Первые хирургические методики лечения заболеваний ободочной кишки
«Если хочешь что-либо познать -то посмотри на его начало и на его развитие». Аристотель
Хирургия ободочной кишки, особенно экстренная, является одним из наиболее сложных разделов абдоминальной хирургии. Несмотря на относительно невысокий удельный вес таких заболеваний в острой хирургической патологии брюшной полости, актуальность этой проблемы не уменьшается. Это обусловлено тем, что оперативное лечение таких патологических состояний сопровождается высоким процентом осложнений и летальности. Так, при хирургическом лечении осложненных форм рака ободочной кишки, послеоперационная летальность составляет 28,0-85,0% (М.В. Колтаков с соавт., 1994; В.В. Кулемин с соавт., 1994).
История абдоминальной хирургии — значительный раздел истории общей хирургии.
Упоминание о лапаротомии встречается еще до нашей эры, в частности ее производили в Древней Индии. В Китае лапаротомию делал хирург Хуа То (141—203). В 14 в. французский хирург Ги де Шолиак (Guy de Chauliac) делал попытки наложения непрерывного кишечного шва. В 1602 г. — по другим источникам в 1612 г. — Матьясом (F. Mathias) произведена первая успешная гастротомия для удаления инородного тела. В 1826 г. Ламбер (A. Lembert) предложил серо-серозный кишечный шов, а Черни (V. Czerny, 1880) применил двухрядный шов. В 1849 г. Седийо (С. Е. Sédillot) впервые, хотя и неудачно, наложил желудочную фистулу для питания у человека, предложенную и разработанную в эксперименте В. А. Басовым (1842). Однако широкое развитие абдоминальной хирургии началось только с последней четверти XIX в. благодаря разработке и внедрению в практику антисептики и асептики, что дало возможность разрабатывать различные способы оперативных вмешательств на органах брюшной полости.
|
|
|
Отдавая дань истории, стоит упомянуть, что первая попытка хирургического лечения ободочной киши, а точнее рака прямой кишки была предпринята J. Faget еще в 1739 г. [18], однако операция выполнялась по поводу осложнений заболевания — двусторонних ишиоректальных абсцессов. Тогда же, в XVIII веке, начали проводиться первые операции по формированию колостомы с паллиативной целью.
Методика данной операции была впервые описана А. Littre в 1710 г. [36] после наблюдения ребенка, погибшего от врожденной атрезии заднего прохода, однако сам автор ни разу так и не выполнил данного вмешательства. Французский хирург J.Z. Amussat собрал и опубликовал описание всех колостомий, которые были выполнены с 1776 по 1839 г. [9]. В его работе описано всего 27 подобных вмешательств.
Первую в мире запланированную операцию по поводу рака прямой кишки с полным удалением опухоли произвел французский хирург J. Lisfranc в 1826 г. (рис. 1) [35]. Шесть из 9 прооперированных им пациентов были успешно выписаны из госпиталя (по данным первой публикации серии случаев его учеником Ртаик в 1833 г.).
|
|
|
Операция выполнялась с промежностного, или заднего, доступа и заключалась в мобилизации и резекции участка прямой кишки с опухолью с последующим формированием промежностной колостомы. Радикализм таких оперативных вмешательств был сомнителен, техника могла быть применена только для наиболее низко расположенных опухолей, а функциональные результаты оставляли желать лучшего. Тем не менее, именно эта операция в различных модификациях оставалась до концаXIX в. основным видом хирургического лечения рака прямой кишки.
Вопрос о функциональных результатах сфинктеросохраняющего лечения рака прямой кишки возник практически одновременно с развитием данного раздела хирургии, однако широкому их распространению препятствовало использование только заднего доступа и страх перед вскрытием брюшины, обусловленный, в первую очередь, риском развития инфекционных осложнений. Так, первое описание сфинктеросохраняющей операции приписывается J.F. Dieffenbach уже в 1848 г. [14].
Р. Kraske первым предложил производить резекцию крестца для более широкого доступа к прямой кишке и возможности удаления опухолей верхнеампулярного отдела [33]. Применение данной операции значительно расширяло возможности хирургического лечения и сделало ее одной из наиболее широко практиковавшихся в то время.
|
|
|
Наиболее интересной среди методик заднего доступа стоит признать операцию, описанную J. Hoсhenegg в 1888 г. [30], при которой мобилизованная крестцовым доступом кишка эвагинировалась через анальный канал с последующей резекцией пораженного участка. Затем вышележащий отрезок кишки низводился в демукозированный анальный канал и подшивался к краям анальной раны. Эта операция фактически положила начало целому направлению сфинктеросохраняющего лечения рака прямой кишки — операциям с низведением (pull-through), которые до сих пор активно применяются в лечении опухолей нижнеампулярного отдела.
До начала XX в. вскрытие брюшины во время операции по поводу рака прямой кишкисчиталось не этапом, а осложнением данного вмешательства, причем потенциально фатальным для пациента. Отсутствие адекватного анестезиологического пособия и высокий риск развития тяжелых периоперационных инфекционных осложнений крайне лимитировали дальнейшую эволюцию хирургического лечения. Два основных открытия на рубеже XIX—XX вв. значительно изменили ход развития хирургии, в том числе онкопроктологии: это использование комбинированного ингаляционного наркоза и спинальной анестезии, а также разработка и внедрение листеровской антисептики. В частности, J. Lister совместно с компанией Goodyear изобрел хирургические перчатки. Адекватное обезболивание впервые позволило интраоперационно оценить анатомию малого таза в условиях адекватной мышечной релаксации.
|
|
|
Первым попытку комбинации промежностного и абдоминального доступа предпринял немецкий хирург V Czerny в 1879 г. [12], однако он использовал данную методику как вынужденную из-за больших размеров образования и не рекомендовал ее для широкого применения. Пациент не пережил данного вмешательства, и операции, выполняемые промежностным доступом, остались главенствующими в данном разделе хирургии, в первую очередь благодаря большей безопасности. В Европе первую успешную комбинированную операцию брюшным и промежностным доступом с одномоментной колосто-мией в 1888 г. произвел Konig, однако она тоже носила вынужденный характер, так как хирург у пациента под наркозом не смог мобилизовать высоко расположенную опухоль со стороны промежности.
В России в это же время Н.Н. Иванов и НА Вельяминов одними из первых начали разрабатывать комбинированные доступы к прямой кишке. 22 января 1885 г. А.Г. Подрез в Харькове произвел первое удаление рака прямой кишки со вскрытием тазовой брюшины, а 5 августа 1886 г. Н.Н. Иванов в Петербургской Мариинской больнице произвел первую плановую комбинированную операцию с одномоментной колостомией [3]. К 1889 г. Н.А. Вельяминов опубликовал серию наблюдений 24 операций удаления прямой кишки с достаточно низким для того времени уровнем летальности в 16,6 % [2].
Таким образом, в конце XIX в. сформировалась общая тенденция к преимуществу комбинированных брюшнопромежностных операций, однако широкое их применение еще во многом лимитировалось слабым развитием правил асептики и антисептики и высоким риском послеоперационных инфекционных осложнений.
Действительно значимо хирургия колоректального рака изменилась после 1908 г., когда WE. Miles (рис. 3) [39] описал брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки с широким иссечением окружающих тканей. При разработке операции он частично заимствовал идеи французского хирурга E. Quenu, предлагавшего брюшно-крестцовый доступ для более адекватной мобилизации [47]. Фактически он первым ввел в хирургию РПК понятие онкологического радикализма и описал необходимость удаления окружающих тканей, отвечающих за 1-й этап лимфогенного метастазирования.
Miles сформулировал принципы 3-стороннего распространения рака прямой кишки: проксимально, дистально и латерально. Он считал, что резекция должна проводиться одинаково широко по всем этим направлениям, носить так называемый цилиндрический характер с удалением всей параректальной клетчатки, широким иссечением тканей промежности и удалением мышц-леваторов, а также описал необходимость высокой перевязки верхней прямокишечной артерии. Важным его достижением было также обоснование необходимости формирования колостомы на животе, так как ухаживать за ней было значительно проще, чем со стороны промежности. Одним из значимых на тот момент преимуществом операции Miles была быстрота ее выполнения, ведь при отсутствии адекватного анестезиологического пособия и реанимационной службы время было одним из наиболее важных факторов для жизни больного. В 1923 г. он опубликовал работу, в которой показал уровень рецидивов 29,5 % после серии своих операций [40]. Такие цифры в то время были недостижимы ни при каком другом виде хирургического вмешательства. Именно эта публикация окончательно оставила за Miles основное место в истории хирургии КРР и сделала его операцию основной для данного заболевания до конца 1970-х годов. Для сравнения: Miles в период с 1899 по 1906 г. было выполнено 57 резекций прямой кишки промежностным доступом. У 54 пациентов (95 %) в ранние сроки развился рецидив заболевания. Периоперационная летальность в наблюдениях Miles снизилась с 31 % в первой опубликованной серии до 10 % — в публикации, выпущенной перед началом Второй мировой войны, что в целом отражало развитие медицины, анестезиологической и реанимационной помощи.
Распространенным аналогом операции Miles была операция J.P. Lockhart-Mummery, особенно в США [37]. Данная операция проводилась в два этапа: наложение колостомы и верхняя мобилизация прямой кишки абдоминальным доступом, затем экстирпация прямой кишки со стороны промежности. Английский морфолог, автор известной классификации C.E. Dukes провел исследование, сравнивающие два этих подхода, и нашел, что при операции Miles удаляется значительно больше лимфатических узлов [17]. После этого исследования операция Lockhart-Mummery ушла в прошлое.
Вслед за Miles в 1921 г. H. Hartmann [25] описал вторую наиболее важную операцию в истории хирургии рака прямой кишки, которая долгое время остается основным видом вмешательств, выполняющихся в экстренных условиях.
Интересно, что впервые обструктивная резекция прямой кишки была описана C. Gussenbauer еще в 1879 г [23]. Однако данный подход долгое время не находил широкого применения из-за необходимости выполнения лапаротомного доступа. Hartmann был активным сторонником такого метода лечения. Операция получила широкое применение после опубликования метода в 1921 г. и была названа его именем.
Развитие анестезиологического пособия и возможностей периоперационного ведения больных к середине XX в. позволило значительно улучшить прогноз пациентов. Многие из них жили длительное время после операции, и более остро встал вопрос о функциональных результатах проведенного лечения.
В 1897 г. R.S. Trendelenburg [53] сообщил об успешно проведенной им чисто брюшным доступом резекции верхней части прямой кишки со сшиванием отрезков кишки циркулярным швом. В 1903 г. H. Schloffer представил более подробно разработанную методику аналогичной операции [50]. Анастомоз накладывался под прикрытием предварительно наложенной це-костомы. В 1910 г. американский хирург D.C. Balfour описал переднюю резекцию с одномоментным формированием анастомоза конец в конец [10].
В это же время возникает и основная проблема абдоминальной хирургии: риск развития несостоятельности анастомоза. В началеХХ в. в условиях крайне ограниченных возможностей борьбы с инфекционными осложнениями летальность после их развития была крайне высокой. Значительная частота несостоятельности анастомоза в наблюдениях всех 3 хирургов вызвала активную критику со стороны других специалистов и значительно ограничила распространение предложенного вида операции. Более того, профессор WJ. Mayo высказал серьезные сомнения по поводу радикализма таких вмешательств и не рекомендовал их широкое применение [38].
Первыми работами, заложившими теоретические основы для обоснования онкологической адекватности сфинктеросохраняющего лечения при раке прямой кишки, были труды H. Wsthues и C.E. Dukes, показавшие, что лимфогенное метастазирование при этом виде опухолей преимущественно происходит в верхнем направлении и крайне редко распространяется дистальнее опухоли. Таким образом, дистальный край резекции 4—5 см должен быть достаточным для большинства пациентов [17, 56].
Эти принципы считались одними из золотых правил хирургии при заболеваниях толстой кишки почти до самого конца ХХ в.
Из-за неудачи первых подобных операций многие считают, что оригинальное описание передней резекции прямой кишки было сделано C.F. Dixon в 1939 г. [15]. Несомненной заслугой Dixon было обоснование онкологической адекватности такой операции, а также демонстрация хороших непосредственных и отдаленных результатов. Периоперационная летальность в его группе из 400 пациентов не превышала 2,6 %, а 5-летняя выживаемость составила 64 % [16]. Им же был введен принцип необходимости отступать не менее 5 см дистальнее опухоли во время операции и формировать анастомоз не ниже 8 см от переходной складки.
В эпоху до разработки аппаратных методов наложения анастомоза максимально низкое расположение опухоли для выполнения этой операции определялось хирургами как 10 см, в редких случаях — у женщин с широким тазом — 8 см [21]. Но, несмотря на технические трудности низкого наложения анастомоза, передняя резекция прямой кишки была и остается одной из наиболее популярных операций в онкопроктологии, прошедшей более чем полувековую историю практически без существенных изменений.
В настоящее время есть данные, что сфинктеросохраняющие операции и дистальный край резекции 1—2 см не компрометируют онкологические результаты лечения [46, 54, 57, 58]. Эти работы заложили основу для разработки сфинктеросохраняющих операций при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки. До широкого внедрения сшивающих аппаратов все такие операции выполнялись с низведением сигмовидной кишки в анальный канал по аналогии с методом, предложенным J. Hоenegg в 1888 г.
В России С.И. Спасокукоцкий в 1936 г. [6] разработал метод комбинированных брюшно-промежностных операций с низведением прямой кишки на промежность и сохранением сфинктерного аппарата.
Наиболее распространенная модификация операции с низведением сигмовидной кишки в анальный канал была предложена в 1972 г. хирургом A.G. Parks. Она успешно применяется и по сей день [44].
Операцией выбора при перфоративном дивертикулите является операция Гартмана или Микулича[2,3,12,46,53]. В тщательно отобранных клинических случаях, при локализованном абсцессе, начальных стадиях перитонита у больных без выраженных сопутствующих заболеваний возможно выполнение резекции толстой кишки с формированием толстокишечного анастомоза.
Дата добавления: 2018-05-02; просмотров: 353; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!