ОСТРО РАЗВИВАЮЩИЕСЯ ПАРЕЗЫ (ПАРАЛИЧИ) МЫШЦ КОНЕЧНОСТЕЙ
Параличи (парезы) подразделяются на центральные (спастические) и пе-
риферические (вялые). Центральные параличи возникают в результате пора-
жения центральных двигательных нейронов на любом уровне. Центральные па-
раличи характеризуются повышением глубоких рефлексов (гиперрефлексия),
повышением мышечногои тонуса (гипертония) и наличием патологических реф-
лексов (Бабинского, Россолимо и др.).
Периферический паралич возникает в результате поражения периферичес-
ких двигательных нейронов. Он храктеризуется снижением или отсутствием
глубоких рефлексов (арефлексии), снижением мышечного тонуса (атония или
гипотония), наличием атрофий. В некоторых случаях отмечаются фасцикуляр-
ные подергивания мышц.
Следует иметь в виду, что в остром периоде мозгового инсульта цент-
ральны паралич протекает со снижением глубоких рефлексов и ослаблением
мышечного тонуса. В равной мере гипорефлексия и гипотония характерны для
острой стадии поражения спинного мозга. Это обусловливается состоянием
так называемого спинального шока. Диагноз в этот период ставят на осно-
вании данных анамнеа, и сопутствующих симптомов. Параличи и парезы, как
правило, возникают в результате тяжелых органических заболеваний нервной
системы и значительно реже носят функциональный (истерический) характер.
В результате повреждения тех или иных отделов двигательной системы может
|
|
|
развиваться паралич или парез одной конечности (монопарез), двух конеч-
ностей (парапарез верхний или нижний), руки и ноги с одной стороны (ге-
мипарез или гемиплегия), трех конечностей (трипарез или триплегия) и
всех конечностей (тетрапарез или тетраплегия). Во всех случаях парезы и
параличи могут носить центральный или периферический характер либо быть
комбинированными, например, в руках отмечаются парезы периферического
типа, а в ногах - центрального. Выраженность двигательных нарушений мо-
жет быть различной в дистальных и проксимальных отделах конечностей.
Парезы, выраженные преимущественно в проксимальных отделах рук. Сила
и объем движений в дистальных отделах относительно сохранены. Для выяв-
ления пареза проксимального отдела рук используют пробу Барре: больному
предлагают поднять обе руки перед собой и некоторое время удерживать их
в этом положении. При наличии пареза руки опускаются.
Изолированный центральный проксимальный парез (или паралич) руки
встречается относительно редко. Его развитие может быть обусловлено на-
рушением мозгового кровообращения в бассейне глубоких ветвей передней
мозговой артерии у больных церебральным атеросклерозом или гипертоничес-
|
|
|
кой болезнью либо после припадка джексоновской эпилепсии с фокальными
клоническими судорогами. При этом проксимальный паралич руки может соче-
таться с центральным парезом лицевого и подьязычного нерва (так называе-
мый брахиофациальный паралич). Проксимальный парез периферического ха-
рактера (паралич Дюшенна - Эрба) возникает чаще всего вследствие травма-
тического поражения С5-С6 корешков или верхнего первичного пучка плече-
вого сплетения. Особенно характерны развитие этого синдрома как осложне-
ние вывиха в плечевом суставе. Проксимальный паралич рук (обчно прехдя-
щий) может развиться после оперативного вмешательства под общим наркозом
(наркозный паралич). Причиной служит травма плечевого сплетения, обус-
ловленная гиперабдукцией руки.
Паралич Дюшенна - Эрба выражается в невозможности отводить и подни-
мать руку в сторону, значительном ограничении движения в локтевом суста-
ве. Дефект обусловлен атрофическим параличом дельтовидной, дву - и
трехглавой, внутренней плечевой, плечелучевой мышц и короткого супинато-
ра. Снижение чувствительности в зоне иннервации С5-Сб корешков - наруж-
ная поверхность плеча и предплечья.
|
|
|
Значительно реже проксимальный паралич рук возникает как следствие
гематомиелии. Непривычная значительная физическая нагрузка, чрезмерное
переразгибание позвоночника при выполнении акробатических укражнений,
борьбе, прыжках, падении с ушибом шейного отдела позвоночника могут ос-
ложниться кровоизлиянием в серое вещество спинного мозга либо, что
встречается значительно чаще, ишемическим инфарктом на уровне сегментов
С5-Сб.
Особой формой паралича Дюшенна - Эрба является так называемая неврал-
гическая амиотрофия. Вслед за периодом жестокой боли в плечевом поясе
подостро развивается атрофический паралич мышц плечевого пояса и плеча.
В основе заболевания лежит, по-видимому, плечевая плексопатия неясного
генеза.
Атрофический проксимальный паралич рук в высшей степени характерен
для клещевого энцефалита. Заболевание развивается остро в весенне-летний
период в эндемических зонах. В анамнезе, как правило, имеются указания
на укус клеща. Уже в остром периоде на фоне высокой лихорадки и общемоз-
говых симптомов возникает паралич мышц шеи, плечевого пояса, прокси-
мальных отделов рук.
Преимущественно проксимальное распределение вялого паралича, в том
|
|
|
числе и верхних конечностей, характерно для многих случаев полинейропа-
тии Ландри - Гийена - Барре.
ДИСТАЛЬНЫЙ ПАРЕЗ РУК. Характеризуется ограничением объема произ-
вольных движений и силы их в кисти при относительно сохрнной силе и
объеме движений в проксимальных мышечных группах. Наиболее простой спо-
соб выявления дистального пареза - рукопожатие.
Дистальный парез руки также может быть центральным или периферичес-
ким.
Изолированный центральный парез кисти - очень редкий феномен. В осно-
ве его обычно лежит ограниченный инфаркт нижних отделов прецентральной
извилины. При преимущественном страдании зоны разгибателей кисти возни-
кает "свислая кисть", что может привести к ошибочному диагнозу паралича
лучевого нерва. Дифференциальный диагноз базируется на том, что при
центральном парезе разгибателей кисти сохраняется подкорковая синеине-
зия: при сгибании кисти в кулак она одновременно разгибается в лучеза-
пястном суставе.
Периферические парезы встречаются несравненно чаще. Острое развитие
периферического дистального пареза или паралича наблюдается преимущест-
венно при травматическом поражении корешков С8-U или нижнего первичного
ствола плечевого сплетения (паралич Дежеринклюмпке) или при повреждении
отдельных нервов руки. Паралич Дежерин-Клюмпке характеризуется параличом
мышц дистального отдела руки, сгибателей и разгибателей пальцев, кисти и
ее мелких мышц. Как правило, при этом имеет место и нарушение чувстви-
тельности. Типичным вариантом паралича Дежерии-Клюмпке является родовая
травма плечевого сплетения. Наличие сопутствующего симптома Горнера ука-
зывает на вовлечение в процесс и корешков С8-El.
Цоражение лучевого нерва может возникнуть после сна в результате
сдавления нерва в среднем отделе плеча. Особенно часто это бывает в сос-
тоянии опьянения ("паралич садовых скамеек"). Наиболее типичным симпто-
мом служит свисание кисти и невозможность разгибания кисти и пальцев.
Изредка можно обнаружить нарушение чувствительности на тыльной поверх-
ности большого пальца.
Поражение локтевого нерва (ущемление в кубитальном канале около внут-
реннего мыщелка плечевой кости, травма) проявляется слабостью мышц, сги-
бающих кисть и отводящих ее в локтевую сторону, сгибающих конечные фа-
ланги IV и V пальцев и приводящих 1 палец. Ограничивается подвижность V
пальца, наступает атрофия межкостных мышц и гипотенара.
Вследствие преобладания антагонистов парализованных мышц кисть прини-
мает положение "когтистой лапы", пальцы в основных фалангах резко разог-
нуты, а в остальных согнуты. Отмечается снижение чувствительности на
ульнарной половине кисти, на половине IV пальца и на V пальце.
Поражение срединного нерва на уровне плеча делает невозможной прона-
цию, сгибания кисти, 1, II и III пальцев ее. Развивается гипотрофия мышц
возвышения большого пальца, 1 палец располагается рядом со II пальцем,
кисть становится плоской ("обезьянья лапа"). Снижение чуствительности
отмечается преимущественно на ладонной поверхности пальцев и кисти, за
исключением V пальца, половине IV (область иннервации локтевого нерва).
Поражения срединного нерва нередко сопровождаются грубыми трофическими и
вазомоторными нарушениями. Возможно появление гиперпатии и каузалгии.
Дистальный парез обеих рук, как правило, бывает периферическим. Воз-
никает остро или подостро как компонент тетрапареза, обусловленного по-
линейропатией. Острое развитие полинейропатического синдрома с типичным
дистальным типом распределения двигательных и чувствительных дефектов
наблюдается при широком круге инфекционно-аллергических, дисметаболичес-
ких и токсических поражений периферической нервной системы. Так, картина
вялого верхнего, преимущественно дистального парапареза может возникнуть
как компонент поствакцинальной, антирабической или сывороточной полиней-
ропатии. Спустя несколько дней после введения вакцины или сыворотки по-
вышается температура, худшается общее состояние больного. На этом фоне
развиваются вялые, преимущественно дистальные параличи, расстройства
чувствительности по типу перчаток. В цереброспинальной жидкости можно
обнаружить незначительное повышение уровня белка и небольшой плеоцитоз с
преобладанием лимфоцитов.
Неотложная помощь и госпитализация определяются характером основного
заболевания, вызвавшего парезы рук.
ПАРЕЗЫ, ВЫРАЖЕННЫЕ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО В ПРОКСИМАЛЬНЫХ ОТДЕЛАХ НОГ. При
этих парезах затруднено сгибание бедра, сгибание и разгибание голени
вследствие слабости проксимальных мышечных групп при относительно доста-
точной силе и объеме движений в дистальных отделах. Проксимальный парез
может носить характер как периферического, так и центрального типа; пос-
ледний вариант крайне редок. Периферический односторонний проксимальный
парез обычно возникает в результате травматического поражения бедренного
нерва. Мононейропатия бедренного нерва проявляется ограниченным сгибани-
ем бедра и разгибания голени, снижением силы четырехглавой мышцы бедра,
угасанием коленного рефлекса, снижением чувствительности на передней по-
верхности бедра и передневнутренней поверхности голени. Особой формой,
эквивалентной невралгической амиотрофии, является подострое развитие ат-
рофического паралича мышц бедра наряду с жестокой болью в нем. Этот
симптомокомплекс обычно наблюдается у лиц, страдающих диабетом.
Периферический проксимальный парапарез встречается реже дистального.
Острое его развитие обычно наблюдается в рамках полинейропатии Ландри -
Гийена - Барре либо при полиомиелите, который в настоящее время наблюда-
ется исключительно редко. Параличи выражены асимметрично, их возникнове-
нию обычно предшествует боль в ногах.
ДИСТАЛЬНЫЙ ПАРЕЗ НОГ. Парез одной ноги чаще бывает дистальным и в
большинстве случаев периферическим. При этом невозможны движения стоп
вследствие поражения персональной или тибиальной группы мышц или их со-
четанного поражения.
Поражение малоберцового нерва проявляется отвисанием стопы, невозмож-
ностью ходить на пятках, невозможностью отведения стопы и поднимания ее
наружного края. Вследствие этого возникает специфическое нарушение по-
ходки (петушиная походка, степпаж). Нарушается чувствительность на
тыльной поверхности стопы. Травма нерва часто сочетается с переломом ма-
лоберцовой кости. Протрузия межпозвонкового диска может привести к комп-
рессии корешковой артерии, кровоснабжающей соответствующий корешок, в
данном случае LI-Si, что проявляется слабостью разгибателей стопы, воз-
никающей вслед за резкой болью в голени (так называемый парализующий
ишиас). Синдром ущемления малоберцового нерва под сухожилием двуглавой
мышцы бедра встречается у лиц, долго сидящих на корточках или на низком
сидении (туннельный синдром малоберцового нерва).
Поражение большеберцового нерва чаще развивается в результате травмы.
Клинически проявляется нарушением подошвенного сгибания стопы, нарушают-
ся также и сгибание пальцев стопы, выпадает приведение стопы внутрь. В
результате денервации межкостных мышц пальцы стопы принимают когтеобраз-
ное положение. Стояние на носках становится невозможным. Исчезает ахил-
лов рефлекс. Поверхностная чувствительность нарушается на задненаружной
поверхности нижней трети голени, на подошве и в облети наружного края
стопы. Могут возникать значительные вазомоторные и трофические
расстройства.
Поражение ствола седалищного нерва чаще связано с травмой, изредка
сочетается с переломом бедренной кости. Мононейропатия седалищного нерва
может возникнуть при неправильно вполненной инъекции (инъекционный нев-
рит). При дискогенном пояснично-крестцовом радикулите среди различных
мышечно-тонических феноменов чаще других наблюдается контрактура груше-
видной мышцы, что может обусловить компрессию седалищного нерва. Клини-
ческая картина полного перерыва седалищного нерва характеризуется пара-
личом всех мышц ноги, за исключением мышц передней поверхности бедра, и
выпадением чувствительности на задней поверхности оедра, задненаружной
поверхности голени и на всей поверхности стопы.
Дистальный парез обеих ног, как правило, бывает периферическим. Ост-
рое его развитие возможно при ишемическом инсульте парапарез стоп может
развиваться после неловкого движения, чрезмерной физической нагрузки
(подъем штанги), а иногда и без видимых причин. Развитию парапареза мо-
жет предшествовать боль в поясничной области. Дистальные отделы ног
(преимущественно) могут поражаться при хронической алкогольной интокси-
кации. Страдающий алкоголизмом обычно не обращает внимания на паресте-
зии, типичные для продромального периода, и выраженные проявления забо-
левания развертываются остро или в течение нескольких дней. Мышцы ног (а
иногда и рук) становятся паретичными. Вначале страдают мышцы дистальных
отделов, особенно в ногах, у больных походка принимает характер степпа-
жа. Подобная же картина наблюдается при отравлении трикрезилфосфатом.
ТОТАЛЬНЫЙ ПАРЕЗ НОГ. Монопарез (моноплегия) ноги - парез или паралич,
равномерно поражающий все отделы одной ноги, чаще носит центральный ха-
рактер. При спинальном уровне поражения пирамидного пучка монопарез
обычно входит в картину синдрома Броун-Секара (поражение половины попе-
речника спинного мозга); спастический паралич на стороне очага с выпаде-
нием глубокой чувствительности в парализованной ноге и утрат поверхност-
ной чувствительности в здоровой ноге. Синдром Броун-Секара чаще всего
наблюдается при экстрамедуллярных опухолях спинного мозга, реже при его
травме. Другим вариантом центральной моноплегии ноги служит ограниченное
поражение верхних отделов прецентральной извилины. Причиной ограниченно-
го поражения верхних отделов прецентральной извилины, как правило, слу-
жит ишемический инфаркт в бассейне передней мозговой артерии.
Нижний парапарез (параплегия), равномерно представленный во всех мы-
шечных группах, чаще носит центральный и реже периферический характер.
Острое развитие нижнего парапареза наблюдается при травмах спинного моз-
га, спинальных инсультах, инфекциях, токсических и опухолевых поражениях
спинного мозга, конского хвоста, полинейропатиях. В редких случаях ниж-
ний парез может возникнуть и при поражении головного мозга.
Травма спинного мозга, как правило, сопровождает перелом позвоночника
либо обусловлена ножевым ранением. В большинстве случаев острый период
протекает с картиной спинального шока в виде вялого паралича, выпадения
всех видов чувствительности ниже уровня поражения и задержкой мочеиспус-
кания. Симптомы спинального шока в первое время затушевывают истинную
степень повреждения спинного мозга. Против полного анатомического пере-
рыва его свидетельствуют признаки даже незначительной сохранности любой
функциональной системы ниже уровня травмы. При этом особое значение име-
ет обнаружение восприятия больным стимулов в аногенитальной области.
Значительный и быстрый регресс спинальных нарушений характерен для сот-
рясения спинного мозга и негрубой ишемии его. Частичное восстановление
спинальных функций свидетельствует о неполном перерыве - ушибе или трав-
матическом инфаркте. Полное отсутствие каких-либо признаков восстановле-
ния на протяжении 2 сут является плохим прогностическим признаком, ука-
зывающим на анатомический перерыв спинного мозга.
Компрессия спинного мозга или конского хвоста. При компрессии спинно-
го мозга метастатической опухолью позвоночника в типичных случаях на
связь спинального поражения с метастазом указывают прогрессирующее исху-
дание, землистый цвет кожи, резко увеличенная СОЭ, анемия. Существенно,
что во многих случаях метастазов рака в позвоночник спондилография не
выявляет деструкции позвонков. Инсультообразное развитие поражения попе-
речника спинного мозга при доброкачественных опухолях наблюдается крайне
редко и связано со сдавлением опухолью корешковой или спинальной арте-
рии.
Остро возникший паралич ног может быть следствием компрессии конского
хвоста выпавшим межпозвонковым диском. Клиническая картина характеризу-
ется двусторонней люмбоишиалгией, вялым параличом стоп, анестезией по
седловидному типу и тазовыми расстройствами. Подобная картина развивает-
ся при сдавлении грыжей диска корешковых артерий, приводящем к ишемичес-
кому инфаркту нижних отделов спинного мозга.
Эпидурит (эпидуральный абсцесс) является осложнением очагов гнойной
инфекции самой различной локализации либо сепсиса: Чаще всего эпиду-
ральный абсцесс формируется на уровне грудного отдела позвоночника. Кли-
ническая картина заболевания складывается из общеинфекционных симптомов
(повышение температуры, озноб, общее недомогание, высокая СОЭ, нейтрофи-
лез) и остро развивающегося корешковоспинального поражения: нарастающая
боль в спине, усиливающаяся при кашле и чиханье, к которой присоединяют-
ся слабость в ногах, нарушения чувствительности и функции тазовых орга-
нов. Развитие клинической картины идет очень быстро - от момента появле-
ния незначительной слабости в ногах до картины полного перерыва спинного
мозга обычно проходит несколько дней. Диагностика эпидурита затруднена
тем обстоятельством, что подобный же симптомокомплекс характерен и для
поперечного миелита. Следует помнить, что изолированное воспаление веще-
ства спинного мозга при отсутствии признаков поражения головного мозга
встречается очень редко. Эпидурит требует безотлагательного хирургичес-
кого вмешательства, лечение же миелита проводят консервативно. Диагноз
поперечного миелита следует рассматривать как предварительный, предпола-
гающий в каждом случае нейрохирургическое обследование, в частности мие-
лографию. Люмбальная пункция абсолютно противопоказана при поясничной
локализации эпидурита из-за опасения внесения инфекции в подоболочечное
пространство.
Спинальный инсульт может возникнуть при атеросклерозе сосудов спнного
мозга или магистральных сосудов аорты (подключичные, позвоночные или
подвздошные артерии), в результате сдавления сосудов спинного мозга изв-
не, например грыжей межпозвоночного диска, отломками позвонков при трав-
ме, экстрамедуллярной опухолью или воспалительным инфильтратом.
Нарушение спинального кровообращения может быть также обусловлено ар-
териовенозными пороками развития. Они чаще располагаются в шейном отделе
и на уровне тораколюмбального перехода и представляют собой клубок ано-
мальных сосудов, размеры которого могут широко варьировать. Подобное об-
разование может проявляться субарахноидальным кровотечением либо ишеми-
ческим поражением вещества спинного мозга в результате механического
сдавления. В части случаев спинальный инфаркт является осложнением расс-
лаивающейся аневризмы аорты. Распознавание природы этого заболевания на
ранних этапах его развития является весьма трудным. Как правило, наруше-
ния спинального кровообращения ишемического типа встречаются значительно
чаще, чем геморрагического типа.
Клиническая картина ишемического спинального инсульта зависит от
распространенности ишемии как по длиннику, так и поперечнику спинного
мозга. Наиболее отчетливо очерчен синдром ишемии передней половины спин-
ного мозга или тк называемый синдром передней спинальной артерии, кото-
рый характеризуется остро возникающим выключением на том или ином уровне
кровоснабжения передних 2/3 спинного мозга. В результате развивается
тетра-или парплегия, сопровождаемая нарушениями поверхностных видов
чувствительности и функции тазовых органов. Глубокомышечное чувство ос-
тается неповрежденным, так как кровоснабжение задних столбов при этом не
страдает. Другим схожим и относительно часто встречающимся синдромом на-
рушения спинального кровообращения является симптомокомплекс выключения
большой поясничной артерии Адамкевича: остро развивающийся вялый паралич
нижних конечностей, диссоциированное выпадение чувствительности с верх-
ней границей зоны иннервации от С4 до зоны иннервации Tl2" нарушение
функции тазовых органов.
Неотложная помощь. Наиболее частой причиной травмы спинного мозга яв-
ляются дорожно-транспортные происшествия. Поэтому первым мероприятием в
таких случаях является квалифицированное извлечение пострадавших из
транспортного средства. При этом надо соблюдать основной принцип: сохра-
нение неподвижности оси тела - позвоночника при правильной транспорти-
ровке больного на щите, исключающей сгибание, боковые и вращательные
движения. В первые часы после травмы проводят противошоковые мероприятия
и лечение, направленное на нормализацию дыхания, кровообращения, ликви-
дацию боли, борьбу с анемией, гипопротеинемией, нормализацию гемостаза.
Проводят внутривенное струйное или капельное вливание полиглюкина
400-2000 мл, при показаниях переливание крови, плазмы, инъекции 1 мл 1 %
раствора морфина гидрохлорида, 2% раствора пантопона, 1-2 мл 10-20% рас-
твора кофеин-бензоата натрия, 2 мл 1% раствора лазикса внутримышечно,
внутривенное введение маннитона - 200-500 мл 15% раствора. В первые часы
или сутки после травмы устраняют сдавление спинного мозга. С этой целью
проводят мероприятия, направленные на ликвидацию деформации позвоночни-
ка, осуществляют репозицию сместившихся отломков позвонков и их иммоби-
лизацию. С первых же часов необходимо следить за фукнцией мочевого пузы-
ря и кишечника (катетеризация мочевого пузыря с промыванием его 2% раст-
вором борной кислоты, клизмы). Для профилактики пролежней показаны губ-
чатые или пневматические матрацы, регулярное протирание камфорным спир-
том.
При спинальных инсультах назначают сосудорасширяющие средства и пре-
параты, стимулирующие сердечно-сосудистую деятельность (эуфиллин по 10
мл 2,4% раствора внутривенно, копламин по 2 мл 15% раствора внутримышеч-
но, кордиамин по 1 мл подкожно или внутримышечно).
При нарушениях кровообращения, обусловленных компрессией спинного
мозга, например выпаданием грыжи межпозвонкового диска, показано хирур-
гическое вмешательство.
При эпидурите необходимо неотложное хирургическое лечение.
В остальных случаях неотложная помощь определяется характером основ-
ного заболевания, вызвавшего парезы ног.
Госпитализация экстренная при травме спинного мозга в нейрохирурги-
ческий стационар, срочная - при эпидурите. В остальных случаях больных
госпитализируют в неврологическое отделение.
ГЕМИПАРЕЗ
Гемипарез, как правило, бывает центральным и обычно связан с пораже-
нием головного и крайне редко спинного мозга. Острое развитие гемипареза
в большинстве случаев обусловлено мозговым инсультом. Другие причины -
травма мозга, абсцесс, менингоэнцефалит, опухоли.
По современной классификации острые нарушения мозгового кровообраще-
ния подразделяются на преходящие нарушения мозгового кровообращения,
оболочечные кровоизлияния, кровоизлияния в мозг, неэмболический инфаркт
мозга, эмболический инфаркт мозга, острую гипертоническую энцефалопатию.
Ишемические поражения мозга встречаются в 3-4 раза чаще геморрагических.
ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ. Может возникнуть при атеросклерозе, гипертони-
ческой болезни, артериитах, болезнях крови (эритремия, лейкозы). Он, как
правило, развивается у лиц пожилого и среднего возраста. Характерны на-
личие в анамнезе транзиторных ишемических атак, постепенное формирование
очаговых симптомов, сохранность сознания, отсутствие или малая выражен-
ность общемозговых симптомов, отсутствие крови в цереброспинальной жид-
кости (табл. 14). Однако при обширных инфарктах возможно развитие тяже-
лой комы.
Симптомы. Клиническая картина определяется локализацией ишемического
мозга. Гемиплегия с гемигипестезией, гемианопсией и тотальной афазией
наблюдается в случае нарушения мозгового кровообращения в бассейне левой
средней мозговой артерии. При правосторонних очагах нередко возникает
синдром игнорирования левой половины пространства гемипарез обычно соп-
ровождается выраженным центральным парезом VII и XII нервов, слабостью
нижней лицевой мускулатуры на стороне паралича и отклонения языка в сто-
рону поражения. Преимущественное поражение ноги и проксимальных отделов
руки характерно для нарушения кровообращения в передней мозговой арте-
рии.
Эмболический инфаркт мозга характеризуется острым развитием инсульта,
часто сопровождается выключением сознания и, как правило, протекает на
фоне митральной болезни либо недавно перенесенного инфаркта миокарда.
Проявлением этих заболеваний часто бывает мерцательная аритмия. Причиной
эмболии в мозг могут быть также гнойные заболевания легких и переломы
трубчатых костей (жировая эмболия). При незаращении межпредсердной пере-
городки эмболы могут попасть в сосуды мозга из тромбированных вен нижних
конечностей (парадоксальная эмболия).
Окклюзия основной артерии мозга сопровождается расстройством созна-
ния, глазодвигательными нарушениями, тетраплегией, двусторонними патоло-
гическими знаками, гипертермией и нарушением жизненно важных функций.
Окклюзия вертебробазилярной системы сопровождается развитием альтерниру-
ющих синдромов. На стороне поражения от - мечается поражение краниальных
нервов периферического типа, а на противоположной - гемиплегия и (или)
гемианестезия. Самым частым проявлением дисциркуляции в вертебробазиляр-
ной системе служит острое развитие головокружения, иногда сопровождающе-
гося рвотой, у некоторых больных обнаруживается нистагм. Значительная
часть подобных меньероформных пароксизмов связана с ишемизацией не моз-
га, а внутреннего уха.
При интракраниальной окклюзии (тромбозе) внутренней сонной артерии
развивается полная гемиплегия и нередко коматозное состояние. "Мерцание"
очаговых симптомов перед окончательным развитием гемиплегии, наличие шу-
ма при аускультации сонной артерии или уменьшение ее пульсациина шее
указывают на экстрацеребральное происхождение ишемии, обусловленное сте-
нозом магистральных сосудов шеи.
КРОВОИЗЛИЯНИЕ В МОЗГ. Кровоизлияние, как правило, возникает внезапно,
чаще днем.
Симптомы. Начальными симптомами заболевания являются внезапная голов-
ная боль, рвота, потеря сознания, учащенное громкое дыхание с одновре-
менным развитием гемиплегии. Степень нарушения сознания может быть раз-
личной - от незначительного оглушения до глубокой атонической комы.
Гемиплегия, выраженная как в руке, так и в ноге, обычно сочетается с
центральным парезом мимической мускулатуры и языка, а также с гемигипес-
тезией в контралатеральных конечностях и гемианопсией. В момент возник-
новения инсульта в пораженных конечностях отмечается гипотония. В после-
дующие несколько часов или дней гипотония сменяется повышением мышечного
тонуса. Особенно резкое повышение мышечного тонуса наблюдается при полу-
шарных кровоизлияниях, сопровождающихся прорывом крови в желудочки моз-
га. Паренхиматозное кровоизлияние нередко сопровождается миненгиальным
синдромом, повышением температуры и лейкоцитозом.
Дифференциальная диагностика ишемического и геморрагического инсульта
основывается на следующих признаках: апоплектиформное начало, развитие
коматозного состояния, кровянистая цереброспинальная жидкость типичны
для геморрагического инсульта; постепенное развитие заболевания, нарас-
тание очаговой симптоматики, сохранность сознания более характерна для
инфаркта мозга. Следует помнить, что при артериальной гипертонии гемор-
рагические и ишемические инсульты встречаются с одинаковой частотой.
Единственным достоверным дифференциальным тестом является исследование
цереброспинальной жидкости: обнаружение крови свидетельствует о наличии
геморрагического инсульта. Нельзя, однако, упускать из вида, что ограни-
ченные геморрагические церебральные очаги, не сообщающиеся с подпау тин-
ным пространством и желудочной системой, могут не сопровождаться измене-
ниями цереброспинальной жидкости.
Значительно рее, чем мозговой инсульт, причиной острого развития ге-
мипареза могут быть ушибы (сотрясения) мозга, а также развившиеся вслед
за травмой черепа интракраниальные гематомы. В последнем случае гемипа-
рез развивается не сразу, а после периода относительно благополучного
состояния (светлый промежуток) вместе с нарастанием общемозговых симпто-
мов: головная боль, рвота, затемнение сознания.
Острое развитие гемипареза возможно и при опухолях мозга, в частности
при мультиформной спонгиобластоме, в результате кровоизлияния в ткань
опухоли. Подозрение на опухоль может возникнуть в том случае, если в
анамнезе имеются указания на головную боль, изменения личности больного,
предшествовавшие развитию гемипареза. Объективным подтверждением этого
предположения может быть обнаружение застойных сосков на глазном дне. В
относительно редких случаях наблюдается преходящий гемипарез после пар-
циальных (джексоновских) эпилептических припадков. Реже, чем при цереб-
ральных очагах, гемипарез может возникать в результате поражения шейного
отдела спинного мозга. Подобные казуистические случаи обычно связаны с
ножевыми ранениями.
Неотложная помощь при нарушениях мозгового кровообращения. Несмотря
на наличие определенных диагностических критериев, во многих случаях ус-
тановить характер инсульта в первые часы болезни невозможно. Поэтому на
догоспитальном этапе проводят так называемые недифференцированные лечеб-
ные мероприятия. Недифференцированное лечение направлено на нормализацию
жизненно важных функций (дыхание, сердечно-сосудистая деятельность, го-
меостаз) и дополняется профилактикой возможных осложнений - пневмонии,
тромбоэмболии, пролежней, прежде всего необходимо обеспечить проходи-
мость дыхательных путей - отсосать слизь, при западении языка выдвинуть
вперед нижнюю челюсть. Если больной находится в сопорозном или коматоз-
ном состоянии, показана ингаляция кислорода через носовой катетер. При
тяжелых расстройствах дыхания, обусловленных стволовыми нарушениями,
прибегают к искусственной вентиляции легких. Для поддержания сердечной
деятельности внутривенно (медленно) вводят 0,5-0,75 мл 0,05% раствора
строфантина либо 1-2 мл 0,06% раствора коргликона в 10-20 мл изотоничес-
кого раствора хлорида натрия. В случае отека легких добавляют внутривен-
ное введение диуретиков: лазикс (2 мл 1% раствора) или урегит (ампула
содержит 0,05 г сухого порошка, которые перед введением растворяют в
изотоническом растворе хлорида натрия либо глюкозе). Вводят эуфиллин -
10 мл 2,4% раствора. При необходимости лазикс и эуфиллин можно вводить
внутримышечно.
Повторное введение на протяжении суток салуретиков требует возмещения
потери калия путем добавления 50 мл 4% раствора хлорида калия в ка-
пельницу, содержащую 500 мл 5% раствора глюкозы или изотонического
рствора хлорида натрия.
Одновременно проводят коррекцию повышенного АД. При этом следует
стремиться к достижению обычных для больного уровней, но отнюдь не стан-
дартных показателей нормы. Внутримышечно вводят рауседил - 1 мл 0,1% или
0,25% раствора либо дроперидол 2 мл 0,25% раствора в 20 мл изотоническо-
го раствора хлорида натрия или 5% раствор глюкозы внутривенно медленно;
2 мл дроперидола могут быть введены и внутримышечно. Выраженным гипотен-
зивным действием обладает клофелин - 1 мл 0,01% раствора вводят внутри-
венно медленно либо внутримышечно. Менее надежен дибазол, который вводят
внутривенно или внутримышечно по 2-4 мл 1% раствора либо по 4-8 мл 0,5%
раствора. Гипотензивный эффект оказывают и салуретики (лазикс).
В случае острой гипотонической реакции (коллапс) показано внутривен-
ное струйное или капельное введение жидкостей (изотонический раствор
хлорида натрия, 5% раствор глюкозы, полиглюкин, реополиглюкин) вместе с
норадреналином - 1 мл 0,2% раствора, мезатоном - 1 мл 1% раствора, кор-
диамином - 2 мл, фетанолом - 1 мл 1% раствора, эфидрином - 1 мл 5% раст-
вора. Используют также глюкокортикоидные гормоны: преднизолон по 60-120
мг внутривенно либо дексаметазон по 4-12 мг внутривенно.
Для борьбы с отеком мозга применяют диуретики - лазикс, урегит, мани-
тол, эуфиллин. Мощным противоотечным действием обладает глицерин (глице-
рол), принимаемый внутрь или вводимый в желудок через зонд из расчета 1
мл/кг. При отеке мозга вводят также дексаметазон (412 мг внутривенно).
Дифференцированное лечение ишемического инсульта включает введение
эуфиллина (10 мл 2,4% раствора, компламина - 2 мл 15% раствора, компла-
мина - 2 мл 15% раствора, папаверина - 2 мл 2% раствора, по-шпы - 2 мл
2% раствора, реополиглюкина - 400-500 мл внутривенно капельно.
Для предотвращения агрегации тромбоцитов и уменьшения вероятности об-
разования эмболов назначают ацетилсалициловую кислоту по 0,25 г внутрь и
курантил (дипиридамол) по 1-2 г 3 раза в день, трентал капельно внутри-
венно или по 1 - 2 таблетки 3 раза в день внутрь. Антикоагулянты в до-
госпитальном периоде лечения не применяют.
Для дифференцированного леченя геморрагического инсульта показаны
средства, повышающие свертываемость крови и уменьшающие сосудистую про-
ницаемость: викасол - 2 мл 1% раствора внутримышечно, хлорид кальция -
10 мл 10% раствора внутривенно или глюконат кальция - Юмл 10% раствора
внутримышечно, 5% аскорбиновая кислота - 5 мл внутримышечно. Аминокапро-
новую кислоту вводят внутривенно капельно в суммарной дозе 20-30 г
(400-600 мл 5% раствора) в сутки. интервалы между инфузиями 4-6 ч.
Госпитализация при острых нарушениях мозгового кровообращения в нев-
рологический стационар.
ТЕТРАПАРЕЗ
Тетрапарез может возникать при поражении центральной и периферической
нервной системы. Чаще всего он остро развивается при травматическом по-
ражении шейного отдела позвоночника, при острой полинейропатии типа
Ландри - Гийена - Барре, другие возможные причины: окклюзия основной ар-
терии мозга, миастения.
Травматические повреждения верхнего шейного отдела позвоночника. В
результате повреждения верхних шейных сегментов в остром периоде травмы
развиваются вялый паралич всех четырех конечностей, анестезия всего те-
ла, расстройство дыхания и нарушение функции тазовых органов. Раздраже-
ние спинального центра диафрагмы сопровождается появлением икоты, одышки
и кашля. Ранение на этом уровне очень часто приводит к летальному исходу
из-за нарушения жизненно важных функций организма. Если же больной не
погибает, то через 2-3 нед. тетрапарез постепенно приобретает спастичес-
кий характер.
Травматическое повреждение нижнего шейного отдела спинного мозга час-
то возникает в результате удара о дно во время ныряния (паралич ны-
ряльщика) или при так называемой хлыстовой травме при автомобильных ава-
риях, когда происходит чрезмерное разгиоание шейного отдела позвоночни-
ка. В результате у пострадавшего развивается вялый паралич рук и ног,
который с течением времени приобретает в ногах спастический характер.
Нарушается чувствительность всех видов ниже уровня поражения, возможны
корешковые боли в руках, исчезают рефлексы с двуглавой и трехглавой
мышц, а также карпорадиальный рефлекс, нарушается функция тазовых орга-
нов. Поражение спинного мозга на уровне сегментов С8-Tl сопровождается
возникновением симптома Горнера: частичный птоз, миоз, энофтальм.
Острое впадение шейного межпозвонкового диска приводит к сдавлению
передней спинальной артерии и шейного отдела спинного мозга. В результа-
те возникают вялый паралич рук с атрофиями, иногда фасцикулярными подер-
гиваниями, спастический паралич ног, тетрааналгезия.
Неотложная помощь - см. Травмы позвоночника.
Острая демиелинизирующая полирадикулонейропатия Гийена - Барре. Забо-
леванию могут предшествовать различные инфекции, охлаждение. На фоне
продолжавшегося недомогания бурно развивается паралич конечностей, осо-
бенно ног. Снижаются и исчезают сухожильные рефлексы, мышцы становятся
гипотоничными. Часто имеет место восходящий тип развития параличей:
вслед за слабостью ног возникает парез мускулатуры туловища, затем рук,
нередко наблюдаются вовлечение бульбарной мускулатуры и двусторонний па-
ралич мимических мышц (восходящий паралич Ландри). Тазовые функции не
страдают. На всем протяжении болезни доминируют двигательные
расстройства, хотя нередки также боль и парестезии. Для данного вида по-
линейропатии весьма характерна значительная белково-клеточная диссоциа-
ция в цереброспинальной жидкости (увеличение содержания белка при нор-
мальном клеточном составе). Наиболее опасным осложнением является разви-
тие при синдроме Ландри - Гийена - Барре паралича респираторной и
бульбарной мускулатуры, что может при отсутствии адекватного лечения
привести к гибели больных.
Неотложная терапия. Назначают преднизолон по 80-100 мг внутрь (всю
суточную дозу дают до 12 и дня). При бульбарных и респираторных наруше-
ниях прибегают к внутривенному введению 500-1000 мг преднизолона. Однов-
ременно назначают десенсибилизирующие средства: 1 мл 1% раствора димед-
рола внутримышечно, 1 мл 2% раствора супрастина внутримышечно, 1 мл 2,5%
раствора дипразина внутримышечно, а также противоотечные средства. При
вовлечении респираторной мускулатуры показана искусственная вентиляция
легких.
Госпитализация. Больные полинейропатией Ландри - Гийена - Барре под-
лежат срочной госпитализации в неврологические отделения, при развитии
бульбарных или респираторных явлений в отделение реанимации.
Острая полинейропатия, осложняющая перемежающуюся порфирию. Нарастаю-
щие параличи конечностей сопровождаются болью в них и приступами жесто-
кой боли в животе. Последние нередко дают повод к необоснованному прове-
дению лапаротомии, так как предполагаются различные острые заболевания
органов брюшной полости. Важнейшим диагностическим признаком порфирии
служит интенсивное темно-красное окрашивание мочи, наступающее после
недлительного стояния. Окончательный диагноз устанавливают при обнаруже-
нии предшественников порфиринов в моче. Обострение заболевания провоци-
руется приемом барбитуратов, анальгетиков, сульфаниламидов, алкоголя.
Неотложная терапия: внутримышечные инъекции фосфадена (аденила) по 3
мл 2% раствора.
Госпитализация. Больных направляют в стационар при обострении заболе-
вания.
Дата добавления: 2018-05-02; просмотров: 380; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!