Абсолютные и относительные противопоказания к ИАРЭ.

⇐ ПредыдущаяСтр 4 из 5Следующая ⇒

По решению 25 съезда Международного трансфузиологического общества (1998)* интраоперационная реинфузия крови абсолютно противопоказана при ее загрязнении гноем; содержимым кишечника; веществами, противопоказанными к введению в сосудистое русло (антибиотики, не разрешённые к парентеральному применению, бетадин, перекись водорода, спирт, гемостатические препараты на основе коллагена

Осложнения:

1. Коагулопатии. Удлинение АЧТВ или тромбинового времени должно быть сигналом для использования антагонистов.

2. Гемолиз. Механическая обработка крови, пропускание ее через роликовый насос и длинные магистрали всегда чреваты развитием гемолиза, а следовательно, острой почечной недостаточностью.

Профилактика гемолиза состоит в тщательном отмывании крови. Следует обратить особое внимание на ограничение степени разрежения в вакуум-аспираторе.

При заметном гемолизе используют осмодиуретики, ощелачивают плазму.

НЕДОСТАТКИ:

• Плазма крови, вместе с промывными водами безвозвратно утрачивается.

• Восстановление КОД и коагуляционного потенциала крови с помощью классического Cell Saver'a не возможно.

• Нестабильность и резкое укорочение срока хранения, а также хрупкость эритроцитов и примесь частично разрушенных клеток.

Классификация ГЭК

Молекулярный вес:

à Высокий: 450.000 Da - Стабизол

à Средний:200.000 Da - Хаес-стерил, Рефортан, Инфукол, Гемохес

Da - ВОЛЮВЕН, ВОЛЮЛАЙТ

à Низкий: 70.000 Da

Венофундин

• Коллоиды и риск повреждения почек.

• Декстраны- острое повреждение почек (Matheson NA,. 1970; //Mailloux L, 1967;.//Morgan T, 1967;) – МАКСИМАЛЬНЫЙ РИСК.

• ГЭК 450

• ГЭК 200*

• ГЭК 130/0,42

• Альбумин- минимальное влияние на почки

• ГЭК 130/0,4– минимальное влияние на почки

• Желатины – не оказывает отрицательного влияния, однако требуются дополнительные исследования**

• Критерии "RIFLE"

(Risk, Injury, Failure, Loss and End-stage kidney disease) ―

риск, дисфункция, недостаточность, несостоятельность и терминальная почечная недостаточность): были учтены возрастание сывороточного содержания креатинина и снижение диуреза от исходного уровня.

• Результаты CHEST Значительные отличия от 6S-Study!

Существенный положительный эффект на острое повреждение почки (ОПН), используя объективный критерий RIFLE.

• АЛЬБУМИН: PRO ET CONTRA

Возможные осложнения:

• Отек легких.

• Нарушение газообмена в легких.

• Нарушение функции внутренних органов у септических больных.

• Теоретическая возможность заражение вирусным гепатитом.

• Анафилактоидные реакции.

• Стоимость альбумина в 3 раза больше, чем ГЭК.

ЗА:

• Поддержание КОД.

• Обеспечение про- и антикоагулянтной активности.

• Антиоксидантная функция, что особенно важно при сепсисе, массивной кровопотере.

• Транспортная функция (Переносит лекарства, гормоны, минералы, нутриенты (жиры, аминокислоты) и др.).

• Гемодинамическая. 1 грамм альбумина удерживает 19 мл воды. Поддерживает артериальное давление.

• Детоксикационная. Связывает и переносит к органам выделения билирубин, желчные кислоты, свободные радикалы и различные токсины.

• Буферная. Участвует в поддержании кислотно- щелочного равновесия (КЩР).

• Инфузионная терапия
Martin GS et al. Crit Care Med 2002;30:2175-2182
Сrit Care Med 2008;36:296-327

Альбумин

• Более эффективен при гипопротеинемии (<50 г/л) по сравнению с кристаллоидами

• Улучшает оксигенацию

• Возможны детоксицирующие и абсорбирующие свойства

• Онкотическое давление крови <15 мм.рт.ст.

Но:

• Высокая стоимость

• Может усилить интерстициальный отек на фоне повышенной проницаемости сосудов

• 20% альбумин человеческий компании Бакстер. Основные преимущества:

1. Комфорт для пациента, спокойствие для врача.

− частота любых нежелательных побочных действий не превышает 0,003%;

− отсутствие консервантов;

2. Надежный терапевтический эффект.

− свойства белка максимально сохранены: T_1/2=19 дней;

− альбумина не менее 95% от растворенного вещества (в среднем 97%);

3.Трансфузионное инфицирование исключено.

− ни одного случая передачи инфекции за всю историю применения.

4. Быстрый старт.

− полностью готов к применению;

− не требует хранения в холодильнике;

− концентрации электролитов не влияют на показатели гомеостаза;

− универсальная концентрация 20%.

• Извечный спор – коллоиды и/или кристаллоиды?

• Использование кристаллоидов для плазмозамещения
- объем распределения
- влияние на КОД

• Характеристика кристаллоидов

В эксперименте:

§   Усиление воспалительной реакции

§   Вазодилатация

§   Почечная вазоконстрикция

§   В клинических исследованиях:

§    Задержка мочи

§    Абдоминальный дискомфорт

§    Послеоперационная тошнота   и рвота

§    Ментальные нарушения

Рекомендация 1

Учитывая риск развития гиперхлоремического ацидоза в обычной практике, в случае, когда показано использование для объёмного или жидкостного замещения кристаллоидов, вместо 0,9% раствора NaCl следует использовать сбалансированные солевые растворы, …

Уровень доказательности 1b

• Что же из кристаллоидов предпочесть?

• ОПЛ: отек легких на фоне инфузии кристаллоидов
Kirov MY et al. Crit Care 2004;8:R451-R458

При кровопотере до 25% ОЦК суточный объем трансфузии составляет 200-250% кровопотери, инфузионная терапия состоит из коллоидных (р-ры ГЭК, гелоплазма) и кристаллоидных растворов в соотношении 2:1.

При дефиците ОЦК 25-40% суточный объём переливаемой жидкости должен быть не менее 250% дефицита ОЦК; кровью возмещается на 50% потерянной, коллоидными и кристаллоидными растворами в соотношении 2:1.
Уже на этом этапе считаем необходимым подключение аппаратной реинфузии крови. Аппаратная реинфузия крови в режимах «Quality Wash», «High Quality Wash», предусматривающем тщательную обработку загрязнённой крови (5-7 циклов отмывания).

При кровопотере более 50% ОЦК:
1. Общий объём вводимой жидкости на 300% превышает кровопотерю.
2. Возмещение кровью осуществляется на 100% потерянной, коллоиды и кристаллоиды 3:1.
3. Коррекции гемокоагуляции до 1 л СЗП.
4. Удлинение АЧТВ и ПВ в 1,5 раза увеличивает риск клинически значимого кровотечения.
5. При критически низком (< 1,0 г/л) уровне фибриногена -криопреципитат.
6. Тромбоциты не должны быть ниже 50-100 х10⁹/л. При тромбоцитопении вводится порядка 7- 8 доз тромбомассы

Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 168; Мы поможем в написании вашей работы!
Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 1 2 345 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!