Каков генез язвенного дефекта на стопе?
Нейропатический дефект возникает на участках стопы, испытывающих наибольшее давление, особенно часто на плантарной поверхности и в межпальцевых промежутках. Происходит снижение болевой, температурной, вибрационной чувствительности, длительное течение заболевания приводит к деформации стопы→ чрезмерное давление на отдельные участке стопы→утолщение кожи - гиперкератоз→ воспалительный аутолиз подлежащих мягких тканей, формирование язвенного дефекта. При неправильном подборе обуви пациент не ощущает дискомфорта →потертости→язв дефект.
Действие повреждающих факторов:повышения порога чувствительности →не чувствуют высокую температуру→ ожог тыльной поверхности стопы при приеме солнечных ванн, или плантарной поверхности стопы при хождении босиком по горячему песку.
Какие компоненты метаболического синдрома есть у больного?
Ожирение, гиперинсулинемия, нарушение толерантности к глюкозе, инсулинорезистентность, дислипидемия (повышение ЛПНП, ТГ и уменьшение ЛПВП), АГ
У пациента - ожирение, артериальная гипертензия, дислипидемия, нарушение углеводного обмена.
Сформулируйте диагноз.
СД – жалобы на жажду, повышенная утомляемость, уровень глюкозы крови составляет 12,4 ммоль /л. сахар 3% в моче.
2 типа: начало после 40 лет, наличие ожирения II степени, индекс ТБ= 1,08 – абдоминальный тип ожирения. Постепенная в течение 4 лет манифестация.
|
|
|
Тяжелого течения: наличие синдрома д. стопы.
Стадия декомпенсации: ур глюкозы 12,4 ммоль/л – норма натощак 6ммоль/л, ч/з 2 ч после еды - до 8ммоль/л. Компенсация АД – 125/75 мм.рт.ст.
С-ом д. стопы, нейропатическая форма:кожа теплая, гиперкератоз подошв, дистрофические изменения ногтей, пульсация на a. dorsalispedis и a. tibialisposterior сохранена. Выявляется снижение тактильной и болевой чувствительности на стопах и голенях. На подошвенной поверхности левой стопы, в области пятки, округлая язва с гнойным отделяемым. УЗДГ сосудов ног: кровоток по магистральным артериям сохранен.
Степень выраженности язвенного дефекта II – глубокая инфицированная язва без вовлечения костной ткани.
Артериальная гипертензия II степени, риск 4- 160/100 - II степень, риск 4 т.к наличие СД.
Дислипидемия - холестерин 6,1 ммоль/л, триглицериды 2,2 ммоль/л. (норма хл – 5,1; триглицериды- до 1,86)
Критерии постановки диагноза: на основании жалоб + ур глюкозы натощак >=6,1; ч\з 2 часа после нагрузки>=11,1ммоль/л.
Определите программу дообследования.
Исследование уровня глюкозы натощак и через 2 часа после теста с нагрузкой 75 гр глюкозы. Определение уровня гликированного гемоглобина. ЭКГ. Суточное мониторирование АД. Креатинин крови, определение СКФ. Посев мочи. Проба по Нечипоренко (для исключения ИМВП). Рентгенография стоп и голеностопных суставов в прямой и боковой проекциях. Бактериологическое исследование тканей раны.
|
|
|
Назначьте лечение.
1) диетотерапия (сокращение калорий до 20-25 ккал на идеальную массу тела, ограничение потребление моно и дисахаридов, насыщенных жиров, холестерина, увеличение потребление продуктов, богатых клетчаткой).
2) Физические нагрузки: ходьба, плавание, лыжные прогулки, катание на велосипеде. Для пожилых 35-40 мин ходьбы – снижение массы тела.(ПОСЛЕ ЗАЖИВЛЕНИЯ ЯЗВЕННОГО ДЕФЕКТА).
3) Метформин – бигуанид (препарат повышающий чувствительность к инсулину за счет ингибирования глюконеогенеза и гликогенолиза в печени и повышения захвата глюкозы мышцами и жировой тканью) 500 мг начинают с приема 1 табл. во время ужина или по 1 табл. 2 раза в день во вр завтрака и ужина. Дозу можно увеличивать при отсутствии поб эффектов (анорексия, рвота, тошнота, диарея , лактацидоз, гипогликемии) на 1 табл с интервалом 5-7 дней. Максим СД – 1,5-2 г в день. (по 500 мг – 3-4 р/д или по 850 мг – 2р/д).
3) Инсулинтерапия: Необходима пациенту так как есть осложнение: синдром диабетической стопы, язва с гнойным отделяемым. К метформину добавляется инсулин средне продолжительности ( биоинсулин,Н, Протофан, Инсуман-базал – 12-20ч) перед сном или длительно действующий аналог инсулина (лантус – 24 часа) утром в дозе 0,2 Ед/кг. Увеличение дозы на 2 Ед каждые 3 дня под контролем гликемии натощак до достижения целевых показателей (3,9 – 7, 2 ммоль/л)
|
|
|
4)Антигипертензионная терапия: иАПФ (эналаприл 5 мг - 2р/д) , т к обладают кардио и нефропротекторными свойствами. Либо антагонисты рецепторов ангиотензина – лозартан – 25мг 1р/д, валсартан 80мг – 1р в сутки.
5) Статины и фибраты: аторвостатит – 40мг/сут, клофибрат – табл 0, 25 по 2 табл -3р/д.
6) Альфа-липоевой кислоты в высоких дозах -900-1200 мг (берлитион, диалипон,тиагамма-турбо). Эти препараты нейтрализуют свободные радикалы, оказывают метаболическое действие (ускоряется синтез АТФ), снижают уровень свободных радикалов, улучшают функцию эндотелия, тем самым коригируют эндоневральную микроциркуляцию.
7) Разгрузка пораженной конечности (лечебно-разгрузочная обувь, индивидуальная разгрузочная повязка, кресло-каталка).
8) Первичная обработка раневого дефекта с полным удалением некротизированных и нежизнеспособных тканей хирургическим, ферментным или механическим путем.
|
|
|
9) Системная антибиотикотерапия (цефалоспорины II генерации, фторхинолоны, метронидазол, клиндамицин, даптомицин) при наличии признаков активного инфекционного процесса и раневых дефектах 2-й ст. и глубже. (например: цефтриаксон 500 мг - 2р/д, цефотоксим по 1г в\м)
Повязки:
- Стадия экссудации - альгинаты, нейтральные атравматичные повязки, атравматичные повязки с антисептиками (повидон-йод, ионизированное серебро);
- Стадия грануляции - нейтральные атравматичные, атравматичные повязки с антисептиками (повидон-йод, ионизированное серебро), губчатые / гидрополимерные повязки, повязки на основе коллагена;
- Стадия эпителизации – нейтральные атравматичные повязки, полупроницаемые пленки.
Дата добавления: 2018-05-13; просмотров: 260; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!