Необходимость оперативного лечения ЖКБ и МКБ.
После компенсации состояния, в плановом порядке необходимо оперировать, пока не случилось обострение сопутствующих заболеваний. ЖКБ – т.к это предрак. Гидрокаликоз является показанием для хирургического лечения.
Задача № 60
Больной Е., 28 лет. Заболел 4 года назад, когда после сильного стресса появились дрожь в теле, сердцебиение, потливость, увеличение размеров шеи, частый стул до 5 раз в сутки, повышение АД до 180/80 мм рт. ст., похудел за 3 месяца на 18 кг. Обратился к врачу, был поставлен диагноз Диффузный токсический зоб II. Тиреотоксикоз средней степени тяжести. Назначенное лечение мерказолилом 30 мг в сутки и анаприлином 80 мг в сутки больной получал в течение 3х месяцев. В дальнейшем, почувствовав улучшение состояния, самостоятельно прекратил приём препаратов, однако при повышении АД и усилении сердцебиения эпизодически принимал эгилок. Через 3 года у пациента вновь появились все вышеописанные симптомы заболевания (сердцебиение, потливость, слабость, тремор, снижение массы тела, стойкое повышение АД), присоединились тупые боли в правом подреберье, в связи с чем он был госпитализирован в стационар, назначено лечение мерказолилом 40 мг в сутки, анаприлином 120 мг в сутки, через 2 месяца была достигнута компенсация тиреотоксикоза, затем назначено оперативное лечение диффузного токсического зоба. В связи с этим больной был госпитализирован в стационар, за 5 дней до операции к лечению был присоединен раствор Люголя по 8 капель 3 раза в сутки. Пациенту была проведена субтотальная резекция щитовидной железы. Предоперационный период протекал без осложнений. В послеоперационном периоде на 2-ые сутки состояние больного резко ухудшилось – появилось двигательное возбуждение, тахикардия до 140 в минуту, повысилась температура тела до 39ºС.
|
|
Объективно: Подключён к аппарату ИВЛ в заместительном режиме в связи с появлением выраженной одышки. Сознание больного медикаментозно угнетено введением промедола.
Кожа горячая, выраженный гипергидроз, лицо гиперемировано. Желтушность склер. Температура 39ºС. Тоны сердца глухие, ритмичные. ЧСС 140 в минуту. АД 200/80 мм рт. ст. Аускультативно в лёгких дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень пальпируется на 2 см ниже края правой рёберной дуги. Повязка в области послеоперационной раны сухая, чистая. Темп диуреза достаточный.
Лабораторные данные: ОАК : лейкоциты 6,4*109, гемоглобин 117 г/л, тромбоциты 280*109.
ОАМ: белок 0,07 г/л, лейкоциты ед. в поле зрения.
Исследование гормонов: ТТГ 0,02 мМЕ/мл (норма 0,4-4), св. Т4 354 пмоль/л (норма 10,3-24,5).
Биохимический анализ крови: Билирубин 49,8 мкмоль/л, калий 5.6 ммоль/л, натрий 138 ммоль/л, глюкоза 5,4 ммоль/л.
|
|
ЭКГ заключение: Синусовая тахикардия до 140 в минуту. Высокий вольтаж зубцов, ускорение предсердно-желудочковой проводимости, двухфазный зубец Т.
Ответы
Диагноз
А) Основной: Диффузный токсический зоб II степени, тиреотоксикоз. Состояние после субтотальной резекции щитовидной железы.
Б) Осложнения: Тиреотоксический криз. Тиреотоксический гепатоз. Артериальная гипертензия 1-й стадии, 3-й степени, риск 2.
В) Сопутствующий: Анемия легкой степени тяжести.
Степени увеличения ЩЖ: 0 – зоба нет, I – определяется пальпаторно, II – опредедляется визуально при нормальном положении шеи.
Тяжесть тиреотоксикоза обусловлена развитием осложнений (тиреотоксичекий криз, тиреотоксический гепатоз)
Показанием к оперативному лечению стало отсутствие эффекта от консервативной терапии Мерказолилом вследствие низкой приверженности больного к лечению.
2. Осложнение:
Тиреотоксический криз, спровоцированный присоединением ОРВИ.
Интерпретация
- в ОАК: анемия легкой степени;
- в ОАМ: микроальбуминурия;
- б/х: ↑билирубин (тиреотоксический гепатоз);
- гормональное исследование: гипертиреоз (↑↑ Т4, ↓ ТТГ);
|
|
- ЭКГ: синусовая тахикардия, ускорение предсердно-желудочковой проводимости (характерно для тиреотоксикоза)
Неотложная терапия
1этап: 50-100 мг гидрокортизона гемисукцината в/в каждые 4 часа для купирования надпочечниковой недостаточности.
2 этап: тиреостатики: пропилтиоурацил 1200-1500мг/день: 600мг однократно независимо от приема пищи, далее по 300мг каждые 6-8 часов до ликвидации клин проявлений.
3 этап: введение неорганического йода для блокады ранее синтезированных гормонов (ч/з 1-2 часа после 1-й дозы тиреостатиков)
• в/в капельно 10 % р-р Люголя 10мл – 4р/сут первые сутки, затем 1 р/сут до ликвидации симптомов.
• Введение р-ра Люголя ч/з зонд в желудок или микроклизма
• Перорально 10 кап 3-4р/сут с молоком до ликвидации см.
4 этап: дезинтоксикационая терапия: 3-4 л физ р-ра в сут, 5% глюкоза
5 этап: введение БАБ (снижение чувст-ти к катехоламинам) – 1-2 мг в/в медленно кажд 3-4 ч или 40-60мг перорально кажд 6 часов.
6 этап: седация фенобарбиталом (ускоряет инактивацию Т3, Т4)
7этап: плазмаферез
Задача № 61
Гематология
Больной А., 25 лет обратился к участковому терапевту с жалобами на слабость, фибрильную лихорадку, одышку, сухой кашель, потерю веса.
|
|
Анамнез заболевания: считает себя больным в течение 4 месяцев, когда после переохлаждения отметил повышение температуры тела до 37,5-380С. Самостоятельно принимал аспирин, сменил три курса антибактериальной терапии широкого спектра действия (без эффекта). В последующем появились сухой кашель, боли в грудной клетке при кашле, умеренная одышка, отметил снижение веса.
В анамнезе жизни – курит, аппендэктомия 5 лет назад, отец болен туберкулезом.
Объективно: Кожные покровы чистые, бледные, питание снижено. Пальпируется шейный лимфоузел слева, размером 2,5см, подвижный, эластичной консистенции, плотный, безболезненный. В легких дыхание жесткое, редкие сухие хрипы, ЧДД=20 в минуту. Тоны сердца приглушены, акцент II тона на легочной артерии, ЧСС=100 в минуту. Живот мягкий, печень по краю реберной дуги.
Проведено обследование:
Биохимическое исследование крови: общий белок – 78 г/л, альбумин – 58%, общий билирубин – 10,2 мкмоль/л, прямой – 4,3 мкмоль/л, АЛТ – 24,5 Ед/л, АСТ – 28,2 Ед/л, СРБ – 14 г/л, Тимоловая проба 1,4, фибриноген – 6,6 г/л, ЩФ – 573,9 Ед, ЛДГ 833,7 Ед/л, Мочевина 4,9 мкмоль/л, Креатинин 60,7 ммоль/л, Глюкоза 5,1 ммоль/л
В гемограмме:
TEST | RESULT | REFERENS | ||||||||||||||
WBC-Leukocytes RBC-Erythrocytes Hgb-Hemoglobin Hct-Hematocrit MCV-Mean Corpuscolar Volume MCH-Mean Corpuscolar Hemoglobin MCHC- Mean Corpuscolar Hemoglobin Conc. RDW-Red Distribution Width C.V. PLT-Platelet MPV-Mean Platelet Volume Pct-Plateletcrit PDW- Platelet Distribution Width C.V. | 14,2 3,28 109 0,3 77 29,8 312 13,7 155 8,4 0,84 9,1 | х 10Ù9/L х 10Ù12/L g/L L/L fL pg g/L % х 10Ù9/L fL mL/L % | 4.0 – 11.0 3.8 – 6.50 115 – 180 0.37-0.50 76-96 27.0-32.0 300 – 350 11.5 – 14.5 150 – 400 8.0 – 12.0 1.00 – 5.00 8.0-18.0 | |||||||||||||
LEUCOCYTE FORMULA | ||||||||||||||||
TEST | RES% | REF | RES C/uL | REF | ||||||||||||
Lym-Lymphocyte Neu-Neutrophil | 4 5 | 20 – 45 40 – 75 | 0,5 0,63 | 1.5 – 4.0 2.0 – 7.5 | ||||||||||||
Бф | Эф | Бласт | ПроМ | М | Ю | П/Я | С/Я | ЛФ | М | |||||||
0 | 7 | - | - | - | 8 | 65 | 16 | 4 | ||||||||
Ретикулоциты – 1 ‰
СОЭ – 40 мм/ч
Томограмма органов грудной клетки прилагается.
Проведена пункция шейного лимфоузла, заключение: реактивный лимфоаденит.
ОТВЕТ:
1. Основные клинические синдромы:
1) Опухолевой интоксикации – слабость, фебрильная лихорадка, потеря веса.
2) Лимфоаденопатии - пальпаторно определяется шейный лимфоузел слева, размером 2,5 см, подвижный, эластичной консистенции, плотный, безболезненный.
общеанемический синдром (слабость, изменение цвета кожных покровов (бледные), тахикардия);
3) Дыхательной недостаточности (одышка, ЧДД 20 в минуту, бледность кожных покровов);
4) Сдавления верхней полой вены (одышка, сухой кашель, боли в грудной клетке, жесткое дыхание, сухие хрипы).
Параклинические синдромы:
а) гематологический синдром
- нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.
- эозинофилия
- анемия (легкой степени тяжести, нормохромная, нормоцитарная, гипорегенераторная).
- синдром ускорения СОЭ
- синдром биохимической активности опухолевого процесса (повышение уровня ЛДГ и ЩФ)
- повышение белков острой фазы воспаления (фибриноген, СРБ)
б) синдром рентгенологических изменений: рентгенологические признаки расширения срединной тени средостения.
2. Предположительный диагноз – Лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз), стадия II Б (по Ann-Arbor). Лимфома Ходжкина – на основании жалоб, анамнеза заболевания, выявления лимфоаденопатии, данных параклинических исследований. Стадия II – на основании поражения двух лимфатических зон по одну сторону диафрагмы (шейные лимфоузлы и лимфоузлы средостения). Б (симптомы интоксикации) – на основании жалоб больного (фебрильная лихорадка, потеря веса).
Диагноз устанавливается исключительно при гистологическом исследовании лимфатических узловпри биопсии, считается доказанным если при гистологическом исследовании найдены специфические многоядерные клетки Березовского-Штернберга.
3. План дообследования: Пункционная биопсия шейного лимфоузла с гистологическим и иммуноморфологическим исследованием (найти клетки Березовского–Штернберга в поражённых лимфоузлах), Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях, КТ органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости ( интересует печень и селезенка), трепанобиопсия подвздошной кости для исключения поражения костного мозга, Проба Кумбса.
СОБЕСЕДОВАНИЕ:
Классификация
В Международной морфологической классификации по иммуно-морфологическим характеристикам - 4 гистологических варианта классической лимфомы Ходжкина:
- Богатый лимфоцитами (5-6% случаев)
- Нодулярный (узловатый) склероз (30-45%)
- Смешанно-клеточный (35-50%)
- Лимфоидное истощение – до 10%
- нодулярная с лимфоидным преобладанием лимфома Ходжкина.
Международная клиническая классификация:
I – поражение одной группы лимфатических узлов или локализованное поражение одного экстралимфатического органа или ткани;
II – поражение двух и более групп лимфатических узлов под одну сторону диафрагмы;
III – поражение двух и более групп лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы;
III1 – поражение отдельных лимфатических структур в верхней части брюшной полости (селезенки, лимфатических узлов ворот печени, чревных узлов);
III2 – поражение лимфатических узлов нижней половины брюшной полости (парааортальных, подвздошных и брыжеечных узлов);
IV – диффузное поражение различных внутренних органов.
Все стадии подразделяются на:
А – бессимптомное течение, нет признаков интоксикации;
В – необъяснимая потеря веса на 10%, беспричинная лихорадка свыше 38 градусов, ночные поты.
Х- массивное поражение (ширина средостения более трети поперечника грудной клетки или размер опухолевого узла более 10 см в наибольшем измерении);
Е - локализованное экстранодальное поражение, контактирующее с пораженной областью лимфатических узлов или прилежащее к ней;
CS - стадия установлена клинически;
PS- стадия установлена в ходе лапаротомии.
Дата добавления: 2018-05-13; просмотров: 265; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!