НАРУШЕНИЕ ВНУТРЕННЕГО ПУТИ СВЕРТЫВАНИЯ КОАГУЛЯЦИОННОГО ГЕМОСТАЗА (ГЕМАТОМНЫЙ ТИП КРОВОТОЧИВОСТИ)
• Врожденные: гемофилии А, В, С (наследственный дефект факторов свертывания VIII, IX, XI).
• Приобретенные: дефицит факторов VIII, IX, XI вследствие появления ингибиторов [лечение факторами VIII, IX, системные воспалительные заболевания (ревматоидный артрит, системная красная волчанка), инфекционные заболевания, пожилой возраст].
• Дефицит XII фактора (редкое состояние, связанное с риском кровотечений в раннем послеоперационном периоде).
Гемофилии А, В, С - чаще наследственные нарушения свертывания, связанные с патологией гена, кодирующего факторы внутреннего пути плазменного гемостаза. Эпидемиология: частота гемофилии А - 1 на 10 000 чел. (7500 больных в России), гемофилии В - 1 на 50 000 чел. Среди всех гемофилий гемофилия С составляет менее 5%. Этиология гемофилии А и В - нарушение гена длинного плеча Х-хромосомы (болеют лица мужского пола). Гемофилия С связана с различными аномалиями гена, который локализован в 4-й хромосоме (болеют и мужчины, и женщины, заболевание распространено среди евреев-ашкенази).
Клинические проявления гемофилии А и В связаны с тяжестью заболевания, при тяжелой форме дебютируют в интранатальный период, когда во время прохождения через естественные половые пути развивается кефалогематома. Яркая манифестация гемофилии наблюдается при увеличении подвижности после полугода жизни, когда ребенок начинает сидеть, вставать, падать и ударяться. Гемофилия С чаще всего протекает бессимптомно и выявляется случайно при анализе свертываемости крови. Спонтанные кровотечения отсутствуют или незначительны, часто проявляется в виде повышенной кровоточивости во время операций и в послеродовый период.
|
|
|
Клиническая картина характеризуется гематомным типом кровоточивости - мягкотканые гематомы [межмышечные (рис. 5, см. цветную вклейку), забрюшинные], гемартрозы (рис. 6, см. цветную вклейку), экхимозы, носовые, десневые кровотечения, реже желудочно-кишечные кровотечения, характерны отсроченные кровотечения из раневой области. Классификация гемофилии по степени тяжести указана в табл. 6.
Диагностика связана с выявлением описанных выше анамнестических данных, наличием заболеваний у предков мужского пола (для гемофилии А и В) или национальной принадлежностью (для гемофилии С), характерной клинической картиной заболевания, лабораторными данными (изолированное резкое увеличение АЧТВ, снижение активности факторов VIII, IX, XI выявление ингибиторов к факторам VIII, IX и очень редко к фактору XI), проведением генетического анализа.
Лечение гемофилии А и В. В настоящее время в мировой практике используются два основных подхода к терапии: в режиме demand (при состоявшемся кровотечении) и профилактический.
|
|
|
Режим demand существенно экономит средства и время, однако не профилактирует развитие тяжелых осложнений, что со временем приводит к инвалидизации больных и требует больших затрат на восстановление утерянных функций.
Профилактика (средство выбора по рекомендации Всемирной организации здравоохранения) бывает первичная, которая применяется до появления симптомов, и вторичная - после частых осложнений. Этот подход более трудоемкий и дорогой, требует постоянного наблюдения за пациентом, регулярного введения недостающего фактора. При этом сохраняется минимальный уровень фактора, не развиваются кровотечения, что позволяет больным вести нормальный образ жизни, оставаться полноценными членами общества.
В развитых странах, в том числе в Российской Федерации, в настоящее время используется профилактический подход к ведению больных гемофилией. Такое лечение необходимо начинать до клинической манифестации гемофилии в возрасте от 6 до 30 мес. Современное лечение гемофилии - это патогенетическая терапия, направленная на устранение причины повышенной кровоточивости. Для этого используются донорские концентраты факторов или рекомбинантные факторы VIII, IX c клиническим и лабораторным контролем. В настоящее время наиболее часто предлагаемым протоколом профилактики является инфузия 25-40 МЕ/кг фактора 3 раза в неделю пациентам с гемофилией А и 2 раза в неделю с гемофилией В. При лечении геморрагического синдрома при продолжающемся кровотечении в качестве экстренной помощи возможно введение криопреципитата (при гемофилии А) и препаратов протромбинового комплекса (при гемофилии В) в расчетной дозе.
|
|
|
Введение криопреципитата или СЗП и препаратов протромбинового комплекса при плановой подготовке к оперативному вмешательству неоправданно в связи с низкой эффективностью, требующимися большими объемами, риском аллергических реакций и заражения трансмиссивными инфекциями. При необходимости хирургического лечения необходимо использовать только факторы свертывания, причем их дозировка и продолжительность применения зависят от типа выполняемой операции.
Примерно у 10-30% больных гемофилией А и у 1-5% больных гемофилией В могут появиться ингибиторы к факторам свертывания крови. У пациентов с ингибиторами при гемофилии А возможна ликвидация ингибиторов посредством индукции иммунной толерантности, до начала которой следует избегать препаратов VIII фактора, например, используя ФЕЙБА или препараты VII фактора. Общего мнения по вопросу оптимального проведения индукции иммунной толерантности не существует, рекомендуется использовать высокие дозы факторов свертывания от 50 МЕ/кг 3 раза в неделю и до 200 МЕ/кг ежедневно, часто в сочетании с глюкокортикоидами.
|
|
|
Рекомбинантный активированный фактор VII (rFVIIa) относится к препаратам, обеспечивающим прямую активацию фактора X на тромбоцитарной поверхности. Препарат в терапевтических дозах работает независимо от тканевого фактора на поверхности активированных тромбоцитов, находящихся в зоне повреждения. Это вызывает превращение большого количества протромбина в тромбин. Соответственно фармакодинамическое действие фактора VIIа заключается в локальном увеличении образования фактора Ха, тромбина и фибрина. Препарат активирует тромбообразование только в зоне повреждения сосуда и не носит системного характера, что уменьшает риск тромботических осложнений. Для эффективного применения данного препарата необходимы достаточная концентрация фибриногена и уровень тромбоцитов, а также устранение гиперфибринолиза.
Лечение гемофилии С связано с введением адекватного количества СЗП до, во время или после операции и родов (в зависимости от изменений лабораторных маркеров (АЧТВ) и клинической картины заболевания).
CОЧЕТАННОЕ НАРУШЕНИЕ И ТРОМБОЦИТАРНОГО, И КОАГУЛЯЦИОННОГО ЗВЕНА ГЕМОСТАЗА [СМЕШАННЫЙ (СИНЯЧКОВО-ГЕМАТОМНЫЙ) ТИП КРОВОТОЧИВОСТИ]
Сочетанное нарушение и тромбоцитарного, и коагуляционного звена гемостаза [смешанный (синячково-гематомный) тип кровоточивости] проявляется петехиальной сыпью, экхимозами, кровотечениями из слизистых (носовые, десневые), послеоперационными, послеродовыми кровотечениями (рис. 7, 8, см. цветную вклейку).
Этиология:
• болезнь Виллебранда (коагулопатия - нарушение функции VIII фактора, тромбоцитопатия - нарушение агрегации тромбоцитов);
• ДВС-синдром (коагулопатия потребления - снижение всех факторов свертывания, гипофибриногенемия, активация или истощение фибринолиза, тромбоцитопения, тромбоцитопатия потребления).
Болезнь Виллебранда - наследственное заболевание крови, характеризующееся возникновением эпизодических спонтанных кровотечений в связи с нарушением количественной или качественной функции VWF.
Этиология - нарушение функционирования генов 12-й, 22-й пар хромосом.
Эпидемиология: распространенность болезни Виллебранда составляет 1 на 800-1000 человек, частота клинической формы - 1 на 10 000 человек, частота мутаций гена - 1-2% населения.
Клинические формы:
• I тип - количественный дефект VWF (частота 75-80%);
• II тип - качественный дефект VWF (частота 15%), разделяется на подтипы: 2A, 2B, 2M, 2N;
• III тип - сочетанный дефицит в плазме, тромбоцитах, эндотелии (частота 5%), самая тяжелая форма заболевания;
• синдром Виллебранда - повышение чувствительности тромбоцитов к VWF вследствие мутации рецептора на мембране тробмоцитов;
• приобретенная болезнь Виллебранда - при аутоиммунных, лимфопролиферативных заболеваниях, аортальном стенозе.
Клиническое проявление кровоточивости (по частоте встречаемости):
• кожный геморрагический синдром;
• меноррагии;
• десневые кровотечения;
• носовые кровотечения;
• длительные кровотечения после ран и операций;
• массивное кровотечение после экстракции зуба;
• желудочные кровотечения;
• послеродовые кровотечения.
Диагностика болезни Виллебранда.
• Этап 1: определение количества тромбоцитов, времени кровотечения, протромбинового индекса, АЧТВ.
• Этап 2: исследование количества фактора VIII, VWF, ристоцетин-кофакторной активности.
• Этап 3: тест на ристоцетин-индуцированную агрегацию тромбоцитов, исследование структуры и функции VWF.
Лечение болезни Виллебранда:
• десмопрессин (синтетический аналог вазопрессина), одним из эффектов которого является выброс VIII фактора свертывания и VWF из сосудистой стенки; по 0,3 мкг/кг п/к, в/м, в/в медленно;
• транексамовая кислота 10-20 мг/кг в/в, затем per os 2-4 раза в день;
• этамзилат (дицинон) 125-250 мг в/м, в/в или 500-750 мг per os, 3-4 р/день;
• концентрат фактора VIII, содержащий VWF (1 МЕ - 2% фактора VIII, 1,5% VWF). Расчет дозы по формуле:
X = M х (L - P) х 0,5 (рекомендации ГНЦ МЗ РФ),
где X - доза фактора свертывания крови для однократного введения (МЕ); M - масса тела пациента, кг; L - процент желаемого уровня фактора в плазме пациента; P - исходный уровень фактора у пациента до введения препарата;
• фактор VIII рекомбинантный (при ингибиторной форме).
ДВС-синдром (коагулопатия потребления, тромбогеморрагический синдром) - это клинически выраженное системное нарушение свертывания крови с массивным потреблением факторов свертывания и развитием полиорганной патологии.
Причины ДВС-синдрома: инфекции, опухоли, заболевания системы крови (острые лейкозы, эссенциальная тромбоцитемия, гемолитические анемии, серповидноклеточная анемия), акушерские осложнения, патология сосудистой стенки, шок любой этиологии, синдром массивного повреждения тканей (краш-синдром), интоксикации, другие состояния.
Патогенетически выделяют гиперкоагуляционную и гипокоагуляционную фазы ДВС-синдрома, однако эти стадии могут не только сменять друг друга, но и протекать практически одновременно, рецидивировать (гипокоагуляционная фаза), поэтому клинически они не выделяются.
Клинические формы ДВС-синдрома:
• острый ДВС-синдром;
• подострый ДВС-синдром;
• хронический ДВС-синдром.
Клиническая картина острого ДВС-синдрома наиболее точно описана академиком А.И. Воробьевым. Она связана с гиперкоагуляционным синдромом или кровоточивостью с обязательным развитием полиорганной недостаточности: энцефалопатия; бронхиальное дыхание как признак интерстициального отека легких; гепатоспленомегалия; анурия, переходящая в полиурию; парез кишечника. Наиболее частые клинико-лабораторные характеристики ДВС-синдрома представлены на рис. 8.
Рис. 8. Частота встречаемости (в %) наиболее распространенных клинических и лабораторных признаков синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания при септическом шоке: 1 - органная недостаточность; 2 - депрессия фибринолиза; 3 - удлинение протромбинового времени; 4 - геморрагический синдром; 5 - недостаточность двух и более органов; 6 - растворимый фибрин; 7 - снижение антитромбина III
Лабораторная диагностика острого ДВС-синдрома:
• укорочение или удлинение времени свертывания;
• отсутствие ретракции сгустка;
• истощение фибринолиза;
• тромбоцитопения <100 тыс;
• увеличение растворимых фибрин-мономерных комплексов, ПДФ, D-димера;
• увеличение АЧТВ или ПТВ;
• уменьшение фибриногена <1 г/л, АТIII.
Лечение острого ДВС-синдрома:
• трансфузионная терапия - СЗП не менее 10-20 мл/кг ежедневно под контролем коагулограммы, количества тромбоцитов (при наличии геморрагического синдрома);
• гепарин 300-1000 ЕД/кг/сут, постоянная инфузия под контролем АЧТВ (табл. П-1, см. приложение);
• трансфузия тромбоконцентрата при тромбоцитах ниже 20 тыс./мкл или резистентном к СЗП геморрагическом синдроме при любом уровне тромбоцитопении;
• устранение причины ДВС.
Дата добавления: 2018-05-02; просмотров: 810; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!