Пиопневматоракс. Клиническая картина, дифференциальная диагностика, лечение.
Пиопневматоракс – патологическое состояние, характеризующееся наличием гноя и воздуха в плевральной полости. Пиопневматоракс – как правило осложнение эмпиемы плевры, когда происходит образование свища между плевральной полостью и бронхом.
Этиология: ОИДЛ, травмы груди с поражением легочной ткани, ятрогенные (неправильно выполненные резекции, несостоятельность культи бронха и т.д.).
В клинике отмечают интоксикационный синдром, астенический, характерно наличие мучительного кашля со зловонной мокротой. Больные могут жаловаться на нарастающую ДН. В анализах крови: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ, дизпротеинемию, гипопротеинемию, умеренную анемию (ее может и не быть). Физикально – тимпанит над пораженной стороной. Дыхание ослаблено, может появляться амфорический оттенок. Рентгенологически отмечается наличие выпота в плевральной полости с уровнем жидкости. Легкое поджато. В посеве мокроты как правило обнаруживается возбудитель. Мокрота имеет зловонный характер. При отстаивании разделяется на 3 слоя: нижний хлопьевидный, средний – жидкий, мутноватый, верхний – пенистый. На УЗИ – жидкость в плевральной полости, поджатое легкое. Диагностика подтверждается плевральной пункцией: выпот – экссудат, pH < 7.1, белок > 30 г/л, белок плевральн/ белок крови > 0,5, ЛДГ плевр/ЛДГ сыв > 0.6, ЛДГ > 1000 U/л, глю< 40мг/л, глю плевр/глю сыв < 0.5, повышается альфа-амилаза плевральной жидкости.
|
|
|
Дифференциальная диагностика: туберкулез (высев возбудителя, анамнез), опухоль с распадом и поражением плевры (наличие атипичных клеток при исследовании выпота).
Лечение: оперативное, дренирование плевральной полости при невозможности выполнения операции, применение антибиотиков, симптоматическая терапия, лечение первичного заболевания.
Медиастиниты: классификация, патогенез, особенности клинических проявлений и лечебной тактики при передних и задних медиастинитах.
О. медиастинит – острое, в основном гнойное, воспаление клетчатки средостения. По этиологии выделяют первичные (травматические) и вторичные медиастиниты. Первичные медиастиниты возникают при ранениях и закрытых повреждениях органов средостения, а также после открытых и эндоскопических вмешательств на органах средостения. Тяжесть медиастинита обусловлена характером ранения (сквозное, слепое), наличием или отсутствием повреждения внутренних органов. Инфицирование средостения может происходить как из окружающей среды вместе со снарядом, так и из просвета внутренних органов при их повреждении. После оператвиных вмешательств медиастинит может возникать при несостоятельности швов или при некрозе анастомоза пищевода, трахеи, бронхов, вследствие нагноения гематомы средостения.
|
|
|
Вторичные медиастиниты могут возникать тремя основными путями: контактно, гематогенно и лимфогенно. Они могут быть осложнениями воспалительных заболеваний клетчатки шеи, нагноения дивертикулов пищевода, осложнением распада рака пищеода, остеомиелита грудной стенки, воспалительных заболеваний лимфатических узлов средостения. Иногда источник медиастинита остается невыясненным, тогда такой медиастинит называется криптогенным.
В зависимости от характера воспаления выделяют серозный, гнойный, гнилостный, анаэробный и гангренозную форму медиастинитов.
Чаще всего возбудители – стрептококки, стафилококки, реже пневмококки, кишечная палочка, протей и др. Часто происходит сочетание флоры.
Необходимо отметить, что не всякое занесение инфекции в клетчатку средостения приводит к развитию абсцессов и флегмон последней. Необходимо ослабление имунных сил организма, травматизация с нарушением микроциркуляции и некрозом клетчатки, создающие оптимальную среду для размножения организмов. Далее после образования гнойника патогенез обусловлен компрессией органов средостения и нарастанием эндотоксикоза.
|
|
|
Различают абсцессы и флегмоны (локальны и распространенный медиастинит). Роме итого по локализации принято выделять передние, задние и тотальные медиастиниты. По характеру течения выделяют молниеносную, острую и подострую формы.
Клиника.Заболевание начинается остро с озноба, значительного повышения температуры, загрудинных болей. Больные предъявляют жалобы на общую слабость, недомогание, чувство нехватки воздуха. Больные беспокойны, возбужденны, с последующим переходом к торможению НС (вялы, адинамичны). Характерно вынужденное полусидячее положение с приведенной к груди головой. Характерен интоксикационный синдром. По мере прогрессирования медиастинита появляется аритмия, глухость тонов. Ранним симптомом является симптом Герке – интенсивная боль в груди, усиливающаяся при глотании или запрокидывании головы назад. Надавливание или постукивание по грудине или по остистым отросткам позвонков приводит к резкой боли при переднем или заднем медиастините соответсвенно. В результате отека клетчатки и сдавления близлежащих органов может возникать дисфагия, удушье, упорный кашель, осиплость голоса, аритмии, нарушение функции диафрагмы. При повреждении трахеи и бронхов может возникать эмфизема – тревожный и прогностически неблагоприятный признак.
|
|
|
Лабораторно: анемия, лейкоцитоз со сдвигом влево, гипопротеинемия с диспротеинемией. На рентгене – расширение средостения. Используется также КТ, ФГДС и ФБС.
Лечение – хирургическое, как только поставлен диагноз.
При передних медиастинитах: трансстернальный доступ к гнойнику с резекцией пораженных костей. Может быть применен внеплевральный парастернальный доступ по Маделунгу с резекцией 2-3 реберных хрящей. Для верхних медиастинитов применяют шейную медиастинотомию по Карленсу. При нижних медиастинитах можно применять внебрюшинную переднюю медиастинотомию. Разлитую флегмону оперируют комбинированными верхними и нижними способами.
При задних медиастинитах – медиастинотомия по Разумовскому (разрез по переднему краю стернокляйдомастоидеуса, далее отодвигают к боку СНП и мышцу, фасции вскрывают и делают канал за пищевод, вскрываю гнойник) или по Савиных-Розанову (верхне-среднная лапаротомия, рассечение треугольной связки печени, мобилизация печени книзу, обнажение пищеводного отверстия диафрагмы, производять сагитальную диафрагмотомию, далее вдоль пищевода делают канал до гнойника), или по Насилову (выкраивают лоскут в виде прямоугольника, основанием обращенного латерально, лоскут откидывают кнаружи, далее поднадкостничная резекция 3-4 ребер, отсепаровывание мягких тканей, плевры, доступ к гнойнику).
Кроме того, необходимо применять консервативные методы гнойной хирургии (АБ, ФЗТ, адекватное дренирование с перевязками, иммуномодуляторы, коррекция белковых и электролитных нарушений).
Хронический медиастинит может быть асептическим, специфическим (туберкулез) и неспецифическим. Асептический делится на идиопатический (разрастание соединительной ткани по клетчатке средостения), постгеморрагический (после гематомы и ее организации), кониозный (поражение лимфоузлов при пневмокониозе), липофагический (поражение средостения парафином после экстраплевральной коллапсотерапии туберкулеза парафином – сейчас не применяется), ревматический (следствие ревматического перикардита), адипозосклеротический (избыточное отложение клетчатки в средостении).
Дата добавления: 2018-04-15; просмотров: 1294; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!