ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПИЩЕВОДА



Доброкачественные опухоли пищевода встречаются редко, несколько чаще у мужчин и лиц среднего возраста. По отношению к раку пищевода они составляют 6,2%.Чаще развиваются в местах естественных сужений и в нижней трети пищевода.

Какимы бывают доброкачественные опухоли пищевода?
Различают два типа доброкачественных опухолей — эпителиальные (полипы, аденомы, эпителиальные кисты) и неэпителиальные (лейомиомы, фибромы, невриномы, гемангиомы и др.), которые встречаются значительно чаще.

Полипы и аденомы могут локализоваться на любом уровне пищевода, однако чаще они располагаются в проксимальном конце или в брюшном его отделе. Эти опухоли могут иметь широкое основание или длинную ножку. В последнем случае они иногда ущемляются в области кардии или выпадают из пищевода в глотку, вызывая соответствующую симптоматику. Это обычно четко ограниченные красноватые, иногда дольчатые опухоли. При поверхностном расположении сосудов они легко кровоточат при дотрагивании. Эти образования не надо путать с более часто встречающимися папилломатозными разрастаниями на слизистой оболочке пищевода, возникающими у пожилых людей вследствие хронических воспалительных изменений. Такие папилломы не достигают больших размеров. Кисты не являются истинными опухолями и возникают вследствие закупорки слизистых желез пищевода гонг при неправильном эмбриональном развитии органа.

К числу более редких доброкачественных опухолей пищевода относятся фибромы, невриномы, липомы, гемангиомы, лимфангиомы. Эти опухоли имеют характерную структуру. Фибромы и невриномы более плотны, располагаются чаще в наружных слоях пищевода и исходят из оболочек нервных стволов или окружающей пищевод клетчатки. Они тесно спаиваются со стенкой пищевода и растут, раздвигая его мышечный слой. Часто такие опухоли имеют гистологическое строение нейрофибромы. Липомы, лимфангиомы и гемангиомы мягкие, не всегда образуют четкие границы распространения по пищеводу и в окружающих тканях. Среди доброкачественных опухолей пищевода наиболее часто встречаются лейомиомы — до 70 — 95%.

Лейомиомы исходят из гладкой мышечной оболочки пищевода или из мышечных элементов слизистой оболочки. Они обычно имеют вид одиночного узла с полициклическими контурами, реже состоят из нескольких узлов, иногда связанных между собой и оплетающих пищевод на значительном протяжении. Располагаясь в толще мышечной стенки пищевода, лейомиома раздвигает ее, истончает, растягивает неизмененную слизистую оболочку, пролабирует в просвет пищевода, вызывая сужение и дисфагию. Опухоль состоит из пучков гладких мышц, чередующихся с участками фиброзной соединительной ткани. При развитии в опухоли соединительной ткани говорят о фибромиоме.

Клиническая картина
Небольшие доброкачественные опухоли пищевода встречаются достаточно часто. Они не вызывают клинических проявлений и нередко неожиданно обнаруживаются при вскрытии. Заболевание проявляется при наступлении дисфагии. Доброкачественные опухоли редко вызывают обтурацию пищевода. Дисфагия наблюдалась только у 50% больных. При больших опухолях, кроме дисфагии, больные испытывают ощущение инородного тела в пищеводе, позывы на рвоту и тошноту, иногда боли при еде. Бывает, что большие опухоли не вызывают каких-либо симптомов и случайно выявляются при рентгенологическом исследовании. В отличие от рака пищевода дисфагия при доброкачественных опухолях не имеет тенденции к неуклонному и быстрому нарастанию и может оставаться без изменения в течение нескольких месяцев пли даже лет. В анамнезе некоторых больных отмечаются периоды улучшения проходимости пищи вследствие уменьшения спазмов. Течение доброкачественных опухолей длительное, при неэпителиальных опухолях пищевода больные живут долго, причем опухоль не обнаруживает значительной тенденции к росту.

Общее состояние больных с опухолью пищевода не страдает. Иногда отмечается некоторое похудание в связи с нарушением питания и естественным в таких случаях беспокойством.

Диагностика
Клинические признаки позволяют заподозрить заболевание пищевода, по окончательный диагноз доброкачественной опухоли можно поставить только на основании сопоставления результатов рентгенологического и эндоскопическогоисследований.

Рентгенологически рассматривают внутристеночные и внутрипросветные образования.

Рентгенологические признаки доброкачественной внутристеночной опухоли: резко очерченный дефект наполнения, смещение просвета пищевода на уровне опухоли, а в определенных проекциях — расширение. При краевом расположении дефекта угол между краями опухоли и нормальной стенкой пищевода приближается к острому. Складки слизистой оболочки выявляются только на стенке, противоположной опухоли. Соответственно дефекту на фоне заднего средостения часто обнаруживается полуовальная тень опухоли, образующая вместе с дефектом подобие шара. Когда опухоль дольчата и ее узлы располагаются на разных уровнях, контрастная взвесь, заполняющая ложбинки между отдельными выпячиваниями, создает картину перекреста контуров.

Описанная рентгенологическая картина типична для доброкачественной внутристеночной опухоли пищевода независимо от ее гистологической характеристики (лейомиома, фиброма, липома, невринома и т.д.), а также для кисты стенки пищевода.

Рентгенологические признаки доброкачественной внутрипросветной опухоли (полипа): разнокалиберные единичные (реже множественные) дефекты наполнения с четкими, гладкими контурами, которые как бы обтекаются контрастной взвесью и смещаются вместе со стенкой пищевода. Когда полип имеет ножку,. дефект наполнения перемещается. Характерна сохранность перистальтики стенки пищевода на участке расположения полипа. При доброкачественных опухолях не наблюдается циркулярного поражения пищевода и растяжения противоположной стенки, поэтому супрастенотического расширения пищевода обычно не бывает.

Подтверждение диагноза доброкачественной опухоли пищевода можно получить при эзофагоскопии. При внутрипросветных опухолях, исходящих из слизистой оболочки пищевода,. можно производить биопсию. При внутристеночной опухоли эзофагоскопия выявляет сохранность слизистой оболочки и примерную локализацию образования. Биопсия при таких опухолях противопоказана по двум соображениям. Во-первых, она чаще всего невыполнима из-за глубокого расположения опухоли в стенке пищевода. Во-вторых, травмирование слизистой оболочки, как правило, сопровождается инфицированном и осложняет последующее оперативное вмешательство.

Лечение При доброкачественных опухолях лечение должно быть только хирургическим. В связи с медленным ростом этих новообразований хирургическое лечение показано лишь при нарушении функции пищевода и тягостной симптоматике при условии отсутствия повышенного риска операции. Наблюдение допустимо при возможности регулярного эндоскопического обследования в одном лечебном учреждении, чтобы при ухудшении вовремя установить показания к операции. Планируя лечение, надо учитывать, что о доброкачественности и злокачественности опухоли можно судить только после гистологического исследования, что возможно лишь после биопсии образования. Удаление опухоли в раннем возрасте избавляет больного от возможно более обширной и трудной операции в будущем.

Эпителиальные опухоли, расположенные на длинной и узкой ножке, можно удалить через эзофагоскоп. В остальных случаях, учитывая возможность малигнизации полипа, которая чаще начинается в основании, целесообразнее производить эзофаготомию, иссечение опухоли под контролем зрения с гистологическим исследованием. В редких случаях при больших полипах и невозможности исключить малигнизацию при срочном гистологическом исследовании во время операции показана резекция пищевода.

Резекцию пищевода при доброкачественных неэпителиальных опухолях производят исключительно редко — при очень большой опухоли, которую невозможно удалить эндоскопически и когда нельзя отвергнуть малигнизацию.

РАК ПИЩЕВОДА

Встречаемость
Среди всех новообразований верхнего отдела пищеварительного тракта - рак пищевода занимает особое место: он обычно рано проявляет себя и казалось бы своевременно диагностируется, однако радикальному лечению удается подвергнуть относительно небольшой процент больных. Не менее 80% пациентов госпитализируются в III-IV стадии заболевания.

Виды рака пищевода
Рак пищевода - самое частое заболевание этого органа, составляет 80-90% всех заболеваний пищевода. Среди всех злокачественных опухолей рак пищевода занимает восьмое место, а злокачественных опухолей пищеварительного тракта - 3-е место после рака желудка и прямой кишки. В пищеводе различают три отдела: шейный (5-6 см), грудной (15-18 см) и брюшной (1-4 см). В грудном отделе пищевода выделяют верхнюю треть (около 5 см), соот-ветствующую II-IV грудным позвонкам, среднюю (5-7см), находящихся на уровне TV-TVII, и нижнюю треть (5-7 см), соответствующую уровню TVII-TX. Наиболее часто поражается средняя треть грудного отдела пищевода (40-60%), менее часто опухоль локализуется в верхне-грудном (10-15%) и нижнегрудном (20-25%) отделах. С клинических позиций удобным является сегментарное деление пищевода, исходя из анатомических взаимоотношений его с со-седними органами. Согласно этой схеме, в пищеводе различают 9 сегментов: трахеальный сегмент - от входа в пищевод до верхнего края дуги аорты, аортальный - соответствует

диаметру дуги аорты, бронхиальный - проекции левого главного бронха, межаортобронхиальный - от нижнего края дуги аорты до верхнего края левого главного бронха, подбронхиальный - от бифуркации трахеи до левого предсердия, ретроперикардиальный (ретрокардиальный) - проекции левого предсердия и желудочка, наддиафрагмальный - высоте купола диафрагмы справа, внутридиафрагмальный, поддиафрагмальный (абдоминальный). Макроскопически различают три формы рака: скиррозный или инфильтративный рак, когда опухоль равномерно инфильтрирует стенку пищевода и без отчетливой границы пере-ходит в нормальную ткань; язвенный или мозговидный рак - растет в просвет пище-вода, легко распадается, рано метастазирует в регионарные и отдаленные лимфатические узлы; узловатый или бородавчато-папилломатозный рак - имеет экзофитный рост, легко распадается и кровоточит; смешанные формы опухоли.

По гистологическому строению в 96% развивается плоскоклеточный рак, зна-чительно реже аденокарциномы или недифференцированный рак.

Заболеваемость
Возникновение рака пищевода связывают с особенностями питания, а также с упот-реблением алкоголя и курением табака. Среди коренных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока широко распространено употребление очень горячего "кирпичного" чая, замороженной рыбы и мяса, жестких лепешек, которые в зимнее время иногда тоже хранятся в замороженном виде. Такой рацион при нерегулярном питании, а также злоупотребление чистым или слаборазбавленным спиртом приводят к постоянному травмированию пищевода и предрасположености к раку. Существует зона высокой частоты развития рака пищевода. Она охватывает Северный Иран, Среднюю Азию, Казахстан, Якутию, некоторые районы Китая и Монголии. Кроме этих территорий, очень высокая заболеваемость наблюдается в ряде стран Южной Африки. Повышена частота рака пищевода во Франции, Бразилии. Индии, а также в США среди негритянского населения. В большинстве европейских стран опухоль встречает-ся относительно редко (мужчины - 4-7, женщины 1-2 на 100 000 населения). На территориях с высоким уровнем заболеваемости рак пищевода в 5-10 раз чаще встречается у лиц коренной национальности, чем у некоренного населения. Столь существенные различия могут быть связаны с особенностями характера питания, но нельзя исключить и влияния генетических факторов.

Удельный вес рака пищевода среди других онкологических заболеваний составляет около 2%. При этом на протяжении ряда лет сохраняется тенденция к снижению его доли в общей онкологической заболеваемости как среди мужчин, так и женщин. Снижается также и удельный вес смертности от рака пищевода среди общего количества смертей от различных форм рака.

Способствующие факторы
Возникновению рака пищевода способствую разнообразные факторы. На территории с низким уровнем заболеваемости наибольшую роль играют курение и злоупотребление алкогольными напитками.

В районах с высоким уровнем заболеваемости канцерогенный эффект связывают с приемом слишком горячей пищи и напитков, употреблением мелкокостистой рыбы и жесткого мороженого мяса. Имеет значение однообразное питание с недостаточным потреблением фруктов и овощей, в результате чего в организме создается дефицит витаминов А, С и рибофлавина.

Факторами риска развития рака пищевода признаются систематический контакт с канцерогенными веществами, хроническое лучевое воздействие, чрезмерное механическое, термическое, химическое раздражение слизистой оболочки пищевода, рубцовое сужение пищевода после химических ожогов, его ахалазия, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит.

Предраковые заболевания Многократно повторяющееся воздействие вредных факторов приводит в микротрав-мам или термическому повреждению слизистой оболочки пищевода, вызывает и поддерживает хронический эзофагит. Хронический эзофагит создает условия для реализации токсиче-ского эффекта канцерогенных веществ, содержащихся в табачном дыме и поступающих в составе пищевых продуктов, что нередко сопровождается дисплазией эпителия слизистой оболочки пищевода. К предраковым заболеваниям относятся также пептическая язва пищевода, полипы и папилломы пищевода, рубцовые стриктуры, сидеропеническая дисфагия (синдром Пламмера-Винсона).

Диагностика
"Сигналами тревоги". Заставляющими предположить возможность злокачественного новообразования пищевода, являются:
дисфагия любой степени выраженности, возникшая вне зависимости от механической, термической или химической травмы пищевода;
ощущение прохождения пищевого комка, боль или неприятные ощущения по ходу пищевода, возникающие при приеме пищи;
повторяющаяся регургитация или рвота, особенно с примесью крови;
беспричинно появившаяся осиплость голоса;
мучительный кашель, возникающий при приеме жидкости.

Инструментальные методы исследования имеют решающее значение в распознавании рака пищевода. При рентгенологическом исследовании пищевода выявляется:
нарушение структуры рельефа слизистой;
обнаружение дефекта наполнения; наличие тени опухолевого узла;
отсутствие перистальтики пищевода.

Возможности рентгенологического исследования возрастают при двойном контрасти-ровании пищевода, исследовании в условиях пневмомедиастинума. Эзофагоскопию необходимо выполнять при малейшем подозрении на патологию пищевода. Это прямой метод диагностики опухоли. Устанавливается уровень поражения, форма опухоли, степень сужения пищевода, наличие распада или кровотечения из опухоли. Во время эзофагоскопии берется материал для цитологического и гистологического исследования. Информативность этих методов очень велика.

Стадирование рака пищевода
Выделяют четыре стадии рака пищевода:
I стадия - четко отграниченная до 3 см в диаметре опухоль, прорастающая только слизистую и подслизистую пищевода; проходимость пищевода не нарушена, метастазов нет.

II стадия - опухоль величиной 3-5 см, прорастающая все слои пищевода, единичные метастазы в регионарные лимфатические узлы.

III стадия - опухоль размерами 5 см или меньше, вышешая за пределы пищевода в околопищеводную клетчатку; просвет пищевода значительно сужен; множественные мета-стазы в регионарные лимфоузлы.

IV стадия - опухоль прорастает в соседние органы, отдаленные метастазы.

Клиническая картина
Клинические симптомы рака пищевода можно разделить на три группы: первичные или местные симптомы, обусловленные поражением стенок пищевода; вторичные симптомы, возникающие в результате распространения опухолевого процесса на соседние органы и ткани; общие симптомы, обусловленные интоксикацией и нарушением питания. К первичным симптомам относятся дисфагия, боли за грудиной, ощущение полноты за грудиной, срыгивание пищей (регургитация), усиленная саливация. Практически все эти симптомы свидетельствуют о достаточно большом распространении патологического про-цесса по пищеводу.

Типичные симптомы рака пищевода обусловлены феноменом обтурации. Наиболее ярким из них является дисфагия - затруднение прохождения пищи по пищеводу. Дисфагия обусловлена сужением просвета органа растущей опухолью (механическая дисфагия), но иногда она зависит от спазма в вышележащих отделах пищевода (рефлекторная дисфагия).

В большинстве случаев дисфагия нарастает постепенно. Вначале появляются едва за-метный задержки при прохождении по пищеводу твердой пищи. Больной как бы ощущает твердый пищевой комок, продвигающийся по пищеводу. Сужение прогрессирует, и вскоре больной вынужден запивать твердую пищу глотком воды или отказываться от приема вторых блюд. В дальнейшем, через несколько недель или месяцев перестает проходить полужидкая пища. а затем и жидкость. Такое последовательное развитие дисфагии наблюдается не всегда. Иногда в результате распада опухоли или медикаментозного лечения проходимость пищевода частично или полностью восстанавливается. Улучшение состояния длится недолго, и вскоре дисфагия вновь начинает прогрессировать.

Выделяют 5 степеней дисфагии:
I степень - проходит любая пища, но при глотании твердой пищи возникают неприятные ощущения (жжение, царапанье, иногда боль);

II степень - твердая пища задерживается в пищеводе и проходит с трудом, приходится запивать твердую пищу водой;

III степень - твердая пища не проходит. При попытке проглотить ее возникает срыгивание. Больные питаются жидкой и полужидкой пищей;

IV степень - по пищеводу проходить только жидкость;

V степень - полная непроходимость пищевода. Больные не в состоянии проглотить глоток воды, не проходит даже слюна.

Важными для диагностики симптомами являются регургитация пищи и пищеводная рвота. Регургитация чаще обусловлена спазмом, она возникает сразу после приема пищи. Пищеводная рвота проявляется при выраженном стенозе спустя некоторое время после еды. Регургитация наряду с другими диспепсическими расстройствами (отрыжка, изжога, тошнота) у некоторых больных может явиться первым симптмом заболевания.

В отдельных случаях довольно рано возникает обильное слюноотделение (гиперсаливация), но чаще оно встречается при ввыраженном стенозе. Гиперваливацию рассматрива-ют как защитный рефлекс, облегчающий пище преодоление препятствия.

Наряду с перечисленными признаками рак пищевода может сопровождаться неприятным или даже зловонным запахом изо рта, который зависит от распада опухоли и гнилостных процессов выше сужения и ощущается самим больным или улавливается окружающими.

Вторичные симптомы относятся к поздним проявлениям рака пищевода. Они свиде-тельствуют об осложнениях болезни, вследствие выхода процесса за стенки пищевода. Вторичные симптомы - это охриплость голоса, триада Горнера (миоз, псевдоптоз, эндофтальм), увеличение местных лимфатических узлов, брадикардия, приступы кашля, изменение звучности голоса, рвота, одышка, удушье со стридорозным дыханием.

Из общих симптомов, присущих злокачественым новообразованиям внутренних ор-ганов, при раке пищевода наблюдается прогрессирующая потеря массы тела, вплоть до кахексии, нарастающая общая слабость, утомляемость, анемия.

Лечение
Лечение больных раком пищевода - одна из самых сложных задач клинической онкологии. Используют хирургический, лучевой и комбинированный методы. Химиотерапия как самостоятельный метод лечения при раке пищевода мало эффективна.

Выбор метода лечения зависит от локализации опухоли и ее распространенности. Рак брюшной части и нижней трети грудного отдела лечат хирургическим путем. При раке средней трети грудного отдела пищевода применяют как хирургическое, так и лучевое лечение. Рак верхней трети грудного отдела и шейного отдела пищевода подлежит преимущественно лучевому лечению.

Оперативное лечение рака пищевода заключается в его субтотальной резекции или экстирпации и последующей пластике желудочным, тонко- или толстокишечным трансплантатом.

С целью улучшения результатов лечения радикальное оперативное вмешательство дополняют лучевой терапией, нередко фармомодулированной (с одновременным введением противоопухолевых химиопрепаратов).

При неоперабельных опухолях применяется паллиативное лечение, в том числе неко-торые виды хирургических вмешательств (паллиативные резекции пищевода, наложение гастростомы).

 


Дата добавления: 2018-05-09; просмотров: 211; Мы поможем в написании вашей работы!






Мы поможем в написании ваших работ!