Модели организации первичной медико-санитарной помощи по принципу врача общей практики за рубежом
Опыт развития первичной медико-санитарной помощи в разных регионах мира свидетельствует о существенных различиях в ее структуре.
В развитых странах первичная медико-санитарная помощь обеспечивается разными структурами. Так, в Швеции с середины 70-х годов прошлого столетия развитие ПМСП стало первоочередной задачей здравоохранения. Была создана специальная национальная программа «Службы здравоохранения Швеции в 90-е годы», в которой в качестве главной задачи стала необходимость развития первичной медико-санитарной помощи.
В результате технологического прогресса в США произошло объединение в ПМСП «семейной» и «общинной (общественной)» медицины. Активно решались целевые программы в области первичной профилактики, комплексного гигиенического обучения населения, изучения факторов риска.
В Финляндии закон о первичной медико-санитарной помощи был принят в 1972 году, одной из главных целей которого было уменьшение региональных различий в организации служб здравоохранения (между периферийными районами северной и восточной Финляндии и центральными районами южной части страны).
В большинстве стран Восточной и Западной Европы, Канаде в системе первичной медико-санитарной помощи работают 2 категории персонала:
· коммунальные работники, т.е. работники первой линии здравоохранения в деревнях, такие, как медицинские сестры, работающие в коммунах, патронажные работники, акушерки, фармацевты, биологи, специалисты по санитарно-эпидемиологическому контролю, медсестры по уходу за психическими больными, специалисты в области диетотерапии, физиотерапевты, социальные работники. Основной стиль их работы – взаимное сотрудничество, содействие друг другу. К этой службе часто относятся коммунальное сестринское обслуживание, дома престарелых, службы медико-санитарного обслуживания на дому, а также соответствующее обслуживание лиц с психическими расстройствами;
|
|
|
· врачи общей практики / семейные врачи.
В Германии врачи общей практики составляют почти половину всех врачей в стране, 90% граждан этой страны имеют своего домашнего врача. В США 47% всех обращений за медицинской помощью приходится на врача общей практики. В Швейцарии число врачей общей практики составляет 73% от числа всех врачей.
В некоторых странах (Италия, Австрия и др.) имеются определенные законодательные акты, регулирующие создание новых мест, в других странах (Бельгия, Нидерланды и др.) их нет. В ряде стран, например, в Швеции, Финляндии, где ВОП получают фиксированную зарплату, новые врачи общей практики принимаются только при наличии вакансий. Количество пациентов на 1 ВОП колеблется в разных странах в значительных пределах (от менее 1000 до 2500 и более).
|
|
|
В ряде стран, где ВОП получают зарплату (Норвегия, Швеция, Финляндия и др.), рабочая неделя составляет 40 часов в неделю. В Италии и Бельгии количество рабочих часов намного больше. В Италии, например, ВОП обязаны быть доступными для пациента с понедельника по пятницу с 8 часов утра до 20 часов вечера с 2 - часовым перерывом, а в субботу с 8 до 14 часов.
Наиболее распространена организация медицинского обслуживания во внерабочие часы своими собственными силами, за исключением больших городов (Париж, Лион, Вена, Копенгаген), а также Италии, где имеются специальные службы, обеспечивающие медицинское обслуживание и скорая помощь, когда не работают ВОП.
В Австрии, например, врачи общей практики должны быть доступны дли населения с 9 до 19 часов в рабочие дни. Во время выходных дней помощь осуществляется за счет специальных служб. Обычно медицинское обслуживание во внерабочие часы ВОП осуществляется по особому соглашению силами местных врачей. В больших городах такое обслуживание обеспечивается в централизованном порядке.
Практически везде существует свободный выбор врача. При выборе врача наиболее важными мотивациями можно считать: место жительства пациента, рекомендации родственников или друзей, привлекательность методов работы врача, доброе отношение к детям, преемственность (прежний врач уехал), лечение с детства, неудовлетворенность предыдущим врачом, невозможность найти другого.
|
|
|
Врач общей практики может работать одни - так называемая одиночная практика,в составе определенной "бригады" - групповая практика, в центрах здоровья.
Таким образом, в мире сложились три модели работы врача общей практики: индивидуальная, групповая, центры здоровья (скандинавская модель).
Индивидуальная практика преобладает в Италии, Австрии, Бельгии, США. Индивидуально работающий врач общей практики осуществляет прием пациентов в амбулатории вместе со своими помощниками из числа медсестер общей практики. Он работает либо на условиях контракта с органами местного самоуправления, либо практикует на основе частной практики.
Групповая практика развита в Великобритании и Швеции. При такой модели несколько врачей общей практики объединяются на одной территории, что обеспечивает им наиболее экономичное и эффективное использование ограниченных ресурсов здравоохранения (совместная аренда помещения и медицинского оборудования). Она также дает возможность наиболее рационально организовать труд врача и более полно удовлетворить потребности населения (взаимозаменяемость, определенная специализация, привлечение среднего медицинского персонала, организация совместных дежурств по неотложной помощи).
|
|
|
Центры здоровья характерны для Финляндии. Это обычно комплекс зданий, в которых может быть стационар для острых и хронических больных, лаборатории, рентгеновские кабинеты. В них работают 5–9 врачей общей практики и 11–20 помощников. Все врачи несут коллективную ответственность в пределах зоны обслуживания. Минимальное количество обслуживаемого населения – 10000 человек.
Ни одна из этих моделей не может быть перенесена в наши условия, в которых ни в коем случае нельзя разрушать сложившуюся структуру амбулаторно-поликлинических учреждений.
В последнее время наблюдается тенденция к более широкому распространению групповой практики и центров здоровья. 'Гак, если в 1951 году в Англии 81% ВОП работали в одиночку или вдвоем и только 6% в общей практике, состоящей из 4 и более человек, то в 1983 году это соотношение уже было 29% и 49% соответственно. Указанная тенденция сохраняется и в настоящее время. На это имеются свои причины, среди которых главными являются меньшее количество дежурств, большая возможность и длительность отдыха (отпуска), более широкие возможности для диагностики, лечения (вследствие лучшего оборудования, возможности приобретения аппаратуры). Немаловажное обстоятельство – это расширение возможностей для профессионального общения, взаимных консультаций, учебы и пр.
В Финляндии в качестве основного медицинского учреждения в системе первичной помощи на уровне общины принят центр здоровья (ЦЗ), который представляет собой не просто здание или комплекс зданий, а целостную систему организации первичной помощи. В Финляндии более двухсот ЦЗ и большинство из них имеет не менее 4 врачей общей практики (при минимуме 3 ВОП) для обеспечения дежурств. Вспомогательный персонал в среднем 11 человек. Некоторые ЦЗ имеют своих собственных консультантов-специалистов, но в любом случае консультации могут оказываться и внешними консультантами.
В состав ЦЗ входят: лаборатория, рентген, палаты с коечным фондом для острых и хронических больных. Услуги предоставляются в различных отделениях, разбросанных по территории. Некоторые из них открыты круглосуточно, другие доступны 2 раза в неделю. 75% контактов врач-пациент осуществляется на уровне ЦЗ, остальные через страховые фонды и частных врачей. Среди услуг, предоставляемых ЦЗ, следует отметить охрану материнства и детства. Женщина посещает ЦЗ примерно 16 раз во время беременности и после родов. 95% приходят на обследование до 4 месяцев, более 99% женщин рожают в больнице. Акцепт делается на сохранении здоровья пожилых людей, планировании семьи, много внимания уделяется санитарному просвещению. Проводится физиотерапия, наблюдение за психическими больными и многими другими группами населения. В свободное время ВОП могут работать в частном секторе.
Домашние визиты выполняются медсестрами, в основном, из ЦЗ, а врачи общей практики посещают только пожилых или хронических больных, для которых организованы стационары на дому. Врачи центра здоровья несут коллективную ответственность за здоровье пациента в пределах зоны обслуживания центра здоровья. Это уменьшает степень преемственности помощи, поэтому к настоящему времени все больше людей стремятся получить более персонифицированную помощь от выбранного ими врача.
Хорошо развита информационная поддержка врачей общей практики. У каждого врача есть персональный компьютер со свободным и неограниченным выходом в Интернет, с возможностью в системе on-line общаться с коллегами и получить консультацию в сложных случаях.
Характер и объем помощи врачом общей практики за рубежом различается в разных странах. В Италии ВОП имеет небольшую нагрузку по количеству пациентов (880), длительный прием (с 8 до 20 часов) и самый малый набор услуг. В Австрии количество обслуживаемых пациентов порядка 1800 и значительно больший объем предоставляемых услуг.
В качестве дополнительной деятельности ВОП, например, в Германии и Австрии является рентгеновское обслуживание, расширенные лабораторные исследования. В Финляндии, Норвегии, Швеции ВОП работают как районные инспектора. В Нидерландах врачи также могут оказывать и акушерскую помощь, а в сельской местности обеспечивать пациентов лекарствами. В Великобритании некоторые ВОП также оказывают еще и акушерскую помощь. В системе первичной медицинской помощи с прямым доступом населения к специалистам и госпитальному обслуживанию (Швеция, Бельгия, Германия, Франция) медицинская помощь для женщин и детей оказывается не только врачами общей практики, но и гинекологами, педиатрами соответственно.
Количество пациентов, принимаемых ВОП, например, в Англии колеблется от 25 до более, чем 225 в неделю. Наиболее распространенными бывают приемы в 100-140 человек в неделю.
Частота визитов врачей на дом также имеет большой разброс, от 3 до 33 визитов в неделю. Примерно 17% ВОП делают менее одного визита в день и такая же доля врачей (17%) посещает по пять и более пациентов на дому в течение дня. Исходя из общей нагрузки ВОП, у некоторых врачей визиты на дом занимают 2%, а у других до 25% всех консультаций (в среднем 11%).
Примерно 16% ВОП затрачивает менее 10 часов в неделю на прием пациентов, с другой стороны примерно каждый четвертый врач принимает по 18 и более часов в неделю. При этом надо иметь в виду, что ВОП посещает больных на дому, имеет дежурства, тратит время на административные дела и пр.
Обычно среднее время приема одного пациента колеблется от 5 до 9 минут, и оно в определенной степени зависит от количества больных, находящихся на обслуживании: чем больше список зарегистрированных больных, тем меньше среднее время, затрачиваемое на каждого пациента.
Мировой опыт выдвинул несколько систем финансирования и оплаты труда в общей врачебной практике.
· Принцип подушевого норматива – «деньги следуют за пациентом». Врач общей практики при этом является фондодержателем, на его счет поступают деньги, и он расплачивается за все виды услуг (консультацию, госпитализацию и т.д.). Такая система существует в Великобритании.
· Оплата по принципу «гонорар за услугу», когда врач фиксирует все свои действия при установленных расценках и направляет счета в те организации, с которыми он работает на контракте.
· Заработная плата, при которой существует опасность обезличивания, уравниловки, отсутствие материального стимулирования, заинтересованности и финансовой ответственности за пациента.
Основными формами оплаты врачей общей практики в странах Западной Европы являются: фиксированная заработная плата, подушевая оплата (фиксированная сумма на каждого пациента, иногда дифференцированная по возрасту и полу) и оплата за каждую оказанную услугу. Возможны также разные комбинации. В некоторых странах (Финляндия, Швеция, Португалия и др.) ВОП находятся на фиксированной зарплате. В Нидерландах для общественно застрахованных граждан ВОП получают фиксированную подушевую оплату за каждого пациента, занесенного в перечень обслуживаемых ими лиц. В Италии подушевая оплата дифференцируется согласно возрасту пациентов.
Чистая оплата за услуги существует в Бельгии и Люксембурге. В Германии система оплаты также характеризовалась, в основном, как оплата за услуги. Застрахованные лица каждые 3 месяца получали сертификат, который давал право на медицинскую помощь у ВОП в течение 3 месяцев. Каждая система оплаты имеет свои преимущества и недостатки.
В Дании в большинстве районов страны врачи общей практики оплачиваются по смешанной системе: подушевой оплаты и оплаты за отдельные виды услуг. При этом, примерно половина доходов ВОП исходила из подушевой оплаты за каждого пациента, внесенного в перечень обслуживаемых лиц, а другая половина - из оплаты за каждую консультацию или услугу, оказываемую впроцессе консультации. Австрия имеет различную систему оплаты в разных регионах. В некоторых провинциях это напоминает больше подушевую систему, в других - оплату по услугам.
Система оплаты врачей общей практики в Великобритании смешанная и включает подушевую оплату, фиксированные пособия и оплату отдельных услуг. Затраты на практику частично включены в систему оплаты и частично возмещаются индивидуально врачу общей практики на базе (в процентном отношении) реальной суммы расходов. Подушевая оплата представляет собой плату за каждого пациента в год. Ее сумма зависит от возраста пациента, принадлежащего к одной из трех групп (до 65 лет, от 65 до 74 лег, 75 лет и старше). Имеется дополнительная подушевая оплата, которая компенсирует внеурочные дежурства, а также выплаты на каждого пациента, после того, как их число будет больше тысячи. Подушевая оплата может составлять до 45% от общей суммы пособий и субсидий.
Второй элемент в оплате ВОП формируется за счет пособий. Пособие на практику наиболее важная часть. Они представляют собой фиксированную сумму для ВОП, в списке регистрации которых более 1000 пациентов (для врачей с небольшой практикой предусмотрены пропорционально меньшие субсидии). Другие пособия являются дополнительными и позволяют обеспечивать покрытие сверхурочного времени работ (фиксированная сумма для первой тысячи пациентов и подушевая доплата на сверх этого), пособие по стажу зависит от стажа работы (3 градации) и
пособие за прохождение курса усовершенствования. Также могут быть предусмотрены стимулирующие пособия для врачей, практикующих в малонаселенных местностях. В среднем, пособия ВОП составляют, примерно, 38% от его дохода. Субсидии и пособия покрывают около 70% расходов общеврачебных практик на хозяйственные расходы (аренда. коммунальные платеж и др.), оплату вспомогательного персонала, приобретение компьютеров, программного обеспечения, доступ в Интернет, а также повышение квалификации врачей и персонала.
Кроме того, врач общей практики имеет право на гонорарную оплату каждой оказанной им определенной услуги. Британский врач общей практики получает гонорарную оплату за услуги по планированию семьи, родовспоможению, освидетельствованию здоровья отдельных категорий населения (водителей транспорта, полицейских и др.), профосмотры вновь прикрепившихся пациентов, консультации по вопросам профилактики заболеваний, за выполнение нескольких вакцинаций или иммунизации, за визит в ночное время. Докторам также оплачивают оказание услуг по контрацепции и охране материнства. Такого рода счета составляют 17% от дохода ВОП. 90% врачей общей практики получают гонорары за просветительскую работу.
В 1990 г. Министерством Здравоохранения Великобритании в рамках правительственной программы "К улучшению системы здравоохранения" были представлены некоторые новые положения по совершенствованию системы оплаты врача общей практики в государственной системе здравоохранения. В этой программе правительства предлагалось:
- производить оплату врача в зависимости от количества пациентов и перечня предлагаемых услуг;
увеличить пропорциональную оплату за пациентов 75-ти лет и старше, детей в возрасте до 5 лет;
- увеличить пособие по общей медицинской практике для районов с низким уровнем социально-экономического развития;
- ввести пособие на повышение квалификации (учеба, дорога, пропитание (из расчета 5 /дней в год);
- предусмотреть выплаты за выслугу лет, за студентов (если они имеются);
- осуществлять целевые выплаты за иммунизацию и профилактику цервикального рака, при этом верхний уровень детской иммунизации 90%, нижний - 70%. Верхний уровень проверки на цервикальный рак 80%, нижний - 50%. Разница выплаты между верхним и нижним уровнями 3:1;
- предусмотреть оплату за малую хирургию: единовременные выплаты за каждые 5 операций, проведенные ежемесячно в течение квартала, за 10 операций оплата двойная, максимум оплаты – тройная;
- ввести оплату помощника для найма его на время отсутствия врача в связи с выездом при работе в отдаленных районах;
- производить оплату за проведение лечебных курсов при ожирении, диабете, сердечнососудистых заболеваниях, курении, алкоголизме, стрессах и диете;
- сохранить плату за paботу в ночные часы.
Как общеизвестно, стоимость первичной медицинской помощи в несколько раз меньше госпитальной помощи (второго и третьего уровня). В силу этого весьма важным для оценки качества работы ВОП является количество направлений пациентов в больницу или на консультацию. Например, в Великобритании число направлений от ВОП на консультацию или госпитализацию колеблется от 3 до 17 и более на 100 пациентов, из них более 60% врачей отправляют на консультации от 5% до 10% своих пациентов. Следовательно, только в 10% случаев ВОП пользуется помощью специалистов и/или госпитальными услугами. Следует также отметить разное количество направлений па консультацию в зависимости от возраста пациента, характеристик самих врачей и их практик.
Подготовка врачей общей практики за рубежом (например, в Великобритании) основывается на 6-летнем курсе изучения основных медицинских наук. Обычно молодой человек в 18 лет поступает в Медицинскую школу (Университет) и по истечении 5 летнего курса получает первую медицинскую степень, после чего под наблюдением опытных врачей - преподавателей он набирается опыта по внутренней медицине и хирургии в течение года, который известен как пререгистрационный год. В течение этого периода они получают законченное обучение в области медицинских наук и клинический опыт, необходимый всем основным специалистам.
Социальные науки – психологию и социологию студенты познают в первые 3 года клинической практики и при последующей работе в общине.
В конце пререгистрационного периода большинство студентов начинает работать, что в последующем приводит к получению соответствующей квалификации специалиста. Для получения квалификации врача общей практики требуется еще минимум 3 года, из которых 2 года должны быть посвящены обучению на госпитальной базе и 1 год в системе общей практики.
Из множества различных госпитальных мест студент может выбрать соответствующее его знаниям и намерениям в выборе соответствующей дисциплины. В течение одного года, когда они проводят время в общей практике, будущие врачи общей практики должны иметь свободное время (один раз в неделю) для посещения специальных курсов.
Характерно, что предпочитаемая форма профессиональной подготовки существенно меняется в связи с возрастом обучаемого. Так для врачей старше 45 летнего возраста более предпочтительно обучение в виде работы ассистента при опытном преподавателе.
Контрольные вопросы
1Модели организации первичной медико-санитарной помощи по принципу врача общей практики за рубежом.
2. Назовите существующие формы и методы финансирования общеврачебные практики
3. Перечислите формы и методы и оплаты труда медицинского персонала отделения врачей общей практики.
Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 2021; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!