Глава 2. История развития хирургии дивертикулярной болезни ободочной кишки
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра философии и биоэтики
История хирургического лечения дивертикулярной болезни толстой кишки
Реферат подготовил для сдачи экзамена
кандидатского минимума
по «Истории философии науки»
аспирант кафедры факультетской хирургии № 1
с курсом урологии
Хайтаков Олег Тулкинович
Научный руководитель:
д.м.н., профессор Субботин Вячеслав Михайлович
Пермь, 2018
План
Введение………………………………………………………………3 стр
Глава 1.История изучения дивертикулярной болезни ободочной кишки………………………………………………………………………………
1.1 1Первые упоминания о дивертикулах ободочной кишки……………………………………………………………………………1.2 Физиология толстой кишки………………………………1.3 История развития эндоскопической хирургии ………………………………………………………...
Глава 2. История развития хирургии дивертикулярной болезни ободочной кишки…………………………………………………
2.1 Первые хирургические методики лечения заболеваний ободочной кишки……
2.2 Некоторые техники операций при заболеваниях толстой кишки ……………………………………………………………………..
Глава 3. Современные методики и техники хирургического лечения дивертикулярной болезни ободочной кишки…………………………………………………………………….
|
|
|
Заключение…………………………………………………………………
Список литературы……………………………………………
Введение.
Важнейшим мировым аспектом в хирургии в настоящее время является выполнение оперативных вмешательств с помощью малоинвазивных технологий. Так как в последние десятилетия хирургические технологии совершенствуются, а также развиваются видеосистемы, с помощью которых можно получить изображение высокой частоты, потому эндоскопическая хирургия развивается больше и быстрее. Лапароскопическая резекция ободочной кишки является адекватным методом в лечении доброкачественных заболеваний толстой кишки (дивертикулярная болезнь, полипы, нарушение моторики кишечника и т.д.).
Дивертикул – это грыжевидное выпячивание стенки полого органа.
По строению дивертикулы разделяют на истинные, в которых прослеживаются все слои полого органа, и ложные, в стенке которых отсутствует мышечный и подслизистый слой.
По происхождению дивертикулы разделяют на врождённые и приобретённые. Истинные дивертикулы по преимуществу врождённые, ложные – приобретённые.
По морфофункциональным особенностям выделяют пульсионные дивертикулы, возникающие в результате действия внутрипросветногодавления на стенку полого органа, и тракционные дивертикулы – формирующиеся в результате фиксации органа и деформации его стенки.
|
|
|
Дивертикулёз – это наличие множественных дивертикулов полого органа.
Дивертикулёз ободочной кишки – это состояние, при котором в толстой кишке имеется хотя бы один дивертикул.
При дивертикулёзе ободочной кишки дивертикулы по происхождению приобретённые, по строению – ложные, по морфофункциональным особенностям – пульсионные. Преимущественная локализация дивертикулов – ободочная кишка, в прямой кишке дивертикулы образуются крайне редко.
Первые упоминания о дивертикулах ободочной кишки
Впервые это заболевание было описано G. В. Margagni 1700 г. Затем в 1710 г. Chomel привёл описание сходного с дивертикулёзом заболевания. В конце 1800 и начале 1900 гг. в зарубежной литературе появилось множество сообщений о клинических наблюдениях дивертикулёза (Fiedler, 1868; Brewer, 1907, и др.). [В.И.ЮХТИН
Описание в литературе дивертикулов ободочной кишки относится к первой половине XIX в. D. Fleischmann (1815), G. Cruveilheir (1849), находя на трупах подобные дивертикулам изменения, считали это достаточно редким заболеванием, связанным с запором. У таких больных отмечалось истончение кишечной стенки, разволокнение циркулярного мышечного слоя ободочной кишки.
|
|
|
Клинические наблюдения W. Lane в 1885 г. показали наличие у пациентов спазма толстой кишки в зоне дивертикулов, что указывало на роль мышечного фактора и повышения внутрикишечного давления в развитии дивертикулов.
До начала XX века дивертикулы ободочной кишки и связанные с ними осложнения относились к области казуистики и лишь в 1916 г. дивертикулярная болезнь впервые упоминается в англоязычном руководстве по заболеваниям желудочно-кишечного тракта.
В 1915 г. R. Carman на основании обследования 3 больных описал рентгенологическую картину, характерную для дивертикулеза, а в дальнейшем Е. Spriggs и О. Магхег (1925) привели рентгенологические данные, типичные для дивертикулеза ободочной кишки. Они предложили подробную классификацию дивертикулеза и впервые описали преддивертикулярную стадию заболевания.
В 1930 г. в странах западной цивилизации частота встречаемости дивертикулов по данным аутопсий колебалась в пределах 2–10%, а в 1969 г. уже составляла 35–50%. В США к концу 60-х годов прошлого века ежегодно по поводу дивертикулярной болезни госпитализировались 130 тысяч человек [43 Painter N.S., Burkitt D.P. Diverticular disease of the colon, a 20th century problem. Clin Gastroenterol 1975; 4(1):3-21.].
|
|
|
В это время началась «эпидемия» дивертикулёза в индустриально развитых странах относится к серединеXX в., когда изучению дивертикулярной болезни посвящаются исследования, основанные на большом клиническом и секционном материале.Проблема дивертикулеза ободочной кишки обсуждалась в 1962 г. на Конгрессе французских хирургов, а в 1976 г. — в США на симпозиуме разбирались вопросы острого дивертикулита.
А. М. Аминев (1971), В. Д. Федоров, Г. И. Воробьев (1979) рассматривают дивертикулёз как полиэтиологическое заболевание, требующее дифференцированного лечебного подхода к коррекции как системных причин заболевания, так и клинических проявлений осложнений. 3. Аминев А. М. Дивертикулы, дивертикулез и дивертикулит толстой кишки/ А. М. Аминев Руководство по проктологии. Куйбышев. 1971, т. 2. С. 464-516.
15. Воробьев Г. И. Хирургия ободочной и прямой кишок/ Г. И. Воробьев, B.JI. Ривкин// Хирургия
Физиология толстой кишки
В организме человека успешная деятельность клеток различных органов и систем зависит от постоянства состава и объема внеклеточной жидкости, крови, неизменности физико-химических условий окружающей их околоклеточной среды.
Во второй половине XIX века французский физиолог Клод Бернар обосновал положение, что у многоклеточных организмов имеется 2 среды – внешняя, в которой обитают живые существа, и внутренняя среда, которая окружает каждую клетку внутри организма. Он высказал мысль, что постоянство внутренней среды есть условие независимого существования.
Толстая кишка вместе с другими физиологическими системами непрерывно обеспечивает стабильность физико-химических условий всех жидкостных компонентов организма, поддерживая гомеостаз.
Толстая кишка является не только одним из органов выделения, но на конечном участке пищеварительной системы человека возвращает в портальный кровоток важнейшие ионы, например, натрия, хлора и другие, а также воду до их экскреции с фекальными массами, что обеспечивает участие колоноцитов толстой кишки в поддержании постоянства осмоляльности крови и выполнение ею осморегулирующей функции. Таким образом, колоноциты и плотные контакты между ними управляют интенсивностью абсорбции воды и электролитов и выступают в роли органа локального и системного водно-солевого гомеостаза.
Толстая кишка имеет собственный локальный механизм транспорта ионов натрия из просвета кишки в интерстициальную жидкость. Такое перемещение ионов натрия совершается против осмотического градиента Na+/K+- насосом, который встроен в базолатеральную часть плазматической мембраны колоноцитов. Для обеспечения работы Na+/K+- насоса необходима энергия АТФ. АТФ синтезируется в митохондриях колоноцита путем β-окисления короткоцепочечных жирных кислот. В свою очередь онивырабатываются собственной микробиотой толстой кишки путем ферментации олиго-, ди- и полдисахаридов.
Толстая кишка участвует в гомеостазе, осуществляя экскреторную функцию: освобождает организм от конечных продуктов обмена, чужеродных и токсичных веществ, солей и органических соединений, поступивших с пищей или образовавшихся в ходе метаболизма.
Толстая кишка выполняет ряд неэкскреторных функций. Они направлены на поддержание постоянства электролитного состава крови за счет абсорбции солей натрия и осмотически связанной с ними воды, неизменное содержание других катионов и анионов в плазме крови, стабилизации кислотно-основного состояния крови, её рН.
Толстая кишка выполняет инкреторную функцию, упомянутая функция обеспечивается секрецией эндокриноцитами толстой кишки в кровь биогенных аминов и пептидных гормонов: серотонина, соматостатина, вазоинтестинального полипептида (ВИП), глюкагоноподобного пептида-1, пептида YY и др.
Микробиота толстой кишки выполняет роль уникального естественного ферментативного биореактора.
Толстая кишка у человека (intestinum crassum) является конечным отделом пищеварительной системы. Началом толстой кишки считается место впадения тонкой кишки в слепую кишку (илеоцекальный угол) в правой подвздошной области. У взрослых длина толстой кишки колеблется от 1 до 1,5 метров, диаметр ее в начальной части 6–7 см и в конечной – 3–4 см.
Толстую кишку (colon) разделяют на части, каждая из которых имеет особенности строения и функции:
· слепая кишка (coecum);
· червеобразный отросток (appendix vermiformis);
· восходящая ободочная кишка (colon ascendens);
· поперечная ободочная кишка (colon transversum);
· нисходящая ободочная кишка (colon descendens);
· сигмовидная кишка (colon sigmoideum);
· прямая кишка (rectum).
По положению в брюшной полости толстая кишка имеет вид обода, отсюда она и получила название ободочной кишки. Отдел кишки, который располагается в брюшной полости на передней поверхности крестца вначале несколько слева от средней линии, а далее книзу занимает срединное положение, называется прямой кишкой.
Стенка толстой кишки на всем протяжении имеет стандартную структуру и образована слизистой оболочкой, подслизистой основой, мышечной и серозной оболочками.
Рельеф внутренней поверхности ободочной кишки обладает рядом особенностей:
а) наблюдается большое количество полулунных циркулярных складок, значительно увеличивающих ее площадь. В образовании складок принимают участие все слои стенки кишки, но в области лент (taenia coli) складки отсутствуют, поэтому складки носят полулунный характер;
б) на внутренней поверхности отсутствуют ворсинки, поэтому поверхность слизистой оболочки является относительно гладкой по сравнению с тонкой кишкой;
в) слизистая оболочка имеет большое количество кишечных крипт (желез), которые представляют собой трубчатые углубления в слизистой оболочке. Крипты толстой кишки глубже, шире и многочисленней, чем тонкой, и содержат большое количество бокаловидных экзокриноцитов, из-за чего крипты на срезе имеют дырчатый вид. Крипты распространяются до мышечной пластинки слизистой оболочки и служат местом для деления и регенерации всех эпителиальных клеток кишки путем пролиферации и дифференцировки их из стволовых (недифференцированных) клеток, находящихся в глубине крипты. Стволовые клетки в криптах при таком расположении их надежно защищены от действияпищеварительных ферментов.
Пролиферация кишечного эпителия ограничена пределами крипт. Отсюда клетки мигрируют в сторону просвета кишки и замещают на поверхности слизистой колоноциты, утраченные вследствие старения и естественной убыли.
Слизистая оболочка толстой кишки представлена одним слоем поляризованных (имеющих полярность, заряд) эпителиальных клеток. Эпителиальные клетки покрывают всю поверхность слизистой оболочки между криптами и выстилают сами крипты. Основную массу эпителиоцитов составляют призматические (столбчатые) клетки – колоноциты. Призматические клетки имеют каемку, образованную микроворсинками, которые формируют абсорбирующую поверхность кишки. Поэтому призматические колоноциты так и называются – абсорбирующие.
Абсорбция означает совокупность процессов, обеспечивающих перенос воды и других веществ из просвета толстой кишки через апикальную мембрану колоноцита в его цитозоль, а затем через базолатеральную мембрану в интерстициальную жидкость, кровь и лимфу. Процессы секреции имеют противоположное абсорбции направление транспорта воды и иных веществ из кровеносных капилляров и интерстициального пространства в просвет кишки. Функция всасывания слизистой толстой кишки существенно меньше, чем у тонкой кишки, так как:
· снижено количество призматических клеток эпителия;
· отсутствуют ворсинки на апикальной поверхности;
· микроворсинки имеют меньшую высоту, поэтому слой каемчатого апикального эпителия тонкий.
Колоноциты обладают несколькими уровнями защиты от механических, химических, иммунных и других воздействий со стороны просвета толстой кишки. Слизистая оболочка толстой кишки постоянно подвергается воздействию физических, химических и иммунных раздражителей, остатками непереваренной пищи и прочим и у здорового человека остается неповрежденной. Существующий естественный барьер защиты эпителиального слоя толстой кишки выполняет функцию колонопротекции.
Морфологический и функциональный защитный каркас над колоноцитами напоминает многоэтажный дом, состоящий из 3 основных слоев, в которых конструкционным материалом являются специальные гликолизированные белки и липиды, слизь и вода.
Первый уровень колонопротекции и естественный барьер защиты (со стороны просвета) – это неперемешивающийся водный слой. Он сохраняет свою структуру даже при интенсивных перистальтических сокращениях и облегчает движение растворимых гидрофильных веществ в направлении апикальной мембраны колоноцита, одновременно мешает прохождению жирорастворимых молекул.
Второй барьер защиты – слой слизи, который является продуктом деятельности бокаловидных колоноцитов и на поверхности образует непрерывный неперемешиваемый слой. Структурообразующими функциональным компонентом слизи являютсяшесть типов муцинов (от англ. mucus – слизь) с высокомолекулярной массой в тысячи кДа. В составе муцинов значительное место занимают углеводы (50–80% от массы молекулы), образующие разветвленные олигосахаридные цепочки, которые объединены огликозидной связью с белком.
Существенными компонентами этого защитного барьера являются: иммуноглобулины А1 и А2, связанные с гликопротеинами слизи. Важным физиологическими свойством слизи, которое определяет ее функциональное предназначение, является физическое состояние геля. Гель – это система, в которой все макромолекулы соединяются друг с другом поперечными связями, что приводит к образованию макромолекулярного сита. К тому же слизь толстой кишки не растворяется ни в воде, ни в физиологическом растворе и даже не очень набухает в них. Примечательно, что такое физическое состояние геля исключает резкое и быстрое изменение объема, а если объем и меняется, то это происходит так медленно, что почти не обнаруживается. Слизь в толстой кишке ведет себя, с одной стороны, как жидкость, то есть она обладает свойством текучести, а с другой стороны, она имеет свойство твердого тела, так как она может выдерживать определенную нагрузку. Сложная конструкция муцинов, входящих в состав слизи, связана не только с функцией защиты от механических повреждений эпителиальных клеток. Слизь защищает колоноциты от проникновения во внутреннюю среду организма бактерий, вирусов и токсинов. Слизь также играет роль селективного фильтра, поскольку величина его пор не пропускает к поверхности слизистой молекулы размером более 1 кДа. У отдельных людей компоненты муцинов имеют индивидуальные различия.
Третий барьер защиты – углеводная оболочка. Призматические клетки синтезируют гликопротеины, которые накапливаются в везикулах у апикальной поверхности колоноцита. Гликопротеины выделяются из везикул в просвет кишки и являются составной частью вязкого желеподобного сплошного слоя, который называется углеводная оболочка – гликокаликс (γλϋκϋ, греч.- сладкий и calix, лат. – кубок, чаша).
Основные компоненты этого слоя представлены углеводами: мембранными гликолипидами (заякорены в апикальную мембрану колоноцита), гликопротеинами и надмембранными частями периферических и интегральных белков, почему слой и получил название – углеводная оболочка. Указанные элементы образуют сеть филаментов (нитей), свободные концы которых (подобно антеннам) направлены в просвет толстой кишки. Слой углеводной оболочки является динамичной структурой со свойствами текучести: входящие в ее состав гликопротеины и липиды способны перемещаться вдоль апикальной мембраны колоноцита и внедрены в вышележащий слой слизи. Иными словами, гликокаликс обеспечивает взаимодействие апикальной мембраны колоноцита с другими эпителиальными клетками и со средой, находящейся в полости толстой кишки. Углеводная оболочка постоянно обновляется и не только защищает апикальную мембрану колоноцита от механических и других повреждений, но и является источником энергетических субстратов для нормальной микробиоты толстой кишки. Толщина углеводной оболочки составляет примерно 100–500 нм. Следует иметь в виду, что и сам эпителиальный слой представляет собой защитный барьер, который включает апикальную мембрану, структурные особенности которой блокируют пассаж в цитоплазму колоноцита макромолекул. Кроме этого, в состав субэпителиального слоя и собственной пластинки входят лимфоидная ткань, Т- и В-лимфоциты, макрофаги, дендритные клетки, которые обеспечивают адекватную иммунную защиту и обеспечивают пиноцитоз, фагоцитоз и трансцитоз.
Глава 2. История развития хирургии дивертикулярной болезни ободочной кишки
Дата добавления: 2018-05-02; просмотров: 468; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!