Цель, задачи и методика проведения общего осмотра пациента.
Целью общего осмотра пациента сестрой является получение достоверной информации о его состоянии с задачей определения степени самоухода больного и прогнозирования сестринского процесса для обеспечения лечебно-диагностической программы и восстановления необходимого уровня здоровья пациента.
Необходимость прямого контакта с пациентом требует от сестры, прежде всего, оценки степени и особенностей его сознания.
Различают сознание:
- ясное, когда пациент адекватен, полностью ориентирован в пространстве и времени, на вопросы отвечает быстро, полно и конкретно;
- спутанное сознание – пациент заторможен, на вопросы отвечает правильно, но с опозданием;
- ступор – состояние оглушённости, оцепенения. На вопрсы пациент отвечает с заметным отставанием, односложно, неосмысленно;
- сопор – патологический глубокий сон. Сознание отключено, но рефлексы сохранены. Возможно быстро угасающее пробуждение при обращении очень громким или, наоборот, очень тихим голосом;
- кома – полная утрата сознания и рефлексов, мышцы расслаблены. Развивается при кровоизлиянии в мозг, сахарном диабете, микседеме, гиперпаратиреозе, печёночно-почечной недостаточности.
- бред и галлюцинации – свидетельствуют о тяжёлой интоксикации (сепсис, тяжёлая пневмония, туберкулёз лёгких, передозировка лекарств, наркотики).
Одновременно с оценкой степени сознания обычно оценивается и выражение лица, которое коррелирует с состоянием сознания и отражает наличие других болезненных процессов в организме.
|
|
|
Выражение лица может быть осмысленным спокойным и ясным, а также с гримасой боли, настороженное, тревожное, одутловатое, безразличное (апатичное).
Различают лицо Гиппократа при тяжёлом перитоните: обострённые черты, запавшие глаза, бледность, капельки пота; одутловатое бледное лицо при болезнях почек, а в сочетании и с амимией (маскообразное лицо) – при микседеме; лихорадочное лицо при высокой температуре тела – с характерным блеском глаз, гиперемией лица, пучеглазие, выражение страха, удивления характерно для тиреотоксикоза (Базедовой болезни). Багровое, апоплектическое лицо при гиперстеническом телосложении характерно для страдающих гипертонической болезнью и состоящих в группе риска по развитию инсульта головного мозга.
В комплексе осмотра очень важна оценка двигательной активности. Последняя может быть естественной и патологической. Естественная двигательная активность (ЕДА) проявляется в движениях мимических, в жестах, отражая эмоциональный и поведенческий тип человека, в особенностях осанки, поз, походки, профессиональной моторики. Патологическая двигательная активность (ПДА) проявляется насильственными движениями (нервный тик, судороги, хорея), гиперкинезами, а со знаком минус – гипокинезами, вплоть до вялых или гипертоничных параличей. В клинике закрепились понятия – «рука акушера» при тетании, опистотонус при столбняке, патологическая вертлявость («шило в попе») и др.
|
|
|
С изменённой двигательной активностью связаны различные типы походок – походка Вернике-Манна (нога косит-рука просит), петушиная походка при повреждении берцового нерва. И др. Очень богатая информация о состоянии двигательного аппарата доступна при наблюдении за процессом одевания и раздевания пациента, особенностями его присаживания на стул, укладывания в постель.
С двигательной активностью напрямую связано и изучение различных поз и вынужденных положений. Назовём симптом «ваньки-встаньки», позу эмбриона, облитеранта, больного с каузалгией. Вспомним болевые двигательные гиперкинезы при тяжёлой почечной колике, невралгии тройничного нерва и др
Правильная оценка и тщательный учёт всех особенностей двигательной активности пациента позволит дополнить врачебный диагноз лечащего врача, а сестре – прогнозировать объём и продолжительность ухода и составить его конкретный план.
|
|
|
Визуальная оценка телосложения пациента обычно выполняется в комплексе общего осмотра.
При этом учитывается возрастная периодизация индивидуального развития человека, которая существенно влияет на телосложение человека. Официально приняты следующие возрастные периоды взрослого человека:
1. Юношеский возраст от 17 до 21 года
2. Зрелый возраст от 21 до 60 лдет у мужчин и до 55 лет у женщин
3. Пожилой возраст от 55-60 лет до 75 лет
4. Старческий возраст после 75 лет
5. Долгожители – 90 и больше лет
С периода старости начинается уменьшение размеров тела и ослабление физиологических функций.
Телосложение человека как понятие укладывается в определение конституции человека – совокупность индивидуальных, относительно устойчивых морфологических и функциональных особенностей человека.
Наиболее принята классификация конституции по М.В.Черноруцкому. При этом различают три следующие типа:
- нормостенический тип (умеренно упитанный), характеризующийся пропорциональными размерами тела гармоничным развитием ОДА, широкими плечами, выпуклой грудной клеткой.
- астенический тип: стройное тело, слабое развитие ОДА, преобладание длины тела и грудной клетки над размерами живота, длины конечностей над длиной тела и всех размеров длины над шириной. Шея длинная, плечи узкие.
|
|
|
- гиперстенический тип отличается от нормостенического повышенной упитанностью. Удлинённым, но широким туловищем и короткими конечностями. Шея массивная, короткая, верхняя грудная апертура широкая. Склонность к избыточному накоплению жира на животе. Лица с данной конституцией часто страдают гипертонической болезнью, подвержены инсультам и инфарктам, 11 типу сахарного диабета.
Имеются и другие определения конституциональных типов пациентов, например, брахиморфный, долихоморфный, мезоморфный. Или: пищеварительный, мускульный и мыслительный и много других.
Определив общий конституциональный тип пациента, сестра исследует его осанку, желательно как в положении стоя и в движении, так и в положении сидя.
При правильной осанке голова и туловище находятся на одной вертикали, плечи на одном уровне. Развёрнуты кзади, слегка опущены, лопатки прижаты, грудь слегка выпуклая, живот слегка втянут, ноги прямые.
Из нарушений осанки следует отметить различной степени и формы сутулость, крыловидные лопатки, асимметрию плечевого пояса, кривошею, сколиозы, плоскую спину, Сюда же можно отнести впалую, килевидную, бочкообразную, воронковидную и другие формы деформации грудной клети, которые сопровождаются различными лёгочными, сердечнососудистыми и неврогенными заболеваниями и, стало быть, влияют на объём предстоящего ухода.
В положении стоя, если пациент не полностью обнажён, наличие сколиоза чётко прослеживается по выраженности в разной степени боковых треугольников – между боковой поверхностью туловища и свободно опущенными руками.
Особенноинформативен осмотр позвоночника. Оценивают степень физиологических изгибов (лордозы и кифозы), боковые и ротационные искривления позвоночника. Глубина кифозов и лордозов в норме не должна превышать 3-4 см.
По изменению конфигурации позвоночника и осанки различают спину круглую, кругло-вогнутую, плоскую, плоско-вогнутую.
Различают боковые искривления – сколиозы: простые и сложные. Простые – грудные, поясничные. Сложные – С-образные, тройные сколиозы.
Три степени сколиоза 1 – функциональная, устранима собственным мышечным усилием, 2 – для устранения требуется вис. 3 – фиксированный стойкий сколиоз.
Транзиторный, Болевой сколиоз, вертеброгенный, миогенный.
Выраженные сколиозы как правило сопровождаются нарушениями в сердечно-сосудистой и дыхательной системах, а также часто сочетаются с болевыми нейрогенными синдромами значительно ограничивающими возможности самоухода.
Форма живота зависит от состояния мышц брюшной стенки и степени отложения жировой клетчатки. Отвислый живот, втянутый живот, спланхноптоз.
У лиц перенесших закрытую травму живота, различные операции со вскрытием брюшной полости вероятно развитие посттравматических, инцизионных грыж. Тогда можно наблюдать нарушение симметрии живота, локальные выпячивания брюшной стенки..
Одновременно с осанкой оценивают степень упитанности по выраженности костно-мышечного рельефа, толщине кожно-жировой складки, их конфигурации.
Различают нормальную, повышенную и пониженную упитанность. Повышенная упитанность может дифференцироваться в ожирение 1, 2, 3 и 4-й степени.
В свою очередь пониженная упитанность дифференцируется в лёгкую степень дефицита массы тела (МТ), среднюю степень дефицита МТ и тяжёлую степень недостаточности питания.
Помимо чисто визуальной оценки степени упитанности, пальпаторно исследуют толщину кожно-жировых складок под углами лопаток, на брюшной стенке на уровне пупка. Оценивают «встречаемость» пальцев.
Различные степени ожирения заметно влияют на организацию и содержание ухода за больными.
Не менее важным, для прогнозирования возможностей самообслуживания больного, определения содержания и объёма ухода во время его пребывания в больнице является тщательное исследование состояния кожи и видимых слизистых.
Кожный покров осуществляет защитную функцию тела, взаимодействуя с факторами внешней среды (физическими, химическими, термическими), выделяет продукты метаболизма и токсины, а также обеспечивает всасывание различных веществ, в том числе – лекарственных. Нервный аппарат кожи обеспечивает сенсорную функцию. В коже депонируется около 1-го литра крови.
Учитывают цвет, влажность, степень тургора, наличие пигментных пятен или очагов депигментации, сыпи, полос растяжения, опухолей кожи, локализацию изменений.
В необходимых случаях помимо макроскопической оценки кожи, по специальным формулам определяют её площадь, что позволяет рассчитывать характеристики кровотока и общего метаболизма.
Желтушность кожи может свидетельствовать о наличии у пациента различных форм гепатитов, механической желтухи, метастазов злокачественных опухолей в печень. Повышенная пигментация в форме воротника, пояса может указывать на заболевание пеллагрой, поражение надпочечников. Паранеоплазии кожи в форме различных пятен, пузырьков, очагов шелушения могут служить признаком злокачественных опухолей висцеральных (внутренних) локализаций. Об этом также могут свидетельствовать доброкачественные полинеоплазии кожи, т.е. наличие на коже множественных пигментных невусов, папиллом, фибром, кератом и других опухолей.
Антропометрия.
Если при проведении общего осмотра пациента пользуются средствами визуального наблюдения, мануального невооруженного исследования, то антропометрия предусматривает изучение человека на основании измерений его морфологических и функциональных параметров с помощью специальных устройств и приборов и указанием метрических числовых характеристик.
При поступлении больных обязательному измерению с записью в истории болезни подлежат рост (длина тела), вес (масса тела – МТ), окружность груди и живота. В зависимости от профиля лечебного отделения, обязательными могут быть и другие измерения, например, длины туловища, окружности шеи, различных сегментов конечностей, толщины кожно-жировой складки различных локализаций.
На основе сопоставления полученных данных выводят ряд объективных показателей (индексов), характеризующих общее состояние пациента и соответственно влияющих на степень необходимого ухода, т. е сестринского процесса.
Для измерения длины тела лечебные учреждения обеспечиваются различной модификации ростомерами, позволяющими измерять как общий рост, так и длину туловища и длину конечностей отдельно. Результат учитывается с точностью до 0,5 см.
Масса тела измеряется с помощью медицинских весов, как механических, так и электронных. Результат учитывается в килограммах и граммах.
Окружность грудной клетки определяется на уровне нижнего края ареол у мужчин и сразу над молочной железой на уровне 4-го ребра – у женщин. Окружность шеи измеряется на уровне перстневидного хряща, бёдер – непосредственно под ягодичной складкой, а голеней на уровне наибольшего рельефа икроножных мышц. Измерение выполняется мерной лентой с делениями в 1 см.
Полное измерение окружности грудной клетки выполняется трижды: в фазе дыхательного покоя, на высоте максимального вдоха и максимального выдоха. Разность показателей характеризует величину дыхательной экскурсии лёгких.
Стандартные места исследования толщины кожно-жировой складки – на уровне пупка справа и слева и под углами лопаток. Результат учитывается в сантиметрах. Измерение производится калипером.
В необходимых случаях измерение диаметра грудной клетки и таза производится с помощью толстотного циркуля.
4. Оценка основных показателей жизнедеятельности пациента (пульс, артериальное давление, функция дыхания, диурез)
Оценка основных функциональных показателей жизнедеятельности организма пациента является обязательной для всех категорий лечебных учреждений и даёт важнейшую информацию сестре для прогнозирования и планирования сестринского процесса, т.е. ухода за больным.
Установившимся обязательным минимумом функциональных исследований является изучение основных характеристик пульса, измерение артериального давления крови, определение показателей функции внешнего дыхания и речи, а также выделительной функции почек.
Различают артериальный, венозный и капиллярный пульс. Клинически, визуально и пальпаторно определяется только артериальный и венозный пульс.
Артериальный пульс – это ритмичные колебания стенки артерии , синхронные выбросу крови в артериальные сосуды при каждом сокращении сердечной мышцы. Центральный артериальный пульс определяют на аорте и сонных артериях. Периферический – на лучевых, тыльных артериях стопы. В специализированных сосудистых отделениях артериальный пульс исследуется на всех периферических артериях.
Общим диагностическим стандартом является исследование пульса на лучевых артериях. Определяют его частоту, ритм, наполнение. напряжение, высоту и др характеристики.
Учащение пульса более 85-90 ударов в мин называется тахикардией. а урежение менее 60 ударов – брадикардией. Полное отсутствие пульса – асистолия. Повышение температуры тела на каждые 1 градус приводит к учащению пульса на 8-10 ударов. Различные стрессовые ситуации также приводят к учащению пульса, что надо учитывать при его исследовании.
«Ятрогенные тахикардии»: реакция на белый халат, на неосторожно сказанное слово сестры, травмирующее психику больного, вызывающее чувство страха, настороженности. Учитывать при исследовании.
Дефицит пульса – частотное расхождение между пульсовыми волнами и сердечными сокращениями. Для определения следует одновременно выслушивать тоны сердца и считать пульс. Дефицит пульса часто выявляется при развитии мерцательной тахисистолии, трепетании сердца.
Нарушение ритма часто выявляется в форме экстрасистолии, когда после мощной ударной волны следует удлинение межсистолической паузы и пациент ощущает «кувырки» и удары сердца. Экстрасистолы могут быть как на фоне тахисистолии, так и на фоне брадисистолии.
В ряде случаев (тиреотоксикоз) отмечается отчётливо видимая на глаз пульсация сонных артерий, получившая название «пляски каротид»
При снижении ОЦК, сочетающегося как правило с тахикардией, на шее можно наблюдать положительный венный пульс, заметный на наружных яремных венах.
В истории болезни частота пульса фиксируется либо цифровым, либо графическим способом.
Для повышения достоверности исследования и исключения влияния фактора психогенного стресса, определение частоты пульса повторяют через несколько минут. Помимо пальпаторного счёта с секундомером, частоту пульса исследуют и с помощью электронных пульсометров, которые могут быть скомплектованы с устройствами для измерения АКД и с более сложными мониторами, используемыми в анестезиологии и реаниматологии.
Исследование артериального кровяного давления входит в обязательный диагностический стандарт при поступлении больных на лечение и в ходе лечебного процесса.
Артериальным называется давление, возникающее в артериальной системе человека при сокращениях левого желудочка сердца. На высоте систолы фиксируется систолическое давление, а в период диастолы (расслабления) сердца фиксируется диастолическое давление, которое поддерживается и собственным тонусом сосудов.
Пульсовое давление – есть разница между систолическим и диастолическим давлением. Пульсовое давление физикально определяет высоту пульса.
Измерение АД производится непрямым звуковым методом по Н.С.Короткову, предложенным в 1905 году. Используется ртутный аппарат Рива-Роччи и пневматический сфигмоманометр.
В настоящее время широко распространены автоматические и полуавтоматические электронные аппараты для измерения АД, одновременно фиксирующие и частоту пульса.
У взрослого человека в норме систолическое АД колеблется в покое в пределах 100-135мм ртутного столба и диастолическое – от 60 до 85 мм
Первое определение величины АД, при поступлении пациента выполняется на обеих верхних конечностях. При его симметричности. в дальнейшем АД измеряется только на левой руке.
Для повышения достоверности измерения, оно производится трижды с интервалом в несколько минут, особенно у эмоционально неустойчивых пациентов.
Устойчиво повышенное АД называется гипертонией, а пониженное – гипотонией. В истории болезни показатели АД фиксируются цифровым или графическим способом.
Наблюдение за дыханием является обязательным в системе организации ухода за больными и предусматривает определение частоты, ритма, глубины дыхательных движений, общего типа дыхания.
Дыхательный акт состоит из вдоха, выдоха и дыхательной паузы. Количество дыхательных актов в 1 минуту определяется как число дыхательных движений (ЧДД). В норме ЧДД у взрослого мужчины в минуту в покое составляет 14-18, у женщин – 16-22. В целом ЧДД зависит от состояния сердечной деятельности, эмоционального состояния, температуры тела. В среднем ЧДД соотносится с ЧСС как 1:4.
Различают дыхание поверхностное и глубокое. К физиологическим типам дыхания относятся грудной. брюшной и смешанный. Для мужчин характерен брюшной и смешанный тип дыхания.
Значительное учащение и углубление дыхания определяется как одышка. Быстро развивающаяся одышка с вовлечением в дыхательный процесс вспомогательных мышц, сопровождающаяся двигательным и эмоциональным беспокойством называется удушьем.
Из патологических типов дыхания различают:
- большое дыхание Куссмауля – редкое, глубокое, шумное. Наблюдается при различных глубоких комах;
- дыхание Биотта – периодическое дыхание, при котором происходит правильное чередование периода поверхностных дыхательных движений и пауз, равных по продолжительности (от нескольких секунд до минуты);
- дыхание Чейн-Стокса – характеризуется периодом нарастания частоты и глубины 5-7 ДД с последующим убыванием частоты и глубины ДД и переходом в равную по времени дыхательную паузу до одной минуты, во время которой развивается спутанное сознание, или пациент теряет сознание.
- асфиксия – остановка дыхания вследствие прекращения поступления в организм кислорода, м.б. механической и центрального генеза;
- астма – приступ удушья или одышки лёгочного или сердечного происхождения.
Исследование ЧДД как правило выполняется при отвлечённом внимании пациента, скрытно, т.к. частота дыхательных движений может изменяться пациентом произвольно. Такой феномен характерен для истерии, а также наблюдается при симуляции.
Одновременно с исследованием показателей функции внешнего дыхания, сестра обращает внимание на цвет кожи и слизистых, т.к. ему обычно сопутствует бледность кожных покровов и цианоз губ.
С функцией внешнего дыхания тесно связана голосообразующая функция гортани. Изменения тембра голоса, охриплость, фонастения могут быть прогностическими признаками возможной асфиксии в результате ларингоспазма. Приближающегося приступа тетании.
Диурез как интегральный показатель выделительной функции организма также имеет большое значение в прогнозировании уровня ухода за пациентом.
Диурезом называется процесс образования и выделения мочи. Обычно исследуют суточный диурез (СД)– количество мочи выделенной пациентом за сутки. СД у взрослых колеблется от 800 мл до 2000 мл и зависит от возраста, температуры окружающей среды и тела, условий питания. Физических нагрузок и других факторов и составляет 75-80% от количества выпитой жидкости за учитываемое время. Остальные 20-25% жидкости выводится с потом, выдыхаемым воздухом и калом. При заболеваниях учитывается жидкость рвотных масс, жидкость из дренажей.
Суточный водный баланс – это соотношение между количеством введенной в организм жидкости и количеством выведенной жидкости в течение суток. Кроме выпитой жидкости, учитывается жидкость первых блюд, жидкостная составляющая овощей и фруктов, а также объём парэнтерально вводимых растворов.
Учёт водного баланса обычно назначается при печёночно-почечной недостаточности, для выявления скрытых отёков, контроля за действием диуретиков (мочегонных).
Для выполнения данных исследований необходимы медицинские весы, мерная градуированная стеклянная ёмкость для сбора жидких компонентов, лист учёта водного баланса.
Дата добавления: 2018-04-15; просмотров: 1815; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!