Тромбофлебиты и флеботромбозы. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, принципы лечения.
См.вопросы 11 и 12.
Профилактика венозных тромбозов и тромбоэмболий у хирургических больных.
Методы профилактики подразделяют на медикаментозные (фармакологические) и физические (механические).
Физические методы - включают эластическую компрессию нижних конечностей и перемежающуюся пневмокомпрессию.
Медикаментозные методы:
Антикоагулянты: низкомолекулярные гепарины (НМГ) – фраксипарин, клексан, фрагмин. НФГ
1. У общехирургических больных низкого риска в возрасте <40 лет, которые подверглись незначительным вмешательствам и не имеют дополнительных факторов риска, специальных методов профилактики не требуется
2. У общехирургических больных умеренного риска, подвергнутых незначительным вмешательствам, но не имеющих дополнительных факторов риска венозного тромбоза, а также подвергнутых некрупным операциям в возрасте 40-60 лет при отсутствии дополнительных факторов риска или - рекомендуется профилактика низкой дозой НФГ, НМГ, ЭК или ППК.
3. У общехирургических больных высокого риска , подвергнутых некрупным хирургическим вмешательствам, в возрасте до 60 лет или без дополнительных факторов риска или подвергнутых крупным хирургическим вмешательствам в возрасте до 40 лет или имеющих дополнительные факторы риска, - низкую дозу НФГ, НМГ или ППК.
3.1 У общехирургических больных высокого риска с высоким риском кровотечения- ЭК или ППК.
4. У общехирургических больных очень высокого риска с множеством факторов риска рекомендуется сочетание эффективных фармакологических методов (низкая доза НФГ или НМГ) с ЭК или ППК.
|
|
4..1 У отдельных общехирургических больных очень высокого риска рекомендуется обсудить продолжение лечения НМГ после выписки или периоперационное назначение непрямых антикоагулянтов (международное нормализованное отношение 2-3).
НФГ – нефракционированный гепарин;; ППК – перемежающаяся пневматическая компрессия нижних конечностей.
Посттромбофлебитический синдром. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение.
Посттромбофлебитический синдром — симптомокомплекс, развивающийся вследствие перенесенного тромбоза глубоких вен нижних конечностей и характ-ся картиной ХВН и ее осложн-й.
Патогенез. Формирование ПФС связано с судьбой тромба. Процесс организации тромба начинается со 2—3-й недели от начала заболевания и заканчивается частичной или полной его реканализацией в сроки от нескольких месяцев до 3—5 лет. В результате воспалительных изменений вена превращается в ригидную склерозированную трубку с разрушенными клапанами. Вокруг нее - сдавливающий фиброз. Грубые органические изменения клапанов и стенки вены - рефлюксу крови сверху вниз, значительному повышению венозного давления в венах голени (венозная гипертензия), тяжелым нарушениям венозного кровотока в конечности -- рефлюкса крови по коммуникантным венам из глубоких в поверхностные вены. --приводят к нарушению лимфовенозной микроциркуляции, повышению проницаемости капилляров, отеку тканей, склерозу кожи и подкожной клетчатки (липосклероз), некрозу кожи и формированию трофических язв венозной этиологии.
|
|
Классификация ПТФС
Формы :
-склеротическая
-варикозная
Характер поражения вен:
-окклюзия
-частичная реконал-я
-полная реконал-я
по стадиям:
- компенсация,
- субкомпенсация,
- декомпенсация
по локализации:
- нижняя полая вена
- повздошвенная
- бедренная:
- подколенная
- берцовые вены
Клиническая картина.
Основные симптомы: чувство тяжести и боль в пораженной конечности, усиливающаяся при длительном пребывании на ногах. Боль тянущая, тупая, лишь изредка бывает интенсивной, успокаивается в положении больного лежа с приподнятой ногой. Нередко бывают судороги икроножных мышц во время длительного стояния и в ночное время. Иногда самостоятельные боли в конечности отсутствуют, но появляются при пальпации икроножных мышц, надавливании на внутренний край подошвы(с-м Пайра) или сдавливании тканей между берцовыми костями( Мейера). Отеки- к концу дня, после ночного отдыха с возвышенным положением ног они уменьшаются, но полностью не исчезают. При сочетанном поражении подвздошных и бедренных вен отек захватывает всю конечность, при поражении бедренно-подколенного сегмента — только стопу и голень; при вовлечении в патологический процесс берцовых вен — область лодыжек и нижней трети голени. У 65—70% больных может быть вторичное варикозное расширение подкожных вен.
|
|
Дианостика.
Анамнез-перенесенный тромбоз глуб вен. + клиника, объективно( троф язвы, отек не проход-й после отдыха,расширенные подкож. Вены)
Функциональные пробы (глубокие вены): 1) маршевая проба Дельбе—Пертеса (прочитай мне ее) -Больному в положении стоя,когда максимально наполняются подкожные вены,ниже коленного сустава накладывают жгут,сдавливающий только поверхностные вены.Затем просят больного походить или промаршировать на месте в течение 5 —10 мин.Если при этом подкожные вены и варикозные узлы на голени спадаются,значит, глубокие вены проходимы.Если вены после ходьбы не запустевают,напряжение их на ощупь не уменьшается,то результат пробы надо следует повторить.
|
|
2) проба Пратта-1 (прочитай мне ее) -После измерения окружности голени больного укладывают на спину и поглаживанием по ходу вен опорожняют их от крови.На ногу (начиная снизу)туго накладывают эластичный бинт,чтобы надежно сдавить подкожные вены.Затем больному предлагают походить в течение 10 мин.Появление боли в икроножных мышцах указывает на непроходимость глубоких вен.Увеличение окружности голени после ходьбы при повторном измерении подтверждает это предположение.
Ультразвуковое дуплексное сканирование..
Функционально-динамическая флебография
Радионуклеидная флебосцинтиограция
Rn-контрасная флебография
Лечение. Используют консервативное лечение, включающее компрессионную, медикаментозную терапию, и различные хирургические вмешательства.
Компрессия - эластичных чулок и бинтов. Пневматическая компрессия.
Российскими флебологами рекомендована схема лечения. На первом этапе длительностью 7—10 дней рекомендуется парентеральное введение реополиглюкина, пентоксифиллина, антибиотиков, антиоксидантов (токоферол и др.), нестероидных противовоспалительных средств. Для закрепления эффекта на втором этапе лечения наряду с дезагрегантами (аспирин, трентал, клопидогрел), и антиоксидантами назначают препараты, улучшающие тонус венмикроциркуляцию и лимфодренажную функцию, т. е. поливалентные флеботоники (детралекс, венорутон). Продолжительность этого курса 2—4 нед. На протяжении третьего периода длительностью не менее 1,5 мес рекомендуется применять поливалентные флеботоники и препараты местного действия (различные гели и мази). Медикаментозное лечение обычно сочетают с компрессионными методами.
Хирургическое лечение посттромбофлебитического синдрома обычно применяют после завершения процесса реканализации глубоких вен, когда восстанавливают кровоток в глубоких, коммуникантных и поверхностных венах.
Хирургическое лечение: показания : 1 ) рецидив. Троф. Язв, 2) клапанн. Недост-ть подкожных и перфорант-х вен. 3) несосотоят-ть клапанов глуб вен. 4) сегмент. Окклюзия бедрен и повздошных вен.
Операцией выбора является сафенэктомия в сочетании с перевязкой коммуникантных вен по методу Линтона или Фелдера. Субфасциальная перевязка перфорантов - операция подразумевает разрез длиной до 20-30 см по внутренней (операция Линтона) или задней (операция Фельдера) поверхности голени. Собственная фасция, отслаивается от подлежащих мышц, под ней обнаруживают несостоятельные перфоранты, которые на зажимах пересекаются и перевязываются.
Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 434; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!