ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЗОВ (ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ)
Используют разные группы препаратов: антиагреганты (угнетают тромбоцитарное звено гемостаза), антикоагулянты (действуют на коагуляционные факторы) и активаторы фибринолиза. Основные точки приложения противосвертывающих препаратов отражены на рис. 9.
Рис. 9. Действие противосвертывающих препаратов: НФГ - нефракционированные гепарины; НАК - неприятие антикоагулянтов; НМГ - низкомолекулярные гепарины
Дозы НМГ подбираются индивидуально в зависимости от массы тела пациента и анализа анти-Ха активности. Дозировка НМГ не изучалась в зависимости от массы тела больных массой тела свыше 100 кг или ниже 40 кг. У больных с массой тела более 100 кг эффективность НМГ может быть снижена. С другой стороны, у больных с массой тела менее 40 кг риск кровотечений может повышаться. В таких случаях требуется специальный клинический контроль;
• при стабилизации состояния - варфарин. Учитывая, что гипокоагуляционный эффект варфарина развивается постепенно, рекомендуется начало его приема параллельно с продолжением применения гепаринов не менее 3-5 дней. Период подбора дозы в среднем занимает от 1 до 2 нед. Антикоагулянтную терапию продолжают не менее 3 мес, при высоком риске повторного тромбоза - продолжают длительное время;
• альтернатива - прямые ингибиторы активированных факторов свертывания: дабигатран (прадакса) 110 мг или 150 мг 2 раза в сутки или ривароксабан (ксарелто) 15 мг 2 раза в сутки в течение первых 3 нед с последующим переходом на дозу 20 мг 1 раз в день для дальнейшего лечения и профилактики рецидивов. Пероральные антикоагулянты нельзя назначать при планируемых инвазивных вмешательствах;
|
|
|
• при неэффективности НМГ или ривароксабана (ксарелто) - дабигатран (прадакса), так как он действует на другую точку приложения, не на Xa-фактор, а на IIa-фактор (см. рис. 9);
• при ТЭЛА лечение проводится с помощью или тромболизиса, или тромбэктомии (показанием для тромболитической терапии являются признаки массивной ТЭЛА, острый инфаркт миокарда (в течение первых 12 ч), артериальный тромбоз).
Тромболизис проводится:
• активаторами фибринолиза I поколения:
◊ стрептокиназа (дозировка зависит от вида тромбоза и пораженного органа); для профилактики аллергических реакций вводится 90-120 мг преднизолона;
◊ урокиназа - средняя доза 1000-2000 МЕ/кг/ч;
• или активаторами фибринолиза II поколения:
◊ тканевой активатор плазминогена (ТАП, t-ра, алтеплаза, актилизе) может вводиться двумя методами: первый - болюсная инъекция 10 мг, затем капельно в течение первого часа - 50 мг, в последующие 2 ч - 40 мг; второй - внутривенная инфузия 100 мг в течение двух часов.
|
|
|
Лечение артериального тромбоза:
• тромбэктомия или тромболизис;
• гепарин или НМГ + антиагреганты: ацетилсалициловая кислота внутрь 100-300 мг/сут или клопидогрел (плавикс) внутрь 300 мг в первые сутки, затем 75 мг/сут;
• поддерживающая терапия (1/2 дозы).
Контроль лечения антикоагулянтами и антиагрегантами:
• монотерапия варфарином: МНО 2-3,5 (табл. П-2, см. приложение) в сочетании с антиагрегантами - МНО 2;
• нефракционированные гепарины (гепарин) - АЧТВ 1,5-2 нормы (табл. П-1, см. приложение);
• НМГ (фраксипарин) - анти-Xa активность в плазме 0,3-0,7 ЕД;
• антиагреганты - индуцированная агрегация тромбоцитов.
ГЕМАТОГЕННЫЕ ТРОМБОФИЛИИ
Тромбофилии вследствие нарушения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза
Тромбофилии вследствие нарушения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза: тромбоцитозы; повышенная агрегабельность тромбоцитов (синдром вязких или липких тромбоцитов); повышенная продукция VWF сосудистым эндотелием (дефицит или аномалия фактора ADAMTS-13).
Тромбоцитоз
Тромбоцитоз - состояние, связанное со стойким повышением количества тромбоцитов (>450х103/мкл).
Степени тяжести:
• легкая степень (450-600)х103/мкл;
• средняя степень тяжести (600-1500)х103/мкл;
• тяжелая степень >1500х10з/мкл (гипертромбоцитоз).
|
|
|
Тромбоцитоз до 600х103/мкл является, как правило, вторичным, связанным с активацией кроветворения при инфекции, опухолях, кровотечении. Такой тромбоцитоз не требует лечения, обязательными являются поиск причины и динамическое наблюдение.
Количество тромбоцитов от 600-700 до 1500х103/мкл предполагает помимо указанного алгоритма действий обязательную консультацию гематолога для исключения миелопролиферативного заболевания, симптоматического назначения антиагрегантной терапии, так как оно часто может являться причиной тромбозов, в том числе в жизненно важных органах. Антиагреганты, которые можно использовать у таких пациентов, - это ацетилсалициловая кислота (аспирин - ингибитор циклооксигеназы-1), дипиридамол (курантил), пентоксифилин (трентал) - ингибиторы фосфодиэстеразы тромбоцитов, тиклопидин (тиклид - ингибитор фосфолипазы С, приводит к обратимому торможению связывания тромбоцитов с фибриногеном), клопидогрел (плавикс - ингибитор АДФ) и другие препараты. Наиболее эффективно назначение малых доз аспирина (тромбо асс, кардиомагнил и др.) по 50-300 мг per os на ночь на весь период тромбоцитоза. Есть работы, доказывающие лучшую эффективность малых доз аспирина, которые применяются дважды в сутки.
|
|
|
Тяжелый тромбоцитоз, или гипертромбоцитоз, констатируется при количестве тромбоцитов выше 1500х103/мкл. Такие состояния часто характерны для миелопролиферативных заболеваний, наиболее часто - для эссенциальной тромбоцитемии, реже - для истинной полицитемии. Они приводят к тяжелым нарушениям мозгового кровообращения, инфарктам миокарда, тромбозам сосудов внутренних органов, летальным тромбоэмболическим осложнениям, однако часто могут сопровождаться геморрагическим синдромом в связи с неполноценностью тромбоцитов. Гипертромбоцитозы требуют, помимо антиагрегантной терапии, циторедуктивного химиотерапевтического лечения (при доказанном миелопролиферативном заболевании), тромбоцитафереза (при вторичном тромбоцитозе).
Дата добавления: 2018-05-02; просмотров: 590; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!