ЛЕЧЕНИЕ ИНФАРКТА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ

⇐ ПредыдущаяСтр 4 из 4

При установленном диагнозе инфаркта миокарда, подозрение на его развитие, а так же при появлении предвестников инфаркта миокарда (впервые возникшая или прогрессирующая стенокардия) больной должен быть срочно госпитализирован, т. к. рано начатое адекватное лечение иногда позволяет предупредить развитие инфаркта или ограничить размеры очага некроза в миокарде. Желательна транспортировка больного специализированной кардиологической бригадой скорой помощи и госпитализация в специализированное кардиологическое отделение; располагающее палатами (блоками) интенсивной терапии. Такие палаты обеспечиваются высококвалифицированными медицинскими кадрами и оборудуются системами для мониторного наблюдения за рядом показателей жизненно важных функций и динамикой ЭКГ, а так же аппаратурой для кардиологической реанимации. Ранняя госпитализация и лечение больного в ОИТР составляют два первых принципа оптимальной организации лечебного процесса для больных инфарктом миокарда; третий принцип-проведение

восстановительного лечения (реабилитации) на дому.[5,с 590]

Первоочередные лечебные мероприятия направлены на купирование болевого приступа, ограничение периинфарктной зоны (включая проведение тромболической терапии) и борьбу с грозными осложнениями инфаркта миокарда.

Купирование боли- важнейшая и самая неотложная часть первой помощи больному, оказываемой на догоспитальном этапе лечения инфаркта миокарда. Интенсивная боль может вызвать рефлекторный шок, затрудняющий терапию, а так же психомоторное возбуждение, отрицательно сказывающееся на течение заболевания. Больному немедленно дают нитроглицерин по язык(1 -2 таблетки), и если в течение 5 минут боль не купирована, внутривенно вводят 2 мл.1% раствора морфина, или омнопона в сочетании с 0.5 мл. атропина (в случае появления признаков угнетения дыхательного центра дополнительно вводят в вену 2-3 мл.25% раствора кордиамина), либо проводят нейролептаналгезию – в/в введение нейролептика дроперидола (2.5-5 мг.) с анальгетиком фентанилом (0.05-0.1 мг.)

Купирование боли с помощью перидуральной анестезии либо наркоза закисью азота достаточно эффективно, но не находит широкого применения из-за технических сложностей и необходимости применения специальной аппаратуры.[8,200]

Лечение кардиогенного шока –предполагает обязательное эффективное купирование болевого приступа, что при рефлекторном шоке может оказаться достаточным для восстановления АД и периферической гемодинамики. В случае стойкого снижения АД при истинном кардиогенном шоке вводят прессорные амины: на догоспитальном этапе-1% раствор мезатона (0.5-1 мл. подкожно или 0.1-0.5 мл. в 10-20 мл. NaCl 0.9% медленно в/в), а в условиях стационара дофамин или норадреналин капельно в/в (на NaCl 0.9% или 5% раствор глюкозы) под контролем АД, плазмозаменители (реополиглюкин, высокомолекулярный декстран), преднизолон в дозе 90-120 мг. Сердечные гликозиды показаны в случае, если инфаркт развился на фоне гипертрофии сердца или имеющейся сердечной недостаточности; применяют их с осторожностью под контролем динамики ЭКГ. Состояние больного иногда пытаются улучшить с помощью вспомогательного кровообращения, а так же гипербарической оксигенации, однако эффективность их непостоянна, а при ареактивном кардиогенном шоке отсутствует, т. к. он связан с необратимой неспособностью сохраненной части миокарда левого желудочка обеспечить нагнетание необходимого минимума крови в артерии. Основным в лечении аритмогенного шока является восстановление сердечного ритма и повышение темпа сокращений сердца при выраженной брадикардии, обычно связанной с полной атриовентрикулярной блокадой.[9,231]

Лечение нарушений ритма и проводимости сердцатребуется не только при аритмогенном шоке и всегда проводится при аритмиях, угрожающих асистолией или развитием фибрилляции желудочков. Для купирования часто возникающих при инфаркте прогностически неблагоприятных форм желудочковой экстрасистолии (политопные, групповые, ранние экстрасистолы) и «пробежек» желудочковой тахикардии обычно применяют лидокаин. Первую дозу лидокаина (100-150мг.) на догоспитальном этапе целесообразно ввести в/м. В условиях стационара его вводят в/в струйно, после чего немедленно переходят к капельному вливанию лидокаина со скоростью 2-4 мг. в мин. Лидокаин не вызывает гипотензии и почти не оказывает влияния на проводимость; при капельном введение его действие прекращается сразу по окончании введения. Высокой антиаритмической активностью обладает новокаинамид, который применяют в/м (5-10 мл. 10% раствора) или перрорально не менее 4 раз в сутки (по 0.75-1 гр. На прием). При в/в введении этого препарата нередко развивается коллапс. Лечение новокаинамидом проводят под электрокардиографическим контролем, т.к. препарат угнетает внутрижелудочковую и предсердно-желудочковую проводимость. Из средств способных предупредить развитие фибрилляции желудочков, наиболее эффективны адреноблокаторы. Препараты этой группы при отсутствии противопоказаний (выраженная артериальная гипотензия, нарушение атриоветикулярной проводимости 1 и 2 степени, синусовая брадикардия, острая левожелудочковая недостаточность) целесообразно назначать в небольших дозах всем больным инфарктом миокарда, поскольку первичная фибрилляция желудочков может возникнуть и в тех случаях, когда не выявляется высокая эктопическая активность желудочков. Наиболее распространенный препарат этой группы пропранолол (анаприлин, обзидан) применяют в дозе от 10 до 20 мг по четыре раза в сутки под контролем изменений ЭКГ, т.к. он может отрицательно влиять на автоматизм синусового узла, внутрипредсердную, и предсердно-желудочковую проводимость. В ряде случаев эффективен дифенин. в суточной дозе 0.15-0.3 гр.

При резистентной к медикаментозному лечению желудочковой тахикардии как можно скорее проводят электроимпульсную терапию. Если больной находится в специализированном лечебном учреждении, ее используют как первое средство устранения желудочковой тахикардии, одновременно начав лечение лидокаином и увеличив скорость его инфузии. Единственный метод борьбы с трепетанием и мерцанием желудочков – электрическая дефибрилляция сердца.

Приступ суправентикулярной тахикардии чаще всего купируется в/в введением 10 мг. Верапамила: реже эффективен новокаинамид. При тахисистолической форме мерцательной аритмии показано применение сердечных гликозидов (строфантина, коргликона), что при аритмии, осложнившей инфаркт миокарда, может привести к нормализации ритма сердца, а при постоянной форме мерцательной аритмии, существовавшей до развития инфаркта, уменьшает частоту сердечных сокращений и препятствует развитию сердечной недостаточности. Если медикаментозное лечение не дает эффекта, то при суправентикулярной тахикардии и мерцательной тахиаритмии, связанной с инфарктом миокарда и осложненной нарастающей сердечной недостаточностью, прибегают к электроимпульсной терапии.

Лечение нарушений атриовентрикулярной проводимости, а так же выраженной синусовой брадикардии начинают с введения 0.5-1 мл. 0.1% раствора атропина в/м или медленно в/в. На догоспитальном этапе при отсутствии условий для проведения инъекции больному с резко выраженной брадикардией, в качестве кратковременной неотложной помощи, нужно дать сублингвально таблетку изадрина (0.005 гр.) или ½ таблетки (0.01) орципреналина сульфата. При полной атриовентикулярной блокаде, а так же блокаде высокой степени, отличающейся тяжелой брадикардией. Наиболее эффективна электрическая стимуляция сердца.

Лечение острой сердечной недостаточности,проявляющейся сердечной астмой и отеком легких, начинают с лечения морфина или фентанила в сочетании с дроперидолом (так же, как для купирования болевого приступа). Если больной не находится в состоянии кардиогенного шока, для уменьшения нагрузки на сердце используют нитроглицерин. По возможности в/в (так же, как и для ограничения периинфарктной зоны). Для улучшения сократимости миокарда в/в вводят 40-80 мг. фуросемида (при необходимости повторно) и применяют быстродействующие сердечные гликозиды(0.3-0.5 мл. 0.05%раствора строфантина или 0.5-1 мл. 0.06% раствора коргликона в 20 мл.NaCl 0.9% медленно в/в.) При альвеолярном отеке легких осуществляют ингаляцию паров 70-80%раствора этилового спирта, который заливают вместо воды в увлажнитель кислородного аппарата; пары спирта способствуют уничтожению пены в отечной жидкости.

Лечение острых психических нарушений.Для борьбы с психомоторным возбуждением в остром периоде инфаркта используют транквилизаторы (обычно седуксен в/м или в/в в дозе 10-20 мг.), а так же нейролептик дроперидол (2.5-5 мг. В/м или в/в медленно). При психотических расстройствах тактику лечения определяет психиатр.

Восстановительная терапия,направленная на мобилизацию компенсаторных возможностей организма, психическую и физическую реабилитацию больного, профилактику возможных и устранение развившихся осложнений, начинается с первого дня поступления больного в стационар и продолжается в постинфарктном периоде, а при необходимости и в более поздние сроки болезни. В разные периоды лечения инфаркта миокарда комплекс средств восстановительной терапии видоизменяется; наиболее постоянными его составляющими является диета, психотерапия, медикаментозные средства профилактики и коррекции нарушенных функций, лечебная физкультура (физическая реабилитация), которая на послебольничном этапе ведения больного могут сочетаться с санитарно курортным лечением.

Диета в первые 2 дня болезни ограничивается подогретой водой (например, дегазированной минеральной), теплым слабым чаем, неохлажденными фруктовыми соками. С 3-4 дня включают небольшие порции изделий из мясного фарша, молочно- кислых продуктов. И продуктов содержащих растительную клетчатку. К концу первой недели переводят на общую диету (№10), исключая продукты вызывающие у больного метеоризм.

Очень важно тщательно контролировать регулярность опорожнения кишечника, т.к. натуживание при дефекации чревато серьезными осложнениями. При необходимости применяют растительные слабительные клизмы. Если больной нуждается в опорожнении кишечника, но не может сделать этого лежа, уже со второго дня заболевания ему помогают сесть, (по возможности пассивно) в постели на подкладное судно, опустив ноги.

Рациональная психотерапия предполагает прямое и косвенное внушение больному идеи благоприятного исхода болезни; аутотренинг, постепенное создание путем разъяснительных бесед представления больного об образе его жизни в ближайшие месяцы и годы и возможных ограничениях в связи с приобретенными осложнениями: достижение

установки больного на возможность существенной степени реабилитации при выполнении врачебных рекомендаций.

Таблица 1

ГЛАВА 2 ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА (2016-2017 гг.)

НОЗОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ

АВ. блокада	28 чел.
Аритмогенный шок	54 чел.
Кардиогенный шок	15 чел.
Желудочковая тахикардия	36 чел.
Желудочковая экстрасистолия	27 чел.
Наджелудочковая тахикардия	32 чел.
Психоз	19 чел.
Тампонада сердца	3 чел.

По данным отдела статистики ГБУЗ РК «Корткеросская ЦРБ» среди осложнений инфаркта миокарда на первом месте стоят нарушения ритма и проводимости (АВ. блокада, желудочковая экстрасистолия и тахикардия, аритмогенный шок); на втором месте постинфарктные психозы; на третьем месте кардиогенный шок.

Таблица 2

ЗАБОЛЕВАНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА ПО ВОЗРАСТАМ (2016-2017 г.)

Кол-во лет	всего		летальность		переведено		%
Кол-во лет	Муж.	Жен.	Муж	Жен	Муж	Жен	всего	Летальность	Переведено.
15-29	2	2	-	-	2	2	О.7	-	0.7
30-39	13	2	-	-	13	2	2.3	-	2.8
40-49	60	12	3	-	57	12	13.3	0.6	12.7
50-59	90	29	4	3	86	26	21.9	1.3	20.6
60-69	94	55	9	5	85	50	27.4	2.6	24.9
70	78	106	22	21	56	85	33.9	7.9	26
всего	337	206	38	29	299	177	100	12.3	87.7
	543

Исследование проводилось по данным статистики (реанимации) ГБУЗ РК « Корткеросская ЦРБ» - количество случаев инфаркта миокарда с каждым годом стабильно увеличивается; инфаркт миокарда чаще встречается у мужчин; частота инфарктом миокарда напрямую связана с возрастом пациента, наибольшее количество случаев встречается после 70 лет; число случаев осложненного инфаркта миокарда с каждым годом неуклонно растет. Случаи заболевания инфарктом миокарда у женщин после 70 лет резко идет вверх. Считается, что уровень мужских половых гормонов влияет на количество холестерина в организме и кровяное давление. Избыток андрогенов увеличивает синтез холестерина высокой плотности и способствует развитию атеросклероза. Из-за этого фактора мужчин больше в статистике заболеваний. По статистике женщины страдают от этой паталогии в два раза реже, нежели мужчины. Объясняется это действием эстрогенных гормонов, которые способствуют расширению коронарных сосудов, однако у женщин в постменопаузе количество этих гормонов сокращается и эта способность утрачивается.

Рис.1 Распространенность инфарктом миокарда по половому признаку

Выявлена следующая закономерность: среди лиц до 69 лет с инфарктом миокарда преобладают лица мужского пола, после 70 лет отмечается большее количество женского населения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Прогноз заболевания условно неблагоприятный, после возникновения инфаркта в миокарде развиваются необратимые ишемические и рубцовые изменения, что может привести к осложнениям различной этиологии. Необходимыми условиями профилактики инфаркта миокарда являются ведение активного и здорового образа жизни, отказ от алкоголя и курения, сбалансированное питание, исключение физического и нервного перенапряжения, и уровня холестерина в крови. В ходе работы были сделаны следующие выводы:

- количество случаев инфаркта миокарда с каждым годом стабильно увеличивается; инфаркт миокарда чаще встречается у мужчин; частота инфарктом миокарда напрямую связана с возрастом пациента, наибольшее количество случаев встречается после 70 лет; число случаев осложненного инфаркта миокарда с каждым годом неуклонно растет: наиболее часто встречаемое осложнение инфаркта миокарда - острая левожелудочковая недостаточность; число повторных инфарктов миокарда растет с каждым годом, прослеживается рост летальности от инфаркта миокарда; наибольшее количество летальных исходов в возрасте 70 лет. Учитывая актуальность данной темы, считаю необходимым вести подобную исследовательскую работу с целью предупреждения развития такого грозного заболевания, как острый инфаркт миокарда среди населения, а так же среди среднего медицинского персонала, так как систематизация информации и более глубокое изучение инфаркта миокарда будет способствовать оказанию помощи более высокого уровня, как на догоспитальном, так и на стационарном этапе лечения.

Список литературы

1.Бураковский, В.И. Острые расстройства коронарного кровообращения/ В. И. Бураковского, Д. Г. Иоселиани, В. С. Работникова. -Тбилиси, 1999. -с.99

2.Горбачев, В.В. Трудности и ошибки в диагностике некоторых заболеваний сердечно-сосудистой системы./В. В. Горбачева-Минск: 2001.-с. 28.

3.Елисеев, Ю. Ю.Справочник медицинской сестры./ Елисеева Ю.Ю.Эксмо,2004.-с.896.

4.Елисеев, Ю. Ю.Справочник семейного доктора/ Елисеева Ю.Ю.-Саратов

:Научная книга.2003.-с.200.

5.Курин, А. А. Современная медицинская энциклопедия./ СПб, «Юрист».2002-с.87

6. Николаева, Л.Ф. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца, руководство для врачей./Л. Ф. Николаевой, Д. М. Аронова.- М:1998-с.61.

7.Петровский, М. /Популярная медицинская энциклопедия. / Петровского М, Советская энциклопедия.1987.-с. 595.

8. Стемпл, Т. С. Инфаркт миокарда/ Т.С Стемпла, Медицина , 2000.- с.145

9.Сыркин, А. Л. Рецидивирующий инфаркт миокарда/А. Л. Сыркина, А. И. Маркова, В. Л. Районова. - М, 1991.-с.231

10.Яблоков, Д.Д.Избранные главы по частной терапии внутренних болезней/Яблокова Д.Д, Томск,2000.-с.245.

Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 237; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 1 2 34

Мы поможем в написании ваших работ!