ОСНОВНЫЕ КОМПОНЕНТЫ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА
Ожирение.
Увеличение массы тела является составной частью МС. Ожирение наблюдается у 70-80 % больных сахарным диабетом 2 типа и у половины больных артериальной гипертонией и ИБС. Избыток массы тела обычно сопровождается снижением чувствительности к инсулину и при увеличении жира более 26% от массы тела все пациенты могут считаться инсулинорезистентными.
Особое внимание уделяется абдоминальному (андроидному верхнему, центральному, висцеральному), ожирению. Этот тип ожирения является фактором, способствующим развитию атеросклероза ИБС и СД.
Считается, что критерием центрального ожирения является значение объема талии к объему бедер (ОТ/ОБ) у женщин > 0,8 и у мужчин > 0,9. Для определения степени жировых отложений и характеристики фенотипа используются традиционные антропометрические методы (вычисление индекса массы тела и соотношения ОТ/ОБ, измерение ОТ, толщины кожной складки), но точное определение количества висцерального жира могут дать лишь компьютерная и магнитнорезонансная томография, недостатком которых является их высокая стоимость.
ИМТ рассчитывается как отношение массы тела (в кг) к росту (вм2).
Классификация ожирения по ИМТ и риск сопутствующих заболеваний (ВОЗ, 1997г.)
| Типы ожирения | ИМТ, кг/м2 | Риск сопутствующих заболеваний |
| Дефицит массы тела | <18,5 | Имеется риск других заболеваний |
| Нормальная масса тела | 18,5 –24,5 | обычный |
| Избыточная масса тела предожирение ожирение I степени ожирение II степени ожирение III степени | > 25 25,0 –29,9 30-34,9 35,0 –39,9 > 40 | Повышенный Высокий Очень высокий Чрезвычайно высокий |
Центральный тип ожирения развивается обычно после тридцатилетнего возраста и, вероятно, связан с возрастными нарушениями биологической обратной связи в системе гипоталамус- гипофиз – кора надпочечников (ГГНС), проявляющимися снижением чувствительности гипоталамо – гипофизарной зоны к тормозящему влиянию кортизола. В результате развивается состояние гиперкортицизма, что подтверждается многочисленными исследованиям в том числе – доказавшими снижение ингибирования синтеза кортизола при проведении дексаметазоновой пробы. Именно этот факт является принципиальным отличием абдоминального ожирения от ожирения глютеофеморального (гиноидного), при котором дексаметазон приводит к выраженному угнетению синтеза кортизола. Клиническая картина абдоминального ожирения весьма сходна с синдромом Кушинга.
|
|
|
Дислипидемия.
В настоящее время, инсулин рассматривается как важный фактор риска развития атерогенной дислипопротеидемии, атеросклероза и ИБС и назван атерогенным гормоном. Стимуляция синтеза жирных кислот и холестерина (ХС) в лечении при высоком уровне инсулина определяется несколькими механизмами:
|
|
|
1) Действуя на глюкокиназу инсулин, способствует проникновению глюкозы в гепатоциты и окислению ее до пирувата с последующим образованием ацетил- КОА, который явяляется исходным субстратом для синтеза жирных кислот и ХС;
2) Инсулин активирует ключевые ферменты липогенеза и ацетил- КОА- карбоксилазу
3) Утилизация глюкозы по пентозному пути в связи с увеличением уровня инсулина вызывает повышенное количество восстановленного НАДФ- кофермента, необходимого для синтеза жирных кислот и ХС. Синтез жирных кислот осуществляется в основном в печени, а ИС в жировой ткани. Эти жирные кислоты транспортируются затем в составе ЛОНП в жировую ткань, где они накапливаются в виде триацилглицеридов (ТАГ). Под влиянием инсулина происходит усиленное поглощение жировой тканью циркулирующих
триацилглицеридов.
4) Инсулин снижает активностть –гормон – чувствительной 3 – ацетилглицероллигазы в жировых клетках. Вследствие этого снижается липолиз.
Наиболее типичными нарушениями профиля липидов, которые обнаруживаются при синдроме ИР у лиц, не страдающих диабетом, являются:
|
|
|
· Гипертриглицеридемия
· Снижение уровня липопротеидов высокой плотности (ЛПВП).
Отмечено также повышение уровня общего холестерина в сыворотке, но это нарушение не столь постоянно.
Другое характерное нарушение обмена липидов при состоянии ИР и компенсаторной ГИ- это увеличение синтеза печенью липопротеинов очень низкой плотности. Удаление ЛОНП из крови регулируется ферментом липопротеинлиназой (ЛПЛ). Этот фермент находится под контролем концентрации инсулина в крови. При ожирении, СД 2 типа и, вообще при синдроме ИР, ЛПЛ оказывается резистентной к действию инсулина. Нарушение функции ЛПЛ способствует также снижению содержания липопротеидов высокой плотности в крови. Это происходит по той причине, что молекулы ЛВП в организме образуются при гидролизе ЛОНП ферментом ЛПЛ, поэтому все, что нарушает распад ЛОНП, сопровождается замедлением образования ЛВП. Кроме того распад самих ЛВП при ГИ ускорен.
Провоцирующим фактором может быть также гипергликемия, воздействие которой приводит к нарушению функции эндотелиальных клеток и подавлению их регенерации, окислению глюкозы и образованию свободных кислых радикалов, гликозилированию белков. Гликозилированные ЛНП легко окисляются и быстро прилипают к макрофагам, приводя в итоге к образованию «пенистых» клеток внутри артериальной стенки. Составные коллагена легко гликозируются, образуя конечные продукты повышенного гликозилирования (КПГ), которые нарушают эндотелиальную функцию и повышают проницаемость эндотелия. Они также захватывают ЛНП, усиливая перикисное окисление и образование пенистых клеток
|
|
|
Артериальная гипертензия
Взаимосвязь между артериальной гипертензией, инсулинорезистентностью и гиперинсулинемией по сей день вызывает активные дискуссии не смотря на то, что АГ зачастую является одним из первых клинических появлений метаболического синдрома.
Предполагается, что в развитии артериальной гипертензии при синдроме инсулинорезистентности ведущее значение имеет сочетанное влияние гиперинсулинемии и сопутствующих метаболических нарушений.
Основные механизмы воздействия хронической гиперинсулинемии на артериальное давление:
- Блокада трансмембранных ионообменных механизмов (Ne+, K+ и Ca2+ -зависимой АТФ-азы), с последующим повышением содержания внутриклеточного Na+ и Ca2+ и уменьшением содержания К+, что приводит к увеличению чувствительности сосудистой стенки к прессорным воздействиям;
- Повышение реабсорбции Nа+ в проксимальных и дистальных канальцах нефрона, что способствует задержке жидкости и развитию гиперволемии, а также увеличению содержания Nа+ и Са2+ в стенках сосудов;
- Стимуляция пролиферации гладкомышечных клеток сосудистой стенки, что влечет за собой сужение артерий и увеличение сосудистого сопротивления;
- Стимуляция активности симпатической нервной системы, что приводит к повышению сосудистого тонуса;
- Стимуляция активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.
Данные о значении ангенетензина II в регуляции артериального давления и водносолевого баланса существенно дополнились после открытия тканевого компонента ренинангиотензиновой системы, функционирующего независимо от циркулирующих ренина и ангиотензина II.
Ангиотензин II, синтезируемый в жировой ткани, стимулирует продукцию простоциклина, стимулирует липогенез и накопление липидов в адипоцитах.
В жировой ткани выявлена экспрессия всех компонентов РАС – ангиотензиногена, АПФ и рецепторов к АII.
Предполагается, что в норме А II выполняет функцию аутокринного паракринного регулятора структуры и функции адипоцитов, однако при выраженном увеличении массы жировой ткани возможно системное влияние повышенного количества тканевого AII. Экспрессия ангиотензиногена в висцеральной жировой ткани повышена, причем значительно больше, чем в подкожной. Предполагается, что в сочетании с влиянием других медиаторов, синтезируемых в жировой ткани (лептин, интерлейкины), AII имеет большое значение в развитии артериальной гипертензии и атеросклеротического процесса, являющихся следствием ожирения.
Одним из возможных регуляторов синтеза AII являются свободные жирные кислоты. В некоторых работах показано, что экспрессия ангиотензиногена в адипоцитах стимулируется инсулином и снижается при стимуляции бета – адренорецепторов.
В доступной литературе имеется лишь одна работа, посвященная анализу взаимосвязи клинических появлений метаболического синдрома и лабораторных показателей РАС. Исследование проведено на лицах молодого возраста с нормальным АД, с выделением группы с отягощенным семейным анамнезом по артериальной гипертонии. Ангиотензиноген плазмы достоверно коррелировал ОИМТ и лептином плазмы. В группе с наследственной предрасположенностью к АГ выявлены достоверные корреляции ангиотензиногена и АД. При проведении теста с нагрузкой 75 г глюкозы обнаружено, что изменение концентрации инсулина тесно взаимосвязаны с концентрацией ангиотензиногена и лептина плазмы. Полученные результаты свидетельствуют о тесной взаимозависимости уровня активности ангиотензиновой системы и количеством жировой ткани у здоровых лиц молодого возраста, являясь косвенным доказательством влияния РАС на развитие инсулинорезистентности.
При синдроме инсулинорезистентности развивается дисфункция эндотелия сосудов, в частности нарушается синтез мощного вазодилятатора- оксида азота (NO)- в сосудистой стенке. NO оказывает сдерживающие влияние на пролиферацию гладкомышечных клеток, тормозит адгезию моноцитов к сосудистому эндотелию, снижает перикисное окисление липидов, т.е. предохраняет стенки сосудов от повреждения. Развивающаяся дисфункция эндотелия способствует ускорению развития атеросклеротических повреждений сосудов, что и подтверждено многочисленными исследованиями.
Таким образом все перечисленные эффекты нарушения электролитного баланса, повышение активности РААС и симпатической нервной системы, развитие дисфункции эндотелия, в совокупности способствует повышению артериального давления.
Другие компоненты метаболического синдрома.
Гиперандрогения.
На наличие взаимосвязи между ГИ и гиперандрогенией указывали еще в1921 году Achard and Thiris. Они описали гиперандрогению у женщины страдающей ожирением и СД 2 типа, и назвали это состояние «диабет бородатых женщин». Считается, что верхний тип ожирения связан с увеличением размеров адипоцитов и их большой инсулинорезистентностью, повышенным содержанием андрогенов, обусловленных снижением синтеза специфического протеина, транспортирующего тестостерон (секс-стероид связывающего глобулина - СССГ). Снижение СССГ ведет к увеличению уровня свободного тестостерона в плазме. Степень биологической активности андрогенов определяется уровнем свободных стероидов (связанные с СССГ –биологически неактивны). Высокий уровень свободного тестостерона способствует повышению печеночной триглицеридменазы и низкой концентрации липопротеидов высокой плотности в плазме. К понижению концентрации СССГ ведут избыток глюкокортикоидов, избыток СТГ, недостаток тироидных гормонов, в то время как тироидные гормоны единственные, кроме экстрогенов, стимулируют выработку СССГ. Некоторые авторы вводят в понятие метаболического синдрома, гиперадрогению называя его «5 –Н- синдромом» (гипертензия, гиперлипидемия, гипергликемия, гирсутизм, гиперинсулинизм).
Нарушение углеводного обмена
Инсулинорезистентность и гиперинсулинемия являются одним из основных факторв ведущих к развитию СД 2 типа, особенно у лиц с наследственной предрасположенностью. В условиях инсулинорезистентности происходит снижение утилизации глюкозы периферическими тканями, повышается продукция глюкозы печенью, что способствует развитию гипергликемии. При адекватной способности бета клеток реагировать на повышение глюкозы в крови компенсаторной гиперинсулинемией сохраняется состояние номогликемии. Однако постоянная стимуляция бета клеток в сочетании с вероятными генетическими нарушениями, способствуют прогрессирующему нарушению секреции инсулина. С течением времнеи развивается ИТГ И СД 2 типа.
При наличии инсулинорезистентности функция бета-клеток поджелудочной железы компенсаторно увеличивается, что приводит к развитию гиперинсулинемии и нарушенной толерантности к глюкозе по данным нагрузочных тестов, при отсутствии клинических проявлений диабета. Стадия относительной компенсации может длиться годами. Впоследствии постоянная постпрандиальная гипергликемия, отсутствие первой фазы секреции инсулина и последующее истощение функции бета- клеток приводит к развитию гипоинсулинемии и типичной симптоматики сахарного диабета 2 типа. При развитии СД 2 типа возникающая гипергликемия способствует дальнейшему развитию секреторного дефекта бета – клеток (феномен глюкозотоксичности) и усугублению периферической инсулинорезистентности.
Нарушение гемостаза
Нарушения со стороны свертывающей системы крови при метаболическом синдроме характеризуются повышением уровня фибриногена и содержания уровня ингибиторов фибринолиза – фактораVII и ингибитора активатора плазминогена 1 (ПАИ-1). Высокий уровень ПАИ –1,секретируемого преимущественно жировой тканью, рассматривается как один из важнейших параметров метаболического синдрома. Высокий уровень ПАИ-1 является независимым предиктором инфаркта у мужчин с ИБС. В повышении уровня ПАИ-1 у больных с метаболическим синдромом имеют значение также гиперинсулинемия, гипертриглицеридемия и высокий уровень фактора некроза опухоли. Показано, что уменьшение массы висцерального жира сопровождается снижением уровня ПАИ-1.
Понимание патогенеза МС и вытекающих из него новых подходов к терапии не может быть полным без упоминания об активации пероксисомальных рецепторов ответственных за пролиферацию (РРАR). РРAR участвуют в регуляции экспрессии генов, ответственных за липидный метаболизм. В результате происходит уменьшение продукции ЛОНП и усиление катаболизма ТАГ. Активация РРАR также угнетает локальное воспаление в сосудистой стенке, подавляя продукцию макрофагами провоспалительных цитокинов. В определенной мере физиологическими активаторами РРАR являются полиненасыщенные жирные кислоты, что объясняет у них наличие антиатеросклеротического эффекта. В настоящее время имеются данные, что изменение всего одного нуклеотида в гене РРАR увеличивает вероятность развития СД 2 типа на 25%.
Дата добавления: 2018-04-05; просмотров: 406; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!