Субъекты и участники системы обязательного медицинского страхования
1) Субъекты:
- застрахованные лица
- страхователи
- фед фонд ОМС.
Застрахованные лица:
- среди работающих – те, кто получают заработную плату и ИП.
- среди неработающих – гражданин РФ, имеющий регистрацию.
Страхователи:
- для работающих лиц: организация, ИП, физ лицо – не ИП (нотариусы, писатели…).
- для неработающих: органы исполнительной власти субъектов РФ (МЗ Архобл).
Страховщик по ОМС:
Федеральный фонд ОМС в рамках реализации базовой программы ОМС.
Федеральный фонд ОМС –некоммерческая организация, созданная РФ в соответствии с ФЗ «Об обязательном мед страховании в РФ» для реализации гос политики в сфере ОМС.
2) Участники ОМС:
- территориальные фонды
- СМО
- МО.
Территориальные фонды ОМС:
- некоммерческие орг-ии, созданные субъектами РФ в соответствии с ФЗ «Об ОМС в РФ» для реализации гос политики в сфере ОМС на территориях субъектов РФ.
- осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ ОМС в соответствии с ФЗ «Об ОМС в РФ».
Страховая мед организация (СМО):
- страховая орг-я, имеющая лицензию, выданную Росстрахнадзором РФ.
- СМО осуществ отдельные полномочия страховщика в соответствиис ФЗ «Об ОМС в РФ» и договором о финансовом обеспечении ОМС, заключенным м/у территориальным фондом и СМО.
Медицинские организации (МО):
- любой формы собственности
- самостоятельно хозяйствующие субъекты
- работают на основе договоров с СМО.
|
|
|
МО в сфере ОМС:
- уведомительный хар-р включения в реестр МО.
- территориальный фонд не вправе отказать МО во включении в реестр МО.
- МО не вправе отказать застрахованным лицам в оказании МП в соответствии с территориальной программой ОМС.
Взаимоотношение сторон в системе обязательного медицинского страхования. Виды договоров по ОМС.
Виды договоров в системе ОМС.
Система договоров в сфере ОМС:
Право застрахованного лица на бесплатное оказание МП по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу м/у участниками ОМС:
- договора о финансовом обеспечении ОМС.
- договора на оказание и оплату МП по ОМС.
1) Договор о финансовом обеспечении ОМС:
По договоруо финансовом обеспечении ОМС страховая МО обязуется оплатить МП, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.
МЕСТО ДЛЯ СХЕМЫ:
2) Договор на оказание и оплату МП по ОМС:
Условия закл договора:
- МО должна быть включена в реестр МО, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС.
- МО решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления МП, подлежащей оплате за счет средств ОМС.
|
|
|
По договору на оказание и оплату МП по ОМС МО обязуется оказать МП застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая МО обязуется оплатить МП, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.
МЕСТО ДЛЯ СХЕМЫ:
Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления МП осуществляется путем проведения:
- мед-экономического контроля
- мед-эконом экспертизы
- экспертизы качества МП.
Взаимоотношение сторон в системе обязательного медицинского страхования:
МЕСТО ДЛЯ СХЕМЫ:
Программа государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи населению РФ.
Базовая ПГГ определяет:
- виды, формы и усл оказания МП
- перечень заболеваний и состояний, оказание МП при кот осуществ бесплатно.
- категории граждан, оказание МП кот осуществ бесплатно.
- средние нормативы объема МП.
- средние нормативы финансовых затрат на единицу объема МП.
- средние подушевые нормативы финансового обеспечения.
- порядок формирования и структуру тарифов на МП и способы ее оплаты.
- требования к территориальным программам гос гарантий бесплатного оказания гражданам МП в части определения порядка, условий предоставления МП, критериев доступности и качества МП.
|
|
|
Территориальная программа вкл в себя:
- условия реализации права на выбор врача.
- порядок реализации права внеочередного оказания МП отдельным категориям граждан.
- порядок обеспечения граждан ЛС, мед изделиями, донорской кровью, леч питанием.
- перечень мероприятий по проф-ке заболеваний и формированию ЗОЖ.
- перечень МО, участвующих в реализации территориальной программы.
- сроки ожидания МП, оказываемой в плановой форме, в стац условиях, проведение диагностических обследований, консультаций врачей-специалистов.
- условия пребывания в МО при оказании МП в стац условиях.
- условия и сроки диспансеризации населения.
- порядок предоставления транспортных услуг при сопровождении мед работником пациента.
- целевые значения критериев доступности и кач-ва МП.
Дата добавления: 2018-04-05; просмотров: 592; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!