Система органов кровообращения
Московский государственный медико-стоматологический
Университет имени А.И. Евдокимова
Кафедра акушерства и гинекологии
Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор Торчинов А. М.
Преподаватель: к.м.н. Агнаева Н. З.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
КанкынбаеваАйидаАбдыкеримовна.
Диагноз:
Основной:Беременность 11 – 12 недель. Неразвивающаяся
Куратор: студентка 6 курса 601 группы
лечебного факультета
Мельниченко Л.И.
Москва 2018
1. Паспортная часть
Ф.И.О.:КанкынбаеваАйидаАбдыкеримовна.
Возраст: 38 лет.
Профессия: не работает.
Адрес: г. Москва,Луговской проезд, дом 7, квартира 20.
Время поступления: 04 мая 2018 год.
Дата начала курации: 07 мая 2018 год.
Жалобы при поступлении
На тянущие боли внизу живота, кровянистые выделения из половых путей.
Жалобы на момент курации
Жалобы на незначительные кровянистые выделения из половых путей.
История настоящего заболевания
Считает себя больной с 03 мая 2018 года, когда на фоне нормально развивающейся беременности появились тянущие боли внизу живота и через некоторое время незначительные кровянистые выделения из половых путей, всвязи с чем пациентка самостоятельно обратилась в приёмное отделение в ГБУЗ «ГКБ № 13 ДЗМ» 04.05.2018 г., где после осмотра гинекологом выявлены признаки угрозы выкидыша, что послужило показанием к экстренной госпитализации в отделение гинекологии.
|
|
|
Анамнез
Наследственность: не отягощена
Перенесенные общие заболевания:ветряная оспа в детстве, ОРВИ и ОРЗ до 2 раз в год.
Болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания, ВИЧ отрицает. Переливание крови и ее компонентов отрицает.
Аллергологический анамнез: не отягощён.
Вредные привычки: отрицает.
Эпиданамнез: контакт с инфекционными больными отрицает. За последние 3 месяца никуда не выезжала.
Менструальная функция: менструации с 14 лет, установились сразу через 30 дней, по 1 - 3 дней, регулярные, безболезненные, умеренные. Менструации не изменили свой характер после начала половой жизни и родов. Последняя менструация с 15.02.18 года, в срок, обычного характера.
Секреторнаяфцнкция: 04.05.18 года появились скудные, постоянные кровянистые выделения из половых путей, без запаха, не раздражающие окружающие ткани.
Половая жизнь:начало половой жизни с 23 лет, нерегулярная, имелись случайные половые связи. Половые сношения безболезненные, во время и после полового акта кровянистых выделений пациентка не наблюдала. В 2017 годувышла замуж, характер половых сношений стал регулярным; с этого же времени самостоятельно стала принимать оральные контрацептивы, название которых не помнит. Последний прием оральных контрацептивов был в декабре 2017 года.
|
|
|
Детородная функция:
1. Беременностей - 5, протекали нормально, осложнений не было.
2. Роды 1 в 2004 году, срочные, не осложненные, акушерских операций не было. Послеродовый период протекал без осложнений, родившийся ребенок жив.
3. Абортов 3,искусственные - последний в 2015 году, в сроке 5 – 6 недель, без осложнений. Течение послеабортного периода без осложнений. Выкидышей не было
Перенесенные гинекологические заболевания: отрицает.
Объективное исследование
Общее исследование
Общее состояние больного: средней степени тяжести
Состояние сознания: ясное
Интеллект: развит в соответствии с возрастом и образованием
Настроение: спокойное
Положение:активное
Выражение лица: спокойное
Телосложение: правильное
Конституция:нормостеническая.
Рост:155 см
Вес: 62 кг
ИМТ: 25.8 кг/м2
Температура: 36.6 С0
Органы чувств: без патологических изменений.
Рефлексы: сухожильные, реакция зрачков на свет – сохранены, живые
Осмотр кожных покровов: кожные покровы смуглые, нормальной влажности, эластичность кожи и тургор нормальные.
Осмотр видимых слизистых оболочек: розового цвета, нормальной влажности.
|
|
|
Осмотр придатков кожи: волосяной покров соответствует полу и возрасту, ногти правильной формы, бледно-розового цвета.
Осмотр подкожно-жировой клетчатки: умеренно развита. Толщина кожной складки на животе 7 см, на спине 5 см. Периферические отеки отсутствуют.
Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные (передние и задние), надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, бедренные и паховые, подколенные узлы не пальпируются.
Щитовидная железа: визуально не изменена.
Осмотр мышц: степень развития мускулатуры и тонус – нормальные. Атрофии нет, сила мышц достаточная. Болезненности и уплотнений при прощупывании мышц не определяется.
Осмотр костей: костный скелет пропорциональный. Деформаций и патологических искривлений нет. Форма черепа и позвоночника правильная. Физиологические изгибы позвоночника: кифоз грудного и крестцового отделов, и лордоз шейного и поясничного отдела выражены умеренно. Степень подвижности позвоночника в шейном, грудном, поясничных отделах достаточная. Искривления позвоночника нет. При пальпации и поколачивании грудины, рёбер, позвонков болезненности не ощущается. Утолщения и неровностей надкостницы при пальпации большеберцовой, лучевой, локтевой костей, нижней челюсти, ребер, фаланг нет.
|
|
|
Осмотр суставов: внешний вид суставов не изменен, пальпация суставной щели безболезненна. Изменений местной температуры нет. Кожные покровы над суставами не изменены. Активные и пассивные движения суставов сохранены в полном объеме. Ограничений в подвижности нет.
Исследование молочных желез
Осмотр молочных желез: форма молочных желез правильная, округлая, кожа молочных желёз неизмененна, патологической бугристости нет, гиперемии нет, отёков нет.
Пальпация молочных желез: при пальпации: безболезненны, мягко – эластической консистенции, патологические образования не пальпируются.
Осмотр соска и ореолы: сосок правильной вытянутой формы, ореола соска правильная коричного цвета, втяжения соска нет, отёка нет, гиперемии нет, трещин нет, изъязвлений нет.
Пальпация соска: сосок обычной плотности, патологических выделений нет.
Система органов дыхания
Осмотр:нормостеническаяформа грудной клетки, грудная клетка симметрична, окружность грудной клетки при спокойном дыхании 90 см, на вдохе 92 см, на выдохе 89 см, экскурсия грудной клетки 4 см, ЧДД 20/мин, тип дыхания грудной, дыхание глубокое, ритмичное, SatO2 – 98%
Пальпация грудной клетки:грудная клетка безболезненная.
Голосовое дрожание: над всеми участками лёгких голосовое дрожание не изменено.
Перкуссия:определяется ясный легочной звук
Аускультация:дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет.
Шум трения плевры: не выслушивается.
Бронхофония: над всеми участками легких не изменена.
Система органов кровообращения
Осмотр:При осмотре области шеи пульсация сонных артерий умеренная, пульсация и набухание шейных вен не выявлены.
При осмотре области сердца сердечный горб, сердечный толчок, пульсация во втором межреберье около грудины не выявлены. Патологическая перикардиальная пульсация отсутствует.
Пальпация:Верхушечный толчок в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, нормальной силы, высокий. Сердечный толчок не определяется. Дрожание в области сердца не выявлено.
Перкуссия:границв сердца в пределах нормы
Аускультация сердца: тоны сердца приглушены. Тембр не изменен. Ритм правильный. Раздвоения и расщепления, дополнительные тоны не определяются. Внутрисердечные шумы не определяются. Внесердечные шумы: шум трения перикарда, плеврокардиальный шум не выслушивается. Сосудистые шумы: шум волчка, двойной шум Виноградова – Дюразье, шумы над брюшной аортой и почечными сосудами не определяются.
Исследование сосудов: артериальный пульс 88 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения, среднего напряжения, величина удовлетворительная, форма нормальная.
АД 120/80 мм.рт.ст. на обеих руках.
Система органов пищеварения
Осмотр полости рта: язык бледно-розовый, влажный, удовлетворительное состояние зубов, слизистая оболочка полости рта чистая, розового цвета, миндалины не увеличены, мягкое и твёрдое нёбо розового цвета.
Осмотр живота: живот правильной формы, обычной конфигурации. Симметричен. Видимой перистальтики желудка и кишечника нет, расширения подкожных вен на брюшной стенке не наблюдается, пупок втянут, окружность живота на уровне пупка 70 см.
Пальпация:
- Поверхностная ориентировочная: передняя брюшная стенка не напряжена, безболезненна во всех отделах.
2.Глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско:в области проекций сигмовидной, слепой, восходящей и нисходящей ободочной кишки, поперечной ободочной кишки – болезненности нет, мягко-эластичной консистенции, не спаяны с окружающими тканями.
Дно желудка пальпируется в виде мягкого эластичного тяжа цилиндрической формы, ровного, безболезненного, подвижного.
Перкуссия:свободная жидкость в брюшной полости отсутствует, над всей поверхностью живота слышен тимпанический звук, печеночная тупость сохранена.
Печень
Пальпация:нижний край печени закруглен, мягкий, эластичный, безболезненный.
Перкуссия:
Границы печени по Курлову
1) Верхняя граница абсолютной тупости печени – по правой парастернальной и правой срединно-ключичной линии находится на уровне 6 ребра, по передней подмышечной - 7 ребра.
2) Нижняя граница абсолютной тупости печени – по правой срединно–ключичной линии на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка.
3) По левой реберной дуге – на уровне левой парастернальной линии.
Размеры печени по Курлову:
По правой средне-ключичной линии – 9 см
По передней срединной линии – 8 см
По левой рёберной дуге – 7 см
Размеры селезёнки: длинник – 6 см, поперечник – 5 см.
Аускультация: активная перистальтика кишечника.
Селезёнка
Осмотр: область левого подреберья не увеличена.
Перкуссия: размеры селезенки – продольный 6см, поперечный 5см.
Пальпация: селезенка не пальпируется.
Система мочеотделения
Мочеиспускание: свободное, суточный диурез составляет примерно 1500 мл мочи.
Дизурические расстройства: затрудненного мочеиспускания нет, непроизвольного мочеиспускания и ложных позывов на мочеиспускание нет, рези, жжения и боли во время мочеиспускания, никтурии нет.
Поясничная область:при осмотре гиперемии кожи не выявлено, припухлости и сглаживания контуров поясничной области не наблюдается.
Перкуссия: симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон.
Пальпация: мочевой пузырь не пальпируется, почки в положении лежа и стоя не пальпируются.
Неврологический статус
Сознание ясное. Зрачки симметричные, реакция на свет живая, движения глазных яблок в полном объеме, нистагма нет. Язык по средней линии. Ассиметрии лица не выявлено. В позе Ромбергаустойчива. Менингиальных симптомов нет. Состояние зрения и слуха без патологии.
Эндокринная система
При пальпации щитовидная железа не увеличена, безболезненна.
Дата добавления: 2018-06-27; просмотров: 187; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!