Обтураційна кишкова непрохідність. Етіологія, патогенез, діагностика, лікування
Кишкова непрохідність є синдромом, що виникає при різних захворюваннях шлунково-кишкового тракту і проявляється порушеннями перистальтики і евакуаторної функції з морфологічними змінами ураженої частини кишки. Кишкова непрохідність спостерігається у 9 % від всіх хворих із гострою хірургічною патологією органів черевної порожнини. Захворювання зустрічається в любому віці, проте частіше між 25-50 роками. Чоловіки хворіють частіше (66,4 %) ніж жінки (33,6 %). Летальність складає до 17 % і є найбільшою серед гострої хірургічної патології органів живота.
Класифікація.
I. За етіопатогенезом розрізняють:
1. Динамічну (функціональну) непрохідність.
А. Спастичну. Причини: захворювання нервової системи, істерія, спазмофілія, дискінезія, глистна інвазія, поліпи товстої кишки.
Б. Паралітичну. Причини: запальні процеси в черевній порожнині (перитоніт), флегмона, гематома заочеревинного простору, стан після лапаротомії, травма хребта і тазу, рефлекторні впливи патологічних станів позаочеревинної локалізації (пневмонія, плеврит, інфаркт міокарда), тромбоз мезентеріальних судин, інфекційні захворювання (токсичні парези).
1. Механічну непрохідність
А. Обтураційну.
1. Інтраорганну – глистна інвазія, сторонні тіла, калові, жовчні камені;
2. Інтрамуральну – пухлини, хвороба Крона, туберкульоз, рубцеві стриктури.
3. Екстраорганну – кіста брижі, заочеревинна пухлина, кіста яйника, пухлини матки і додатків. Б. Странгуляційну.
|
|
|
1. Вузлоутворення;
2. Заворот;
3. Защемленні грижі (зовнішні, внутрішні).
В. Змішану.
1. Інвагінація; 2. Спайкова непрохідність.
II. За походженням: 1. Вроджену;
2. Набуту.
III. За рівнем непрохідності:
1. Високу;
2. Низьку.
IV. За клінічним перебігом:
1. Гостру;
2. Хронічну;
3. Повну;
4. Часткову.
Клінічна симптоматика.
В клінічному перебігу кишкової непрохідності виділяють три фази:
1. “Ілеусного крику”;
2. Інтоксикації;
3. Термінальну – стадія перитоніту.
Обтураційна кишкова непрохідність.
Виникає внаслідок повної або часткової закупорки просвіту кишки без порушення кровообігу в її брижі. Клінічна картина залежить від причин, які привели до обтураційної непрохідності. При непрохідності, викликаній жовчними камінцями, в анамнезі хворі скаржаться на напади печінкової коліки. Їх турбують переймоподібний біль у животі, блювання, яке може мати “каловий характер”, раптово виникати та зникати. Затримка випорожнень та газів має інтермітуючий характер. При огляді живота виявляють асиметрію, при нападах болю видима перистальтика кишечника. Позитивними є симптоми Валя, інколи можна пальпувати камінь у кишці. При аускультації чути різного тембру шуми, які потім зникають при розвитку парезу кишечника. Інколи вдається пальпувати камінь через пряму кишку і вагіну. Рентгенологічно – наявність повітря в жовчних шляхах. Рівень рідини в жовчному міхурі при горизонтальному положенні хворого, розширення обтурованої петлі, інколи камінь, зміна тіні каміння при лікуванні.
|
|
|
Непрохідність на основі закупорення жовчним камінцем діагностують на підставі:
1. Картини обтураційної непрохідності нижнього відділу тонкої кишки.
2. Наявності газу в жовчовивідних позапечінкових протоках.
Найкраще це видно на рентгенівському знімку, зробленому на лівому боці. Слід пам'ятати, що газ у жовчних шляхах можна виявити і при непрохідності сфінктера Одді, нориці жовчного міхура і запаленні жовчних шляхів, у зв'язку з чим, при діагностуванні жовчного камінця цей симптом має значення в комплексі з картиною непрохідності.
Закупорення кишечника аскаридами перебігає гостро з розвитком спастичної кишкової непрохідності. Стан хворих швидко погіршується (загальна інтоксикація разом з інтоксикацією продуктами розпаду глистів). При пальпації можна виявити пухлини круглої або овальної форми тістоподібної консистенції в ділянці термінального відділу тонкої кишки. При аналізі в крові – еозинофілія, в калі – яйця глистів. Внутрішньокишкову обтурацію, яка виходить із стінки кишки, можуть викликати пухлини тонкої кишки (0,4-4,0%), пухлини товстої кишки (85,0 %), запальні зміни в кишечнику.
|
|
|
Діагностика завжди важка, інколи діагноз встановлюють під час операції. Найчастіше виникає в похилому та старечому віці, характеризується схудненням, лихоманкою, закрепами, які змінюються проносами, переймоподібним болем у животі, блюванням, асиметрією живота. Позитивними є симптоми Валя, Ківуля, Склярова. При рентгенографії органів черевної порожнини видно чаші Клойбера, пневматизацію кишечника. При аналізі калу – позитивна реакція Грегерсена. Зміни з боку крові та сечі виникають пізно: на межі другої та третьої стадій перебігу обтураційної кишкової непрохідності. Обтураційна кишкова непрохідність може виникати також при позакишковій обтурації – стиснення просвіту кишечника пухлинами і кістами ззовні.
Часто з’являється при пухлинах органів малого тазу. Діагностику проводять при детальному аналізі всіх симптомів обтураційної кишкової непрохідності, при уважному дослідженні хворого через пряму кишку та вагіну. Слід при встановленні діагнозу – пухлинна кишкова непрохідність – завжди пам’ятати про “синдром малих ознак”, характерних для пухлин організму.
|
|
|
Обтурація сліпої кишки викликає характерну картину обтураційної непрохідності тонкої кишки.
Обтурація правої половини товстої кишки при порушенні функції баугінієвої заслінки супроводжується здуттям тонкої і товстої кишки між перепоною і баугінієвою заслінкою. При незміненій заслінці здуття виникає тільки в товстій кишці до перепони. Внаслідок порушення функції, що буває частіше, роздуті майже вся тонка кишка і відповідна ділянка товстої кишки, рівні рідини в них добре видно. При закритій баугінієвій заслінці в товстій кишці виникає непрохідність за типом непрохідності замкнутої петлі із значним здуттям сліпої й висхідної кишок і навіть половини поперековоободової кишки. Здуття може бути настільки значним, що призводить до появи труднощів при проведенні диференціальної діагностики із заворотом сліпої кишки. Значне роздуття закупореного кишечника вказує на можливість виникнення порушення кровообігу в стінці.
Інвагінація – входження однієї ділянки кишки в іншу. Її розглядають як змішаний вид кишкової непрохідності.
Інвагінація виникає переважно в перші чотири роки після народження дитини, має гострий характер, їй характерний гострий перебіг у дорослих і людей похилого віку. Нелікована інвагінація викликає значну непрохідність змішаного типу з дальшим перитонітом, тоуксемією або, що буває рідко, частина кишки, виходить назовні через пряму кишку.
Якщо у дітей важко виявити причину інвагінації, то у дорослих на верхівці інвагінату виявляють поліп, поліпозний рак, дивертикул Меккеля, підслизову ліпому, апендикс, довгу куксу після апендектомії тощо. Дані патологічні зміни викликають посилену перистальтику, яка призводить до посиленої інвагінації. Таким чином до факторів, які сприяють інвагінації, відносять функціональні та органічні порушення моторики кишечника.
Інвагінація здебільшого виникає, коли вищележачий відрізок кишки входить у нижчележачий, але в деяких випадках входження може проходити і висхідним шляхом. Інвагінація може бути боковою, коли входить частина стінки кишки, і центральною, коли інвагінується вся кишка. Розрізняють три види інвагінації: тонкокишкову, товстокишкову, тонко-товстокишкову.
Найчастіше тонка кишка входить у товсту в ілеоцекальному куті. При простій інвагінації утворюється циліндр, в який входить і брижа кишки. Місце перегину внутрішнього циліндра всередині називають голівкою, або верхівкою інвагінату, а окружність, по якій перегинається зовнішній циліндр, - шийкою. Крім простих інвагінатів, можуть бути і більш складні, які складаються з 5-7 циліндрів.
Морфологічні зміни в інвагінаті характеризуються обтурацією і защемленням вхідної кишки й брижі, що призводить до порушення кровопостачання кишки та її гангрени.
Клінічна картина інвагінації різна і залежить від локалізації інвагінату, ступення стиснення брижі й тривалості захворювання. Основними ознаками інвагінації є: переймоподібний біль у животі, блювання, тенезми випорожнень і газів – симптом Тіліякса, при пальпації пухлина тістоподібної консистенції, біль та тенезми при її пальпації – симптом – Руша, домішки крові та слизу в калі – симптом Крувельє, наявність у промивних водах після клізми еротроцитів – симптом Бабука. Часто бувають позивні симптоми Матьє-Склярова, Валя, а при ілеоцекальній інвагінації – симптом Шімана-Данса. При ректальному дослідженні на рукавичці виявляється кров, слиз, інколи можна пропальпувати голівку інвагінату. Оглядовою рентгенографією черевної порожнини можна визначити гомогенну тінь, контрастна маса дає дефект наповнення з різними краями, інколи при наявності неповної страгуляції виникає симптом “тонкого струменя”. При іригографії виявляють напівмісяцеві дефекти наповнення у вигляді “двозуба”, “тризуба”.
Лікувальна тактика та вибір методу лікування.
Тактика до операції.
1. Дренування шлунка, очисна (сифонна при необхідності) клізма, спазмолітики, паранефральна блокада. Всі міроприємства повинні займати не більше двох годин з моменту поступлення хворого в стаціонар.
2. У випадку розрішення кишкової непрохідності після проведення консервативної терапії хворий підлягає повному клінічному обстеженню з метою з’ясування причини непрохідності.
3. У випадку відсутності ефекта від консервативного лікування показана екстренна операція.
4. Хірургічне лікування.
Передопераційна підготовка включає в себе наступні процедури.
1. Дренування шлунка постійним зондом.
2. Введення препаратів для регуляції системи дихання, кровообігу і других життєзабезпечуючих органів і систем.
3. Інфузійна терапія в необхідному об’ємі під контролем ЦВТ.
Обов’язковим є правило трьох катетерів: катетер в центральну вену, зонд в шлунок, катетер в сечовий міхур.
Премедикація: омнопон, атропіна сульфат, дімедрол.
Знеболення – методом вибору повинен бути ендотрахеальний наркоз. Операційний доступ – середньо – серединна лапаротомія із розширенням її після інтраопераційної ревізії і оцінки ситуації.
Ревізія і огляд внутрішніх органів черевної порожнини системний, ретельний. Петлі кишечника слід переміщувати обережно, з допомогою зволожених серветок.
Основне завдання оперативного лікування кишкової непрохідності – усунення непрохідності і встановлення життєздатності кишки. Декомпресію тонкої кишки здійснюють з допомогою її назогастральної інтубації, товстої – через пряму кишку. Можлива декомпресія через ентеротомічний отвір у відвідній петлі, через гастростому і цекостому.
3.Неспецифічний виразковий коліт. Клініка, діагностика, лікування.
Неспецифічний виразковий коліт - це хронічне рецидивуюче запальне захворювання неясного походження, що клінічно проявляється періодами кривавої діареї і патоморфологічно-дифузнимзапальним процесом в стінці товстої кишки. Уражаються слизова і підслизова оболонки кишкової стінки, для гострих форм – характерно втягнення в процес м’язової та серозної оболонок
Критерії діагностики неспецифічного виразкового коліту
І Клінічні:
Кишкові симптоми – домішки крові у калі (кількість крові різна – від прожилків до профузних кишкових кровотеч); діарея (3-5-10 і більше разів на добу); тенезми – хибні поклики з виділенням крові, слизу і гною („ректальний плювок”), практично без калових мас; виділення калу переважно в нічний час; закреп у поєднанні з тенезмами, зумовлений спазмом кишкового сегменту, що знаходиться вище зони ураження
Позакишкові симптоми – поліартрит (вражаються крупні суглоби, інтенсивність болю і ступінь обмеження рухів в суглобах - незначні); ураження шкіри (вузловата ерітема, пустульозні і уртикарні висипи, гангренозна піодермія); ураження очей (ірідоцикліт, увеїт, ірит, епісклерит, кератит); ураження печінки (жирова дистрофія, гепатит, цироз); ураження жовчних шляхів (склерозуючий холангіт); ураження слизової рота (афтозний стоматит, глосит, гінгівіт); анемічний синдром (залізодефіцитна анемія); синдром ендотоксемії (лихоманка, тахікардія, пришвидшення ШОЕ)
ІІ Лабораторні
Заг. ан. крові: анемія, нейтрофільний лейкоцитоз, підвищення ШОЕ.
Заг. ан. сечі: протеїнурія помірна.
Біохім. ан. крові: гіпопротеїнемія, гіпоальбумінемія, збільшення γ-глобулінів, трансаміназ, серомукоїда, сіалових кислот, фібрину.
Копрограма: еритроцити, лейкоцити, слиз у великій кількості.
Морфологічне дослідження біоптатів: виявляє запальну інфільтрацію переважно слизової оболонки, іноді - підслизової основи, набряк слизової оболонки та крововиливи у її строму, крипт-абсцеси, поверхневі виразки, зникнення бокалоподібних клітин.
ІІІ Інструментальні – ендоскопічне обстеження (ректороманоскопія, колоноскопія): „золотий стандарт”: дифузна гіперемія слизової; зернистість та набряк слизової; розмиття судинного малюнку; контактна кровоточивість; наявність ерозій, виразок, вкритих слизом, фібрином, гноєм. Ректороманоскопії повинні передувати огляд і пальцеве дослідження прямої кишки для виявлення таких ускладнень, як періанальні абсцеси, нориці, тріщини
Рентгенологічні ознаки: оглядова рентгенограма: ознаки токсичного розширення товстої кишки; витончення стінок; зникнення гаустрацій; поява на фоні повітря пристінкових додаткових тіней, зумовлених потовщеними складками слизової.
рігоскопія - проводиться при хронічній формі у фазі затухання загострення. Спостерігається: звуження просвіту кишки на ураженій ділянці; відсутність та нерівномірність гаустр; наявність глибоких виразок – депо барію.
Капсульна ендоскопія: наявність ерозій, виразок, вкритих слизом, фібрином, гноєм
ОБСЯГ ЛІКУВАЛЬНО-ДІАГНОСТИЧНИХ ЗАХОДІВ
ДІАГНОСТИКА
Обов’язкові методи діагностики: загальний аналіз крові (визначення ШОЕ, числа еритроцитів та гемоглобіну, лейкоцитів, тромбоцитів); біохімічний аналіз крові (загальний білок та його фракції, електроліти, глюкоза крові, креатинін, білірубін); група крові та резус-фактор –одноразово; копрограма — двічі; повторні посіви калу на патогенну мікрофлору та яйця глист (для виключення інфекційної або паразитарної природи); загальний аналіз сечі; ЕГДС; рентгенологічне дослідження стравоходу, шлунка; ультразвукове дослідження печінки, жовчного міхура, підшлункової залози; ЕКГ; рентгеноскопія органів грудної клітини; ректороманоскопія; колоноскопія з біопсією; морфологічне дослідження біоптатів.
Додаткові методи діагностики: рентгенологічне дослідження - іригоскопія не повинна проводитись на висоті проявів НВК, за виключенням тих випадків, коли діагноз залишається неясним. Після купування гострих симптомів іригоскопія проводиться в основному для. визначення розповсюдженості процесу, капсульна ендоскопія.
ЛІКУВАННЯ
Виразковий коліт у фазі загострення, легкий перебіг: дієтичне харчування, стіл № 4а, 4б; сульфаніламідні препарати: сульфасалазін 3-4 г/добу або салофальк 3 г/добу перорально, при дистальному ураженні месалазін ректально 2-4 г; вітаміни групи В, С, К та їх аналоги (в/м крапельно, п/о); ферментні препарати, антидіарейні препарати.
Виразковий коліт у фазі загострення, середнього ступеня важкості: дієтичне харчування, стіл № 4а, 4б; сульфаніламідні препарати: сульфасалазін по 4-6 г/добу або салофальк 4 г/добу; при відсутності ефекту через 2-3 тижні призначають преднізолон всередину по 40-60 мг/добу. При дистальних формах перевагу надавати місцевому лікуванню з використанням медикаментозних форм препаратів 5-АСК і глюкокортикоїдів у вигляді свічок, мікроклізм, піни, гелю. Для лікування виразкового проктиту і сигмоїдиту призначають салофальк у свічках по 500 мг 4 р/добу; гідрокортизон ректально крапельно або у вигляді мікроклізми по 250 мг 1 раз на добу; салофальк (клізми) 2 г 2 рази на добу. Призначають також протимікробні засоби (метронідазол); ангіопротектори; препарати, які регулюють метаболічні процеси; антигістамінні препарати; препарати, які стимулюють імунітет; вітаміни та їх аналоги (в/м крапельно, п/о); ферментні препарати; розчини глюкози (в/в струйно чи крапельно); плазмозамінники та дезінтоксикаційні препарати; мікроклізми з олією шипшини, обліпихи, або каротиновою та розчином колларголу; свічки: метилурацилові.
Виразковий коліт у фазі загострення, важкого ступеня: дієтичне харчування, стіл № 4а, 4б. Глюкокортикоїди (А) як засоби першої лінії. Преднізолон 360-400 мг/добу в/в 7-10 днів, або метилпреднізолон 500 мг/добу в/в 7-10 днів або гідрокортизона гемі-сукцинат або сукцинат 400-500 мг/добу в/в. Можливий прийом преднізолону всередину в дозі не менше 1 мг/кг/добу (в найбільш важких випадках 1,5-2,0 мг/кг/добу). Зниження дози – через 3 тижні по 5-10 мг щоденно. Застосовують антибактерійні засоби (ципрофлоксацин 1 г/добу, метронідазол 1 г/добу напротязі 6 місяців). В важких випадках метотрексат, азатіоприн (А). При загрозі тромбоутворення – гепарин по 1 тис ОД 4 рази на добу або фраксипарин 0,3 мл/добу підшкірно. Методи екстракорпоральної детоксикації (плазмофорез, гемосорбція, гіпербарична оксигенація). Симптоматичне лікування полягає в купуванні діуреї (смекта, лоперамід), усуненні анемії, корекції білкових та електролітних зрушень, регідратації, дезінтоксикації. Корекція флори кишківника – еубіотики (С).
При лікуванні сульфасалазіном необхідно пам’ятати про побічні ефекти сульфосалазіну: головний біль, алергія, фотосенсибілізація, шкірна висипка (А), виразки ротової порожнини (В), шлунково-кишкові розлади (А).
Покази для оперативного лікування (потреба в хірургічному лікуванні виникає приблизно у 20% випадків)
Абсолютні: перфорація; непрохідність кишківника; токсична дилатація кишки; абсцес; кровотеча; тяжка дисплазія або рак товстої кишки; неефективність консервативної терапії (інтенсивна терапія: в/в введення стероїдів та імуносупресорів) при блискавичному перебігу у дуже важких випадках протягом 5-7 днів; нориці; легка дисплазія епітелію.
Методом вибору операції при такій патології треба вважати колпроктектомію з виведенням кінцевої ілеостоми.
Однак при перфорації товстої кишки або токсичній дилятації об'єм оперативних втручань може бути обмеженим до колектомії з огляду на те, що проктектомія проводитиметься як наступний етап.
Для хворих із тотальним виразковим колітом із хронічним тяжким перебігом і без тенденції до видимого покращання доцільне радикальне оперативне втручання в плановому порядку — колпроктектомія з виведенням ілеостоми. При такій тактиці післяопераційна летальність зменшується в 5-6 разів порівняно з паліативними операціями, що проводилися раніше.
Екзаменаційний білет № 13
1) Хірургічна анатомія ілеоцекального кута. Особливості клінічного перебігу апендициту в залежносі від його положення.
Ілеоцекальний кутформується кінцевою частиною клубової і сліпої кишки. На цьому стику всі шари тонкої кишки безперервно переходять у товсту. Особливістю будови ілеоцекального кута є наявність заслінки, - клапана (valvula ileocecalis), що представляє кінцеву частину клубової кишки, вставлену на глибину 1-2 см в сліпу. Це з'єднання найчастіше здійснюється в медіальній стінці, рідше - в задній або передній стінці сліпої кишки. Від отвору - ostium ileocecale в порожнині сліпої кишки розходяться дві складки (plicae superior et inferior), утворені слизовою оболонкою, підслизовим шаром і м'язової оболонкою.
На стику верхньої і нижньої складок відходять латеральна і медіальна вуздечки (frenula mediale et laterale). Між складками формується щілиноподібні отвір заввишки 1-3 см і шириною 3-4 див. Таким чином, дві губи і дві вуздечки та складають двостулковий клапан (valvula ileocecalis). Вільне розташування складок не заважає проходженню харчової кашки в сліпу кишку і перешкоджає поверненню калових мас зі сліпої кишки в клубову.
Червоподібний відросток– трубчатий орган черевної порожнини, розташований в ділянці купола сліпої кишки, в ділянці з’єднання трьох поздовжніх м’язових смуг товстої кишки на 2,5 см дистальніше клубово-сліпокишкового клапана. Положення червооподібного відростка переважно залежить від локалізації купола сліпої кишки. Виділяють медіальне (над або під термінальною ділянкою клубової кишки) – 8-9%, промонторіальне (поблизу мису крижової кістки) – 4-8%, тазове (у порожнині малого таза) – 15-20%, бічне (між зовнішньою стінкою сліпої кишки та та листком парієтальної очеревини бічної стінки живота), ретроцекальне (позаду сліпої кишки) – 15-20%, ретроперитоніальне (заочеревно, позаду сліпої кишки) – 3-5%, інтрамуральне (в товщі стінки сліпої кишки) 0,1%, підпечінкове – 2-4%.
Особливістю анатомічної будови відростка є значна кількість лімфоїдної тканини в підслизовому його прошарку. Порожнина червоподібного відростка сполучається з порожниною сліпої кишки вузьким отвором, вона відмежована заслінкою слизової оболонки (заслінкою Герлаха). Кровопостачання здійснюється апендикулярною артерією із системи верхньої брижової артеріії, відтік крові здійснюється по одноїменним венах. Червоподібний відросток виконує ендокринну функцію – приймає участь в продукції факторів клітинного імунітету, зокрема Т- і В-лімфоцитів.
Дата добавления: 2018-04-04; просмотров: 1462; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!