Техника операций при заболеваниях толстой кишки

Этапы и техника пилоропластики по Гейнеке-Микуличу, Финнею, Джабулею:

Альтернатива: • Лапароскопический доступ. • Расширенная правосторонняя гемиколэктомия (включающая оба изгиба и часть нисходящей кишки). • Субтотальная резекция или колэктомия (включающая часть или всю сигмовидную кишку). • Операция Гартмана с длинной культей и концевая илеостома.

Показания для левосторонней гемиколэктомии: рак/полипы левых отделов ободочной кишки (селезеночный изгиб, нисходящая кишка).

Подготовка: • Полное обследование толстой кишки во всех плановых случаях, желательна маркировка (татуаж) мелких новообразований. • Механическая подготовка кишки (традиционно) или без подготовки (развивающаяся концепция). • Установка мочеточниковых стентов в случаях повторных операций или выраженных анатомических изменений (например, при воспалении). • Маркировка места наложения стомы. • Антибиотикопрофилактика.

Этапы операции при левосторонней гемиколэктомии: 1. Положение пациента: модифицированное положение для промежностного камнесечения (по предпочтению хирурга). 2. Лапаротомия: среднесрединная. 3. Установка абдоминального ранорасширителя и ручных зеркал для экспозиции левых отделов ободочной кишки. 4. Ревизия брюшной полости: местная резектабельность, вторичные 5. Определение границ резекции: середина поперечно-ободочной кишки (левая ветвь средней ободочной артерии), селезеночный изгиб, нисходящая кишка с/без резекции сигмовидной кишки (перевязка левой ободочной или нижнебрыжеечной артерии). 6. Мобилизация левой половины ободочной кишки от забрюшинного прикрепления: от сигмовидной кишки вдоль белой линии Тольдта, затем - вдоль латерального канала до селезеночного изгиба. Анатомические ориентиры: мочеточник, яичниковые/яичковые сосуды, сальник, селезенка (избегать травмы!). 7. Рассечение сальниковой сумки: онкологические принципы резекции требуют выполнения, по крайней мере, гемиоментэктомии со стороны опухоли; разделение желудочно-ободочной связки проводится в несколько этапов (альтернативно при доброкачественном заболевании: сальник можно сохранить, отделив его от поперечно-ободочной кишки. 8. Идентификация левой ветви средней ободочной артерии. 9. Онкологическая перевязка (перевязка с прошиванием) сосудов левой половины ободочной кишки: возможная перевязка НБА у места отхождения от аорты, а нижнебрыжеечной вены - у нижнего края поджелудочной железы или перевязка только левой ободочной артерии с сохранением верхнепрямокишечной артерии. Внимание: перед пересечением тканей необходимо убедиться в безопасности мочеточника. 10. Формирование трансверзосигмоидного (сигмовидная кишка сохранена) или трансверзоректального анастомоза: предпочтительнее «конец в конец» (механический или ручной); функциональный анастомоз «конец в конец» («бок в бок») не оправдан для левой половины ободочной кишки, т.к. в результате формируется «гигантский дивертикул», который может послужить причиной запоров/ камнеобразования и затрудняет в дальнейшем выполнение колоноскопии. 11. Удаление и макроскопическое исследование препарата: верификация патологических изменений и границ резекции. 12. Укрепление скрепочного шва отдельными узловыми швами. 13. Ушивание окна в брыжейке. 14. Дренирование обычно не показано. Необходимость в НГЗ отсутствует. 15. Ушивание раны.

Этапы и техника операции Гартмана с наложением сигмостомы:

Предоперационная подготовка: - Предоперационные исследования: зависят от заболевания: исключите дополнительные патологические образования в проксимальном сегменте толстой кишки или, при злокачественной опухоли, ее внекишечное распространение; эндоскопия с биопсией, ультразвуковое исследование, компьютерная томография, возможна внутривенная пиелография. - Подготовка пациента: выполните ортоградный лаваж толстой кишки после исключения выраженного стеноза, отметьте место стомы и согласуйте его с пациентом в положении стоя и лежа на спине; объясните, что такое стома (возможно направление к врачу-энтеростомисту); проведите периоперационную антибиотикотерапию.

Положение пациента. Лежа на спине, литотомическое положение. Оперативный доступ при операции Гартмана с сигмостомией. Срединная лапаротомия, возможно косое продолжение разреза выше пупка к левому подреберному краю. Возможна лапароскопическая операция из трех-четырех троакаров.

Этапы операции: - Расположение колостомии - Доступ - Мобилизация ректосигмоидного отдела I - Мобилизация ректосигмоидного отдела II - Мобилизация проксимального сегмента прямой кишки - Резекция - Обшивание культи прямой кишки - Создание стомы I - Создание стомы II - Создание стомы III - Создание стомы IV - Фиксация стомы

Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы: - Отверстие для стомы в области прямой мышцы живота должно быть достаточно широким, чтобы вместить сигмовидную кишку вместе с необходимой порцией брыжейки ободочной кишки.

Предупреждение: избегайте перекрута сигмовидной кишки при ее выведении через брюшную стенку. - Стома не должна иметь натяжения на уровне кожи; оставьте некоторый «запас длины», чтобы избежать отрыва стомы вследствие растяжения брюшной стенки. Меры при специфических осложнениях. Осложнения стомы: оптимизируйте уход за стомой, при показаниях выполните повторную операцию и рассмотрите возможность реимплантации стомы или ее перемещения в другое место.

Послеоперационный уход после операции Гартмана: - Медицинский уход: зависит от общей ситуации; удалите назогастральный зонд на 1-2-й день, начните уход за стомой до выписки, сообщите больному о группах взаимопомощи. - Возобновление питания: разрешите глотки жидкости с 2-3-го дня, обычная диета, как только через стому начнут выделяться газы и стул. - Функция кишечника: назначьте клизму небольшого объема через стому и легкое пероральное слабительное средство с 4-го дня. - Активизация: сразу же. - Физиотерапия: дыхательные упражнения. - Период нетрудоспособности: 2-3 недели.

Этапы и техника операции Гартмана с сигмостомией: 1. Расположение колостомии 2. Доступ 3. Мобилизация ректосигмоидного отдела I 4. Мобилизация ректосигмоидного отдела II 5. Мобилизация

. Расположение колостомии. Резекция толстой кишки по Гартману без последующего восстановления ее непрерывности показана при опухолях сигмовидной и прямой кишки. Это вмешательство выполняется как предварительная операция при воспалительных заболеваниях и опухолях, а также в качестве окончательной меры при нерезектабельных опухолях, расположенных в полости малого таза. Принцип операции состоит в создании концевой сигмостомии и слепом ушивании культи прямой кишки. Даже если операция Гартмана является временной мерой, стому необходимо сформировать должным образом. Сигмостомия всегда должна создаваться трансмускулярно, в области наружной части прямой мышцы живота. Наилучшее расположение стомы лучше всего определяется в положении пациента стоя. В принципе, это место находится на средней трети линии, соединяющей пупок с передневерхней остью подвздошной кости. 2. Доступ. Обычный доступ - нижнесрединная лапаротомия, которая может быть расширена влево вокруг пупка. Этот доступ легко позволяет осмотреть и удалить опухоль, расположенную в нижнем этаже брюшной полости.

3. Мобилизация ректосигмоидного отдела I. После вскрытия брюшной полости и введения крючков, сигмовидная кишка освобождается от ее боковых прикреплений. Эффективна осторожная тракция сигмовидной ободочной кишки при помощи зажимов Дюваля или даже вручную. Чтобы избежать повреждения мочеточника, диссекция должна проводиться непосредственно у стенки кишки. Для гарантии безопасности левого мочеточника необходима его идентифицикация. 4. Мобилизация ректосигмоидного отдела II. Полная мобилизация сигмовидной кишки требует отделения воспалительного инфильтрата или опухоли от боковой стенки живота. Если возможно, кишку следует обойти петлей непосредственно проксимальнее опухоли. Разделение боковых прикреплений продолжается, пока не будет достигнута свободная часть проксимального сегмента прямой кишки. Мочеточник можно обнаружить там, где он забрюшинно пересекает подвздошные сосуды вместе с семенными/яичниковыми сосудами.

5. Мобилизация проксимального сегмента прямой кишки. Мобилизацию часто необходимо продолжить вниз в полость таза, чтобы адекватно освободить прямую кишку от ее забрюшинных сращений. Этим можно достичь достаточной длины кишки для ее безопасного закрытия в здоровом сегменте. Мезоректум пересекается между зажимами Оверхольта и перевязывается с прошиванием (3-0 PGA). 6. Резекция. После мобилизации прямой кишки и скелетирования мезоректум кишка пересекается. Это можно сделать открытым способом между швами-держалками с закрытием кишки отдельными швами. Мы предпочитаем резекцию с использованием сшивающего аппарата ТА-55. Он используется дважды: первый раз в области проксимального, а затем, как показано на рисунке, в области дистального края резекции. Просвет резецируемой кишки закрывается с обеих сторон с зажимами Кохера. 7. Обшивание культи прямой кишки. Линия скобок на слепо закрытой культе прямой кишки обшивается через край отдельными швами (3-0 PGA). Область мезоректум еще раз проверяется на гемостаз. Затем таким же образом, как при ампутации прямой кишки формируется концевая сигмостомия.8. Создание стомы I. После натягивания брюшной стенки зажимом для операционного белья, удерживающим край раны, в размеченном до операции месте выполняется круговой разрез. Здесь также полезно использовать зажим для операционного белья. Подкожная ткань разделяется режущей диатермией и выделяется передний листок апоневроза прямой мышцы. 9. Создание стомы II. Апоневроз рассекается крестовидно, мышца тупо раздвигается и разводится крючками. В глубине обнаруживается брюшина, которая также рассекается крестовидно. Отверстие должно свободно вмещать не менее двух пальцев.

проксимального сегмента прямой кишки 6. Резекция 7. Обшивание культи прямой кишки 8. Создание стомы I 9. Создание стомы II 10. Создание стомы III 11. Создание стомы IV 12. Фиксация стомы

Список литературы

1. Ачкасов С.И. Хирургическая тактика при восстановительном лечении осложненного дивертикулеза ободочной кишки. Автореферат канд. мед. наук - М., 1992. – 24с.

2. Болихов К.В. Острые воспалительные осложнения дивертикулярной болезни ободочной кишки (клиника, диагностика, лечение). Автореферат канд. мед. наук - М., 2006. – 30с.

3. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии М., 2006. 432 с.

4. Москалев А.И. Клинико-морфофункциональные параллели при хронических осложнениях дивертикулярной болезни. Автореферат канд. мед. наук - М., 2007. – 29с.

5. Саламов К.Н., Ачкасов С.И., Солтанов Б.Ц. Место проксимальной колостомии в многоэтапном лечении осложнённого дивертикулёза ободочной кишки. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 1995, №1, с.77-80.

6. Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Справочник по колопроктологии. М.: Издательство «Литтерра», 2012, 608 с.

7. Саламов К.Н., Воробьев Г.И., Ачкасов С.И., Москалёв А.И., Болихов К.В. Определение границ резекции ободочной кишки при дивертикулезе. Хирургия 2001, №1, С. 80-86.

3. Аминев А. М. Дивертикулы, дивертикулез и дивертикулит толстой кишки/ А. М. Аминев Руководство по проктологии. Куйбышев. 1971, т. 2. С. 464-516.

15. Воробьев Г. И. Хирургия ободочной и прямой кишок/ Г. И. Воробьев, B.JI. Ривкин// Хирургия

1. 20. Загородний Л. Г. Особенности диагностики и лечения дивертикулеза толстой кишки/ Л. Г. Загородний, Ф.И. Гюльмамедов Ф.И.// Клиническая хирургия. 1980. - № 2. С. 18-19.20.3аремба А. А. Клиническая проктология

1. Ардатская М.Д. Синдром избыточного бактериального роста./Пособие для врачей.- М- 2011.

2. Болихов К.В., Ачкасов С.И., Москалѐв А.И. Клиническое течение дивертикулярной болезни у пациентов, перенесших первую атаку острого неосложненного дивертикулита. /Проблемы колопроктологии. Сборник №17- 2000- с.49.

3. Бронштейн А.С., Ривкин В.Л., Файн С.Н. Руководство по колопроктологии.- М:Медпрактика- 2001.

4. Буторова Л. И. Дивертикулярная болезнь толстой кишки: клинические формы, диагностика и лечение: пособие для врачей / М.: 4ТЕ Арт- 2011.

5. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии (2-е издание, доп).- М:МИА – 2006 – 432 стр.

6. Воробьѐв Г.И., Жученко А.П., Ачкасов С.И., Москалѐв А.И., Болихов К.В. Острые воспалительные осложнения дивертикулярной болезни ободочной кишки. Клиника, диагностика, лечение./ Пособие для врачей.М2002- 24с.

7. Воробьев Г.И., Жученко А.П., Капуллер Л.Л., Веселов В.В., Зароднюк И.В., Назаров В.А., Москалѐв А.И. Хронические воспалительные осложнения дивертикулярной болезни ободочной кишки. Клиника, диагностика, лечение./ Пособие для врачей- М- 2002- 21 с.

8. Верман К., Фрюморген П. Дивертикулез и дивертикулит.-

Людвигсбург, Германия- 2007.

9. Гланц С. Медико-биологическая статистика./ Практическое руководство. М- 1998.

10. Гребенев А.Л., Герман С.В. Дивертикулы и дивертикулярная болезнь кишечника. // Руководство по гастроэнтерологии. – М: Медицина-1996- т.3.- с. 528-549.

11. Жученко А.П., Веселов В.В., Москалѐв А.И., Назаров В.А., Сидоров В.В. Роль нарушений микроциркуляции в стенке ободочной кишки при дивертикулезе. /Пособие для врачей. М- 2002- 22 с.

12. Логинов А.С., Парфенов А.И. гл. Дивертикулы кишечника. //в кн.

Болезни кишечника.- М: Медицина. – 2000- с.507-512.

13. Минушкин О. Н., Елизаветина Г. А. – Дивертикулярная болезнь. Раздел в монографии «Основы клинической гериатрии»- М: «Принт-ателье»- 2008- с. 195-201.

14. Минушкин О.Н., Кручинина М.А. Синдром избыточного

бактериального роста у больных дивертикулярной болезнью толстой кишки.

Кремлевская медицина. Клинический вестник.- 2014-№1- с. 99-104.

15. Саламов К.Н., Воробьев Г.И., Ачкасов С.И., Москалѐв А.И., Болихов К.В.Определение границ резекции ободочной кишки при дивертикулезе.

//Хирургия - 2001-№1- С. 80-86.

16. Тимербулатов В.М., Сахаутдинов В.Г., Мехдиев Д.И. Дивертикулярная болезнь толстой кишки. – М.: Триада-Х- 2000. - 192 с.

17. Методические рекомендации «Дивертикулярная болезнь

(дивертикулѐз) толстой кишки».- Санкт-Петербург- 2010 .

18.
Achkasov S.I., A.P.Jouchenko, Moscalev A.I., K.V.Bolikhov, V.A.Nazarov. The intramural blood flow of the colon in diverticulosis. //Proctologia.- 2002-№1- p.23-24.

19. Ambrosetti P, Robert JH, Witzig J-A, mirescu D, Mathey P, Borst F et al. Acute left colonic diverticulitis in young patients. //J Am Coll Surg- 1994- 179:156-60./Pubmed-Medline.

20. Anderson DN, Driver CP, Davidson Al, Keenan RA. Diverticilar disease in patients under 50 years of age.// JR Coll Surg Edinb- 1997- 42:102-4. /Pubmed-

Medline

21. Almy TP, Howell DA. Diverticular disease of the colon. //N Engl J Med- 1980- 302:324-31.

22. Arfwidsson S, Kock NG, Lehmann L, et al. Pathogenesis of multiple diverticula of the sigmoid colon in diverticular diseases. //Acta Chir Scand- 1964342(suppl):1-68.

23. Aldoori WH, Giovannucci EL, Rockett HRH, et al. A prospective study of dietary fiber types and symptomatic diverticular disease in men.// J Nutr- 1998- 128:714-9.

24. Aldoori WH, Giovannucci EL, Rimm EB, et al. Prospective study of physical activity and the risk of symptomatic diverticular disease in men. //Gut- 1995- 36:276-82.

25. Ambrosetti P, Robert JH, Witzig J, et al. Acute left colonic diverticulitis: A prospective analysis of 226 consecutive cases. //Surgery- 1994-115:546-50

26. Ambrosetti P, Grossholz M, Becker C, et al. Computed tomography in acute left colonic diverticulitis. //Br J Surg- 1997-84:532-4.

27. Ambrosetti P, Robert J, Witzig JA, et al. Incidence, outcome, and proposed management of isolated abscesses complicating acute left-sided colonic diverticulitis: A prospective study of 140 patients.// Dis Colon Rectum- 199235:1072-6.

28. Acosta JA, Grebenc ML, Doberneck RC, et al. Colonic diverticular disease in patients 40 years old or younger. //Am Surg- 1992-58:605-7.

29. Ambrosetti P, Robert J, Witzig JA, et al. Prognostic factors from computed tomography in acute left colonic diverticulitis. //Br J Surg- 1992-79:117-9.

30. Aldoori WH, Giovannucci EL, Rimm EB, et al. Use of acetaminophin and nonsteroidal anti-inflammatory drugs. A prospective study and the risk of symptomatic diverticular disease in men. /Arch Fam Med- 1998-7:255-60.

31. Arfwidsson S. Pathogenesis of multiple diverticula of the sigmoid colon in diverticular disease. // Acta Chirurgica Scandinavica supplementum- 1964-р. 342. 45.Attisha R. P., Smith A. N. Pressure activity of the colon and rectum in diverticular disease before and after sigmoid myotomy. // British Journal of Surgery- 1969- 56-р. 891 - 894.

46. Auguste L. J., Wise L. Surgical management of perforated diverticulitis. //American Journal of Surgery- 1981- 141-р. 122 - 127.

47. Andress HJ, Mewes A, Lange V. Endoscopic hemostasis of a bleeding diverticulum of the sigma (sic) with fibrin sealant.// Endoscopy- 1993-25:193.

48. Brodribb A. J. M., Humphreys D.M. Diverticular disease: three studies .// British Medical Journal- 1976- 1- 424 - 430.

49. Burt C. M. V. Pneumatic rupture of the intestinal canal// Archives of Surgery-1931- 875 - 902

50. Boulos PB, Karamanolis DG, Salmon PR, et al. Is colonoscopy necessary in diverticular disease?// Lancet- 1984-1:95-6.

51. 8. Abel A.L. The modern treatment of cancer of the colon and rectum. Milwaukee Proc 1931:296-300.

52. 9. Amussat J.Z. Memoire sur la possibilite d'etablir un anus artificiel dans la region lombaire sans penetrer dans le pgritoine. Paris: Bailliere, 1839.

53. 10. Balfour D.C. A method of anastomosis between sigmoid and rectum. Ann Surg

54. 1910;51:239-41.

55. 11. Binkley G. E.: Advantages of radiation therapy in treatment of rectal cancer. Tr Am Proct Soc 1930;31:49.

56. 12. Czerny V. Casuistische Mittheilungen aus der Chirurg. Klin zu Heidelberg 1894;11.

57. 13. Denonvillier C. Anatomie du perinée. Bull Soc Anat de Paris 1836;2:105.

58. 14. Dieffenbach J.F. Die operative Chirurgie. Leipzig, 1848. S. 348-50.

59. 15. Dixon C.F. Anterior resection for malignant lesions of the upper part of the rectum and lower part of the sigmoid.

60. Ann Surg 1948;128:425-42.

61. 16. Dixon C.F. Surgical removal of lesions occurring in sigmoid and rectosigmoid.

62. Am J Surg 1939;46:12-7.

63. 17. Dukes C.E. The spread of cancer of the rectum. Br J Surg 1930;17:643-8.

64. 18. Faget J. Remarques sur les abces qui arrivent aufondemont. Memoires de l'Academie Royale de hirurgie. Paris 1743;1(pt II):257—67.

65. 19. Fain S.N., Patin C.S., Morgenstern L. Archives of Surgery 1975;110:1079.

66. 20. Gastrointestinal Tumor Study Group. Prolongation of the disease-free interval in surgically treated rectal carcinoma.

67. N Engl J Med 1985;312:1465-72.

68. 21. Goligher J.C. Recent trends in the practice of sphinctersaving excision for rectal cancer. Bradshaw lecture, 1978. Annals of the royal college of surgeons of England 1979;61.

69. 22. Goligher J. Surgery of the anus, rectum and colon. London: Bailliere Tindall, 1984:590-779.

70. 23. Gussenbauer C. Arch klin Chir 1879;23:233.

71. 24. Grubbé E.H. Priority in the therapeutic use of x-rays. Radiology 1933 August;XXI:156-62.

72. 25. Hartmann H. Nouveau procédé d’ablation des cancers de la partie terminale du colon pelvien. Strasbourg: Trentieme Congres de Chirurgie 1921:411.

73. 26. Heald R.J. A new approach to rectal cancer. Br J Hosp Med 1979;22:277-81.

74. 27. Heald R.J. Rectal cancer: the surgical options. Eur J Cancer 1995;31A:1189-92.

75. 28. Heald R.J., Husband E.M., Ryall R.D. The mesorectum in rectal cancer surgery -the clue to pelvic recurrence? Br J Surg 1982;69(10):613-6.

76. 29. Heidelberger C., Chaudhuari N.K., Danenberg P. et al. Fluorinated pyrimidines. A new class of tumor inhibitory compounds. Nature 1957;179:663-6.

77. 30. Hochenegg J. Wien klin.Wzschr. 1888;1:272-354.

78. 31. Jonnesco T. Tube Digestif. In: Poirier P, ed. Traite d'Anatomie Humaine. Paris: Bataille, 1894.

79. 32. Kapiteijn E., Marijnen C.A.,

80. Nagtegaal I.D. et al. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer. N Engl J Med 2001;345:638-46.

81. 33. Kraske P. Zur Extirpation hochsitzender Mastdarmkrebse. Verh Dtsch Gs Chir 1885;14:464-74.

82. 34. Krook J.E., Moertel C.G.,

83. Gunderson L.L. et al. Effective surgical adjuvant therapy for high-risk rectal carcinoma. N Engl J Med 1991;324:709-15.

84. 35. Lisfranc J. Memoire sur l’excision de la partie inférieure du rectum devenue carcinomateuse. [Observation on a cancerous condition of the rectum treated by excision.]. Rev M d Franc 1826;2:380; Translated in Dis Colon Rectum 1983;26:694.

85. 36. Littre A. Diverses observations anatomiques. Histoire de l'Academie Royale des Sciences. Paris 1710:36-7 (Edition published in 1732).

86. 37. Lockhart-Mummery J.P. Two hundred cases of cancer of the rectum treated by perineal excision. Dis Colon Rectum 1984;27:208-19.

87. 38. Mayo WJ. The radical operation for cancer of the rectum and rectosigmoid.

88. Ann Surg 1916;64:304-10.

89. 39. Miles W.E. A method of performing abdomino-perineal excision for carcinoma of the rectum and of the terminal portion of the pelvic colon. Lancet 1908;2:1812-3.

90. 40. Miles W.E. Cancer of the rectum. Lettsomiam lectures. London: 1923.

91. 41. Millington E. The combined treatment of carcinoma of the rectum with cobalt and chemotherapy. Am J Roentgenol, 1966;96:635-8.

92. 42. Murphy W.T., Castro L. Irradiation of cancer of the rectum and sigmoid. Dis Colon Rectum 1964;7:102-5.

93. 43. Nance F.C. New techniques of gastrointestinal anastomoses with the EEA stapler. Ann Surg 1979;189:587-600.

94. 44. Parks A.G. Transanal technique in low rectal anastomosis. Proc R Soc Med 1972;65:975-6.

95. 45. Peeters K.C., Marijnen C.A.,

96. Nagtegaal I.D. et al. The TME trial after a median follow-up of 6 years: increased

Несмотря на достижения хирургической техники, применение атравматического шовного материала, новых устройств и способов анастомозирования кишечника, совершенствование лечебной и оперативной тактики, количество осложнений со стороны анастомозов остаётся большим, особенно в экстренной хирургии толстой кишки (Егоров В.И., 2003). Применение интубациикишки и проксимальных колостом не даёт гарантии состоятельности анастомоза, особенно при нарушении кишечной проходимости (Фёдоров В.Д., Воробьёв Г.И., Ривкин B.JL, 1994; Ханевич М.Д., 2005). Тем не менее, имеются работы, в которых авторы рекомендуют хирургическое лечение в один этап с восстановлением непрерывности кишечника, как при заболеваниях правой (Брискин Б.С., 1999; Тимофеев Ю.М. Ананьев B.C., 1999; Яицкий М.А., 2001; Jansen J.O. et al., 2002), так и левой половины ободочной кишки (Васильев C.B., 1993; Шулутко A.M., Моисеев А.Ю., Зубцов В.Ю., 2000; Rothenberg D.A., Wiltz О., 1993; Saccomani G.E., Santi F., Gramegna A., 1993; Schulz С., Lemmens H.P., Weidemann H. et al., 1994; Jackowski M., Juzkow H., Czeliga J. et al., 1998; Umbach T. W., Dorazio R. A., 1999; Demetriades D. et al., 2002; Rcgenet N. et al., 2003; Liu Feng-jun., 2004).

Инструментальные исследования толстокишечпых анастомозов в ранние сроки после операции показали, что их несостоятельность отмечается в 2-4 раза чаще, чем проявляется клинически (Гаглосв П.И., 2006; Goligher J.S. 1980; Young H.L., Wheeler M.N., 1984; Mark W. et al., 1985; Markham N.I. et al., 1987; Scacun G.B. et al., 1988; Akyol A.M., 1992; Dochcrty J.G.,1995). Эти данные говорят об актуальности предупреждения осложнений, связанных с методикой и техникой операций на ободочной кишке. Применяемые способы формирования анастомозов приводят к их заживлению по типу вторичного, повышению биологической проницаемости, физической несостоятельности рай и анастомозов. Заживление их по типу первичного, по мнению некоторых авторов, является парадоксальным (Наумов Н.В. с соавт., 1999).

В литературе имеются немногочисленные экспериментальные и клинические работы, свидетельствующие об эффективности применения прецизионной и элементов микрохирургической техники в хирургии ободочной кишки, касающиеся прежде всего этапов анастомозирования и ушивания ран (Оноприев В.И. с соавт., 1981; Лебедев JI.B. с соавт., 1985; Юрлов В.В., 1988; Гусев В.И., 1993; Чигрин C.B., Кирпичев A.A., 1993; Гусев В.И., Колиниченко O.A., 1994; Шеянов С.Д., 1996; Борисов А. П., 2001; Котелевский Е.В., 2004). Использование предлагаемых методик способствовало уменьшению частоты несостоятельности кишечных швов, сужению показаний для наложения разгрузочных свищей, сокращению сроков лечения. Вместе с тем, не решены окончательно такие разделы проблемы, как выбор адекватного шовного материала, методика толстотолстокишечных и тонкотолстокишечных анастомозов, кишечного шва, использование микрохирургических технологий с учётом микроанатомических особенностей соединяемых отделов кишок, определение этапов операций, на которых целесообразно использование микрохирургических оперативных приёмов. Решение этой проблемы должно быть обосновано морфологически, прежде всего с учётом морфометрической характеристики стенки ободочной кишки. Имеющиеся морфологические исследования стенки ободочной кишки направлены главным образом на изучение сфинктерных областей (Аксененко А. В., 1993; Григорьева JI. А., 1994; Калиниченко В.М., Митюрева Т.Е., 1996; Колесников JI.JX, 2000), некоторых особенностей мышечной оболочки отделов ободочной кишки (Шаров В.А., 1996), внебрюшинных участков её стенки (Ульянов О.В., 2000), строения подслизистой основы (Lord M.G. et al., 1978). Вместе с тем, недостаточно изучены строение и выраженность подслизистой основы, соотношение и выраженность мышечных слоев стенки, вариабельность толщины этих структур на протяжении ободочной кишки, особенно вне сфинктерных зон, что представляется значимым при разработке микрохирургических оперативных приёмов в хирургии ободочной кишки. Морфологической основой этого является микрохирургическая анатомия ободочной кишки (Каган И.И., 2003), морфометрическая характеристика которой - её важнейшая составная часть. Решение перечисленных вопросов даст возможность разработать микрохирургические оперативные приёмы и методики, которые позволят улучшить результаты операций на ободочной кишке.

Настоящее исследование выполнено, как часть комплекса работ научно-практического направления по микрохирургии и микрохирургической анатомии полых и трубчатых органов, которое развивается на кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии им. С.С. Михайлова совместно с рядом кафедр Оренбургской государственной медицинской академии. С середины 80-х годов здесь проводятся исследования, посвящёниые обоснованию применения микрохирургической техники в хирургии полых и трубчатых органов, включая анатомическое и экспериментальное обоснования, клиническую апробацию и внедрение в хирургическую практику. С этого времени выполнены исследования по микрохирургической анатомии и микрохирургии: внепечёночных жёлчных путей (Коновалов Д.Ю., 1989, 1993; Третьяков A.A., 1998; Карабасов А.Е., 2000; Лященко С.Н., 2000); маточных труб (Бродский Г.В., 1998); магистральных вен (Железнов JI.M., 1991); бронхов (Самойлов П.В., 2002); тонкой кишки (Иджян И. Р., 2002); желудка (Самоделкииа Т.К., 2002; Щетинин А.Ф., 2002; Воронов Д.Ю., 2003); ободочной кишки (Никитенков А.Г., 2004). Эти исследования показали перспективность и эффективность применения микрохирургических оперативных приёмов в хирургии полых и трубчатых органов и послужили основой настоящего исследования.

Научная библиотека диссертаций и авторефератов disserCat http://www.dissercat.com/content/obosnovanie-primeneniya-mikrokhirurgicheskoi-tekhniki-pri-operatsiyakh-na-obodochnoi-kishke-#ixzz55nJr98XT

Многие случаи хирургического лечения вынужденно заканчиваются колостомией, что ведет к временной или постоянной инвалидизации больных. Колостомия резко ухудшает качество жизни больных, приводит к частичной или полной утрате ощущения своего жизненного благополучия не только в физическом, но и в социальном и психическом аспектах (С.А. Гешелин, 1988; В.П. Померанцев, 1989; Н.А. Яицкий с соавт., 1994; В.В. Кулемин с соавт., 1994). Восстановительные операции, предпринимаемые спустя 3-24 месяца после первичной, также представляют реальную угрозу жизни больных, летальность при них составляет даже в специализированных учреждениях 2,2-4,0% (О.Е. Нифантьев с соавт., 1994; В.А. Черкес, В.И. Кныш, 1997). В последние годы наметилась тенденция к уменьшению количества калечащих операций, что, в первую очередь, с внедрением аппаратных способов восстановления проходимости кишки после её резекции. Одним из методов, наиболее перспективных для этой цели, является метод создания «компрессионных» анастомозов с помощью металлоконструкций из металла с «памятью формы» (Р. В. Зиганьшин, 1992, 1996, 2000; А. И. Кечеруков с соавт., 1994; Г.И. Воробьев, 2003). ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Расширение показаний к внедрению в клиническую практику метода первичного восстановления проходимости ободочной кишки после её экстренной резекции при осложненном раке и других ургентных заболеваниях ободочной кишки путем формирования компрессионных анастомозов с помощью имплантатов с «памятью формы», а также совершенствование техники выполнения таких операций.

Научная библиотека диссертаций и авторефератов disserCat http://www.dissercat.com/content/kompressionnye-anastomozy-v-lechenii-ekstrennykh-khirurgicheskikh-zabolevanii-obodochnoi-ki-0#ixzz55nHpwLI3

При лечении больных осложненным раком правой половины ободочной кишки' большинство хирургов считает оправданным выполнение правосторонней гемиколэктомии с илеотрансверзоанастомозом по типу "бок в бок", либо обходного илеотрансверзоанастомоза при наличии отдаленных метастазов (С.М. Мансур, 1989; С.В. Васильев, 1993; С.А. Алиев, 1997, 1999; V. Chifan et all, 1988; и др.). С целью профилактики несостоятельности швов М.К. Абдулжалилов с соавт. (2003) осуществляет краевую или плоскостную оментопластику анастомоза после правосторонней гемиколэктомии. В то же время, существует мнение о разделения операции у этой категории больных на два этапа; первоначально выполняется цекостомия или обходной илеотрансверзоанастомоз, а радикальное оперативное лечение проводится через 3-4 недели (Г.А. Ефимов, Ю.М. Ушаков, 1984; С.А. Гешелин, 1988). Предложение К.М. Лисицина и А.К. Ревского (1986) о целесообразности наложения одноствольной концевой илеостомы в качестве предварительного этапа оперативного лечения при осложненных формах рака правой половины ободочной кишки подавляющим большинством хирургов не поддерживается Во-первых, "концевая илеостома, обуславливая значительные потери жидкости и электролитов, сама по себе отягощает состояние больных; во-вторых, соустье между подвздошной и поперечной ободочной кишкой надежней толсто-толстокишечного анастомоза, поэтому даже в условиях перитонита обструктивная резекция правой половины ободочной кишки (в отличие от левой!) не рассматривается, как альтернативный вариант" (С.А. Гешелин, 1988).

При левосторонней локализации рака ободочной кишки, осложненного острой кишечной непроходимостью, перфорацией, кровотечением и т.д. наиболее признанной является тактика двухэтапного хирургического лечения (И.М. Иноятов с соавт,. 1991; В.В. Кулемин с соавт., 1994; B.L. Abrams et all, 1979; М.С. Marti et all, 1980; и др.). Это может быть двуствольная, одноствольная или пристеночная колостома в качестве первого этапа операции с последующим выполнением радикального хирургического пособия в сроки от 2 недель до 2 месяцев. Несмотря на кажущуюся простоту таких операций, "формирование свища на растянутой кишке с истонченной стенкой иногда оказывается не менее опасной процедурой, чем обструктивная резекция" (С.А. Гешелин, 1988). К двухэтапным операциям также относятся операция Микулича (первый этап - выведение петли ободочной кишки с опухолью на переднюю брюшную стенку с иссечением выведенной петли на 2-3 сутки; второй этап - внебрюшинное закрытие колостомы с предварительным раздавливанием межкишечной шпоры) и её модификация, известная, как "Греков -2" (первый этап - выведение петли ободочной кишки с опухолью на переднюю брюшную стенку с одномоментным формированием межкишечного анастомоза, удаление выведенной петли на 2-3 сутки; второй этап - внебрюшинное закрытие колостомы), а также операция Гартмана (первый этап - удаление опухоли с формированием одноствольной колостомы; второй этап - снятие колостомы, восстановление кишечной проходимости); эти хирургические вмешательства уже на первом этапе позволяют удалить опухоль (цитируется по Б.Л. Бронштейну, 1952). О.С. Кочнев (1981), К.М. Лисицын, А.К. Ревской (1986) при тяжелых формах обтурационной непроходимости рекомендуют трехэтапные операции Цойдлера-Шлеффера (первый этап - цекостомия; второй этап - резекция опухоли с восстановлением кишечной проходимости; третий этап - закрытие цекостомы). Двухэтапным оперативным пособием при лечении осложненного рака левой половины ободочной кишки является резекция кишки с опухолью, наложением межкишечного анастомоза и декомпрессивной цекостомы; вторым этапом осуществляется закрытие цекостомы (К.М. Лисицын, А.К. Ревской, 1986; С.А. Гешелин, 1988; A.D. Natale et all, 1980; F. Becmeur et all, 1987; и др.). В то же время, ряд авторов ставит под сомнение целесообразность цекостомии в этой ситуации в связи с её малой эффективностью (С.М. Мансур, 1989; F. Cortese et all, 1988).

Выполнение одномоментных операций с восстановлением кишечной проходимости производится по ограниченным показаниям. Такая операция может быть применена лишь при адекватном интраоперационном очищении всего кишечника; выбор данной операции зависит также от состояния проксимальной части ободочной кишки (В.В. Мартынюк с соавт., 1992; Н.А.

Яицкий с соавт., 1992, 1994; F. Cortese et all,1988; и др.). В то же время, анализ результатов лечения паллиативных и многоэтапных операций, в сравнении с первично-восстановительными радикальными операциями, свидетельствует о лучших результатах в последней группе пациентов (С.А. Алиев, А.А. Ашрафов, 1997; С.В. Васильев, 1993). С целью увеличения показаний к первично-восстановительным операциям ряд авторов при левосторонних осложненных опухолях ободочной кишки рекомендует расширенную правостороннюю гемиколэктомию (W.P. Morgan et all, 1985) или субтотальную колэктомию (Н.А. Яицкий с соавт., 1994).

Другой аспект этой проблемы обусловлен большим количеством послеоперационных осложнений и высокой послеоперационной летальностью. Ю.А. Давыдов с соавт. (1994) гнойные осложнения, а именно нагноение ран, межкишечные абсцессы, кишечные свищи, эвентрации отметили у 43,1% оперированных по экстренным показаниям больных раком ободочной кишки, В.Н. Котиашвили (1989) - у 38,6%, причем, у лиц, старше 60 лет данные осложнения отмечались в два раза чаще, чем в более молодом возрасте. Наиболее частым осложнением после экстренных операций на ободочной кишке, является несостоятельность швов анастомоза; так, С.М. Мансур (1989), такое осложнение отметил у 23,84% пациентов, оперированных по поводу осложненного рака ободочной кишки, а летальность от этого осложнения была в два раза выше, чем от всех других причин, вместе взятых. А.А. Скворцов (1990) гнойные осложнения наблюдал у 66,6% оперированных по поводу осложненного рака ободочной кишки с послеоперационной летальностью 41,8%. Г.А. Ефимов, Ю.М. Ушаков (1984) сообщили о послеоперационной летальности в 19,8%, Н.А. Яицкий с соавт. (1994) - 15,8%. У Д.Г. Ушверидзе с соавт. (1994) послеоперационная летальность составила 39,4%. В.В.Кулемин с соавт. (1994), анализируя работу хирургов санавиации Ивановской области, сообщает о 38,6% летальности у больных обтурационной непроходимостью опухолевого генеза. Е. Bernaki et all (1985) имели послеоперационную летальность 59,5% при ургентных операциях по поводу рака ободочной кишки.

Значительно меньший удельный вес, по сравнению с онкопатологией, в структуре ургентных заболеваний ободочной кишки занимают доброкачественные патологические процессы. В.Н Гринев с соавт. (1992) наблюдали 170 пациентов с толстокишечной непроходимостью, из них 145 составили лица с осложненным раком и лишь 25 (14,65%) — с другими заболеваниями; З.В. Тишинская (1978) из 61 пациента толстокишечной непроходимостью выявила осложненный рак у 38, а заворот сигмы — у 23' (37,54%). Тем не менее, актуальность хирургического лечения таких больных остается не менее значимой, чем при осложненном раке. Причины этого заключаются в сложности выбора способа оперативного лечения, высокой послеоперационной летальности и большого количества послеоперационных осложнений. В.М. Темирбеков с соавт. (2000 г.) сообщает о 23,7% осложнений и 10,6% летальности при оперативном лечении осложненного дивертикулеза ободочной кишки; Q. Pappalardo (1988) сообщает о 25% летальности при дивертикулезе, осложненном толстокишечной непроходимостью и о 50% летальности при перфоративном дивертикулезе. К.Н. Саламов с соавт. (2001) отмечает, что несостоятельность межкишечного анастомоза при дивертикулярной болезни отмечается в три раза чаще, чем при осложненном раке.

Также, как и при-раке ободочной кишки, не последнюю роль в развитии осложнений и послеоперационной летальности играет пожилой возраст пациентов (А. А. Войтенко, 1990; С.М. Алимухамедов, 1992; В.М. Темирбеков с соавт., 2000). Этот же фактор способствует росту числа больных с осложненными формами дивертикулеза ободочной кишки, заворота сигмовидной кишки.

При хирургическом лечении как злокачественных, так и доброкачественных заболеваний ободочной кишки рекомендуется выставлять показания к колостомии в следующих клинических ситуациях (В.М. Масляк с соавт., 1992).

1. Толстокишечная непроходимость.

2. Декомпрессия ободочной кишки при болезни Гиршпрунга.

3. При сомнении в надежности межкишечного анастомоза.

4. В послеоперационном периоде при сдаче анастомоза.

5. Для подготовки к пластическим операциям на прямой кишке и промежности.

6. Травма ободочной кишки.

7. Перфорация дивертикула ободочной кишки.

8. Болезнь Крона ободочной кишки.

9. Аноректальные анастомозы.

10. Проведение телегамматерапии у больных раком прямой кишки IV стадии.

В то же время, для каждого пациента имеет значение ощущение своего жизненного благополучия, причем, не только в физическом, но и в психическом и социальном аспектах, что связывают с понятием "качество жизни" (В.П. Померанцев, 1989). При колостомии же чувство удовлетворения жизнью либо значительно снижено, либо отсутствует вообще. М.В. Пиляева с соавт. (1999), исследуя причины самоубийств в Омской области, выявила, что первое место занимают больные с психическими расстройствами, а второе - онкобольные, опережая наркоманов и смерти, связанные с семейными неурядицами, несчастной любовью. Наблюдение за колостомированными больными свидетельствует, что полной социальной и психической адаптации в подавляющем большинстве случаев не наступает (В.А. Черкес, В.И. Кныш, 1997). Тот факт, что часть этих пациентов "приспосабливается" к новым условиям жизни (D. Decanniere et all, 1987) и даже отказывается от восстановительных операций, ещё не говорит о достаточно полном удовлетворении "качеством жизни". Психическая неуравновешенность таких больных приводит к тому, что страх перед новой операцией является истинной причиной отказа. Тем более что реконструктивно-восстановительные операции на ободочной кишке являются не такими уж безопасными. Даже в условиях специализированного проктологического центра летальность после таких операций составила 2,9%, а при внутрибрюшинном восстановлении проходимости ободочной кишки она ещё выше (О.Е. Нифатьев с соавт., 1994). В.В. Кулемин с соавт. (1994) на 27 операций по закрытию кишечных стом в условиях специализированного проктологического отделения потеряли 3(11,11%) пациентов.

Г.М. Евдокимов с соавт. (1999) выполнил 126 восстановительных операций у колостомированных больных. Осложнения наблюдались у 25 (19,8%) больных, умерло 6 (4,8%).

В онкологическом научном центре на 186 восстановительных операций летальность составила 2,2% (В.А. Черкес, В.И. Кныш, 1997). В то же время, несмотря на существенный риск таких операций, авторы считают оправданным по морально-этическим соображениям производить восстановление кишечной трубки даже при наличии не диагностированных до восстановительной операции отдаленных метастазов. В.Н. Блохин с соавт. (1999) выполняли резекцию ободочной кишки с восстановлением проходимости кишечной трубки при заведомо неоперабельных опухолях мотивируя выбор такой операции возможностью более высокого качества жизни.

Основными причинами, побуждающими хирургов прибегать к инвалидизирующим операциям при лечении больных с патологией ободочной кишки, являются следующие. Во-первых, даже при плановых операциях, толстокишечные анастомозы чаще, нежели тонкокишечные или желудочно-кишечные, сопровождаются недостаточностью швов. Во-вторых, у экстренных больных наложение анастомоза в условиях перитонита резко увеличивает вероятность такой несостоятельности. Перитонит, вызванный попаданием в брюшную полость микробной флоры ободочной кишки, протекает более тяжело, чем обусловленный попаданием в живот содержимого тонкой кишки или желудка (К.М. Лисицын, А.К. Ревской, 1986; С.А. Гешелин, 1988; и др.).

Тем не менее, в последние два десятилетия наметилась тенденция к снижению удельного веса операций, заканчивающихся формированием колостомы. В первую очередь, это связано с образованием специализированных отделений и центров колопроктологии, в которых более высока хирургическая техника выполнения операций на ободочной кишке. Определенную роль играет также активное внедрение в практику сшивающих аппаратов, особенно при лечении низких колоректальных опухолей (Н.Н. Каншин, АИ. Хамидов, 1981; Г.И. Воробьёв, В.Д.Ривкин, 1994; Н.А. Яицкий с соавт., 1994; M.L Trollope, 1987; Е. Gross, F.V Eigler, 1989; М.М. Ravitch et all, 1991).

Большую роль в возможности проведения первично-восстановительной операции без наложения колостомы при экстренных заболеваниях ободочной кишки играет полнота дооперационной и, особенно, интраоперационной декомпрессии кишечника. Важную роль на дооперационном этапе играют назогастральная декомпрессия, а также комплексная разгрузочная терапия при отсутствии симптомов перитонита (Б.Л. Бронштейн, 1952; О.С. Кочнев, 1981; Г.А. Ефимов, Ю.М. Ушаков, 1984; С.М. Алимухамедов, 1992; С.В. Васильев, 1993; Г.Н. Филькин с соавт., 2000). Определенные надежды связываются с методами лечебной эндоскопии - бужированием и криодеструкцией обтурирующей просвет кишки опухоли под контролем фиброколоноскопа (Ю.В. Синев, 1989).

Способы интраоперационной декомпрессии кишечника по О.С. Кочневу (1981) разделяются на две группы - открытые, связанные со вскрытием просвета кишки, и закрытые, когда декомпрессия осуществляется орально или ректально (О.С. Кочнев, 1981). Следует, однако, отметить, что практически все известные закрытые методы декомпрессии не предотвращают массивного микробного загрязнения операционного помещения.

В.Н. Чернов, В.Г. Химичев (1998) предложили следующую классификацию современных методов интубации и декомпрессии тонкой кишки при острой непроходимости, в том числе и толстокишечной:

1. По способу введения декомпрессионного зонда.

1.1. Эндоскопический.

1.2. Хирургический

2. По месту введения зонда.

2.1. Проксимальная (антеградная) интубация и декомпрессия.

Закрытый способ.

2.1.1. Назоинтестинальная интубация и декомпрессия. Открытый способ.

2.1.2. Через гастростому по Ю.М. Дедереру.

2.1.3. Через проксимальную энтеростому или энтеротомию.

2.2. Дистальная (ретроградная) интубация и декомпрессия. Закрытый способ.

2.2.1. Анально-интестинальная интубация и декомпрессия. Открытый способ.

2.2.2. Через аппендикостому.

2.2.3. Через цекостому.

2.2.4. Через дистальную энтеростому или энтеротомию.

3. По длительности декомпрессии.

3.1 Интраоперационная (одномоментная).

3.2 Послеоперационная (длительная).

4. По способу использования декомпрессионного зонда.

4.1 Кишечный лаваж. 4.1.1 Фракционный. 4.1 2. Постоянный.

4.2 Кишечно-портальная гемодилюция.

4.3. Энтеральное зондовое питание. о

Эффективным закрытым методом интраоперационной декомпрессии кишечника про толстокишечной обтурационной непроходимости является назоинтестинальная интубация кишечной трубки; такая процедура может проводится как однократная, так и как пролонгированная до 3-4 суток раннего послеоперационного периода (С.М. Алимухамедов, 1992). Интубация тонкого кишечника двухпросветным зондом позволяет не только эвакуировать токсическое содержимое, но и провести его отмывание до "чистой воды" (А.В. Скворцов, 1990; A.V. Pollock et all, 1987). Для проведения лаважа кишечника используются растворы антисептиков, антибиотиков, энтерально-солевые смеси; в послеоперационном периоде рекомендуется энтеральная зондовая оксигенация путем кислородного орошения или введения кислородной пены (С.М. Алимухамедов, 1992).

Наиболее известными методами открытой интраоперационной декомпрессии кишечной трубки являются гастроинтестинальная по Ю.М. Дедереру (1965), суть которой заключается в дренировании тонкой кишки тонкой полихлорвиниловой трубкой через микрогастростому, а также подвесная энтеростомия с интубацией в проксимальном направлении 1-1,5 м тонкой кишки по И. Д. Житнюку (1965). Однако эти методы обладают существенными недостатками. Во-первых, даже при самом тщательном соблюдении методики выполнения таких оперативных пособий, инфицируется брюшная полость; во-вторых, из-за малого размера трубок возможно лишь частичное опорожнение кишечника. Распространенная среди хирургов методика опорожнения кишечника путем проведения в полость удаляемой кишечной петли через кисетный шов трубки отсоса с последующей эвакуацией содержимого (С.М. Алимухамедов, 1992; Г.Н. Филькин с соавт., 2000) также не лишена недостатков, в первую очередь, из-за присасывания и травмирования кишечной стенки, в связи с чем С.А. Гешелин (1988) рекомендует опорожнение кишечника проводить самотеком через толстый желудочный зонд. С.В. Васильев (1993) использует для интраоперационного опорожнения кишечника полихлорвиниловый рукав с емкостью, который "одевается" на удаляемую часть кишки; далее производится "сдаивание" кишечного содержимого.

После наложения межкишечного анастомоза с целью послеоперационной декомпрессии рекомендуется трансанальное проведение кишечного зонда на 10-20 см выше линии швов (О.С. Кочнев, 1981; Г.А. Ефимов, Ю.М. Ушаков, 1984).

Технической основой хирургии желудочно-кишечного тракта является кишечный шов. Первые попытки применения кишечного шва были предприняты в начале XIX века. В. Travers в 1812 году предложил эвертированный ручной шов для ушивания ран кишки, a A. Lembert в 1826 году применил инвертированный шов. Однако лишь в конце XIX века с помощью ручного шва удалось осуществить такие операции, как резекция желудка, кишечника и билиодигестивное шунтирование. По общепризнанному мнению хирургов, наиболее надежной разновидностью ручного шва на границе XIX и XX веков был признан двухрядный шов Альберта-Шмидена. В то же время, многочисленные работы, направленные на изучение пато-морфологических особенностей заживления кишечного шва, подтверждаемые секционными материалами, свидетельствовали о серьезных недостатках такой операции. Наиболее существенным из них являлось заживление межкишечного соустья по типу вторичного, что, в свою очередь, способствовало недостаточности швов, а также изъязвлению и кровотечению, развитию рубцовых стриктур в позднем послеоперационном периоде (О.А. Чибис, 1986). Тем не менее, двухрядный ручной шов остается наиболее популярным среди хирургов (Б.Л. Бронштейн, 1956; Г.А. Ефимов, Ю.М. Ушаков, 1984; К.М. Лисицын, А.К. Ревской, 1986; Б.Е. Петерсон с соавт., 1987). В хирургии ободочной кишки наиболее выгоден двухрядный межкишечный анастомоз, выполненный отдельными швами, при этом расстояние между швами должно составлять 0,8 см, а расстояние между рядами швов - 0,5 - 0,6 см (К. Тарун, 1985).

Однако не все хирурги согласны с мнением о достаточности двух рядов швов в хирургии ободочной кишки. С.М. Мансур (1989) на основании собственных исследований пришел к выводу о преимуществах трехрядного анастомоза. Из 58 пациентов, которым по поводу осложненного рака ободочной кишки формировали двухрядный анастомоз, недостаточность швов наступила у 24 человек, а при трехрядном из 20 оперироваиных недостаточность швов диагностирована только в двух случаях. В то же время, изучая морфологические особенности трехрядного толстокишечного анастомоза, К. Тарун (1985) установил, что формирование анастомоза тремя рядами швов суживает просвет кишки наполовину, что может привести к развитию острой кишечной непроходимости и недостаточности швов, другой причиной недостаточности швов могут явиться глубокие некротические и некробиотические процессы в зоне швов.

Однорядный шов способствует более благоприятному заживлению толстокишечного шва, однако он требует педантичного формирования соустья. Преимущества однорядного анастомоза - это хорошая адаптация слоев сшиваемых стенок, достаточная герметичность и преимущественное заживление по типу первичного. Используются различные модификации однорядного шва, в том числе непрерывный серозно-мышечно-подслизистый проволокой (Г. А. Клименко, Е.П. Яковцов, 1988) или монофильной полигликолевой рассасывающейся нитью (С.В. Васильев, 1993; F. Harder, Ch. Kull, 1987); другие хирурги предпочитают узловые серозно-мышечно-подслизистые инвертированные швы (С.С. McDonald et all, 1981), при этом оптимальное расстояние между швами составляет 2,5 мм (J. Waniger et all, 1992), рекомендуется также прикрывать линию швов жировыми подвесками. А.П. Власов (1992) разработал в эксперименте и применил на практике однорядный эвертированный шов без захвата слизистой. Автор считает такой анастомоз методом выбора в условиях плохого кровоснабжения анастомозируемых петель ободочной кишки. Ярыми сторонниками однорядного шва в хирургии ободочной кишки являются В.М.Буянов с соавт. (1999).

Г.А. Клименко, Е.П. Яковцов (1988), проведя опрос 118 кафедр и 86 хирургических отделений, выяснили, что однорядный шов используется в 27% опрошенных лечебных учреждений. Однако объективность этих цифр вызывает некоторое сомнение, так как в доступной нам литературе > публикации сторонников однорядного шва занимают значительно более скромное место.

При использовании ручного шва большое значение имеет шовный материал. Он должен быть прочным, хорошо стерилизуемым, легко завязывающимся в узлы, не вызывающим тканевой реакции или рассасывающимся. Г.И. Воробьев (2003) рекомендует использовать для формирования толстокишечных анастомозов, независимо от числа рядов, только атравматический шовный материал. Лучшими свойствами для этой цели обладают рассасывающиеся синтетические нити, в частности, викрил и его аналог, созданный в одно и то же время за рубежом и в нашей стране в клинике А.Д. Шалимова (А.А. Шалимов с соавт., 1981). Он же утверждает, что традиционная техника желудочно-кишечного шва, даже при идеальном исполнении и использовании самых современных шовных материалов, не позволит полностью избежать осложнений, необходим поиск альтернативы. Далее считает он, что "швы должны лишь удержать края отрезков органов в соприкосновении до образования спаек. Главное условие полноценного заживления - это сближение здоровых, хорошо васкуляризированных тканей без натяжения, а фибрин и протеин герметизируют анастомозы(А.А. Шалимов, 1981).

Отстаивая идею формирования межкишечных соустий с помощью шовного материала, А.А. Шалимов всё же отметил,' что ".наложение анастомозов на пищеварительном тракте продолжает оставаться центральным вопросом практической хирургии. Уже на протяжении столетия хирургическая литература пополняется все новыми и новыми предложениями, многие из которых преподносятся с большой убежденностью и отстаиваются с завидным упорством. Между тем больные продолжают погибать от недостаточности анастомоза с поражающей одинаковой частотой".

Альтернативными методами наложения межкишечных соустий следует считать механические и компрессионные анастомозы.

Приоритет в разработке механического межкишечного шва принадлежит венгерским хирургам. Впервые сшивающий аппарат был применен Hulti в 1908 г. Хотя аппарат в силу своей громоздкости не нашел широкого применения, идея впервые была претворена в жизнь. Более удачной оказалась конструкция сшивающего аппарата его соотечественника Petz, разработанная в 1921-24 г. и используемая при резекции желудка для формирования малой кривизны и обработки культи двенадцатиперстной кишки (цитируется по М.М. Ravich et all, 1991), явившаяся, по сути, прообразом современных механических сшивающих аппаратов. Начиная с 60-ых годов 20 века, отечественными учеными было предложено большое количество различных аппаратов для наложения механического кишечного шва в различных отделах желудочного-кишечного тракта, таких, как У0-40, У0-60, в желудочно-кишечной хирургии успешно использовались также аппараты для механического шва, используемые в торакальной хирургии -УКЛ- 60, УКБ - 40 и др. (Н.Н.Каныпин, 1981). В качестве шовного материала в этих аппаратах используются предложенные отечественными хирургами нерассасывающиеся танталовые скрепки. В настоящее время они используются практически во всех известных механических аппаратах для наложения межкишечных анастомозов не только в нашей стране, но и за рубежом. Создание зарубежными специалистами нового поколения аппаратов для наложения механического шва позволяет обеспечить полную герметичность анастомоза без нарушения кровоснабжения и отказаться от перитонизирующих швов (М.М. Ravich et all, 1990; 1991). Однако высокая стоимость таких аппаратов на сегодняшний день исключает возможность их широкого практического использования в нашей стране.

Наряду с механическим и ручным кишечным швом предпринимались попытки соединения кишечных петель с помощью компрессионных устройств. В 1826 году компрессионное устройство, состоящее из трех цилиндров, использовал Denans; два кольца вводились в просветы анастомозируемых концов кишки, после чего они надевались до герметичного сопоставления концов кишечных стенок на третий цилиндр. В том же 1826 году Henros в эксперименте произвел наложение компрессионного эвентрированного анастомоза с помощью двух металлических колец, закрепив их заклепками. Однако оба этих предложения в силу понятных причин не могли найти широкого распространения. Практически приемлемый вариант инвертированного компрессионного анастомоза был предложен J.D. Murphy (1892) в виде пуговки, которая состояла из двух полусфер, одна из которых имела форму винта и ввинчивалась в другую, имеющую форму гайки; устройство изготовлялось из костной ткани. Отечественный хирург Л.Г Стуккей (1903) выполнил диссертационную работу, основанную на использовании пуговки J.D. Murphy; им было сделано более двух тысяч операций с применением компрессионного устройства. Несмотря на хорошие практические результаты, полученные самим автором и его последователями, метод не нашел продолжения и после смерти автора был незаслуженно забыт на долгие годы. Тем не менее, в настоящее время предпринимаются попытки использовать устройство J.D. Murphy за основу при создании нового поколения современных компрессионных аппаратов (M.V. Ravitch et all, 1991).

Отечественные хирурги разработали ряд способов создания межкишечных компрессионных анастомозов при помощи магнитных устройств (Р.А. Джалагония, 1979; Ю.С. Исаков с соавт., 1982; К.И.Мышкин,

Н.Е.Долгушин, 1985), которые, хотя и прошли клинические испытания, но широкого практического распространения не получили.

Н.Н. Каншиным (1981, 1987) был разработан ряд аппаратов для наложения компрессионных межкишечных анастомозов, в которых механический шов используется для соединения жестких пластмассовых форм в виде колец (аппараты серии АКА) или силиконовых пластин (НЖКА-60), между которыми располагаются концы соединяемых кишечных петель. Аппараты первой серии используются для наложения анастомозов по типу "конец в конец" или "конец в бок"; наиболее широкое применение они нашли в колоректальной хирургии. В.В Атаманов с соавт. (1994), использовав аппарат АКА-2 у 163 больных с различными заболеваниями прямой и ободочной кишки, преимущественно в плановом порядке, свидетельствовали об их высокой эффективности; в тоже время, несостоятельность анастомоза отмечена у 6 пациентов, в трех случаях она стала причиной летального исхода. Аппарат НЖКА-60 используется для наложения анастомозов по типу "бок в бок" или "конец в бок"; он в основном предназначен для наложения гастроэнтероанастомоза, но применяется и при различных видах резекции ободочной кишки.

Несмотря на очевидные перспективы компрессионных анастомозов, практических предложений по реализации этой идеи оказалось не так уж много, а все известные модели компрессионных аппаратов имеют существенные недостатки. Во-первых, для введения в просвет кишечных петель они, как правило, требуют дополнительных разрезов стенки кишки; исключение составляют аноректальные анастомозы. Во-вторых, эти аппараты достаточны сложны, как по конструкции, так и по эксплуатации, а также дороги по своей цене, что немаловажно. В-третьих, аппараты типа АКА имеют фиксированный размер головки, позволяющий формировать анастомоз только одного диаметра, при этом сила компрессии является величиной постоянной и не может быть изменена в зависимости от анатомических особенностей, свойственных каждому индивидууму (Р.В.

Зиганынин с соавт., 2000). Кроме того, аппараты этой серии, являясь многоразовыми, довольно быстро теряют свои механические свойства; сбои в работе в виде прорезывания стенок сопоставляемых кишечных петель, "выдавливания" участка подлежащей компрессии стенки кишки с образованием интерпозиции могут наблюдаться уже после 5-разового использования. По этой причине В.В. Атаманов с соавт. (1994) вынужден был отказаться от использования аппарата АКА-2 у семи пациентов при передней резекции прямой кишки.

Аппараты типа НЖКА являются более щадящими, для введения бранш в просвет кишечной трубки не требуют больших, а, главное, отдельных от анастомоза- разрезов кишечной стенки. Используемые силиконовые прокладки меньше травмируют ткани при компрессии.

Поиск более надежных методов создания компрессионных анастомозов привел к использованию для этих целей металлов с «памятью формы».

В 1949 г. отечественными учеными Л.Г. Хандрос и Г.В. Курдюмовым (цитируется по Р.В. Зиганьшину, 2000) открыто явление термоупругого равновесия фаз в твердых металлах. Суть открытия заключается в том, что металлы обладают в различной степени способностью формовосстановления, то есть восстановления исходной формы материала, предварительно сдеформированного на значительную величину. Процесс формовосстановления, в свою очередь, обуславливают два физических явления: сверхэластичность, когда восстановление формы происходит при снятии нагрузки, вызвавшей её изменение, а также собственно «память» формы, когда восстановление формы осуществляется при изменении температуры. Изучение таких свойств у различных металлов и их сплавов показало, что наиболее выраженной способностью формовосстановления обладают сплавы никеля и титана, которые и были использованы для создания конструкций, используемых в медицинской практике. В конце 70-ых - начале 80-ых г.г. такие устройства стали активно использоваться в травматологии, ортопедии и стоматологии в нашей стране, а затем и за рубежом. Клиническому использованию имплантатов с «памятью формы» способствовали многолетние всеобъемлющие экспериментальные исследования, которые не только обосновали технические преимущества данного метода перед традиционными способами лечения больных, но и доказали абластичность и ареактивность таких конструкций для организма в целом, определили параметры их надежности. Как выяснилось в процессе проводимых исследований, наиболее выгодным для медицинских целей оказался сплав никеля и титана марки ТН-10, обладающий наиболее приемлемым термопеременным режимом деформации и восстановления формы. Изделия из такого сплава легко деформируются при температуре 0.+4 градуса, и восстанавливают первоначальную форму при температуре +20.25 градусов (В.Э Гюнтер с соавт., 1992; Р.В. Зиганынин с соавт. 2000).

С 1983 года отечественными учеными ведутся приоритетные разработки по использованию никелида титана в хирургии желудочно-кишечного тракта. В 1985 году сотрудниками кафедры факультетской хирургии Тюменской государственной медицинской Академии во главе с проф. Р.Д. Зиганыпиным был разработан новый способ создания межкишечных анастомозов на основе металлоконструкций из металла с «памятью формы». Первая модель конструкции для наложения межкишечного соустья представляет из себя овальной формы скрепку из двух витков никелид-титановой проволоки длиной 26 и шириной 8 мм. Метод наложения компрессионного анастомоза с использованием никелид-титановой конструкции впервые был применен на практике в 1986 году (Р.В. Зиганьшин с соавт., 1998, 2000) . Первоначально авторами использовалась проволока диаметром от 0,9 до 2,2 мм, однако в процессе накопления опыта стала использовать никелид-титановая проволока диаметром от 1,6 до 3 мм. Для выполнения межкишечных и билиодигестивных соустий применяются различной величины устройства в форме овальной скрепки- от 10 х 5 мм до 30 х 8 мм. Кроме вышеуказанной модели, для формирования межкишечного соустья сотрудниками этой клиники было предложено сферическое устройство, состоящее из двух полусфер и спирали из никелид титана, которая обеспечивает сближение и компрессию концов кишки.

В техническом исполнении операция наложения компрессионного анастомоза с помощью устройства в форме скрепки принципиально похожа на таковую при использовании аппарата НЖКА. Особенностью операции является то обстоятельство, что хирург ограничен во времени для введения устройства в просвет кишечника. В охлажденном до 0 градусов имплантате витки скрепки разводятся на 5-7 мм, и в таком виде вводятся в просвет рассеченных кишечных петель. Если в воздушной среде при комнатной температуре требуется 35-40 секунд для восстановления формы имплантата, то при соприкосновении с тканями организма данный процесс завершается в течение 4-5 секунд (В.Э. Гюнтер с соавт., 1992). Операция завершается рассечениемтканей внутри имплантата для восстановления проходимости кишечной трубки и закрытия раны кишки в месте введения имплантата отдельными узловыми швами. Как правило, миграция компрессионного устройства происходит на 5-7 сутки после операции.

Обобщающим критерием качества формирования межкишечных анастомозов является степень воспалительно-некротических изменений в зоне соустья, определяемая при макро- и микроскопическом исследовании. Морфогенез изменений, происходящих в межкишечных анастомозах, выполняемых с помощью устройства из металла с «памятью формы», состоит из трёх этапов.

Первый этап, продолжающийся с момента наложения устройства до 3-5 суток, - это этап сдавления и адаптации тканей анастомоза. В этот период происходят некротические и некробиотические процессы, связанные с острым расстройством кровообращения в месте компрессии тканей. Расстройства кровообращения выражаются в этот период стазом, сосудистым полнокровием, гибелью гладкомышечных элементов, изменениями межкишечных нервных ганглиев. Однако в зоне, непосредственно прилегающей к месту компрессии, наряду с участками изъязвления и эрозирования в базальных отделах слизистой сохраняются отдельные крипты кишки.

К концу первого периода формирования анастомоза, на 3-5 сутки после операции, макроскопически ткани внутри устройства представлены в виде гомогенной серовато-белесоватой пластинки. Дифференцировать слои слизистой в этой пластинке уже невозможно. За наружными границами устройства слизистая анастомозируемых органов имеет нормальную архитектонику. Компрессионная часть анастомоза со стороны серозной оболочки неотличима от нормальных тканей. Серозная оболочка в области ручного шва с небольшим налетом фибрина чаще прикрыта прядью сальника. Важнейшей особенностью первого этапа формирования анастомоза является слабая выраженность экссудативной реакции в компрессионной части анастомоза.

Обнаруженные морфологические изменения дали объяснение минимальной механической прочности анастомоза в этот период, однако при действии одной и той же силы герметичность анастомоза нарушалась только в области ручного шва, что объясняется более значительной выраженностью экссудативных и некротических процессов. В области ручного шва первый период завершается только к седьмым суткам после операции, но и то не полностью.

Второй этап формирования анастомоза - начала восстановительных процессов в зоне соустья - продолжается, как правило, с 5 по 14 сутки. Это период отторжения, миграции устройства и формирования анастомоза. Макроскопически в это время ткани внутри устройства представляют собой истонченное черно-серые пластинки, которые достаточно легко отделяются, при этом возникает овальное отверстие по форме устройства. Линия соприкосновения краев соединяемых органов едва заметна.

В области ручного шва отмечалось частичное прорезывание лигатур внутрь просвета, сохранялся фибринный налет на слизистой, значительный отек и гиперемия тканей. Диастаз между слизистыми составлял 3-4 мм.

Второй этап завершается полной эпителизацией дефекта слизистой и формированием нежного соединительнотканного рубца. Новообразованный эпителий имеет однослойное строение, в нем отмечаются признаки клеточной дифференцировки, возникновение бокаловидных клеток. В области ручного шва в эти сроки продолжаются деструктивные процессы в стенках анастомозируемых органов. Эпителизация дефекта только начинается, что обусловлено наличием экссудативной реакции, большой поверхностью изъязвления, имеющимися инородными включениями (лигатурами) и неполным очищением от раневого экссудата.

Третий этап - это завершение формирования первичного рубца и вступление восстановительных процессов со стороны эпителия и соединительной ткани в фазу специфической дифференцировки.

Макроскопически со стороны слизистой граница соединения органов при межкишечных анастомозах неразличима, анастомозы мягкие, эластичные, достигают величины устройства. Отмечается прохождение перистальтической волны через зону анастомоза.

Микроскопически третий этап характеризуется дальнейшим процессом формирования соединительнотканного регенерата и мышечной оболочки. Важно отметить, что даже на завершающей стадии репарации выраженного склероза рубца не отмечается.

В ручной части анастомоза в этот период времени заканчивается эпителизация, однако созревания соединительнотканного рубца еще не завершается (В.Э. Гюнтер с соавт., 1992; Р.В. Зиганьшин с соавт., 2000).

Неудовлетворенность результатами использования "ручного" и механического шва при наложении межкишечных анастомозов вообще, а на ободочной кишке в частности, обусловлена большим количеством осложнений, в первую очередь, таких, как недостаточность швов, ведущая к перитониту, анастомозит, инфильтраты в зоне анастомоза. Даже разгрузочная колостоманесущественно влияет на результаты лечения. Так, Г.А. Ефимов, Ю.М. Ушаков (1984) наблюдали подобные осложнения у 36,7% оперированных по поводу рака ободочной кишки. R.Parc et all, (1981) даже при плановой резекции ободочной кишки недостаточность швов анастомоза отметили у 102(19,7%) из 523 оперированных.

Преимущества компрессионных анастомозов, создаваемых с помощью конструкций из металла с «памятью формы» перед «ручным» и механическим, сводится к следующему:

1. Заживление компрессионного анастомоза, даже в условиях толстокишечной микробной флоры, идет первичным натяжением, за исключением 1/6 - 1/10 длины окружности соустья, формируемого вручную, в то время, как анастомозы, выполненные вручную, заживают вторичным натяжением через стадию нагноения. Большей частью вторичным натяжением заживают также однорядные и механические толстокишечные анастомозы. Этот положительный момент является существенным фактором, снижающим частоту таких осложнений, как несостоятельность швов и анастомозит.

2. Компрессионные анастомозы обладают более высокой механической прочностью; даже при некотором натяжении сопоставляемых кишечных петель, что нередко случается в хирургии ободочной кишки, растягивающее усилие равномерно распределяется по всей линии анастомоза, в нём отсутствуют «слабые» места.

3. Металлические конструкции являются ареактивными, в отличие от шовных материалов, применяемых для формирования «ручных» анастомозов.

4. При наложении компрессионного анастомоза загрязнение брюшной полости минимальное, даже в условиях острой кишечной непроходимости.

5. Формирование анастомоза с помощью имплантата с «памятью формы» является технически более простым, продолжительность выполнения оперативного пособия сокращается в два-три раза, в руках опытного хирурга продолжительность операции составляет 5-7 минут.

6. В технически сложных ситуациях, при наложении анастомоза в полости малого таза, возможен отказ от наложения второго ряда швов.

7. Низкая стоимость конструкций из никелида титана, а в настоящее время стоимость одной конструкции не превышает 150 рублей, делает доступным использование этого метода в любом хирургическом стационаре, где выполняются операции на желудочно-кишечном тракте. (Р.В. Зиганынин, 1992; В.В. Плотников с соавт., 1994; Р.В. Зиганынин с соавт., 1996, 2000).

Для формирования компрессионных анастомозов в хирургии ободочной кишки применяются два вида металлоконструкций из металла с "памятью формы" - в виде скрепки и в виде сферического устройства. Первая используется для наложения межкишечного соустья по типу "бок в бок", вторая конструкция - для формирования анастомоза по типу "конец в конец".

Несмотря на преимущества компрессионных анастомозов, формируемых с помощью устройств из металла с "памятью" формы перед традиционными способами хирургии желудочно-кишечного тракта, метод пока не нашел достаточно широкого распространения. Р.В. Зиганынин на основании сборной статистики приводит цифру в 2,5 тысячи таких операций, выполненных различными хирургами на конец 1997 года. При этом большая часть операций выполнена на желудке, при формировании гастроэнтероанастомоза.

В то же время даже небольшой клинический опыт использования компрессионных устройств в хирургии ободочной кишки, в том числе и при экстренной патологии, свидетельствует о надежности и перспективности метода. А.И. Кечеруков с соавт. (1994) анализирует результаты лечения 104 пациентов, в основном пожилого возраста, с опухолями правой и левой половины ободочной кишки, из них 20 человек оперированы по экстренным показаниям в связи с непроходимостью, перфорацией опухоли, инфильтратом в зоне опухоли. Осложнения составили 5,6%, умерло 4(3,7%) пациента. С техникой выполнения операции можно было связать 2 осложнения: несостоятельность анастомоза и перитонит -1, забрюшинная флегмона - 1. О 6 успешных случаях формирования толстокишечных компрессионных анастомозов с помощью имплантата с «памятью формы» сообщает П.И. Филатов (1996). С.Н. Рыбачук с соавт. (2000) приводит сведения о 64 оперированных пациентах, из которых 59 оперированы по экстренным показаниям, преимущественно по поводу осложненного рака ободочной кишки, с летальностью 17%. Недостаточность швов отмечалась у 6 пациентов; причиной смерти она явилась лишь у одного.

В.Я. Роган с соавт. (2003) предложил и использовал имплантаты с «памятью формы» для формирования превентивного анастомоза после операции Гартмана, при этом не наблюдал несостоятельности анастомоза в течение 4 лет - с 1999 по 2002 гг. Рекомендует использовать имплантаты с «памятью формы» для формирования толстокишечных анастомозов Г.И. Воробьев (2003).

Таким образом, оперативное лечение экстренных заболеваний ободочной кишки, в первую очередь, осложненного рака, остается одной из сложнейших проблем абдоминальной хирургии. Важнейшими аспектами этой проблемы являются высокая послеоперационная летальность, большое количество осложнений, наиболее частого, как недостаточность швов анастомоза, а также высокий процент операций, ведущих к инвалидизации больных и снижению качества жизни. Определенные перспективы в улучшении результатов лечения этой категории больных появились в связи с внедрением устройств для механического или компрессионного анастомоза. Важную роль в выборе способа завершения операции играют также методы интраоперационной декомпрессии кишечника.

Использование компрессионных устройств из металла с «памятью формы» при оперативном лечении осложненного рака ободочной кишки является перспективным направлением в экстренной хирургии ободочной кишки, так как они обладают существенными преимуществами перед традиционными методами. Определенный клинический опыт применения таких операций в лечении осложненного рака ободочной кишки, побудил нас к более углубленному изучению данной проблемы вообще и к изучению возможности применения компрессионных устройств в частности

3. Разработанный метод резекции ободочной кишки с применением аппарата «LigaSure» для электролигирования сосудов является малотравматичным, высокоэффективным и удобным методом, позволяющим сократить продолжительность операции в среднем на 20,1 %.

4. Использование аппарата «LigaSure» для электролигирования; сосудов при хирургическом лечении заболеваний ободочной кишки позволяет улучшить ближайшие результаты хирургического лечения на 16,9%, отдаленные результаты на 13,6% и сократить средний койко-день на 2,1 дня.

Научная библиотека диссертаций и авторефератов disserCat http://www.dissercat.com/content/kliniko-eksperimentalnoe-obosnovanie-primeneniya-apparata-ligasure-dlya-elektroligirovaniya-0#ixzz55nJZTlhE

Reybard в 1833 году выполнил первую резекцию ободочной кишки по поводу злокачественной опухоли с формированием межкишечного анастомоза.
В России в 1886 году Е.В. Павлов выполнил первую резекцию слепой кишки по поводу ее злокачественной опухоли с анастомозом между восходящей ободочной и подвздошной кишкой. В отличие от манипуляций на тонкой кишке резекция толстой кишки, по мнению В. Шмидена (1910г) относится к числу самых ответственных хирургических вмешательств, связанных с существованием таких особенностей, как наличие патогенной микрофлоры в содержимом полого органа, отсутствие брыжейки в фиксированных участках ободочной кишки, более тонким слоем мышечной оболочки. Указанные особенности толстой кишки предопределяют повышенную требовательность к надежности формирования межкишечных анастомозов с учетом анатомических особенностей различных отделов ободочной кишки и адекватности кровоснабжения анастомозируемых сегментов.

Среди способов формирования межкишечных соустий наиболее предпочтительными являются анастомозы, сформированные по типу «конец в конец». Формирование любого из видов анастомоза осуществляется наложением серозно-мышечных швов и внутреннего вворачивающегося, т.е. двухрядного шва. Помимо ручного способа формирования межкишечного соустья заслуживает внимания формирование анастомоза с использованием и циркулярных сшивающих аппаратов.
Говоря о надежности сформированных межкишечных анастомозов, особое внимание следует уделять жизнеспособности сшиваемых участков толстой кишки, адекватности их кровоснабжения, отсутствию их натяжения. Нарушение трофики стенки кишки, обусловленное супрастенотическим расширением при различной степени выраженности обтурационной кишечной непроходимости, неадекватном кровоснабжении, картина разлитого перитонита, обусловленного перфорацией опухоли, являются противопоказаниями к формированию межкишечного анастомоза при одномоментных резекциях. В подобных случаях предложены двухэтапные хирургические вмешательства.

Среди двухмоментных хирургических вмешательств заслуживает внимания операция, предложенная в 1900 году Микуличем. Автор одним из первых оценил значение двухэтапного хирургического вмешательства и выработал основные принципы подобных вмешательств, значительно снизив процент послеоперационной смертности. Одной из модификаций операции Микулича является операция по второму способу Грекова (1928). Отличие предложенной операции заключается в том, что после мобилизации левой половины ободочной или сигмовидной кишки накладывается широкий сигмосигмо- или трансверзосигмоанастомоз у основания мобилизованной петли. Предпочтительно, чтобы анастомоз был в брюшной полости. Через 2נ недели выполняется второй этап хирургического вмешательства — резекция и ушивание формирующей двухствольный анус петли кишки. Ушитые культи анастомозированных сегментов кишки обычно самостоятельно в течение 3נ дней втягиваются под брюшную стенку. Недостатком предложенной операции, по мнению самого автора, является продолжительный послеоперационный период (до 2ן месяцев), нередко осложняющийся формированием кишечного свища.

На 30-ом конгрессе французских хирургов в 1921 году выступил с кратким сообщением хирург из Парижа Hartman с сообщением о выполненных им двух операциях. Основная идея операции — резекция пораженного злокачественной опухолью сегмента кишки с глухим закрытием дистального и выведением в виде противоестественного ануса проксимального отдела. В нашей стране операцию Гартмана по поводу рака толстой кишки в 1929 году выполнил Н.Н. Петров. Среди положительных моментов данного оперативного вмешательства следует отметить удаление опухоли на первом этапе, устранение таких осложнений опухолевого процесса как обтурационная кишечная непроходимость, перфорация опухоли, а главное- сохранение дистального сегмента толстой кишки, необходимого в последствии для выполнения реконструктивной операции- восстановления непрерывности кишечной трубки. Кроме того, операция Гартмана является малотравматичной и достаточно радикальной.

Таким образом, в тех клинических случаях, когда возникает необходимость выполнения двухэтапных оперативных вмешательств наиболее часто выполняют операции типа Микулича или Гартмана. При их выполнении в свете современных онкологических требований признается обязательным удаление пораженного опухолью сегмента кишки с перевязкой и пересечением основных кровеносных сосудов и выполнение адекватной лимфодиссекции. Выполнение операций в указанном объеме соответствует требованиям онкологического радикализма и позволяет надеяться на стойкое выздоровление и выполнении в дальнейшем реконструктивно-восстановительной операции. Основным недостатком данных хирургических вмешательств является наличие хоть и временной колостомы.

Дата добавления: 2018-05-02; просмотров: 1159; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 1 234 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!