Сформулируйте полный клинический диагноз.



Определите форму синдрома диабетической стопы.

Определите тактику дальнейшего лечения пациента.

Какие виды оперативного вмешательства ему показаны?

ОТВЕТЫ

1) Сахарный диабет 2 типа, HbA1c< 8,0%. Диабетическая микроангиопатия: нефропатия в стадии протеинурии с сохранной азотвыделительной функцией почек (т.к. креатини в пределах нормы.). Синдром диабетической стопы ишемическая форма (кожа холодная сухая, нет пульсации на стопе и под коленкой, снижение кровотока и выраженные стенозы артерий нижних конечностей.) IVa стадия по Фонтейну-Покровскому( критическая ишемия- некрозы на пальцах стопы), степень выраженности язвенного дефекта II ( глубокая язва, обычно инфицирована, но без вовлечения костной ткани). ХИНК 2б. Диабетическая макроангиопатия: ИБС: ПИКС (имеются рубцовые изменения на ЭКГ). ГБ 3, степень 2, риск 4. Дислипидемия.

2) Дифференциально-диагностические признаки нейропатической и ишемической формы синдрома диабетической стоп

Признак Нейропатическая форма Ишемическая форма
Средний возраст Нет зависимости Старше 45 лет
Длительность диабета При СД 1-го типа более 10 лет   При СД 1-го типа более 15 лет  
Другие осложнения СД Встречаются часто Могут быть не столь выражены
Сердечно-сосудистые заболевания Могут сопутствовать   АГ; дислипидемия; ИБС; болезни сосудов шеи, головного мозга  
Вредные привычки Усугубляет злоупотребление алкоголем Чаще курение
Язвы стоп в анамнезе Часто рецидивы   Редко  
Состояние язв   Безболезненная, окружена гиперкератозом   Язва болезненна, кожа вокруг истончена, часто образование сухого некроза в виде струпа
Локализация язв   Участки наибольшего давления на стопе (подошва, пальцы) В "акральных" зонах стопы (пятка, кончики пальцев)
Состояние ног   Кожа розовая, сухая, тёплая на ощупь Пульсация на артериях стоп сохранена   Кожа бледная или цианотичная, холодная на ощупь Пульсация на артериях снижена или отсутствует
Чувствительность   Определяется нарушение вибрационной, болевой и температурной чувствительности (по типу "носков" и "перчаток"), снижение коленного и ахиллового рефлекса Чувствительность может быть сохранена  
Костные изменения   Имеют место деформации пальцев и свода стопы, при остеоартропатии может развиться коллапс свода стопы Костные изменения развиваются редко  
Болевой синдром Колющие или жгучие боли, купируются при ходьбе Перемежающаяся хромота» или боли покоя, уменьшающиеся при опускании нижней конечности с постели
Периферическая чувствительность Ослаблена или отсутствует потеря отдельных видов чувствительности Сохранена
Кожный покров Кожа обычной окраски или ярко розовая, теплая, сухая, истонченная, часто с трещинами и гиперкератозами в местах повышенного давления Кожа бледно-цианотичная, багрово-цианотичная при опускании нижней конечности с постели; холодная; гиперкератозы
Деформация стопы Специфичная (клювовидная и молоткообразная деформация пальцев, выпячивание головок плюсневых костей, halluxvalgus, стопа Шарко) Неспецифичная
Пульсация артерий Сохранена Ослаблена или отсутствует
Локализация поражения Чаще подошвенные язвы Акральные некрозы (на кончиках пальцев, пятке)

3) Диагностические исследования

- гликемический профиль, мочевина крови, креатинин крови, электролиты, холестерин, коагулограмма

-рентгенография органов грудной клетки,

- рентгенограмма стопы в 2 проекциях или компьютерная томография стопы

-бактериологическое исследование микрофлоры гнойно-некротического очага с оценкой ее чувствительности к антибиотикам

Хирургическое лечение.

Показаниями к экстренным оперативным вмешательствам являются:

- влажная гангрена пальцев и стопы, флегмона стопы и голени.

Показаниями к срочным оперативным вмешательствам являются:

- гнойно-некротические раны не имеющие адекватного дренирования, абсцессы и плохо дренируемые гнойные затеки.

Показаниями к плановым операциям служат:

- сухие некрозы, наличие хронического остеомиелита костей стопы, вторичные некрозы в ране или в трофической язве (этапные некрэктомии), наличие раневого дефекта кожных покровов мягких тканей стопы (различные варианты реконструктивных и пластических операций).

1. Для коррекции уровня гликемии - перевести на дробное введение простого инсулина с 4-х кратным контролем уровня гликемии в течение дня. После купирования воспаления переводим на комбинацию инсулинов продлённого и короткого действия или на таблетированные препараты.

2. Антибактериальная терапия (цефалоспорины III поколения (цефтриаксон (2г в сутки)), фторхинолоны (ципрофлоксацин 500 мг 2 р/д)). Смена антибиотика проводится по результатам посева. В дальнейшем посев отделяемого повторяют.

3. Антикоагулянты: гепарин, эноксапарин (клексан), далтепарин натрий (фрагмин), надропарин кальций (фраксипарин).

Антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель) под контролем коагулограммы и состояния глазного дна. Препараты простагландина Е1.

4. Разгрузка поражённой конечности (костыли), наложение лонгет (по показаниям).

5. Если через 3-4 дня острое воспаление уменьшается, намечаются зоны демаркации, то пациент осматривается ангиохирургом и решается вопрос о необходимости сосудистой коррекции.

4) Хирургическое лечение:

- шунтирование (аутовеной или сосудистым протезом)

- баллонная ангиопластика

Реконструктивные сосудистые операции выполняются при условии адекватного вскрытия и дренирования гнойно-некротического очага стопы, а также при ограниченном местном процессе (трофическая язва, сухая гангрена).

Необратимые изменения большей части стопы, которые не позволяют провести полноценную хирургическую обработку, признаки интоксикации, выраженные воспалительные изменения крови с высоким лейкоцитозом, повышением уровня мочевины, креатинина являются показанием кампутация на уровне голени (у большинства больных с высоким уровнем ампутации) или на уровне бедра.

 

Задача № 51

На прием к эндокринологу направлена беременная женщина 32 лет. Срок беременности 28 недель. При обследовании в женской консультации дважды выявлена глюкозурия +++, ацетонурии не было, сахар крови натощак 5,4 ммоль/л. Из анамнеза известно, что мать женщины страдает сахарным диабетом 2 типа. Беременность 3-я, первая беременность в возрасте 27 лет, родила здорового мальчика (рост 56 см, вес 4600 г). Вторая беременность 2 года назад закончилась самопроизвольным прерыванием на сроке 8 недель, причина не установлена. Настоящая беременность протекает с повышенной прибавкой массы тела со срока 16 недель. Ранее глюкозурии, повышения сахара крови не было.

При осмотре женщина с массой тела 81,2 кг при росте 164 см (вес до беременности составлял 72 кг). Пастозность лица, голеней. Кожа нормальной окраски и влажности. Щитовидная железа увеличена до 1 степени, мягко-эластичная однородная. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные ритмичные, ЧСС 106 в минуту. АД 135/85 мм рт.ст. Стул ежедневный. Глазные симптомы отрицательные, тремора нет.

В ОАК эритроциты 3,8х1012/л, гемоглобин 98 г/л, лейкоциты 6,9х109/л, п-6, с-79, б-0, э-0, м-3, лимф-12%, СОЭ 22 мм/час.

Сахар крови натощак 5,7 ммоль/л. Глюкозурия ++, ацетон в моче отрицательный, протеинурия 0,02 г/л. Холестерин 6,1 ммоль/л, триглицериды 1,8 ммоль/л, креатинин 87 мкмоль/л, общий белок 72 г/л, АЛТ 22 ЕД/л, АСТ 24 ЕД/л, билирубин 17,2 мкмоль/л, HbA1c 6,6%.

ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 110 в минуту. Электрическая ось сердца отклонена влево.

УЗИ щитовидной железы: общий объем 23 мл, эхоплотность нормальная, мелкие кисты размером 2-3 мм в обеих долях щитовидной железы.

Гормональное исследование: ТТГ 1,1 мМЕ/л, свободный тироксин 21,3 нмоль/л.

Гликемический профиль: сахар крови натощак 5,6 ммоль/л, через 2 часа 8,1 ммоль/л.


Дата добавления: 2018-05-13; просмотров: 270; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:






Мы поможем в написании ваших работ!