Клиника, диагностика и особенности лечебной тактики при различных формах ОИДЛ.
Методы инструментальной и лабораторной диагностики ОИДЛ
В клинической картине ОИДЛ выделяют следующие периоды.
1 период – до прорыва гнойника в бронх. Характеризуется высокой температурой (38 и выше). Возникают боли на стороне поражения. Характерен СУХОЙ (!!!!) кашель. Физикальные данные скудные: ослабленное дыхание в зоне поражения, разнокалиберные сухие или влажные хрипы. В анализах крови острофазовые воспалительные изменения: увеличение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг влево. На рентгенограмме – интенсивное ограниченно затенение в легочной ткани. Длится как правило 7-10 дней. Клиника похожа на пневмонию, но проводимое лечение не эффективно (должно насторожить врача в отношении диагноза!).
2 период – после опорожнения гнойника в бронх. Характерен кашель с большим количеством гнойной мокроты, со зловонным запахом. Температура снижается по сравнению с первым периодом, но не нормализуется. Часто этот период характеризуется появлением кровохарканья. Физикально появляется жесткое дыхание, зачастую с амфорическим оттенком. Рентгенологически – появление на снимках полости с горизонтальным уровнем жидкости.
Гангрена легкого характеризуется более тяжелым течением. Характерны более интенсивные токсико-аллергические реакции, вплоть до развития инфекционно-токсического шока на начальных этапах заболевания. Характерно быстрое нарастание дыхательной недостаточности, а затем и полиорганной недостаточности. Жалобы на общую слабость, мучительный кашель с выделением зловонной гнойной мокроты. Кожные покровы бледные, сухие, с сероватым оттенком. Губы и ногтевые фаланги цианотичны. Пораженная сторона отстает при дыхании, возникает притупление над пораженной частью. При аускультации – ослабление дыхания над пораженным участком. Рентгенологически – массивная сливная инфильтрация в пределах доли или всего легкого. При прогрессировании возникают множественные полости деструкции. Как правило течение гангрены сопровождается кровотечением, эмпиемой плевры, пиопневмотораксом. В крови – резкий лейкоцитоз (до 30 тыс в 1 мм и больше) повышение СОЭ более 70 мм/ч, лейкоцитарный сдвиг влево, токсическая зернистость нейтрофилов, анемия. Характерна гипопротеинемия, диспротеинемия, нарушение водно-электролитного баланса. Иногда встречаются нормальные показатели лейкоцитов в крови – неблагоприятный прогноз (угнетение иммунной системы).
|
|
|
Диагностика ОИДЛ:
- эндоскопия (бронхоскопия, торако- (абсцессо-) скопия.
- Rg в 2 проекциях
- КТ
- Микробиологическое исследование (бактериоскопия мокроты или смыва из полости деструкции; газожидкостная хроматография; посев мокроты;
|
|
|
Лечебная тактика: пытаться лечить консервативно.
Необходимо оптимальное дренирование очагов в легком и плевре; антибиотикотерапия; нормализация имунного статуса и гомеостаза; радикальные хирургические вмешательства.
Санация может быть неинвазвной – применение муколитиков, отхаркивающих препаратов, бронходилататоров.
Оперативное лечение может включать в себя удаление инородных тел, установку микротрахеостомы, введение лекарственных средств в очаг распада, дренирование полости абсцесса, пневмотомия, резекцию пораженного участка.
Антибиотики: бета-лактамы, аминогликозиды, линкозамины, нитроимидазолы, фторхинолоны.
Стимуляция иммунитета: т-активин, тимолин, тимоген, введение глобулинов (пентаглобин, сандоглобулин), переливание иммунизированной плазмы, лейкоцитарной массы.
Дополнительно может использоваться плазмаферез, УФО крови, лимфосорбция.
Показания к хирургическому лечению:
- гангрена легкого после интенсивной терапии в течение 10-14 дней
- легочное кровотечение
- пиопневматоракс
- нет положительной динамики в течение 4-6 недель
Осложнения ОИДЛ. Диагностика и принципы лечения.
К осложнениям ОИДЛ относятся:
|
|
|
- эмпиема плевры
- пиопневматоракс
- блокированный абсцесс
- легочное кровотечение
- флегмона грудной стенки
- сепсис
Диагностика эмпиемы: клиника плеврита с выделением гнойной мокроты, одышка, кашель, прогрессирующая дыхательная недостаточность. На рентгенограмме коллабированное легкое, выпот в плевральной полости без уровня жидкости. В анализе крови – острофазовые изменения, лейкоцитоз, повышение СОЭ. Характерна токсическая зернистость, анемия, септические реакции. Лечение – дренирование полости эмпиемы, антибиотикотерапия, энзимотерапия, симптоматическое лечение, лечение первичного заболевания(!!!).
Пиопневмоторакс развивается в том случае, если при эмпиеме плевры есть свищ в воздухоносные пути. Клиника схожа, только меньше септические проявления, больше мокроты отходит. Так же нарастает дыхательная недостаточность. Рентгенологически – колабирование легкого, выпот в плевральную полость с горизонтальным уровнем жидкости в отличие от эмпиемы. Перкуторно – тимпанит, в отличие от эмпиемы, при которой – притупление. Лечение: антибиотики, дренирование, симптоматическое, лечение основного заболевания(!!!).
Легочное кровотечение. Диагностика – кашель с выделением крови, анемия в анализе, при этом есть клиника ОИДЛ (основное заболевание). Кожа как при кровотечении. Тахикардия, снижение АД. Лечение: помимо лечения ОИДЛ, добавлять к терапии гемостатики (АКК, этамзилат, викасол), по показаниям – гемо- и плазмотрансфузии. При массивных кровотечениях – оперативное лечение (кровотечение – абсолютное показание к операции при ОИДЛ – см выше).
|
|
|
Флегмона передней грудной стенки – обычная флегмона. На фоне ОИДЛ появляется массивная ниперемия коди передней грудной стенки, могут появляться симптомы флюктуации, свищи. Лечение – оперативное (вскрытие и дренирование).
Сепсис – нарастание клиники до инфекционно-токсического шока (снижение АД, тахикардия, бледность кожи, высочайшая температура с ознобами). Характерно персистирование возбудителя в крови. Могут быть потери сознания, комы, может возникать менингизм. Кроме того в клинике может быть проявление со стороны очагов отсева, коли такие есть. Диагностика – клиника, посевы крови, клинический анализ крови, в котором более характерна лейкопения, чем лейкоцитоз (более характерен для неосложненной ОИДЛ), анемия, гипопротеинемия, дизпротеинемия. Лечение – интенсивная антибиотикотерапия, профилактика или лечение шока, обязательная санация очага инфицирования (!!!!), лечение осложнений ( особенно отсевов, так как они могут стать очагами повторной бактериемии), коррекция имунного статуса, переливание плазмы, белков, высококалорийное питание (в том числе и парентеральное), экстракорпоральная детоксикация, УФО крови и т.д.
Дата добавления: 2018-04-15; просмотров: 333; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!