет специ- фики	Нет специ- фики	Туристы в развиваю- щиеся страны с жар- ким климатом
Эпидемиологические данные	Употребление необеззаражен- ной воды, мытьё в ней овощей и фруктов, купание в загрязнённых водоёмах, кон- такт с больным	Употребление пищевых про- дуктов, при- готовленных и хранившихся с нарушением гигиенических норм	Контакт с больным, употребле- ние главным образом молочно- кислых продуктов, нарушение личной гигиены	Контакт с больным	Употребление воды, продуктов питания, приобретённых у улич- ных торговцев
Очаговость	Часто по общим эпидемиологиче- ским признакам	Часто среди употреблявших тот же подозри- тельный продукт	Возможна среди кон- тактных лиц, употребляв- ших подо- зрительный продукт	Часто среди контактных лиц	Возможна по общим эпидемиологическим признакам
Первые симптомы	Жидкий стул	Боли в эпига- стрии, рвота	Боли в живо- те, жидкий стул	Боли в эпигастрии, рвота	Боли в эпигастрии, рвота
Последующие симптомы	Рвота	Жидкий стул	Тенезмы, ложные позывы	Жидкий стул	Жидкий стул
Лихорадка, интоксикация	Отсутствуют	Часто, одно- временно с диспепсическим синдромом или раньше его	Часто, одно- временно или раньше диспепсиче- ского син- дрома	Часто, выражены умеренно	Характерны, одновре- менно с диспепсиче- ским синдромом
Характер стула	Бескаловый, водянистый, без характерного запаха	Каловый, жид- кий, зловонный	Каловый или бескаловый («ректальный плевок») со слизью и кровью	Каловый, жидкий, пенистый, с кислым запахом	Каловый жидкий, часто со слизью
Живот	Вздут, безболез- ненный	Вздут, болезнен в эпи- и мезога- стрии	Втянут, болезненный в левой под- вздошной области	Вздут, сла- боболез- ненный	Умеренно болезненный
Обезвоживание	II–IV степени	I–III степени	Возможно, I–II степени	I–III степени	I–II степени

ЛЕЧЕНИЕ:
Основные принципы терапии:

возмещение потери жидкости и восстановление электролитов;

воздействие на возбудитель.

Лечение необходимо начинать в первые часы от начала болезни.

Патогенетические средства

Терапия включает первичную регидратацию (возмещение потерь воды и солей до начала лечения) и корригирующую компенсаторную регидратацию (коррекция продолжающихся потерь воды и электролитов). Регидратация рассматривается как реанимационное мероприятие. В приёмном покое в течение первых 5 мин у больного необходимо измерить частоту пульса, АД, массу тела, взять кровь для определения гематокрита или относительной плотности плазмы крови, содержания электролитов, кислотно-основного состояния, коагулограммы, а затем начать струйное введение солевых растворов.

Объём растворов, вводимых взрослым, рассчитывают по следующим формулам.

Формула Коэна:

V = 4(или 5) P (Htб – Htн),

где V — определяемый дефицит жидкости (мл); P — масса тела больного (кг); Htб — гематокрит больного; Htн — гематокрит в норме; 4 — коэффициент при разнице гематокрита до 15, а 5 — при разнице более чем 15.

Формула Филлипса:

V = 4(8) 1000 P (X – 1,024),

где V — определяемый дефицит жидкости (мл); P — масса тела больного (кг); Х —относительная плотность плазмы больного; 4 — коэффициент при плотности плазмы больного до 1,040, а 8 — при плотности выше 1,041.

На практике степень обезвоживания и соответственно процент потери массы

тела обычно определяют по представленным выше критериям. Полученную цифру

умножают на массу тела и получают объём потери жидкости.

Полиионные растворы вводят в/в со скоростью 80–120 мл/мин при II–IV степени обезвоживания. Для лечения используют различные полиионные растворы. Наиболее физиологичны трисоль♠(5 г натрия хлорида, 4 г натрия гидрокарбоната и 1 г калия хлорида); ацесоль♠(5 г натрия хлорида, 2 г натрия ацетата, 1 г калия хлорида на 1 л апирогенной воды); хлосоль♠(4,75 г натрия хлорида, 3,6 г натрия ацетата и 1,5 г калия хлорида на 1 л апирогенной воды) и раствор лактасол♠(6,1 г натрия хлорида, 3,4 г натрия лактата, 0,3 г натрия гидрокарбоната, 0,3 г калия хлорида, 0,16 г кальция хлорида

и 0,1 г магния хлорида на 1 л апирогенной воды).

Струйную первичную регидратацию осуществляют с помощью катетеризации центральных или периферических вен.После восполнения потерь, повышения АД до физиологической нормы, восстановления диуреза, прекращения судорог скорость инфузии уменьшают до необходимой, чтобы компенсировать продолжающиеся потери. Введение растворов — решающее в терапии тяжелобольных. Как

правило, через 15–25 мин после начала введения начинают определяться пульс и АД, а через 30–45 мин исчезает одышка, уменьшается цианоз, теплеют губы, появляется голос. Через 4–6 ч состояние больного значительно улучшается, он начинает самостоятельно пить. Каждые 2 ч необходимо проводить контроль гематокрита крови больного (или относительной плотности плазмы крови), а также

содержания электролитов крови для коррекции инфузионной терапии.

Ошибка вводить большие количества 5% раствора глюкозы♠: это не только не устраняет дефицит электролитов, а, напротив, уменьшает их концентрацию в плазме. Не показано также переливание крови и кровезаменителей. Использовать коллоидные растворы для регидратационной терапии недопустимо, так как ониспособствуют развитию внутриклеточной дегидратации, ОПН и синдрома шокового лёгкого.

Пероральная регидратация необходима больным холерой, у которых нет рвоты. Комитет экспертов ВОЗ рекомендует следующий состав: 3,5 г натрия хлорида, 2,5 г натрия гидрокарбоната, 1,5 г калия хлорида, 20 г глюкозы, 1 л кипячёной воды (раствор оралит). Добавление глюкозы♠способствует всасыванию натрия и воды в кишечнике. Экспертами ВОЗ предложен и другой регидратационный раствор,

в котором гидрокарбонат заменён более стойким цитратом натрия (регидрон♠). В России разработан препарат глюкосолан♠, который идентичен глюкозо-солевому раствору ВОЗ.

Водно-солевую терапию прекращают после появления испражнений калового характера, при отсутствии рвоты и преобладания количества мочи над количеством испражнений в последние 6–12 ч.

Этиотропная терапия

Антибиотики — дополнительное средство терапии,ускоряют очищение организма от возбудителя.

Применяют один из перечисленных препаратов.

---

Дата добавления: 2018-06-01; просмотров: 740; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

⇐ Предыдущая6789101112131415Следующая ⇒

---

Мы поможем в написании ваших работ!