История развития лапароскопической хирургии органов пищеварительного тракта.
В середине 80-х годов XX столетия в хирургическую практику был внедрен лапароскопический доступ, который вскоре получил широкое распространение из-за малой травматичности, а, следовательно, хорошего функционального результата, незначительного количества осложнений в послеоперационном периоде и косметичности. Несомненные преимущества этого доступа позволили родоначальникам лапароскопической хирургии и их последователям выдвинуть тезис: "Хирургическое вмешательство, которое можно выполнить открытым путем, может быть произведено и лапароскопически" [10, 40, 62, 73, 88, 129, 134, 163]. Однако, если освоенные операции на придатках матки, червеобразном отростке и желчном пузыре (так называемых концевых органах) позволяли выполнять традиционные гемостатические манипуляции: лигирование, клипирование, электрокоагуляцию, то уже в ходе первых эндоскопических вмешательств, включавших рассечение, пересечение полых органов, мобилизацию больших массивов тканей, хирурги столкнулись со значительными трудностями при ушивании и соединении тканей под лапароскопическим контролем.
Безусловно, эффективность и малая травматичность лапароскопической холецистэктомии - исторически первого эндовидеохирургического вмешательства на органах пищеварительной тракта, выполненного в 1987 г. французским хирургом F. Dubois [68], создали предпосылки для разработки и внедрения в практику новых операций под лапароскопическим контролем. В настоящее время малоинвазивные хирургические вмешательства позволили практически полностью заменить лапаротомный доступ лапароскопическим (до 95% общего числа холецистэктомий [30]).
|
|
|
В 1997 г. в России на основании статистических данных, полученных в 11 ведущих клиниках страны, всесторонне проанализирован клинический опыт, практическая значимость и целесообразность лапароскопической абдоминальной хирургии. Используя совокупный опыт, авторы показали всеобщую тенденцию все более широкого внедрения методов малоинвазивного оперативного лечения в гастроэнтерологии. [32].
Развитие оперативного лечения хирургических заболеваний желчных путей с помощью анастомозирования трубчатых структур пищеварительного тракта началась в 1880 г, когда R. Nussbaum впервые высказал идею о возможности внутреннего отведения желчи с помощью наложения соустья желчных путей с желудочно-кишечным трактом. В 1894 г. в Е. Kocher впервые использовал внутренюю холедоходуаденостомию, наложив трансдуоденальное соустье общего желчного протока (ОЖП) с двенадцатиперстной кишкой (ДПК) у больного с механической желтухой, вызванной раком головки поджелудочной железы.
|
|
|
В последующее столетие методика и техника формирования билиодигестивных анастомозов претерпели значительные изменения за счет появления новых шовных материалов, атравматических игл, совершенствования методик операций, что уменьшило количество таких послеоперационных осложнений, как несостоятельность и стриктуры анастомозов.
В связи с разработкой в конце 80-х годов XX столетия новых технологий в хирургии, таких как оперативная лапароскопия, появилась возможность формирования билиодигестивных анастомозов лапароскопически. При этом перед хирургами встал вопрос: возможно ли выполнение типичных операций на желчных путях лапароскопическим путем? В 1991 г. появились первые сообщения о лапароскопической холедохотомии, все шире распространялись методики лапароскопического вскрытия ОЖП с целью удаления канкрементов из желчных протоков [153], позже была описана техника лапароскопической холедохотомии [121, 154, 180], при которой выполняют разрез стенки ОЖП, ревизию желчных протоков, удаление канкрементов и дренирование последнего Т образной дренажной трубкой по Керу. На рассеченный проток накладывали узловые швы с интрокарпоральным формированием узлов [121,154,156,180].
|
|
|
В настоящее время существует много способов наложения билиодигестивных анастомозов, но адаптировать их к лапароскопической хирургии зачастую довольно трудно, что связано с особенностями лапароскопических технологий. В связи с этим наложение лапароскопического холедоходуоденоанастомоза (ХДА) или холецистоэнтероанастомоза на первый взгляд может казаться невыполнимой, да и ненужной операцией. Но существует определенная категория больных преимущественно онкологического профиля, которым показано паллиативное оперативное лечение. Для адекватной хирургической коррекции патологии внепеченочных желчных протоков и панкреатодуоденальной зоны целесообразно наложение лапароскопического ХДА при отключенном желчном пузыре или холецистоэнтероанастомоза. Лапароскопическая операция как менее инвазивное вмешательство сопровождается меньшей хирургической агрессией, меньшим количеством послеоперационных осложнений, следовательно, улучшением качества жизни пациента, что особенно ценно для больных с ожидаемой очень короткой продолжительностью жизни [33, 69].
Применение сшивающих аппаратов совершило революцию в колоректальной хирургии, поскольку позволило увеличить число сфинктерсохраняю- щих операций при раке средне- и нижнеампуляр- ного отдела прямой кишки, а также создало воз- можность лапароскопических вмешательств с фор- мированием интракорпорального анастомоза [4,9]. История развития сшивающих аппаратов берет начало в 1908 году, когда инженером Fisher Y. и про- фессором Будапештского университета Hutl Н. был создан первый механический сшивающий аппарат со скобками. Значимый этап развития механи- ческих сшивающих аппаратов связан с работами советских ученых Гудова В.Ф., Стрекопытова А.А., Горкина Н.С., Бурцева А.Н., Бабкина С.И. и других в 1940-1950-х гг., когда были созданы сосудосши- вающий аппарат (ССА), ушиватель культи бронха (УКБ), ушиватель корня легкого (УКЛ), циркуляр- ный сшивающий аппарат (ПКС-60). Дальнейшее развитие циркулярные степлеры получили в аме- риканской компании USSC (United States Surgical Corporation), что привело к разработке сшиваю- щих аппаратов ЕЕА (Entero-Entero-Anastomosis). Новым поколением сшивающих аппаратов стали миниатюрные степлеры для эндовидеохирургиче- ских операций, которые первой стала выпускать в 1990-е годы американская фирма Ethicon EndoSurgery. В настоящее время определены следующие основ- ные преимущества применения сшивающих 49 АППАРАТНЫЙ МЕЖКИШЕЧНЫЙ АНАСТОМОЗ ПРИ КОЛОРЕКТАЛЬНОМ РАКЕ: НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ аппаратов: быстрота формирования анастомоза, высокая инертность шва, отсутствие образования грубых рубцов, формирование анастомоза в глуби- не малого таза, где создание ручного анастомоза крайне затруднительно либо невыполнимо, сохра- нение сенсорной зоны нижнеампулярного отде- ла прямой кишки, анального канала [7]. Однако серьезной проблемой на настоящий момент остается возможность развития несостоятельности анастомоза. Конечно, с усовершенствованием самих сшивающих аппаратов число несостоятель- ностей снизилось с 30% до 1,5-15%, по данным разных авторов, тем не менее, проблема остается неразрешенной [3,8]. С целью защиты аппаратного анастомоза и снижения частоты его несостоятель- ности предлагаются различные способы его защи- ты [6], а также формирование отключающей стомы проксимальнее колоректального анастомоза [1,2].
|
|
|
Дата добавления: 2018-05-02; просмотров: 245; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!